Corso sulla Relazione medico
paziente. Per il Miglioramento della
“comunicazione” e “relazione” del
Medico
• Maurizio Massarini e Giovanni
Sverzellati
• Scuola di Psicoterapia S.M.I.P.IBologna
• di indirizzo strategico-sistemico.
Psicopatologia e diagnostica clinica – 1^ parte – a
cura del dr. Maurizio Massarini
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Curriculum formativo: laureato nel 1975 e specializzatosi in neurologia nel 1979
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Corsi di docenza e tutor per i laureandi in medicina e gli specializzandi in neurologia presso
la cl. Malattie nervose e mentali di Pavia dal 1975 al 1979 su : semeiotica psichiatrica e
neurologica e su tematiche specifiche neuropatol.(malattie rare).
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Consegue idoneità psichiatrica nel 1979 e 1980 come assistente e aiuto poi presso i servizi
territoriali della USL di Codogno (LO) e ivi esercita sino al 1982
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Dal 1983 libero professionista come neuropsichiatra e psicoterapeuta e convenz. ASL di
Piacenza per la Med. Gen.
Dal 1983 Formatore per la Regione emilia romagna in MG.
Dal 1992 docente e organizzatore a corsi per i MMG e gli psichiatri ASL di Piacenza.
Dal 1993 iscritto nell’elenco degli psicoterapeuti dell’Ordine dei Medici di Piacenza
Dal 1999 Componente commissione regione EMILIA per il progetto Psichiatria e Medicina
di Base.
Nel 1999 conseguito diploma di psicoterapeuta presso la SMIPI
Dal 2001 Vice presidente SMIPI - Soc. medica ital. di psicoterapia ed ipnosi.
Dal 2001/02 docente coordinatore per i medici del biennio format. In regione di med.
Generale sul tema “La Relazione medico paziente e la Comunicazione”.
Dal 2003 referee per i crediti formativi (E.C.M.) per la stessa SMIPI.
Autore e co autore di diverse pubblicazioni su tematiche neurologiche psichiatriche e
psicoterapeutiche da ultimo su ipnosi preoperatoria e videoformazione.
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La Semeiotica psichiatrica
I Segni del paziente : tra il concetto di sintomo (quello che ci
fornisce il pt.) e quello di segno (rilevabile oggettivamente
dal medico o dallo psicologo)
E’ difficile parlare di “Segni” senza fare riferimento ad una
forma morbosa.
La differenza tra l’obiettivita’ della semeiotica medica
(ispezione, auscultaz., palpaz., percussione, a quella
psico. In cui non resta che il colloquio (attraverso l’uso
della parola) . Le sue caratteristiche da osservare sono:
1. Il contesto ambientale in cui avviene
2. Presenza di 1 o più operatori
3. Presenza o meno dei familiari
4. Adattamento alla tipologia del pt.
5. Obiettivi,tempi (30-60’?)
6. Osservare: vissuti,comportam., comunic.verbale e non
I Problemi specifici della terminologia
psichiatrica
1.
2.
3.
La confusione dei termini: alcuni fanno parte di
terminologie extra-psic.( ex.: manie,depress.,paranoia,
ossessione e delirio)
Livello degli indicatori di malattia (quasi impossibile
distinguere elementi connessi al processo morboso)
Valore reale e valore simbolico.(tra diagnostica e
interpretaz.)
I dettagli osservati nei singoli segni hanno scarsa
importanza se non nel contesto dell’esame psichico. e
con la loro combinazione diventano Segni Clinici.
L’esame obiettivo psichiatrico
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Osservazione
aspetto: età,peso, altezza,età apparente.Pelle,Capelli,
unghie, denti e barba.
abbigliamento, esteriorità: vestiario e pulizia,ordine e
ricercatezze o trascuratezze eccessive.
Mimica: espressioni del volto, sguardo, movimenti abnormi.
Attività motoria: ipo o iperattività, posture e andature
abnormi,movimenti involontari.
Linguaggio: verbale, grafico e gestuale.
Comportamento: generale, verso il medico, verso i familiari,
verso le persone in genere.
Blade Runner- film
• Ovvero come NON condurre un colloquio
anche per salvarsi la …vita.
Mini Mental Status Examination (Kaplan & Sadock, 1989)
• A. Descrizione generale (aspetto, comportamento ed attività
psicomotoria, linguaggio,atteggiamento nei confronti del medico
• B. Umore, sentimenti e affettività (umore, affettività espressa
eadeguatezza)
• C. Disturbi dispercettivi: allucinazioni e
illusioni.Depersonalizzazione e derealizzazione.
• D. Pensiero : Forma e contenuto del pensiero
• E. Sensorio e funzioni cognitive: Vigilanza e funzioni
e cognitive (vigilanza, orientamento, concentrazione, memoria e
cultura ed intelligenza)
• F. Giudizio ( giudizio sociale, Test di giudizio)
• G. “Insight”: nessuna coscienza di malattia, lieve consapevolezza e
allo stesso tempo coscienza di malattia ma attribuzione di essa a
fattori esterni, attribuzione della malattia a qualcosa di sconosciuto,
consapevolezza a livello intellettivo, vero insight emotivo.
• H. Attendibilità (Reliability)
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ANAMNESI PSICHIATRICA
e sue finalità
Fa parte del colloquio, è un processo complesso e articolato
che su diversi livelli di conoscenza. Non è facile da sintetizzare
(…da “Cassano”)
Indagando sul ciclo vitale: ………….Storia narrativa:
0 anni: gestaz. E parto ………….storia familiare
0-3 anni: prima infanzia…………familiare prescolare
3-11 anni: seconda infanzia…….familiare-scolare
11-14: tarda infanzia……………,familiare scolare lavorativa
14-18: pubertà/adolescenza…….familiare-scolarelavorativa-affettiva
> 21: maturità: fam.-lavorat.-coniugale
> 50: anzianità: “”
“”
“”
“”
> 70: vecchiaia: fam.- coniugale
Differenze tra le anamnesi Med. e Psi.
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1.
2.
3.
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1.
Anamnesi Medica: in 3 fasi :
Anamnesi
Es. obiet.somat.
Indagini di laborat.
Anamnesi psichiat.: 4 fasi:
e 2 :Anamnesi e status psichico(es.obiet.)
Es.obiet. Somat.(3^ fase) e indag. Laborat.
(4^)
Nell’anam. Psi. Esiste un piano non verbale
utilizzato e indagato
Selezione delle informaz. e ricerca di
omogeneità nella raccolta dei dati anamnestici
ANAMNESI MEDICA:
/ Orientam. D’indagine in psichiatry
• familiare, fisiologica,
1.fenomenol.,antropoanalitico
• patologica somatica
2. psicodinamico,psicobiolog.
ANAMNESI PSICHIATRICA:
3.
socio-genetico e -relazionale
• psicologica,
• psicopatologica,
• episodio attuale
La Relazione Medico-paziente
La componente dell’agito verbale e NON (paraverbale, simbolico:
complicato?) del medico e del paziente (da Cassano: Tab. 5 p.395 e video)
Esempio di una comunicazione paraverbale
Fonti e controllo della qualità delle
informazioni in psichiatria
Fonti della raccolta dati in psichiatria:
• Il Paziente
• I Familiari
• Documenti clinici
• Amici, conoscenti, colleghi
Il problema della mancanza delle informazioni
e il controllo crociato.
LA registrazione dei dati ( cartelle cartacee,
informatiche, il mini dep)
Modelli diagnostici :
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Diagnosi sindromica
Diagnosi globale
Diagnosi sec. I criteri psicodiagnostici
Diagnosi secondo il sistema multiassiale
(sec. Il DSM IV, 1994)
• Diagnosi dimensionale
L’Attenzione e la Coscienza
Il disorientamento temporo spaziale e verso le persone
Vedi tab. 1 I termini piu’ usati (pp. 414)
LA CONFUSIONE COME QUADRO ORGANICO O ANCHE
COME ESPRESSIONE DI PATOLOGIA PSICHICA
(EX.DISSOCIAZ.o la derealizzazione negli eventi acuti da
stress..)
I disturbi di coscienza e il DSM IV:
• delirium,
• i disturbi dissociativi,
• amnesia dissociativa, e il disturbo di depersonalizzazione e
dell’identità; (allucinaz.+)
• Disturbo di conversione.
• Disturbo acuto da stress
La percezione
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Le pseudoallucinazioni
Allucinosi
Illusione
allucinazione
La memoria
• Sua quantificazione
• Quadri clinici ove è compromessa…
Il Pensiero e i suoi disturbi
SEMEIOTICA DEI DISTURBI FORMALI DEL PENSIERO:
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ACCELERAZIONE
RALLENTAMENTO
CONCRETISMO
DERAGLIAMENTO
TANGENZIALITA’
ILLOGICITA’
BLOCCO
IMPOVERIMENTO
CIRCOSTANZIALITA’
PERSEVERAZIONE
DISTRAIBILITA’
ASSOCIAZIONI PER ASSONANZA
NEOLOGISMO
PENSIERO IPERINCLUSIVO
DISORGANIZZAZIONE
Il contenuto dei Deliri
Delirio di :
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Riferimento
Influenzamento
Persecuzione
Di colpa, indegnità e rovina
Di negazione ( o nichilismo)
Di grandezza
Erotico ( o erotomane)
Di gelosia
Mistico
ipocondriaco
Quadri clinici della depersonalizzazione
• Disturbi neurologici: Epilessia,emicrania, tumori cerebrali,malattie
cerebrovascolari,traumi encefalici, encefaliti,paralisi progressiva,m. di
alzheimer e di Huntington,degenerazione spinocerebellare.
• Disturbi tossici e metabolici:ipoglicemia, ipoparatiroidismo,
avvelenamento da CO, botulismo, ipotiroidismo, iperventilazione.
• Disturbi psichiatrici idiopatici: Schizofrenia, Mania, Depressione,
isteria, ansia, DOC, disturbi di personalita’, nei pt. Fobico ansiosi.
• Soggetti “normali”: “esaurimento”, noia, privazione sensoriale, shock
emotivo.
• Emidepersonalizzazione: lesioni focali del SNC ad ex. Lesioni parietali
dx.
Idee ossessive, idee dominanti, idee prevalenti
• Lo spettro dei fenomeni ossessivo-compulsivi
(continuum ossessivo)
Affettivita’
• I disturbi dell’Umore:
Sentimenti, emozioni e umore.
Confini e caratteristiche dei disturbi dell’umore (rispetto la
“normalità”):
• quantitativamente eccessivi
• Nascono al di fuori di una evidente causa ambientale
• Indipendenti dagli accadimenti esterni
• La fissità del tono dell’umore.
• La durata
• La qualita’ del vissuto
• Sono accompagnati da una miriade di altri sintomi somatici
e cognitivi
• Reattività o Endogenicità