MANAGEMENT DELLE
URGENZE PSICHIATRICHE
GENOVA, 14 Marzo 2013
Prof.ssa Edvige Veneselli
Scopo della procedura è definire buone
norme
di
gestione
delle
emergenze
psichiatriche per garantire il massimo
beneficio e la massima sicurezza per
l’assistito, e, qualora sussista l’eventualità di
rischio, la sicurezza degli altri pazienti e del
personale sanitario, congiuntamente alla
salvaguardia del rapporto terapeutico con il
bambino.
Le principali emergenze psichiatriche
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ANSIA ACUTA
ATTACCHI DI PANICO
AGITAZIONE PSICOMOTORIA
con/senza condotte aggressive
Nella gestione della agitazione psicomotoria del
bambino e dell’adolescente va inoltre sempre
tenuto in mente che essa deve comprendere la
contemporanea gestione dei genitori o delle figure
di accompagnamento.
PROBLEMI
• Carenza di posti letto specifici per emergenze
• Carenza di requisiti strutturali specifici nei
reparti ospedalieri
• Carenza di strutture “intermedie”
FASI DI INTERVENTO IN AREA CRITICA
RUOLI E RESPOSABILITA’
Addetti sono il personale dell’UO di Neuropsichiatria Infantile
e il personale del Pronto Soccorso per il primo intervento in
urgenza.
In casi di particolare rilievo è possibile coinvolgere i medici
dell’UO di Anestesia e Rianimazione:
• Quando il paziente giunge in PS sedato da altra struttura
ospedaliera accompagnato da anestesista
• Quando si verifichi la necessità di sedazione
farmacologica in paziente con fattori di rischio
cardiovascolari importanti
• Quando il tentativo di sedazione farmacologica attuato
risulti inefficace
I fase: TRIAGE INFERMIERISTCO
Attribuzione di un codice secondo una valutazione della gravità
Vanno inquadrati come urgenti i casi in cui sia presente uno
dei seguenti elementi:
• Agitazione psicomotoria marcata con rischio di aggressività
e/o violenza (ROSSO)
• Tentativo di suicidio o atti autolesivi, in particolare quando
associati ad idee suicidarie manifeste (ROSSO/GIALLO)
• Ingestione di alcool e/o sostanze (per es. paziente
sintomatico con alterazione delle funzioni vitali; alterazione
delle prestazioni motorie e/o cognitive) (ROSSO/GIALLO)
ASPETTI DA CONSIDERARE
Confusione?
Grado di contattabilità?
Intossicazione?
Traumi in anamnesi?
Febbre?
Violenza?
Storia psichiatrica?
Sintomi organici?
Patologie concomitanti?
Uso di sostanze o alcool?
Nel caso sia presente un rischio
effettivo imminente di atti
aggressivi occorre prevedere la
possibilità di dedicare più di un
operatore del P.S. al paziente e di
avvisare il servizio di vigilanza
interno.
II Fase: ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE
• Accogliere il paziente con approccio empatico, teso ad ascoltare le sue
istanze e rivendicazioni, cercando di evitare le derive comportamentali.
• Garantire la presenza tempestiva del personale infermieristico
• Usare comunicazione chiara, senza provocazioni o giudizi, con
attenzione e facilitazione dell’espressione verbale del paziente.
• Allontanare le altre persone.
• Evitare situazioni che possano rappresentare elemento di disturbo per il
paziente.
• Scegliere un ambiente sicuro, senza oggetti utilizzabili come offesa, con
arredi solidi e non facilmente spostabili.
• Mettere il paziente a proprio agio, offrendo la possibilità di fornire acqua
o una situazione confortevole.
• Necessario un personale adeguato per numerosità e figure
professionali, oltre ad un setting e ad un approccio tranquillizzante.
• E’ utile che il paziente percepisca fisicamente la presenza o la
vicinanza di molte persone o di forze dell’ordine che possano
intervenire in caso di precipitazione della situazione.
• Andrebbe predisposto un sistema che consenta di allertare e far
intervenire il personale, tipo pulsante d’emergenza, con precisi
protocolli di intervento nell’emergenza che si verifichi nel corso
della visita.
• Assicurarsi che la porta di uscita sia essere facilmente
raggiungibile dagli operatori.
II fase: RISK ASSESSMENT
FATTORI DI RISCHIO
PER LA MESSA IN ATTO DI AGITI VIOLENTI
Utilizzare i dati anamnestici e la valutazione psicopatologica nonché griglie
di valutazione del rischio e predicibilità dell’aggressività, al fine di attuare
tutte le strategie possibili di prevenzione e contenimento degli episodi
patologici.
Ogni intervento richiede di essere disciplinato da un approccio
individualizzato, formulato in un contesto interdisciplinare, in un rapporto di
proficua relazionalità, di comunicazione e contatto umano.
II fase: RISK ASSESSMENT
• precedenti comportamenti aggressivi/suicidari;
• precedente uso improprio di sostanze; “irrequietezza”
sociale;
• precedente verbalizzazione dell’intenzione di
danneggiare altri;
• precedenti atti impulsivi pericolosi;
• precedente esposizione alla violenza, background
sociale che incita alla violenza
III Fase: ANAMNESI –
VALUTAZIONE CLINICA
Raggiunto un adeguato livello di sicurezza per il paziente e gli
operatori, è necessario procedere alla valutazione dello stato
fisico e psichico della persona agitata.
Durante la raccolta anamnestica occorre tenere presenti le
cause più comuni di un quadro di agitazione, fra cui
intossicazioni, infezioni, demenze, ritardo mentale e patologie
psichiatriche (episodi precedenti di agitazione psicomotoria o
di patologie concomitanti in anamnesi e terapie
farmacologiche in atto).
Terminata la fase anamnestica, si può passare all’esame fisico e
psichico della persona e all’eventuale richiesta di esami e/o di
consulenze specialistiche per la diagnosi differenziale.
• Raccolta dati anamnestici (paziente collaborante? Noto? Familiari
presenti? Precedenti episodi simili?)
• Allergie a farmaci o precedenti reazioni avverse da farmaci
• Paziente intossicato? (sostanze, farmaci, avvelenamento…)
• Paziente in astinenza da sostanze o alcool?
• Ritardo mentale grave?
• Comorbilità ed eventuali politerapie in atto
• Precedente terapia in atto
• Parametri (PA, FC, frequenza respiratoria, SaO2, glicemia)
• Esame fisico e neurologico
• Esame dello stato mentale
• Richiesta esami (emocromo, glicemia, elettroliti, funzionalità epatica,
funzionalità renale, esami tossicologici, alcolemia)
• Richiesta consulenze
IV Fase: INTERVENTO DE-ESCALATION
Graduale risoluzione di una situazione potenzialmente violenta e/o
aggressiva attraverso l’uso di espressioni verbali e fisiche di empatia e
di alleanza, in un contesto che eviti lo scontro e si basi sul rispetto.
• Spiegare cosa si intende fare, dando istruzioni chiare, brevi e
assertive.
• Stabilire un rapporto di cooperazione, con opzioni di negoziazione;
evitare sfide, minacce o promesse non realizzabili.
• Fare domande sulle ragioni dello stato di agitazione, mostrando
interesse alle risposte verbali e non verbali, ascoltando attentamente,
mostrando empatia e rispetto.
• Evitare atteggiamenti di sufficienza e di minimizzazione; evitare
comunicazioni non verbali minacciose o provocanti.
• Sottolineare la propria disponibilità all’aiuto.
INTERVENTO DELLO PSICOLOGO
All’arrivo del paziente, coinvolgere lo Psicologo in servizio.
Focalizzare il suo contributo nel rapporto con i genitori, per ottenerne la
collaborazione nella gestione del figlio, con attitudine positiva.
Contributo bel contenere reazioni ansiose; coordinare condotte
disorientate e confuse; promuovere la responsabilizzazione dinanzi ad
atteggiamenti distaccati e un ruolo costruttivo della persona in
assistenza nella fase post-acuta.
Con l’assistito è possibile un intervento nella fase di tranquillizzazione
raggiunta, con rassicurazione, desensibilizzazione e rielaborazione
dell’accaduto, oltre che per avviare il rapporto terapeutico con il
paziente e facilitare la sua vita relazionale all’interno del Reparto.
IV Fase: TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Realizzato con lo scopo di tranquillizzazione rapida del paziente
gravemente agitato e riduzione del rischio di atti auto/etero-aggressivi.
Dev’essere messo in pratica quando gli altri interventi sono falliti e
applicato per il minor tempo possibile.
L’obiettivo principale è la gestione del sintomo, mentre
il trattamento di eventuali disturbi psichiatrici sottostanti va riservato ad
un secondo tempo.
L’effetto atteso è il raggiungimento di uno stato di calma con
preservazione dello stato di coscienza.
Qualora lo stato di agitazione persista in modo significativo e disturbante,
valutarne la ripetizione sino ad ottenere la risoluzione dello stato
abnorme, modulando gli interventi a seconda della stato generale, degli
effetti terapeutici ottenuti e dei possibili effetti collaterali.
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
• Preferire l’intervento farmacologico per os
(nel caso di somministrazione intramuscolo
avvisare il paziente che può essere dolorosa)
• Riservare la via endovenosa alle condizioni di
inefficacia delle altre modalità
• Tenere sempre il soggetto sotto stretto controllo
Metodologia negli interventi farmacologici
Valutazione iniziale:
• stato generale di salute, peso corporeo
• funzioni cardiorespiratorie, con attenzione alla possibilità di
depressione respiratoria/ostruzione delle vie respiratorie
• eventuale terapia cronica già in atto e la terapia recentemente
assunta (orari, dosi, effetti terapeutici e collaterali ottenuti).
Monitoraggio:
• valutazione periodica delle condizioni cardiorespiratorie, lo stato
di ossigenazione periferica, lo stato di coscienza, la reattività agli
stimoli (qualora possibile);
• segnalazione di ogni riscontro intercorrente.
PROCEDURA SEDAZIONE –
SCHEDA DI MONITORAGGIO
T0
Ora
Stato di coscienza A:
2-sonno
1-sonnolenza
0-veglia calma
Stato di coscienza B:
2-veglia calma
1-moderato eccitamento
0-agitazione
Apparato respiratorio: 2-respiro normale
1-respiro superficiale
0-dispnea
Apparato circolatorio:
2-normale
1-pallore/subcianosi
0-cianosi
Risposta agli stimoli:
2-regolare
1-debole
0-assente
T1
T2
Etc
CRISI DI ANSIA ACUTA
Farmaco ansiolitico che sedi il paziente, preservando lo stato di coscienza
Le funzioni cognitive e di coordinazione comunque possono risultare limitate
Benzodiazepine
EN (delorazepam) gtt 1 mg/ml (13 gtt = 0,5 mg)
26 gtt se peso < 30 Kg - 52 gtt se peso 30 Kg
In caso di importante stato ansioso EN fiale i.m. 5 mg
2,5 mg i.m. se peso < 70 Kg - 5 mg i.m. se peso > 70 Kg.
Ricordare che la somministrazione di BDZ comporta il rischio, raro, di
depressione respiratoria.
In caso di diminuzione della frequenza respiratoria < 10 respiri/minuto,
stimolare il soggetto, attivarsi per manovre rianimatorie e contattare il
rianimatore.
È utile disporre dell’antagonista delle benzodiazepine, Flumazenil.
CRISI DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA
Sedazione farmacologica. Le funzioni cardiovascolare e respiratoria
vanno monitorate per tutta la durata dell’effetto sedativo.
Neurolettici
Prozin (clorpromazina) gtt 40 mg/ml (4%) (I gtt = 2 mg):
1 mg/Kg peso per os;
Entumin (clotiapina) gtt 100 mg/ml (3 gtt = 10 mg):
12 – 15 gtt per os;
Largactil (clorpromazina) fl 50 mg/2 ml:
25 mg i.m. se peso < 50 Kg; 50 mg i.m. se peso > 50 Kg;
Entumin (clotiapina) fl 40 mg/4 ml:
20 mg i.m. se peso < 50 Kg; 40 mg i.m. se peso > 50 Kg;
Xomolix (droperidolo) fl 2,5 mg/ml:
1,25 mg i.m. se peso < 40 Kg; 2,5 mg se peso > 40 Kg;
Valutare associazione di Lyseen fl 2 mg per prevenire la comparsa di
sintomatologia extrapiramidale.
IV Fase: CONTENZIONE FISICA
Raccomandazionie del documento della Conferenza Stato – Regioni:
attuare ogni attitudine preventiva della contenzione fisica.
Ad oggi non vi sono studi controllati sull’efficacia della contenzione fisica,
mentre vi sono documentazioni di effetti collaterali derivanti da tale pratica.
Esiste l’opportunità di contenere transitoriamente il soggetto, ad esempio
per somministrazione di terapia i.m., per prelievi o terapia e.v.
Attenzione a
• numero adeguato di operatori
• utilizzo di dispositivi di protezione individuali (guanti, ecc.)
• evitare prese al collo, torace, addome, preferendo prese agli arti
• attenzione ad evitare lesioni
• monitoraggio del paziente contenuto, dei suoi bisogni, dell’andamento
della contenzione, dell’insorgenza di eventuali eventi avversi.
CRITERI DI SOSPENSIONE
In merito ai criteri di sospensione della procedura prevista
per gli interventi nelle emergenze psichiatriche, essi sono
individuati dalla
CESSAZIONE delle manifestazioni psicopatologiche
correlate alla crisi di ansia acuta/attacco di panico e alla crisi
di agitazione psicomotoria, con/senza auto/eteroaggressività.
A ciò consegue un periodo di osservazione sulla possibilità di
recidiva, in cui deve essere attuato ogni intervento generale
e specifico atto a prevenire ricadute e deve essere realizzata
un’attenta valutazione comportamentale del soggetto.
CONSENSO INFORMATO
Per ogni intervento farmacologico occorre ottenere il consenso
informato delle persone con patria potestà sul minore, esplicando
chiaramente indicazioni, finalità, metodi che verranno attuati, misure di
valutazione e di monitoraggio, possibili effetti collaterali.
Nei minorenni la capacità di esprimere un consenso valido è
considerata incompleta. La competenza all’espressione del consenso è
in capo ai genitori o al tutore legale.
Quando possibile, è comunque raccomandabile spiegare al soggetto
stesso le motivazioni ed i benefici attesi dal trattamento farmacologico.
Solo in caso di particolare urgenza, con pericolo per l’incolumità del
soggetto e/o di altre persone, allo scopo di tutelare la vita o la salute
della persona, per stato di necessità è ammesso intervenire con
immediatezza con il consenso verbale fornendo informative sintetiche
In caso di estrema urgenza e di pericolosità, si possono rinviare le
informative ad una fase consecutiva all’intervento.
CARTELLA CLINICA
Ogni aspetto di competenza inerente gli interventi in caso
di emergenza psichiatrica deve essere riportato nella
cartella medica ed in quella infermieristica.
Per la parte medica è responsabile il medico che accoglie
il paziente per il primo intervento e successivamente il
medico che ha in cura il soggetto.
Per la parte infermieristica, è responsabile l’infermiera di
turno con maggiore anzianità di servizio, sotto il
coordinamento della Caposala o, in sua assenza,
dell’infermiera diurna di reparto.
Se si ritiene necessario un trattamento urgente per
un minore e i genitori lo rifiutano, richiedere
intervento dei servizi di assistenza sociale e del
Giudice Tutelare o segnalare il caso al Tribunale dei
Minori.
ACCERTAMENTO e TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO
No minori in art. 33, 34 e 35 L. 833/78
CONFERENZA STATO-REGIONE 04/05/2009
Documento di raccomandazioni in merito all’applicazione
di ASO/TSO per malattia mentale.
• Nel caso in cui venga riconosciuta l’esistenza di un
severo pregiudizio a un minore, per mancata tutela del
suo diritto di salute, che persiste dopo aver attivato tutto
quanto possibile per acquisire l’effettiva adesione dei
genitori e del minore stesso agli interventi necessari, il
clinico è tenuto a dare segnalazione all’Autorità
competente.
• La segnalazione va indirizzata alla Procura della
Repubblica che valuta se sia necessario attivare il
Tribunale per i Minorenni, che ha la possibilità di agire
attivamente sulla potestà genitoriale.
• In caso di assoluta urgenza, in cui serve provvedimento
immediato, è possibile la segnalazione diretta al
Tribunale per i Minorenni.
MINORE
GENITORI
PROCEDURA
Assenso
Consenso
Si procede
direttamente
Assenso
Rifiuto di uno o entrambi
Segnalazione alla
Procura del Tribunale
dei Minori
Rifiuto
Rifiuto di uno o entrambi
Segnalazione alla
Procura del Tribunale
dei Minori o ASO/TSO
ospedaliero o
extraospedaliero
Rifiuto
Consenso
ASO/TSO ospedaliero
o extraospedaliero
Rifiuto
Consenso, ma situazione ambientale di
pregiudizio per la salute del minore
Segnalazione alla
Procura del Tribunale
dei Minori
V Fase: DEFINIZIONE DEL
PROGRAMMA DI CURA
Terminato l’esame clinico del paziente e realizzati gli interventi
più opportuni del caso, è possibile:
• Dimissione con invio ai servizi territoriali, se opportuno
• Osservazione breve in PS
• Ricovero in reparto di NPI/psichiatria/SPDC (volontario o TSO)
• Ricovero in reparto non psichiatrico
In ogni caso è necessario motivare l’utilità del trattamento proposto e
comunicarlo al paziente e accompagnatori; fornire informazioni sul
programma di cura e sui referenti a cui il paziente viene indirizzato;
favorire la continuità delle cure con un aggancio ai servizi territoriali