Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
LISTA DI DISTRIBUZIONE
Descrizione
Direttore Sanitario Aziendale
Direttore Zona Distretto
Direttore Sanitario di Presidio Ospedaliero (D.S.P.O.)
Direttore Staff Direzione Sanitaria
Dirigente delle Professioni Sanitarie Area Infermieristica
Dirigente delle Professioni Sanitarie Area Ostetrica
Dirigente della Professioni Area della Riabilitazione
Dirigente U.O. Professionale Tecnici di Radiologia
Dirigente U.O. Professionale Tecnici di Laboratorio
Responsabile U.F. Gestione del Rischio
Direttori Aree Funzionali del Presidio Ospedaliero
P.O. Infermieristiche del Presidio Ospedaliero
P.O. Infermieristica Territoriale
Direttori UU.OO. del Presidio Ospedaliero
Direttore Dipartimento Emergenza Urgenza
Responsabile U.F. CO 118
Direttore Emergenza Accettazione
Dipartimento Oncologia
Responsabile U.F. Cure Palliative
Responsabili Sezioni del Presidio Ospedaliero
Coordinatori Infermieristici UU.OO. e Sezioni del Presidio Ospedaliero
Direttori Sedi Distrettuali
Responsabile Coordinamento Assistenza Sanitaria Territoriale (C.A.S.T.)
Responsabile U.F. Medicina Specialistica
Responsabile U.F. Cure Primarie
Responsabile U.F. Assistenza Sociale
Responsabile Dipartimento Salute Mentale
Responsabile U.F. T.S.M.A.
Direttore U.O. Psicologia
Coordinatori Infermieristici Sedi Distrettuali
Referente del Governo Clinico MMG
Team multidisciplinare del PDTA
U.O. Sistema Qualità e Relazioni Esterne
L’originale del presente documento è depositato presso U.F. Ricerca Clinica e Innovazione.
Il presente documento è diffuso a tutti su intranet (link:
“White Paper” visibile attraverso Intranet aziendale.
Generalità
PDTA) e attraverso il programma
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
Gruppo di lavoro:
Aquilini Donatella (Malattie Infettive) Referente medico del percorso
Ruggeri Mauro (Referente del Governo Clinico Medicina Generale) Referente medico del
percorso
Barbetti Monica (Anestesia e Rianimazione) Referente infermieristico del percorso
Gecchele Duccio (DEU)
Anzalone Giuseppe (U.F. Specialistica)
Bonfà Andrea (Anestesia e Rianimazione)
Bruni Donatella (Medicina 1°)
Degli Innocenti Roberto (U.O. Analisi Chimico Cliniche)
Risaliti Filippo (Medicina 2°)
Orlandi Ilaria (U.O. Radiologia)
Mariani Laura (Pneumologia)
Scinteie Nicoletta (Pneumologia)
Vignoli Ylenia (Medicina 1°)
Feola Nella (Emergenza e accettazione, Osservazione)
Cocci Costanza (Assistenza domiciliare infermieristica)
Izzo Rosario (Malattie Infettive)
De Risi Maria (U.O. Radiologia)
Di Domenico Claudia (Geriatria)
Moschini Stefania (Medicina 2°).
L’osservazione delle raccomandazioni si configura come “indicazione” e non è necessariamente
obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni disponibili. I redattori del
presente documento riconoscono l’importanza del giudizio del singolo professionista
nell’inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di ciascuna situazione specifica in
relazione anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove acquisizioni culturali.
Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali modifiche
organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri documenti ufficiali presi a
riferimento e comunque entro 3 anni dalla data di applicazione.
Generalità
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
SOMMARIO
1.
2.
3.
4.
5.
5.1.
6.
6.1.
6.2.
7.
Generalità .................................................................................................................................5
Riferimenti ...............................................................................................................................6
Abbreviazioni ...........................................................................................................................7
Premessa...................................................................................................................................7
Percorso Assistenziale..............................................................................................................8
Criteri Diagnostici ................................................................................................................8
Rappresentazione del percorso assistenziale..........................................................................14
Setting Territorio ................................................................................................................14
Setting Presidio Ospedaliero ..............................................................................................17
Registrazione e Allegati .........................................................................................................29
Generalità
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
1.
GENERALITÀ
Proposito-Obiettivo Generale-Obiettivi Specifici- Indicatori -Campo di applicazioneApplicazione
Proposito
Obiettivo
Generale
Obiettivi
Specifici
Indicatori di
processo
1) e 2)
Indicatore di
Appropriatezza 3)
Indicatore
Mes 4)
Il presente documento ha lo scopo di tracciare il PDTA, uno strumento di
riferimento, articolato in un percorso integrato, condiviso, appropriato e
contestualizzato, anche ai fini della qualità e della sicurezza per la presa in
carico clinico-assistenziale del paziente adulto con polmonite comunitaria
(CAP); in esso si riportano gli aspetti organizzativi e gestionali, nonché gli
elementi di riferimento sotto forma di protocolli, linee guida e buone pratiche
cliniche.
Offrire un percorso integrato di qualità e di sicurezza per la presa in carico
assistenziale di pazienti con polmonite comunitaria (CAP), in coerenza con le
linee guida basate su prove di efficacia disponibili.
Nello specifico, l’applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti
risultati-obiettivi specifici:
- fornire a tutti i sanitari (medici, infermieri,tecnici, e operatori socio sanitari)
in modo sintetico e chiaro le procedure diagnostiche e terapeutiche da seguire
nella gestione delle persone affette da polmonite acquisita in comunità (CAP)
- migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico,
fissando degli standard aziendali
- ottimizzare, uniformare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate,
attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto
di un sistema di raccolta e analisi dei dati
- contribuire a ridurre la variabilità nella pratica clinica, e conseguentemente
l’efficacia e l’appropriatezza degli interventi di cura
- migliorare gli aspetti informativi, comunicativi, ed educativi con i pazienti
- ottenere una maggiore soddisfazione degli utenti.
1)N°di pazienti con polmoniti entrati nel PDTA /N° pazienti con polmoniti DRG
n°:
079
080
089
090
Infezioni e infiammazioni respiratorie, età > 17 con complicanze
Infezioni e infiammazioni respiratorie, età > 17 senza complicanze
Polmonite semplice e pleurite, età > 17 con complicanze
Polmonite semplice e pleurite, età > 17 senza complicanze.
2)N°di pazienti presi in carico nel PDTA polmonite dai Medici di Medicina
Generale
3)N°di pazienti presi in carico nel PDTA polmonite dai Medici di Medicina
Generale che non accedono al Pronto Soccorso per polmonite nei quindici giorni
successivi all’inizio del PDTA/N° pazienti presi in carico nel PDTA dai Medici
di Medicina Generale che non accedono al Pronto Soccorso per polmonite nei
quindici giorni successivi all’inizio del PDTA + N° pazienti che accedono al
Pronto Soccorso per polmonite e che non vengono ricoverati.
4) C11a.4.1 Tasso ospedalizzazione polmonite per 100.000 residenti (20-74
anni).
Generalità
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
Campo di
applicazione
Applicazione
2.
Il presente documento rappresenta un percorso clinico assistenziale da applicare
ai soggetti adulti affetti da polmoniti acquisite in comunità che accedono in
questa Azienda USL, e indirizzato a tutte le professioni coinvolte nella diagnosi,
trattamento e assistenza, relativamente ad ogni specifico setting.
STRUMENTI DI VALUTAZIONE
-Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei
vari setting nel periodo di riferimento.
-Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbidity review, etc) tra i
referenti del PDTA ed il rispettivo gruppo professionale per l’esame dei risultati
e delle criticità emerse. I referenti del PDTA effettueranno periodicamente la
revisione del presente documento alla luce dei risultati e di eventuali nuovi
bisogni.
RIFERIMENTI
Intranet Gestione del Rischio Clinico. DGRT 10/R 22/03/2012 Modifiche al decreto del
Presidente della Giunta regionale 24 dicembre 2010, n. 61/R (Regolamento di attuazione della
legge regionale 5 agosto 2009, n. 51) in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture
sanitarie.
I documenti e/o siti di riferimento per la stesura del presente protocollo sono i seguenti:
1) Linee guida IDSA Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto,Cynthia G
Whitney et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: CID 2007:44
(Suppl 2)
2) Linee guida BTS Wei Shen Lim, Simon Baudouin, Robert George et al THE British Thoracic
Society Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults Update
2009. Thorax Vol 64
Supplement III
M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig, G. Huchon, M. Ieven, A. Ortqvist et al. Guidelines for the
management of adult lower respiratory tract infections: Eur Respir J 2005;26:1138–1180;
Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C; Infectious Diseases
Society of America. Update of practice guidelines for the management. of community-acquired
pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003;37:1405-1433;
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer
DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N
Engl J Med 1997;336:243-250;
http://www.japi.org/january_special_2012/08_pneumonia_review_of.pdf
Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international
derivation and validation study W S Lim, M M van der Eerden, R Laing, W G Boersma, N
Karalus, G I Town, S A Lewis,J T Macfarlane Thorax 2003;58:377–382.
Decreto Ministero della Sanità del 15.05.1992 “Criteri e requisiti per la codifica degli interventi
di emergenza”, http://www.salute.gov.it/ProntoSoccorso118/
Diagnosi Infermieristiche. Applicazione alla pratica clinica. Lynda Juall Carpenito-Moyet. Casa
Editrice Ambrosiana 2010.
Riferimenti
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
Principi fondamentali dell’assistenza infermieristica. R.F. Craven e C.J. Hirnle, Casa Editrice
Ambrosiana, 2007.
Protocollo Assistenziale Prelievo di emocoltura da CVC e da vena periferica codice aziendale
01106PTC04 rev. 0.
Dichiarazione per donne in età fertile codice aziendale 01142VAR01.
Linea guida per il trattamento empirico della polmonite di origine extraospedaliera (CAP)
nell’adulto Modena, 11 Settembre 2003.
Delibera Aziendale n. 306 del 28.03.2012 con oggetto: Presa d’atto documento “Linee d’indirizzo
per la realizzazione di un Presidio di continuità Assistenziale (c.d. Cure Intermedie) per intensità
di cura”.
Istruzione operativa Comunicazione con l’utenza in Pronto Soccorso codice aziendale
01125IOP05.
Triage Intraospedaliero aggiornamento 2012, libretto gruppo formatori di triage della regione
toscana.
Istruzioni per la raccolta dell’escreato cod. az. 01130MOD19b.
Deliberazione Aziendale n.930 del 17.10.2013 “Approvazione AQA per la Medicina Generale
dal 1.9.2013 e presa d’atto proroghe per l’anno 2013, ACN 29.07.2009”.
Classificazione NIC degli interventi infermieristici, di J. McCloskey Dochterman e G. Bulechek,
Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2007.
Classificazione NOC dei risultati infermieristici, di Moorhead S., Johnson M., Meridean M., Casa
Editrice Ambrosiana, Milano, 2007.
3.
ABBREVIAZIONI
AP = antero-posteriore.
LL = Latero-Laterale.
BTS = British Thoracic Society.
T.S.R.M. = Tecnico sanitario di radiologia medica.
4.
PREMESSA
La polmonite è una infezione acuta del parenchima polmonare che si associa a sintomi di
infezione e alla presenza di un infiltrato alla radiografia del torace o ad un quadro ascoltatorio
compatibile. Si definisce CAP una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato o
ricoverato da meno di 48-72 ore. La sintomatologia è solitamente caratterizzata dalla comparsa di
sintomi legati alla flogosi delle basse vie respiratorie; talvolta però sono presenti soltanto sintomi
aspecifici quali astenia, mialgie, dolori addominali anoressia, mal di testa. La mortalità, è di circa
l’1% (BTS British Thoracic Society) nei pazienti adulti gestiti a domicilio e raggiunge il 6%12% nei pazienti ricoverati in reparto comune e il 50% nei pazienti ricoverati in ICU (unità cure
intensive) [Linea guida per il trattamento empirico della polmonite di origine extraospedaliera
(CAP) nell’adulto - Modena, 11 Settembre 2003].
Abbreviazioni
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
5.
PERCORSO ASSISTENZIALE
5.1.
CRITERI DIAGNOSTICI
La diagnosi di polmonite si basa sulla presenza di determinati criteri clinici (tabella 1) e sulla
presenza di un infiltrato alla radiografia del torace. Ove consentito dalle condizioni cliniche la
radiografia del torace deve essere eseguita nelle due proiezioni AP e LL
(AP = antero-posteriore; LL = Latero-Laterale).
(Tabella 1) Criteri clinici per la diagnosi di polmonite
Tosse
Espettorato
Polso >100 bpm
Frequenza respiratoria >20 atti/min
Alterata saturazione ossigeno
Febbre > 38°C
Dolore toracico pleuritico
Fremito vocale tattile alterato
Riduzione del murmure vescicolare
Ottusità plessica
Rantoli all’auscultazione
Maggiore è il numero dei criteri presenti e più alta sarà la probabilità che un paziente presenti un
infiltrato polmonare alla radiografia del torace e quindi sia affetto da polmonite.
In definitiva comunque, la diagnosi di polmonite non può far esimere il medico da un preciso
esame clinico del paziente, anche se la radiografia del torace mantiene una sua importanza sia
nella conferma diagnostica che nella valutazione della prognosi.
Stratificazione del rischio e attribuzione setting per la gestione del paziente
Il medico dopo la diagnosi di polmonite in base alla stratificazione del rischio, alla gravità della
malattia e alla mortalità associata, decide il setting più appropriato per la gestione del caso
clinico.
Il setting può essere:
1) domicilio (trattamento domiciliare)
2) degenza breve (HDU, Osservazione)
3) ricovero ospedaliero in Degenza Medica
4) ricovero ospedaliero in terapia intensiva.
La decisione di ricoverare il paziente si basa sulla gravità della malattia e sulla mortalità ad essa
associata.
Per la stratificazione del rischio sono utilizzati, in campo internazionale, i criteri:
- PSI - Pneumonia Severity Index (tabella 2)
- CURB-65 (tabella 3).
- CRB-65 nel territorio (tabella 4 e 5).
Percorso Assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
Lo PSI stratifica i pazienti in 5 classi di rischio in base alla mortalità. Sulla base della mortalità
associata i pazienti in classe I e II possono essere trattati a domicilio.
I pazienti in classe III dovrebbero essere trattati in reparto di osservazione non HDU o
ricoverati presso la Degenza Medica (Medicina 1°-2°, Geriatria) ed i pazienti in classe IV e V
devono essere ricoverati.
In maniera simile il punteggio CURB-65, (tabella 3) stratifica i pazienti in base alla gravità della
malattia:
- i pazienti con punteggio CURB-65 0-1 possono essere trattati a domicilio,
- i pazienti con punteggio CURB-65 pari a 2 devono essere ricoverati,
- i pazienti con punteggio CURB-65 > 3 possibile ricovero in terapia intensiva.
Una versione semplificata denominata CRB-65 che non richiede il dosaggio dell’urea può essere
utilizzata negli ambulatori sul territorio.
Se comparato sulla stessa popolazione il punteggio PSI, rispetto al CURB-65, classifica una
maggior percentuale di pazienti con CAP nelle classi inferiori, pur mantenendo un simile basso
tasso di mortalità nei pazienti classificati a basso rischio.
Tabella 2 P.S.I. Pneumonia Severity Index Score
Caratteristiche del Paziente
Punteggio
Età maschi
n° anni
Età femmine
n° anni -10
Casa di riposo per anziani
+10
Neoplasie
+30
Epatopatie
+20
Insufficienza cardiaca
+10
Vasculopatie cerebrali
+10
Malattie Renali
+10
Stato mentale alterato
+20
Frequenza respiratoria ≥ 30/min
+20
Pressione arteriosa sistolica <90mmHg
+20
Temperatura corporea <35° o ≥ 40° C
+15
Frequenza cardiaca ≥125/min
+10
pH <7,35
+30
Azotemia ≥ 30 mg/dl (11 mmol/L)
+20
Sodio <130mmol/L
+20
Glucosio ≥250 mg/dl (14 mmol/L)
+10
Ematocrito <30%
+10
PO2 <60mmHg
+10
Versamento pleurico
+10
Percorso Assistenziale
M.J. Fine et al. A prediction rule to identify low-risk patients
withcommunity-acquired pneumoniaN. Engl. J. Med. 1997;
336: 243-50.
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per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
(tabella 2.1) P.S.I. Pneumonia Severity Index Score
Fine M. et al.
A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired
pneumonie
N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-250
RISCHIO
CLASSE DI RISCHIO
PUNTEGGIO
Basso
I
<51 mortalità 0,1%
(assenza comorbidità +
assenza reperti di
severità)
Basso
II
51-70 (mortalità 0,6%)
Basso
III
71-90 (mortalità 0,9%)
SETTING
I pazienti in classe I e
II possono essere
trattati a domicilio.
I pazienti in classe III
dovrebbero essere
trattati in reparto di
osservazione non
HDU o presso la
Medicina 1° e 2°
(DSPO).
Medio
IV
91-130 (mortalità 9,35%)
I pazienti in classe IV
Elevato
V
>130 (mortalità 26,7%)
e V devono essere
ricoverati.
Note: Per il calcolo del PSI è possibile utilizzare schemi automatici reperibili in rete. es.
http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp. da inserire su firstaid e su altri programmi cartella
clinica integrata informatizzata).
(tabella 3)
CURB-65 Score
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
Punteggio
Stato mentale alterato
1
Urea plasmatica >19 mg/dl
1
Frequenza respiratoria >30 atti /min
1
Pressione sistolica <90 o
1
diastolica <60 mmHg
Età > 65 anni
1
possono essere trattati a domicilio
devono essere ricoverati
Devono essere ricoverati con
possibile ammissione in terapia
intensiva.
(da inserire su firstaid e su altri programmi cartella clinica integrata informatizzata).
Totale Punteggio/Setting
0-1
pari a 2
>3
Percorso Assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international
derivation and validation study
W S Lim, M M van der Eerden, R Laing, W G Boersma, N Karalus, G I Town, S A Lewis,J T
Macfarlane Thorax 2003;58:377–382.
Il medico della struttura organizzativa del Presidio Ospedaliero nella decisione di inviare a
domicilio il paziente valuta anche i seguenti fattori:
1. Capacità di assumere la terapia orale
2. Probabilità di aderenza alla terapia
3. Storia di abuso di sostanze
4. Deficit cognitivi
5. Condizioni sociali di vita
6. Stato funzionale del paziente
7. Precedente fallimento della terapia empirica orale.
I criteri sopra riportati devono far parte della decisione di ospedalizzare il paziente ma non
devono sostituire il giudizio clinico.
Il medico della struttura organizzativa del Presidio Ospedaliero rivaluta il paziente e se necessario
richiede la consulenza del medico dell’Anestesia e Rianimazione e/o del medico delle Malattie
Infettive.
Percorso Assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
SETTING TERRITORIO
CRB-65. Gli Autori della CURB-65 hanno in seguito elaborato e validato un modello simile,
utilizzabile nell’ambito della Medicina Generale al momento della visita del paziente, basato
esclusivamente su variabili cliniche, indicato con l’acronimo CRB-65. Esso si basa
sull’individuazione degli stessi elementi del CURB-65, con la sola esclusione dell'azotemia; alla
presenza di ciascun segno clinico viene assegnato un punto, in modo da creare uno strumento a 5
punti (da 0 a 4), vedi Tabella 4 Indicatori di Gravità (CRB-65). L’applicazione del CRB-65
permette di dividere i pazienti con CAP in 3 Gruppi Prognostici in base al punteggio: ad ognuno
di essi corrisponde una diversa mortalità a 30 giorni e differenti necessità di assistenza, così come
schematizzato nella Tabella 5 Indicatori Prognostici (CRB-65).
Tabella 4 INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Territoriale (CRB-65).
Tabella 5 - INDICATORI PROGNOSTICI (CRB-65).
Il medico di Medicina Generale decide in base a un’accurata valutazione della gravità della
malattia all’esordio e della probabile prognosi.
Il medico di Medicina Generale deve considerare:
- le eventuali patologie associate come: BPCO, bronchiectasie, neoplasie, diabete mellito,
insufficienza renale, scompenso cardiaco congestizio, patologia epatica cronica, abuso cronico di
alcool, patologia cerebrovascolare, pregressa splenectomia
- malnutrizione o difficoltà ad alimentarsi per os,
- ospedalizzazione nell’anno precedente.
Oltre ai criteri clinici possono orientare verso il ricovero in ospedale anche:
- i problemi socio assistenziali, logistici
- la scarsa affidabilità del paziente e/o dei familiari.
In ultimo è importante ricordare che nessuno score può classificare categoricamente tutti i
pazienti entro precise classi di rischio né può sostituire il giudizio clinico.
Il medico di Medicina Generale effettua la prima visita al paziente, in ambulatorio o a domicilio.
Il medico esegue:
la diagnosi di sospetta CAP, sulla base dei criteri clinici per la diagnosi di polmonite
(Tabella 1)
la valutazione degli indicatori di gravità (tabella 4) e degli indicatori prognostici (tabella
5)
la valutazione patologie associate
le valutazioni logistiche e/o socio-assistenziali.
Percorso Assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
(Tabella 1) Criteri clinici per la diagnosi di polmonite
Tosse
Espettorato
Polso >100 bpm
Frequenza respiratoria >20 atti/min
Alterata saturazione ossigeno
Febbre > 38°C
Dolore toracico pleuritico
Fremito vocale tattile alterato
Riduzione del murmure vescicolare
Ottusità plessica
Rantoli all’auscultazione
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Se il paziente rientra nella classe di rischio III o sono presenti importanti
comorbilità o comunque sussistono significativi problemi logistici/socioassistenziali viene proposto il ricovero.
Se il paziente rientra nella classe di rischio II si può ipotizzare una terapia
domiciliare ma è necessario per meglio classificarne il rischio far eseguire la
radiografia del torace 2P e i seguenti esami ematochimici: glicemia, azotemia,
creatinina, emocromo, PCR, ALT, AST, Na , K.
Se il paziente rientra nella classe di rischio I,
si intendono sufficienti i soli criteri clinici per porre la diagnosi di polmonite
(Tabella 1).
Quindi se non sono presenti comorbilità né problemi logistici/socio-assistenziali il
paziente può essere trattato a domicilio anche senza eseguire Rx torace ed esami
ematochimici.
Percorso Assistenziale
LUOGO
DI CURA
Ricovero
Domicilio
o
Ospedale
Domicilio
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
6.
RAPPRESENTAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE
6.1.
SETTING TERRITORIO
Medico MG visita il pz e sospetta
polmonite acquisita in comunità (CAP)
tab.1
anamnesi ed esame obiettivo
Medico MG stratifica rischio
con CRB-65 e valuta il
paziente
Polmonite
Classe di rischio III
(CRB 65 = 3-4)
Medico MG
invia il pz in Ospedale
Deu:
-118 Centrale Operativa
- Emergenza e accettazione
(Tabella 1)
Criteri clinici per la diagnosi di polmonite
Tosse
Espettorato
Polso >100 bpm
Frequenza respiratoria >20 atti/min
Alterata saturazione ossigeno
Febbre > 38°C
Dolore toracico pleuritico
Fremito vocale tattile alterato
Riduzione del murmure vescicolare
Ottusità plessica
Rantoli all’auscultazione
Polmonite
Classe di rischio II
(CRB 65 = 1-2)
Medico MG rivaluta il pz
con referti rx torace ed
esami ematochimici
Rappresentazione del percorso assistenziale
Polmonite
Classe di rischio I
(CRB 65 = 0)
Medico MG predispone
Trattamento Domiciliare
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
Medico MG visita il pz e sospetta polmonite acquisita in comunità (CAP) tab.1
anamnesi ed esame obiettivo
Il medico di MG visita il paziente in ambulatorio o a domicilio, sospetta la diagnosi di CAP
basandosi su anamnesi ed esame obiettivo (Tabella 1 Criteri clinici per la diagnosi di polmonite).
Medico MG stratifica rischio con CRB-65 e valuta il paziente
Il medico MG stratifica rischio con CRB-65 (vedi setting territorio).
Tabella 4 INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Territoriale (CRB-65).
Tabella 5 - INDICATORI PROGNOSTICI (CRB-65).
Polmonite Classe di rischio I (CRB 65 = 0)
Il medico MG in caso di paziente con polmonite classe di rischio I (CRB 65 = 0), dove non sono
presenti
comorbilità né problemi logistici/socio-assistenziali, predispone il trattamento
domiciliare al paziente anche senza eseguire Rx torace ed esami ematochimici.
Medico MG predispone Trattamento Domiciliare
TERAPIA Proposta di strategie terapeutiche domiciliari
Amoxicillina + Acido clavulanico 1cp x 3 per os die, per 5-7 giorni,
oppure se il trattamento per os non è possibile o sono presenti patologie concomitanti ceftriaxone
1 g i.m. die o anche 1 g i.m. x 2 die secondo il giudizio clinico, + Claritromicina 500 mg 1 cp x 2
per 8 giorni; in caso di allergia o intolleranza ai beta lattamici o se sono presenti problemi di
compliance levofloxacina 500 mg die.
Il medico MMG valuta la possibilità di richiedere l’assistenza infermieristica domiciliare.
Polmonite Classe di rischio II (CRB 65 = 1-2)
Il medico MG in caso di paziente con polmonite classe di rischio II (CRB 65 = 1-2)
può ipotizzare una terapia domiciliare ma è necessario per meglio classificarne il rischio far
eseguire la radiografia del torace 2P e i seguenti esami ematochimici: glicemia, azotemia,
creatinina, emocromo, PCR, ALT, AST, Na , K.
Gli esami ematochimici e il rx torace sono da effettuare presso le strutture del Servizio Sanitario
Nazionale o altre strutture accreditate.
Medico MG rivaluta il pz con referti rx torace ed esami ematochimici
Vedi Criteri Diagnostici setting territorio.
Rappresentazione del percorso assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
Polmonite Classe di rischio III (CRB 65 = 3-4)
Il medico MG in caso di paziente con polmonite classe di rischio III (CRB 65 = 3-4)
propone il ricovero al paziente.
Medico MG invia il pz in Ospedale Deu:-118 Centrale Operativa -Emergenza e accettazione
Il medico MG in caso di paziente con polmonite classe di rischio III (CRB 65 = 3-4)
o con classe di rischio I-II con importanti comorbilità o comunque con significativi problemi
logistici/socio-assistenziali comprendenti anche la scarsa affidabilità del paziente e/o dei familiari
propone il ricovero al paziente e quindi invia il paziente in Ospedale DEU:
- 118 Centrale Operativa
- Emergenza e accettazione.
Rappresentazione del percorso assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
6.2.
SETTING PRESIDIO OSPEDALIERO
Infermiere di Triage
Accoglie valuta e attribuisce codice colore di gravità al pz
Medico Emergenza e accettazione
visita pz e sospetta polmonite tab.1
Medico Emergenza e accettazione prescrive:
1)Esami Ematochimici 2)EGA 3) Rx Torace se possibile 2
proiezioni AP e LL per infiltrato
Infermiere Emerg.
- incannula vaso venoso
- esegue prelievo venoso e prelievo EGA
- esegue ECG
- fa il monitoraggio segni e sintomi
Diagnosi polmonite?
vedi tab.1
No
Altro percorso
Polmonite a Basso rischio
(PSI I-II classe o CURB-65 = 0-1)
Medico valuta presenza fattori:
1. Capacità di assumere la terapia
orale
2. Probabilità di aderenza alla
terapia
3. Storia di abuso di sostanze
4. Deficit cognitivi
5. Condizioni sociali di vita
6. Stato funzionale del paziente
7. Precedente fallimento terapia
empirica orale.
Possibilità di Consulenza
Infettivologica-Pneumologica
Invio a domicilio con
indicazioni al Medico MG per
la terapia empirica e follow-up
(Tabella 1) Criteri clinici per la
diagnosi di polmonite
Tosse
Espettorato
Polso >100 bpm
Frequenza respiratoria >20 atti/min
Alterata saturazione ossigeno
Febbre > 38°C
Dolore toracico pleuritico
Fremito vocale tattile alterato
Riduzione del murmure vescicolare
Ottusità plessica
Rantoli all’auscultazione
U.O. Radiologia Tecnico esegue Rx Torace se possibile proiezioni
AP e LL Medico referta RX Torace
Sì
Medico Emergenza e accettazione
stratifica rischio con PSI score o CURB-65
Importante Nei casi di Polmonite a Rischio intermedio e Grave l’inizio più
precoce possibile del trattamento antibiotico è raccomandato ai pazienti con
particolare complessità, e comunque, dopo aver prelevato almeno 2
emocolture per anaerobi e per aerobi.
Polmonite a Rischio intermedio
(PSI III-IV classe o CURB-65 = 2-3)
Eventuale anticipo prelievi di
emocolture pre-ricovero
Polmonite Grave
(PSI V classe o CURB-65 >3)
Consulenza
Rianimatoria
Ricovero in
Degenza Breve
Ricovero in
Degenza
Ordinaria
Osservazione/ HDU
(tabella 8)
(tabella 8)
Indicazioni cliniche
Indicazioni cliniche
per l’esecuzione di test
per l’esecuzione di test
diagnostici
diagnostici
Eventuale
consulenza
Eventuale consulenza
infettivologica
o
infettivologica o
pneumologica prepneumologica
dimissione.
pre-dimissione
Rappresentazione del percorso assistenziale
Invio a domicilio
Invio a domicilio
DEA Solo per PZ
da ricoverare in
T.I.
Emocolture +
Somm.ne 1° dose
antibioticoterapia
Ricovero
in
Terapia
Intensiva
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
Importante Nei casi di Polmonite a Rischio intermedio e Grave l’inizio più precoce possibile del
trattamento antibiotico è raccomandato ai pazienti con particolare complessità, e comunque, dopo
aver prelevato almeno 2 emocolture per anaerobi e per aerobi.
Operazioni SETTING Presidio Ospedaliero
Infermiere di Triage Accoglie valuta e attribuisce codice colore di gravità al pz
L’infermiere di triage:
- accoglie il paziente
- valuta e attribuisce codice colore di gravità al paziente secondo la tabella seguente.
Assenza o compromissione ABCD
(segni di ostruzione delle vie aeree e/o di distress respiratorio acuto)
Problema principale:
DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA
ROSSO
Dispnea associata a:
• Indicatori clinici d’urgenza
• Dolore toracico severo o tipico per Cardiopatia Ischemica
• Emoftoe
• Trauma toracico recente
• Possibile esposizione a monossido di carbonio
• Esposizione ad agenti irritanti
GIALLO
• Fattori di rischio per embolia polmonare
• Malattie neuromuscolari
• Anamnesi positiva per BPCO/cardiopatia
• Storia di TBC associata a tosse in atto
• Rash cutaneo diffuso
• Palpitazione / sincope
Alterazioni di: Sat O2 in aria, PA, TC, FC
• Dispnea in atto (oggettivabile) in assenza degli indicatori di
VERDE
urgenza aspecifici e di priorità
• Dispnea in atto (non oggettivabile) assenza di indicatori
AZZURRO
d’urgenza e di priorità PV nella norma
• Dispnea non in atto in assenza di indicatori d’urgenza e di
BIANCO
priorità PV nella norma
(Triage Intraospedaliero aggiornamento 2012, libretto gruppo formatori di triage della regione
toscana).
Rappresentazione del percorso assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
Medico Emergenza e accettazione visita pz e sospetta polmonite tab.1
Il medico Emergenza e accettazione visita il paziente e esegue anamnesi e sospetta polmonite in
base ai criteri riportati in tabella 1.
(Tabella 1) Criteri clinici per la diagnosi di polmonite
Tosse
Espettorato
Polso >100 bpm
Frequenza respiratoria >20 atti/min
Alterata saturazione ossigeno
Febbre > 38°C
Dolore toracico pleuritico
Fremito vocale tattile alterato
Riduzione del murmure vescicolare
Ottusità plessica
Rantoli all’auscultazione
Maggiore è il numero dei criteri presenti e più alta sarà la probabilità che un paziente con febbre
e sintomi respiratori presenti un infiltrato polmonare alla radiografia del torace e quindi sia affetto
da polmonite (vedi Criteri Diagnostici).
Medico Emergenza e accettazione prescrive: 1)Esami Ematochimici
2)EGA 3) Rx Torace se possibile 2 proiezioni AP e LL per infiltrato
Medico Emergenza e accettazione prescrive:
1) Esami Ematochimici che comprendono: emocromo con formula, azotemia, creatinina,
glicemia, Na e K elettroliti sierici, AST, ALT, PCR, LDH, CK.
2) EGA
3) Rx Torace, se possibile 2 proiezioni AP (antero posteriore) LL (latero laterale).
Infermiere Emergenza e accettazione:
- incannula vaso venoso
- esegue prelievo venoso e prelievo EGA
- esegue ECG
- fa il monitoraggio segni e sintomi
L’infermiere Emergenza e accettazione:
- incannula vaso venoso
- esegue prelievo venoso e prelievo EGA
- esegue ECG
- fa il monitoraggio dei segni e dei sintomi.
Queste prestazioni possono essere anticipate alla fase di triage.
Rappresentazione del percorso assistenziale
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per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
U.O. Radiologia Tecnico esegue Rx Torace se possibile proiezioni AP e LL
Medico referta RX Torace
Matrice delle attività del percorso assistenziale in U.O. Radiologia
ATTIVITA’
ATTORE
Riceve la chiamata telefonica dal medico del PS per richiesta Torace a letto
in paziente non trasportabile e comunica al tecnico sanitario di radiologia
Medico Radiologo
medica (T.S.R.M) la sala dove recarsi per eseguire l’esame.
Il T.S.R.M. si reca nella sala del PS con l’apparecchio portatile ed esegue
Tecnico sanitario
l’Rx del Torace a letto al paziente in un’unica proiezione AP supina.
di radiologia
medica
(T.S.R.M)
Eseguita l’Rx il T.S.R.M. ritorna in reparto ed elabora l’esame (lo
completa, lo archivia nel PACS e lo porta al medico).
T.S.R.M.
Valuta le immagini dal PACS e referta l’esame.
Medico Radiologo
Se il paziente è trasportabile arriva dal PS in radiologia e viene messo nella
sala di diagnostica per l’esecuzione dell’esame.
Infermiere/O.O.S.
Il T.S.R.M. esegue l’Rx del Torace:
Se il paziente è collaborante e riesce a stare in piedi la radiografia viene
T.S.R.M.
effettuata nelle due proiezioni standard PA e LL.
Se il paziente non è collaborante si esegue in barella nella sola proiezione
T.S.R.M.
AP supina.
Eseguita l’Rx il T.S.R.M. elabora l’esame (lo completa, lo archivia nel
T.S.R.M.
PACS e lo porta al medico).
Visualizza e valuta le immagini dal PACS e referta l’esame completo della
Medico Radiologo
valutazione della presenza o assenza di infiltrato.
In un paziente con sospetto clinico-laboratoristico di polmonite, quando viene richiesta una
radiografia del torace se il paziente non è trasportabile il TSRM avvertito telefonicamente, si reca
al letto del paziente nella sala visita del PS per eseguire il radiogramma con apparecchio RX
portatile. Posiziona la cassetta radiografica sotto la schiena del paziente,controlla se nella cassetta
rientrano tutte le strutture del torace,inserisce i dati per eseguire la radiografia e infine, prima di
scattare si assicura che nelle vicinanze non ci sia nessuno. In tal caso il radiogramma viene
eseguito nell’unica proiezione AP supina .Una volta fatta la radiografia, il T.S.R.M. riporta la
cassetta radiografica in radiologia ed elabora le immagini (lo completa, lo archivia nel PACS e lo
porta al medico). Il medico valuta le immagini dal PACS e referta l’esame completo della
valutazione della presenza o assenza di infiltrato.
Se il paziente è stabile e può essere trasportato in radiologia viene accompagnato dal personale
O.S.S. del PS nella sala d’attesa della radiologia dove, se in orario diurno, viene accolto dal
personale infermieristico.
Arrivato il turno del paziente, in base al codice assegnato dal triage di accettazione al momento
dell’arrivo al PS, viene accompagnato nella sala diagnostica dove il tecnico esegue l’esame o
nelle 2 proiezioni standard se il paziente è in grado di stare in piedi da solo o nell’unica
proiezione AP supina.
Prima dell’esecuzione dei radiogrammi (RX torace) il tecnico fa firmare il modulo “dichiarazione
per donne in età fertile” codice aziendale 01142VAR01 riguardante la dichiarazione di non essere
in stato di gravidanza.
Rappresentazione del percorso assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
Inoltre al fine di migliorare la qualità diagnostica dei radiogrammi prima della loro esecuzione il
torace deve essere liberato da tutti i monili e gli indumenti che contengano componenti radioopache che potrebbero simulare patologia (ad esempio bottoni che possono simulare noduli
polmonari) o coprire parte del torace stesso (ad esempio medaglioni).
Qualora il paziente venga trasportato tramite carrozzina e sia in grado di mantenersi in
ortostatismo vengono eseguite le due proiezioni PA e LL.
Qualora invece il paziente si dichiari non in grado di mantenere la posizione eretta (ad esempio
per l’insorgenza di lipotimia) o venga trasportato in barella il radiogramma del torace viene
eseguito nell’unica proiezione AP ottenuta in posizione supina.
Il TSRM esegue il/i radiogrammi e provvede alla stampa delle lastre ed all’archiviazione delle
immagini. Successivamente consegna al medico di turno l’esame per la refertazione.
Il radiologo di turno previa valutazione del/dei radiogrammi scrive e stampa il referto.
Il personale OS ritira le lastre ed il referto e li consegna al medico richiedente assieme al paziente
qualora il radiogramma sia stata eseguito nella diagnostica dedicata.
Il tempo previsto per l’esecuzione e la refertazione dell’esame RX torace varia a seconda del
flusso di urgenze. Tale tempo generalmente è compreso fra 20 minuti ed 1 ora rimanendo
comunque sempre di molto inferiore alle 4 ore raccomandate dalla letteratura per l’inizio della
terapia antibiotica.
Diagnosi polmonite vedi tab.1
Il medico Emergenza e accettazione valuta i referti delle indagini diagnostiche eseguite e
conferma o no la diagnosi di polmonite (vedi tabella 1 Criteri clinici per la diagnosi di polmonite
vedi Criteri Diagnostici).
Medico Emergenza e accettazione stratifica rischio con PSI score o CURB-65
Il medico Emergenza e accettazione stratifica rischio mediante PSI score o CURB-65 (vedi
Criteri Diagnostici).
Il medico Emergenza e accettazione dopo la conferma della diagnosi di polmonite in base alla
stratificazione del rischio, alla gravità della malattia e alla mortalità associata, decide il setting più
appropriato per la gestione del caso clinico.
Il setting può essere:
1) domicilio
2) degenza breve (HDU, Osservazione)
3) ricovero ospedaliero in Degenza Medica
4) ricovero ospedaliero in terapia intensiva.
Rappresentazione del percorso assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
Polmonite a Basso rischio (PSI I-II classe o CURB-65 = 0-1)
Medico valuta presenza fattori
1. Capacità di assumere la terapia orale
2. Probabilità di aderenza alla terapia
3. Storia di abuso di sostanze
4. Deficit cognitivi
5. Condizioni sociali di vita
6. Stato funzionale del paziente
7. Precedente fallimento terapia empirica orale.
Possibilità di Consulenza Infettivologica -Pneumologica Invio a domicilio con indicazioni al
Medico MG per la terapia empirica e follow-up
Il medico Emergenza e accettazione insieme all’infermiere informano adeguatamente il paziente
ed i suoi familiari, sulla gestione della patologia a domicilio.
Il medico Emergenza e accettazione insieme all’infermiere rilascia la scheda dell’Emergenza e
accettazione comprendente:
1) Raccomandazioni: riposo, evitare di fumare, assumere adeguate quantità di liquidi
(specialmente se polmoniti febbrili).
2) Terapia antibiotica empirica (tabella 6).
(tabella 6)
Schema antibioticoterapia domiciliare
Paziente senza comorbidità o recente uso
di antibiotici.
♦
Amoxicillina + ac.clavulanico 1 gr ogni 8 ore
per os per 5-7 gg o fino a 48-72 ore di apiressia.
Soggetti con allergia alle betalattamine
e antigene urinario pneumococco negativo.
♦
Azitromicina 500 mg/die per 3 gg per os
Claritromicina 500 mg ogni 12 ore per 5-7 gg o
fino a 48-72 ore di apiressia
Doxciclina 100 mg 1 compressa ogni 12 ore per
5-7 gg o fino a 48-72 ore di apiressia.
♦
♦
Soggetti con allergia alle betalattamine
e antigene urinario pneumococco positivo.
Soggetti con comorbidità o recente uso di
antibiotici*
Note * paziente con età > 65aa, alcolismo,
comorbidità mediche (es BPCO, malattia
epatica, IRC, neoplasia, asplenia,
cardiopatia), condizioni di
immunodepressione, assunzione di
antibiotici negli ultimi 3-6 mesi.
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Moxifloxacina 400 mg/die per os per 5 gg
Levofloxacina 500 mg/die per os per 5 gg.
Moxifloxacina 400 mg/die per os per 5 gg
Levofloxacina 500 mg/die per os per 5 gg
Amoxicillina + ac clavulanico 1 gr ogni 8 ore
per os per 5-7 gg
Ceftriaxone 2 gr /die im per 5-7 gg
Ceftriaxone 2 gr /die im per 5-7 gg +
Claritromicina 500 mg ogni 12 ore per 5-7 gg o
fino a 48-72 ore di apiressia.
Rappresentazione del percorso assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
3) Follow- up affidato al MMG nella scheda rilasciata al paziente si riaffida alle cure del Medico
MG. Il Medico MG stabilirà ove opportuno il controllo della radiografia del torace, raccomandato
dopo 4-6 settimane dalla risoluzione dei sintomi.
In caso di mancata risposta dopo 3 gg di terapia il medico curante, in base alle condizioni
cliniche, può indirizzare il paziente, previo appuntamento telefonico, agli ambulatori di Malattie
Infettive o di Pneumologia o inviare il paziente in DEA (in DEA solo in presenza di repentino
aggravamento).
La durata del trattamento antibiotico domiciliare non deve essere inferiore ai 5 gg (in genere 5-7
gg). Prima della cessazione della terapia il paziente deve essere apiretico per 48-72 ore e
giudicato clinicamente stabile (vedi tabella 7).
(tabella 7) Criteri per la stabilità clinica
Temperatura < 37.5 °C
Frequenza cardiaca < 100 bpm
Frequenza respiratoria < 24 atti/min
Pressione sistolica > 90 mmHg
Saturazione > 90% o PAO2 >60 mmHg in aria ambiente
Normale stato mentale
Capacità di bere e nutrirsi
Polmonite a Rischio intermedio (PSI III-IV classe o CURB-65 = 2-3)
Eventuale anticipo prelievi di emocolture pre-ricovero
Il medico Emergenza e accettazione in caso di Polmonite a Rischio intermedio
(PSI III-IV classe o CURB-65 = 2-3) valuta il setting di ricovero di Degenza Medica più
pertinente o Osservazione/HDU ed eventualmente anticipa prelievi di emocolture.
L’infermiere esegue i prelievi di emocoltura.
I pazienti che richiedono ricovero ospedaliero devono essere sottoposti ad esami per la diagnosi
eziologica (tabella 8).
Rappresentazione del percorso assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
(tabella 8)
Indicazioni cliniche per l’esecuzione di test diagnostici
Indicazione
Emocoltura Coltura Antigene
Antigene
escreato urinario
urinario
Legionella Pneumococco
Ricovero in terapia
intensiva
Eventualmente
prima di ogni
ricovero
Fallimento della
terapia empirica
domiciliare
X
X
X
X
X
X
Colturale su
aspirato tracheale o
BAL
2
Infiltrato cavitario
X
Leucopenia
X
Abuso di alcool
X
Epatopatia cronica
grave
Grave pneumopatia
X
Altro
Colture per miceti
e TBC
X
X
X
X
X
X
X
X
Asplenia
(anatomica o
funzionale)
Recente viaggio
(entro 2 settimane)
Antigene urinario
legionella positivo
Antigene urinario
pneumococco
positivo
Versamento
pleurico
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Rappresentazione del percorso assistenziale
X
Coltura su liquido
pleurico da
toracentesi
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
Ricovero in Degenza Breve Osservazione/HDU
(tabella 8) Indicazioni cliniche per l’esecuzione di test diagnostici
Eventuale consulenza infettivologica o pneumologica pre-dimissione
Invio a domicilio
Il medico Emergenza e accettazione stratificato rischio mediante PSI score o CURB-65.
Il medico Emergenza e accettazione verificato la presenza di polmonite con profilo di rischio
intermedio (classe III PSI o punteggio CURB-65 = 2) predispone il ricovero in
Osservazione/HDU se il pz presenta probabilità di buona risposta clinica senza comorbidità che
richiedono ricovero ospedaliero.
Le finalità del ricovero in Degenza Breve sono:
1. Valutazione più approfondita dell’infezione
2. Valutazione e trattamento di condizioni cliniche concomitanti
3. Verifica della risposta iniziale al trattamento
4. Esclusione di diagnosi alternative.
Il medico dell’ Osservazione/HDU durante e al termine del periodo di osservazione (max. 72 ore)
rivaluta il paziente:
- attua la dimissione quando presenta stabilità clinica (tabella 7), è in grado di assumere la
terapia orale e può essere inviato a domicilio e-o in un ambiente sicuro ed affidato al medico
curante per la prosecuzione della terapia.
(tabella 7) Criteri per la stabilità clinica
Temperatura < 37.5 °C
Frequenza cardiaca < 100 bpm
Frequenza respiratoria < 24 atti/min
Pressione sistolica > 90 mmHg
Saturazione > 90% o PAO2 >60 mmHg in aria ambiente
Normale stato mentale
Capacità di bere e nutrirsi
- eventualmente richiede la consulenza infettivologica o pneumologica se il paziente presenta
particolari criticità legate alla polmonite per un’eventuale presa in carico (ricovero ospedaliero o
follow-up ambulatoriale)
- ricovera il pz in reparto di degenza o UTI quando non presenta stabilità clinica (tabella 7), o
altro PSI score o CURB-65.
Rappresentazione del percorso assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
INFERMIERE tabella 9
L’infermiere esegue:
1. la rivalutazione infermieristica con accertamento mirato anche in base alla situazione
evidenziata nella scheda di continuità assistenziale (se presente)
2. l’enunciazione delle diagnosi infermieristiche e l’attuazione del piano assistenziale (Allegato
1 Piano assistenziale infermieristico)
3. il monitoraggio segni e sintomi di complicanze potenziali (problemi collaborativi, Allegato 1
Piano assistenziale infermieristico) correlate al quadro clinico, alla terapia e agli accertamenti
diagnostici
4. la valutazione dei risultati attesi
5. la compilazione della cartella infermieristica fin dalla presa in carico consentirà di individuare
precocemente eventuali elementi che caratterizzano una dimissione difficile.
6. la compilazione della scheda di continuità assistenziale PDTA – cod. az. 01523MOD02 che
segue il paziente sia in caso di ospedalizzazione che in caso di dimissione con necessità di
continuità assistenziale.
Ricovero in Degenza Ordinaria (tabella 8) Indicazioni cliniche per l’esecuzione di test
diagnostici
Eventuale consulenza infettivologica o pneumologica pre-dimissione.
Invio a domicilio
Ricoverato il paziente in reparto di Degenza Medica (Medicina 1°-2°, Geriatria) il personale
infermieristico sulla base dei dati dell’Emergenza e accettazione completa l’accertamento
infermieristico.
L’infermiere rileva i parametri vitali: PA, FC, saturazione, temperatura.
In caso di saturazione < 90 mmHg l’infermiere avverte il medico e se richiesto esegue EGA. Il
medico visita il paziente, valuta la documentazione inviata dal DEA, raccoglie l’anamnesi,
compila la cartella e dispone l’esecuzione di EGA seriate, se necessario.
Il medico, valutando gli esami effettuati all’Emergenza e accettazione seguendo la tabella 8
Indicazioni cliniche per l’esecuzione di test diagnostici, sottopone il paziente a test per la diagnosi
eziologia prima dell’inizio del trattamento antibiotico e così dispone l’esecuzione di esami
diagnostici:
a) emocolture (vedi riferimenti)
b) antigene urinario Legionella e/o Pneumococco (se non eseguiti in DEA)
c) coltura per germi comuni su escreato (vedi riferimenti)
d) PCR, emocromo, Procalcitonina (Procalcitonina se paziente critico).
Inoltre il medico valuta se richiedere Tc torace, e previa consulenza pneumologica eventuale
toracentesi e/o broncoscopia con BAL.
Il medico prescrive la terapia antibiotica su base empirica (tabella 6 Schema antibioticoterapia) e
sulla eventuale positività degli antigeni ed eventuale ossigenoterapia (se necessaria).
In caso di terapia e.v., il passaggio alla terapia per os, deve essere fatto in presenza di:
1. conta leucocitaria che si sta normalizzando
2. due valori di temperatura corporea <37,5°C a distanza di 16 ore
3. miglioramento clinico (tosse e dispnea)
4. stabilità emodinamica.
Rappresentazione del percorso assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
Il paziente deve essere inoltre in grado di assumere la terapia orale e presentare normale funzione
dell’apparato gastrointestinale.
Durante i giorni seguenti il medico rivaluta clinicamente il paziente, valuta le risposte del
laboratorio, dispone eventuali approfondimenti diagnostici, e rivaluta la terapia su base clinica e
in relazione agli esiti degli esami diagnostici richiesti.
In caso di instabilità clinica chiama il consulente rianimatore.
Il medico dispone la dimissione del paziente in caso di risposta clinica soddisfacente quando si
presenta clinicamente stabile (tabella 7), non presenta comorbidità che controindicano la
dimissione e può essere inviato in un ambiente sicuro per la prosecuzione della terapia.
(tabella 7) Criteri per la stabilità clinica
Temperatura < 37.5 °C
Frequenza cardiaca < 100 bpm
Frequenza respiratoria < 24 atti/min
Pressione sistolica > 90 mmHg
Saturazione > 90% o PAO2 >60 mmHg in aria ambiente
Normale stato mentale
Capacità di bere e nutrirsi
Eventuale consulenza infettivologica o pneumologica pre-dimissione.
Prima della dimissione non è richiesta la risoluzione dei sintomi specifici di malattia (tosse,
affaticabilità, espettorazione, dolore toracico) che in molti casi richiedono oltre 30 giorni.
Il paziente dimesso dopo ricovero ospedaliero è riaffidato al Medico Curante.
Dimissione: il Medico dà indicazione al paziente e ai familiari di questo riguardo al follow up
successivo, redige la lettera di dimissione ed in questa descrive l’andamento clinico, riporta gli
esami diagnostici, le terapie eseguite, le eventuali criticità sopravvenute. Prescrive, ove
necessario, i farmaci antimicrobici da continuare a domicilio, precisandone il dosaggio,la
frequenza e la durata e ne predispone il ritiro presso la Farmacia Interna. Prescrive gli eventuali
esami ematochimici da eseguire e gli eventuali esami radiologici di controllo.
L’eventuale rx torace di controllo per documentare la risoluzione del quadro non dovrebbe essere
eseguita prima di 4-6 settimane dalla dimissione.
L’infermiere vedi tabella 9.
Polmonite Grave (PSI V classe o CURB-65 >3)
Il Medico Emergenza e accettazione stratifica rischio mediante PSI score o CURB-65.
Il Medico Emergenza e accettazione valuta il paziente se ha:
- polmonite Grave cioè con PSI V classe o CURB-65 >3
- polmonite grave con instabilità cardiorespiratoria e metabolica, con shock settico, che
richiede terapia con farmaci vasoattivi, o insufficienza respiratoria, che richiede intubazione
oro-tracheale e ventilazione meccanica
- pH < 7,25
- instabilità cardiocircolatoria
- situazione metabolica scompensata.
Rappresentazione del percorso assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
In caso positivo, dato che il ricovero in terapia intensiva è comunque subordinato alla consulenza
rianimatoria, il Medico Emergenza e accettazione avverte il Medico Rianimatore.
Consulenza Rianimatoria
Il medico rianimatore esegue la valutazione clinica e decide sul ricovero in rianimazione.
Il ricovero in Terapia Intensiva è raccomandato in pazienti con almeno tre criteri minori per
polmonite grave (tabella 10.)
(tabella 10)
Criteri per la definizione di polmonite grave
Criteri maggiori
Criteri minori
Ventilazione meccanica
Frequenza respiratoria >30 atti/min.
invasiva
Rapporto PaO2/FIO2 < 250
Shock settico
Infiltrato multi lobare
Confusione / disorientamento
Azotemia > 20 mg/dl
Leucopenia (WBC < 4000 /mm3)
Piastrinopenia (PLT < 100000/mm3)
Ipotermia (< 36°C)
Ipotensione persistente dopo adeguata infusione di liquidi
DEA Solo per PZ da ricoverare in T.I. Emocolture Somm.ne 1° dose antibioticoterapia
Test specifici come le emocolture (comprese nel pannello degli esami disponibili in DEA) così
come la prima dose di antibioticoterapia, possono essere differiti a dopo il ricovero del paziente,
ad eccezione dei casi che richiedono ricovero in Terapia Intensiva. Il medico Emergenza e
accettazione prescrive l’esame e la 1° dose della terapia antibiotica, l’infermiere esegue i prelievi
di emocoltura e la somministrazione della terapia antibiotica prescritta.
Ricovero in Terapia Intensiva
In caso di ricovero presso Anestesia e Rianimazione del presidio ospedaliero di Prato, il paziente
viene preso in carico dallo staff medico e infermieristico di turno e sottoposto ai trattamenti ed ai
monitoraggi indicati e disponibili.
Il personale medico e infermieristico dell’Anestesia e Rianimazione gestirà il paziente secondo le
linee guida e le raccomandazioni.
Il Medico richiederà , ove lo ritenga necessario, le consulenze specialistiche, al fine di
ottimizzare il management clinico.
Al termine del trattamento intensivo in rianimazione, il medico rianimatore trasferisce il paziente
in reparto Medico o chirurgico (ove necessario), previo accordo con i Colleghi Medici del reparto
di accoglienza.
In caso di necessità di assistenza ventilatoria cronica il rianimatore affiderà il paziente a strutture
di lungodegenza interne o esterne convenzionate, previo accordo con i Colleghi Medici di
suddette strutture.
Lettera di dimissione dall’Anestesia e rianimazione per il trasferimento del pz.
L’infermiere vedi tabella 9.
Rappresentazione del percorso assistenziale
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
7.
REGISTRAZIONE E ALLEGATI
Allegato 1 Piano assistenziale infermieristico (Allegato 1 A Piano di assistenza, Allegato 1 B
Problemi collaborativi)
Scheda di continuità assistenziale PDTA – cod. az. 01523MOD02
Registrazione e Allegati
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