REGIONE LAZIO
ATTIVITÀ DI MONITORAGGIO
ED INTERVENTO
NEL CAMPO DELLA TERZA ETÀ
Criticità e proposte
1
A cura del Comitato Scientifico di Ageing Society- a.s. O.T.E.
Presidente
Emilio
Mortilla
Vice Presidente
Andrea Monorchio
Segretario Generale
Antonio Bassano
Dip. Scienza Mediche
Dip. Malattie Respiratorie
Dip. Patologie Vascolari
Dip. Dermatologia e Ferite Difficili
Dip. per le Garanzie Giuridiche
Dip. Finanza Pubblica
Umberto
Pietro
Claudio
Stefano
Paolo
Nicola
Intervistatori
Francesca Casali
Francesca Pelliccia
Manuel Di Spigno
Volontari
Lorenzo Bassano
Anna Maria Malizia
Liliane
Petit
Elaborazione dati
Versag s.r.l.
Ufficio Stampa
Glauco
Senin
Alimonti
Allegra
Calvieri
Bonaiuti
Quirino
Galante
2
INDICE
Premessa
Pag.
4
CAPITOLO I
1.1 Italia: invecchiamento e salute
6
1.2 Produrre salute o consumare assistenza?
14
CAPITOLO II
2.1 - Invecchiamento e salute nella Regione Lazio
19
2.2 - Produrre salute nelle fasce più deboli: come orientare le scelte?
28
CAPITOLO III
3.1 - L'ossigenoterapia nei pazienti affetti da BPCO
3.2 - L'indagine
3.3 - I risultati dell’indagine
3.3 - Le risposte per classi e tipologie del campione
3.4 - Conclusioni
31
44
50
56
79
CAPITOLO IV
4.1 - Le lesioni cutanee croniche
Lo scenario di riferimento
4.2 - La cura delle lesioni cutanee in Europa
4.3 - L’impatto economico
4.4 - Il quadro normativo ed assistenziale
4.5 - I progressi nella cura delle lesioni croniche
4.6 - Conclusioni
4.7 - Il questionario
4.8 - L’indagine
4.9 - Le risposte
4.10- Le risposte in grafici
4.11- Le principali criticità rilevate e soluzioni proposte
84
86
88
90
106
112
115
119
121
125
145
CAPITOLO V
5.1 - La percezione del rischio
5.2 - La medicina difensiva
5.3 - Problema sociale ed economico
5.4 - L’indagine
5.5 - Le risposte
5.6 - Appendice
155
159
174
178
181
191
Bibliografia
193
3
PREMESSA
Il termine popolazione ha subito un profondo mutamento del proprio
significato nel corso della storia; ai nostri giorni, la parola evoca l'immagine
preoccupante di "esplosione demografica" ed essa, così come intesa dall'immaginario
collettivo, sembra essere un sinonimo di "sovrappopolazione".
Agli inizi del XX secolo non aveva tale significato, ma era usata in qualità di
semplice sostantivo verbale, anche se già nel 1798 Malthus iniziava ad utilizzarla in
chiave tecnica, affermando che "la popolazione aumenta a tasso geometrico, mentre i
mezzi di sussistenza a tasso aritmetico".
Nel presente, finalmente, è chiara la percezione, sia alle Istituzioni che alla
società civile, che il fenomeno della longevità di massa implica, ed ancor più
implicherà, radicali cambiamenti nella struttura e nella organizzazione della società.
Tale consapevolezza induce istituzioni ed organismi di analisi e ricerca, sia
nazionali che territoriali, a promuovere studi in grado di indagare sulla condizione
della Terza e Quarta età.
Dall'1STAT ai Ministeri del Welfare e della Salute, dal CNEL all'EURISPES,
dalle Associazioni sindacali a quelle delle diverse componenti industriali, etc., è un
continuo ripetersi di ricerche che fondano la loro ragion d'essere nella rapidità con cui
si verificano cambiamenti nella condizione della popolazione anziana.
Basti pensare che dal 1984 al 2006
la percentuale di over
64 anni, sulla
popolazione residente, è passata dall'11 ,4% al 18,5% circa.
Tale percentuale in Italia, nel 2050, si avvicinerà al traguardo del 35%.
Nel 2006 gli over 64 anni hanno già superato gli 11 milioni, e fra questi, circa
370.000 soggetti ha ottantuno anni e, circa 462.000 ha superato i novanta anni.
Il fenomeno della longevità di massa ha dimensioni planetarie e nessun uomo,
donna o bambino del pianeta potrà esimersi dal verificarne personalmente gli effetti; la
lettura attenta delle dinamiche dell'invecchiamento e degli scenari prossimi e futuri
dovrà aiutare, dunque, ad interpretare ed a governare i complessi fenomeni
economici, sociali e sanitari, legati all'invecchiamento di massa.
L'invecchiamento della popolazione andrà ad incidere sulla crescita economica
di ogni Paese a fronte di modificazioni della domanda aggregata, ad una diversa
capacità di risparmio, ad una differente offerta di lavoro, per dimensione e struttura
4
legata all'età anagrafica.
Ciò produrrà un significativo impatto sulle finanze pubbliche che esiteranno in
problematiche nuove e complesse che non potranno più essere gestite in modo
estemporaneo.
Ad esempio va ripensato, come peraltro sta avvenendo in tutti i paesi
industrializzati, alle conseguenze, a breve ed a lungo termine, sui sistemi scolastici,
lavorativi, pensionistici e sanitari.
L’ attività di monitoraggio da noi svolta, su incarico della Regione Lazio,
potrebbe dunque rappresentare l'ennesima raccolta di dati utili a fotografare un
qualche aspetto del fenomeno in essere ed a delinearne le caratteristiche future ma, in
realtà, la nostra ambizione è stata quella di offrire al lettore uno strumento che ponga
in luce la necessità di adottare, in campo sanitario o amministrativo, strategie in grado
di " produrre salute" e non più di "consumare assistenza" in modo indiscriminato come
è avvenuto fino ad oggi. Per meglio comprendere la logica di tale nuovo orientamento
strategico, riteniamo sottoporre al lettore alcune note preliminari in grado di definire
lo scenario demografico, sociale, sanitario ed economico nel quale si muovono lenostre
proposizioni.
5
CAPITOLO I
ITALIA: INVECCHIAMENTO E SALUTE
Tab. 1.1
Dati Italia
Popolazione over 60 anni in Italia
Popolazione over 60 anni in Italia
Popolazione over 65 in Italia
Di cui over 80 anni
35-37%
24,50%
12 Mil.
3 Mil.
Anno 2050
Anno 200 l Donne 6.800.000 e 5.200.000 uomini circa
Anno 2020
1/4 della popolazione
Anno 2020 con disabilità sugli over 75 pari al 50%
Ultra 75enni
10,3 %
Anno 2005
3,35%
Anno 2002
Un terzo ha gravi problemi di disabilita e sociali.
Casi di demenza senile previsti nel 2025
più 1,7 Mil.
Necessità di cassa per il problema specifico
18 Mld euro
Disponibilità di cassa
6,5 Mld euro
Ultra ottantenni sono passati in venti anni da
Nei prossimi 20 anni
Percentuale di ultranoventenni aumentata 7 volte dal
Percentuale di over 65 enni in alcune regioni
italiane
Numero
delle province in cui
il numero
pensionati ha superato quello degli occupati.
Famiglie con almeno un anziano
Anziani che vivono da so li
1,2 Mil.
2,4 Mil.
57.000 in più / anno
2,4 Mil.
1960
4,6 Mil.
Al 2000
109.000 in più /anno
2000
in Liguria,Emilia Romagna,Toscana ed
Umbria.
35%
8
34%
27% di cui
81% donne
dal 200 l
al 2021
Popolazione attiva ( 15-64 anni) nel
Popolazione attiva ( 15-64 anni) nel
2002
2050
40 Mil.
28 Mil.
Tasso di occupazione degli over 55 anni
2002
30%
il più basso fra i paesi industrializzati
Indice di natalità
2005
1.09%
da 8Mil. di 0-14 anni a 5 Mil. nel 2050
Riduzione di 2,5 Mil. lavoratori ( 20-60 anni)
comprendendo + 100-120mila
immigrati/anno
Italia ( dati su grandi aree urbane )*
26.48%
percentuale di pensionati sulla popolazione residente
Trieste
45,15%
percentuale di pensionati sulla popolazione residente
Vercelli
39.90%
percentuale di pensionati sulla popolazione residente
F errara
39.74%
percentuale di pensionati sulla popolazione residente
Gorizia
39.00%
percentuale di pensionati sulla popolazione residente
Piacenza
Benevento
38.61 %
29.61 %
percentuale di pensionati sulla popolazione residente
percentuale di pensionati sulla popolazione residente
Fonte: Elaborazione Ageing Society
- Osservatorio Terza Età su dati Istat
Nota*: Tale graduatoria si ribalta se si considerano le pensioni di invalidità.
6
I dati che abbiamo sinteticamente indicato nella tabella precedente vogliono
richiamare l’attenzione del lettore ad una riflessione proprio su alcuni elementi della
condizione anziana e del suo status sociale e sanitario.
Tav. 1.2 - Anziani e solitudine
Famiglie composte da soli anziani
%
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
60-64 anni
65-74 anni
Persona sola
Altre famiglie senza nuclei
75-79 anni
Coppie senza figli
Coppie con figli
80 anni e più
Monogenitore
Totale
Elaborazione Ageing Society - Osservatorio Terza Età su dati OCSE
.
Nel Veneto, ad esempio, risiedono oggi 815.000 over 65 anni.
Nei prossimi otto anni si prevede un incremento di ben 157.000 unità.
L'Italia è il Paese più longevo del mondo.
Ha, infatti, la più alta percentuale di popolazione con più di 65 anni ( 18% ) e la più
bassa con meno di 15 ( 14,1% ). Già dal 1997 gli over 60 anni avevano superato per
numero gli under 20 anni.
7
Tav.1.3 - L’invecchiamento: Stati a confronto
Invecchiamento demografico: il primato dell'Italia Incidenza % degli individui con
65 anni e più sull'intera popolazione
20
15
10
5
0
Nigeria
India
Cina
Russia
USA
Giappone
Grecia
Italia
Elaborazione Ageing Society - Osservatorio Terza Età su dati OCSE
Tale risultato non può e non deve intendersi come una disgrazia, come spesso viene
trasmesso all’immaginario collettivo, ma un lodevole primato determinato da vari fattori
attinenti alla sfera sanitaria ( igiene, buon sistema sanitario e assistenziale, ecc. ), ad un
basso livello di natalità e di mortalità infantile; ad una alimentazione mediterranea ricca e
variegata nei suoi principali elementi nutritivi, ad una situazione ambientale
particolarmente favorevole, ecc.
Negli ultimi 42 anni la vita media, in Italia,
si è allungata più di quanto sia
avvenuto in qualunque altro paese europeo : i maschi hanno acquistato 13 anni e le donne
ben 15,4 anni di aspettativa di vita in più.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha recentemente posto il sistema sanitario
del nostro Paese, per i successi conseguiti nei livelli di salute e del funzionamento delle
strutture, al secondo posto nel mondo, preceduto solo dalla Francia.
Tale lusinghiero risultato è ancora migliorabile se si considera che, negli ultimi anni,
si è registrato un trand del 5% in meno dei casi di “ morte evitabile “.
Rispetto alla longevità, però, le donne, che hanno mediamente un 10 % circa di
aspettativa di vita superiore all’uomo, sono quelle che soffriranno di più per solitudine,
8
emarginazione e problemi economici e, soprattutto, trascorreranno gli ultimi anni della
loro vita affette da malattie cronico-degenerative.
Questo aspetto, anche nel nostro Paese, non viene affrontato con la dovuta
attenzione.
I Maschi hanno, infatti, più probabilità di concludere la loro esistenza terrena da
coniugati, non solo per la maggiore longevità delle donne ma anche perché le donne
tendono ad essere più giovani degli uomini che sposano.
Gli uomini hanno, inoltre, maggiori possibilità di risposarsi con donne più giovani.
Le donne hanno molte più probabilità di essere povere. Dal momento che vivono di
più, inoltre, esse hanno anche un maggior numero di possibilità di soffrire delle invalidità
che sono legate alla vecchiaia. Ed a causa della loro più disagiata condizione sociale, le
loro esigenze sanitarie vengono sovente trascurate o ignorate. Troppo spesso, infatti, i
sistemi di assistenza sanitaria prestano loro poca attenzione ed erogano scarse risorse per
alleviare le invalidità che spesso colpiscono le donne, quali assistenza domiciliare in luogo
di quella ospedaliera o per la somministrazione di vaccini specifici per la prevenzione, non
solo per i ricorrenti eventi influenzali, ma anche delle complicanze della B.P.C.O. o delle
riacutizzazioni dell’erpes zoster con le note dolorose sequele quali la nevralgia posterpetica.
La femminilizzazione della popolazione anziana rappresenta un fenomeno globale.
Attualmente, per esempio, ci sono nel mondo 328 milioni di donne che hanno 60 anni e
più, e solamente 265 milioni di uomini. Man mano che la popolazione invecchia, questa
differenza si fa sempre più pronunciata e, troppo spesso, più vecchie si fanno, più povere
diventano.
Uomini e donne, invecchiando, soffrono a causa di differenti problemi di salute.
Gli uomini tendono a soffrire maggiormente a causa di malattie acute che
richiedono l’ospedalizzazione, mentre le donne spesso soffrono maggiormente di malanni
cronici i quali, pur senza mettere a rischio la loro vita, possono causare la loro invalidità o
deprimere fortemente il loro sistema immunitario.
L’assistenza sanitaria è generalmente orientata verso l’assistenza per le malattie più
gravi, e sovente ignora le necessità di ricavare un maggiore beneficio da un’assistenza
sanitaria che abbia un forte orientamento alla prevenzione, la diagnosi precoce ed il
9
trattamento delle cronicità a domicilio rispetto al tradizionale e costoso
ricovero
ospedaliero.
Sulla inadeguatezza della formazione in medicina, orientata in tal senso, Halsted
Holmann, docente presso l’Università di Stanford ( stato della California -USA ), ritorna
con un suo editoriale pubblicato su JAMA del 2004, nel quale afferma che “ sebbene
l’aumento delle malattie croniche, conseguente all’invecchiamento della popolazione, sia
una realtà ben conosciuta, c’è ancora una scarsa attenzione alle implicazioni di tale realtà
su come la medicina viene praticata, se non per un apprezzabile sviluppo della geriatria “.
E’ evidente che l’inalienabile diritto alla longevità si accompagna ad una maggiore
vulnerabilità delle condizioni psico-fisiche delle persone anziane.
Tale assunto, che vede il maggior incremento percentuale di disabilità oltre la soglia
dei 75 anni, è però accompagnato dalla consapevolezza scientifica che le invalidità che
accompagnano l’invecchiamento della popolazione possono essere prevenute o ritardate e
dare più qualità alla vita è uno degli imperativi a cui oggi dobbiamo dare risposte.
Dobbiamo essere ottimisti e certi che molto ancora possiamo e dobbiamo fare.
Negli ultimi 20 anni, ad esempio, in molti paesi industrializzati, si è verificata una
netta diminuzione nel numero delle invalidità correlabili all’età.
Le previsioni sull'immediato futuro ( 2020 ) indicano sostanzialmente stabili o con
un lieve decremento le percentuali di disabilità correlate alle fasce di età salvo che per la
fascia relativa alle persone molto anziane ( oltre gli 80 anni) e ciò perché poco si potrà fare,
nell'immediato, per migliorare le aspettative sulla qualità della vita degli attuali 60enni.
Tab.1.4 : Incidenza percentuale di disabilità sulla popolazione, per fasce d'età
Fascia d'età
Da 60-64
Da 65-69
Da 70-74
Da 75-79
Da80epiù
6,0 % di cui
9,6 % di cui
14,8 % di cui
22,2 % di cui
52,1% di cui
% di Disabilità
6,1% maschi e
8,1% maschi e
12,0% maschi e
21,2% maschi e
38,7% maschi e
5,8% donne.
9,8% donne
15,9% donne
25,1% donne
51,7% donne
Fonte: Elaborazione Ageing Society a.s. O.T.E. su dati ISTAT
Da dati su esposti, comunque, si evince che, fino ad almeno i 74 anni, solo il 15%
circa di anziani ha importanti disabilità e che, pertanto, la maggior parte della popolazione
degli over 60 è da considerarsi pienamente attiva e potenzialmente utile e produttiva per
la società.
10
Ed in tale condizione è imperativo mantenerla al più allungo possibile. (Tav.1.5)
Italia - Incidenza % sulla popolazione di malattie croniche o degenerative, per fasce di età
100
80
60
40
20
0
Fino a 59 anni
60-64
65-69
70-74
Maschi
Femmine
75-79
80 ed oltre
Totale
Fonte: Elaborazione Ageing Society a.s. O.T.E. su dati ISTAT/Min.Salute
La categoria di pazienti ai quali si fa riferimento è quella degli anziani
caratterizzati da una particolare vulnerabilità per la contemporanea presenza di più
malattie croniche (comorbilità), fragilità e disabilità, tali da richiedere specifiche e
più elevate competenze professionali ed una propria e diversa organizzazione
assistenziale.
Il termine comorbilità classicamente definisce la contemporanea presenza,
nel singolo soggetto, di due o più malattie. Si tratta di una condizione strettamente
correlata all’invecchiamento, in larga parte da attribuire all’aumento della
prevalenza delle malattie croniche età correlate.
Nel nostro Paese oltre il 25% della popolazione compresa fra i 65 ed i 69 anni
è affetta contemporaneamente da due o più malattie e ben il 50-55% di quella
compresa fra gli 80 e gli 84 anni d’età.
Rilevante è l'impatto della comorbilità sul Sistema Socio-Sanitario in quanto
la sua
presenza aumenta
in
maniera cospicua la richiesta di prestazioni
diagnostiche, terapeutiche ed assistenziali anche perché, tale condizione,
11
rappresenta un importante fattore di rischio correlato alla disabilità. E' opportuno
ricordare che chi è affetto da più malattie clinicamente diagnosticate è molto spesso
portatore di altre condizioni morbose non riconosciute, o perché a presentazione
atipica o perché sintomatologicamente silenti, o perché presenti in uno stadio
preclinico. Per tale motivo si ritiene riduttiva l'attuale definizione di comorbilità
basata sulle malattie clinicamente evidenti in quanto non coglie compiutamente il
grado di compromissione dello stato di salute del soggetto (Fried et al., 2004).
Infatti, talune patologie si manifestano improvvisamente negli anziani perché
indotte da una significativa riduzione delle difese immunitarie in ragione di dette
comorbilità o di eventi acuti. Il termine fragilità in medicina geriatrica indica uno
stato di estrema vulnerabilità che pone l'anziano che ne è affetto (frail elderly) in una
condizione di elevato rischio di peggioramento e/o declino rapido ed improvviso
della sua salute, con comparsa di disabilità (ove non già presente), perdita
dell'autosufficienza, cadute, necessità di ospedalizzazioni frequenti e ripetute, facilità
a
sviluppare
episodi
di
delirium,
istituzionalizzazione,
fino
alle
estreme
conseguenze.
Si tratta di una vera e propria sindrome clinica espressione di una marcata labilità
omeostatica quale conseguenza della disregolazione di molteplici sistemi fisiologici
causata dal sommarsi degli effetti dell'invecchiamento ai danni su di essi indotti da
malattie in atto o subite nel corso della vita. Concetto fondamentale, afferma Linda
Fried, direttrice del Centro sull'Invecchiamento dell John Hopkins University
Baltimora (USA) è che, se pure fragilità e disabilità sono condizioni assai spesso
associate, l'una non è sinonimo dell'altra.
“L 'anziano disabile non necessariamente è fragile e viceversa, anche se la fragilità è un
importante fattore indipendente di rischio di disabilità. "
Sul piano epidemiologico la prevalenza di tale condizione varia a seconda dei
criteri utilizzati. In uno studio condotto negli USA su una popolazione di 4.317
ultrasessantacinquenni viventi a domicilio, è risultato "fragile" il 7%, e ben il 30%
degli ultraottantenni, dato questo in linea con quanto affermato dall'Associazione
Medica Americana che ha dichiarato che circa il 40% degli ultraottantenni è portatore
di una sindrome clinica da fragilità; così come d'altro canto la stragrande
maggioranza degli 1,6 milioni di anziani residenti nelle strutture residenziali per
12
disabili sarebbe "fragile "(Fried L. et al., 2001; 2004).
L'anziano fragile è il paziente storicamente ignorato dalla medicina tradizionale,
non solo perché fino al recente passato numericamente irrilevante, ma anche e
soprattutto in quanto "scientificamente" non interessante, né gratificante sul piano
professionale, perché di fatto inguaribile, "disturbante" e scomodo da gestire da parte
delle strutture sanitarie ed assistenziali (Senin U., 1999).
Il fattore disabilità è una vera e propria entità clinica, la cui valutazione prevede
l'utilizzo di appositi strumenti che sono parte integrante del bagaglio diagnostico
della medicina geriatrica; così come di specifici protocolli di intervento e di propri
modelli assistenziali la cui validità ed efficacia è ben documentata nella letteratura
scientifica internazionale. La disabilità, oltre ad essere di per sé condizione
sfavorevole per lo stato di salute, è anche fattore di rischio per un suo ulteriore
aggravamento, indipendentemente dalla causa che l'ha provocata, così come di
mortalità,
ospedalizzazione,
ricovero
in
strutture
per
lungodegenti,
istituzionalizzazione e di elevati costi sanitari ed assistenziali. Sul piano
epidemiologico la prevalenza di disabilità aumenta in modo esponenziale con l'età,
subendo un sensibile incremento dopo i 75 anni. Questi dati, in linea con quelli di
altre indagini epidemiologiche condotte in Italia, sottolineano come la disabilità
abbia un impatto epidemiologico rilevante nelle età più avanzate della vita.
Sulla base dell'andamento demografico della nostra popolazione viene previsto
che nel 2050 gli anziani disabili saranno più di 3 milioni, pari al 6% della popolazione
totale. Non sorprende pertanto che la componente più anziana della popolazione,
nella quale massimamente si concentrano comorbilità, fragilità e disabilità,
rappresenti quella che utilizza la quota più significativa dei servizi sanitari e socioassistenziali a lungo termine.
13
1.2 - PRODURRE SALUTE O CONSUMARE ASSISTENZA?
Gli ultimi Piani Sanitari Nazionali e gli atti delle Conferenze Stato-Regioni, indicano
concordemente nel potenziamento dell'assistenza territoriale, la chiave principale del
contenimento della spesa, in ragione da una parte della riduzione delle giornate di
degenza e dall'altra nel potenziamento dei servizi di day hospital e day surgery.
L'O.M.S., infatti, ha previsto per i prossimi 45 anni un incremento nel fabbisogno di
risorse da destinare al sanitario ed al sociale pari al 45% nei paesi in via di sviluppo e del
48% nei paesi più industrializzati.
In forza di ciò, già dalla finanziaria del 2002 si era attribuito alla medicina del
territorio un 5% in più rispetto alle risorse destinate alle attività ospedaliere.
Queste osservazioni di carattere generale ci segnalano come, tra le ipotesi di
contenimento, debba essere riponderato il peso della componente "personale" anche
attraverso ipotesi di mobilità che siano in grado di potenziare le strutture territoriali su
cui oggi maggiormente grava la richiesta di salute.
Questa strategia, che appare logica e condivisibile, viene poi puntualmente smentita
dalla gestione corrente, come rilevato dalla Corte dei Conti, in quanto il tetto alla spesa
ospedaliera viene regolarmente superato, riducendo non solo le risorse destinate al
territorio ma anche quelle destinate alla prevenzione (5% del totale).
Rilevano, infatti, i magistrati economici come l'articolazione programmatica dei tre
principali capitoli di spesa si sia discostata dal revisionale, specialmente in danno delle
risorse che dovrebbero essere destinate alla prevenzione.
Per altro, la condizione di salute in se non è un bene solo individuale ma anche un
bene collettivo che pone il soggetto in grado di produrre lavoro e quindi economia.
Ad esempio, le due patologie che maggiormente incidono nelle assenze dal lavoro
sono le sindromi influenzali e le lombosciatalgie o, più genericamente, il mal di schiena.
La perdita, in termini di economia generale, di giornate di lavoro è facilmente
quantizzabile e valutabile in molti miliardi di Euro. In questo scenario al cittadino si
prospettano due possibilità: intervenire con opportuni interventi terapeutici, oggi
prevalentemente a suo carico, per ridurre le sintomatologie ed accorciare il tempo di
inabilità, o attendere che le predette patologie procedano secondo tempi di risoluzione
fisiologici.
14
Nel caso del trattamento terapeutico, certamente oneroso per il cittadino e/o per lo
Stato, è rilevabile un più rapido ritorno alla normalità e, di conseguenza, al lavoro.
Nel caso di assenza di trattamento, oltre a tempi più lunghi di risoluzione, sono più
alti i rischi di complicanze che produrrebbero significative implementazioni nelle spese
sanitarie consequenziali.
Questo esempio, è rappresentativo della necessità, da parte dello Stato e del
cittadino, di operare una scelta ragionata sull'allocazione delle risorse da destinare al
trattamento di tali patologie, a fronte della potenziale perdita economica indotta dal
numero di giorni di malattia.
Nella condizione attuale, vediamo come, ad esempio, lo Stato abbia fatto una scelta
ragionata indirizzando le risorse verso due distinti settori: dispensazione gratuita di
vaccini anti-influenzali alle categorie più a rischio (bambini e anziani); dispensazione
gratuita di antibiotici in grado di trattare, ovvero di prevenire o contenere, le complicanze
di detta affezione virale.
Nessuna terapia, in genere antinfiammatori e decontratturanti, è erogata
gratuitamente nel caso di lombosciatalgia, salvo che questa sindrome si innesti in quadri
di patologie croniche degenerative per le quali sia prevista la dispensazione gratuita di
tali farmaci da parte del S.S.N.
Malgrado queste evidenze non è ancora consueta, nelle valutazioni di economia
sanitaria del nostro Paese, la considerazione delle conseguenze economiche e sociali
derivanti da uno stato di malattia.
I primi tentativi di collegare più elementi valutativi nel determinismo della spesa
sanitaria per una determinata malattia, si debbono a studi di settore di società scientifiche,
ovvero a valutazioni tese a porre in rilievo come determinati trattamenti chirurgici o
terapeutici fossero in grado di ridurre tempi di degenza o di guarigione.
Poi, tali modelli valutativi sono stati ripresi dalla letteratura anglosassone, stante i
sistemi sanitari prevalentemente privatistici presenti nei paesi di lingua anglofona.
Quale valore economico dare alla diminuzione della mortalità, all'incremento di
longevità, alla diminuzione della morbilità e della sofferenza, se non facciamo gli
opportuni collegamenti con la capacità di ridurre gli anni di disabilità, il prolungamento
dell'età lavorativa e dell'età dell'autosufficienza?
15
Come non collegare l'incremento di salute con le maggiori capacità psicofisiche
dell'individuo a tutte le età?
Come non tener conto che tali aumentate abilità incidono direttamente sulle capacità
lavorative ma, indirettamente, su una serie di indotti economici quali maggiore
propensione ai viaggi e alle attività ludiche per il tempo libero; maggiore richiesta di
confort ambientali e per i luoghi di lavoro, le abitazione ed i mezzi di trasporto, etc., e
come tutti questi aspetti sono in grado di incidere sulle quote del PIL nazionale e sulla
riduzione ovvero sull'incremento degli indici di povertà?
Per quanto sopra sinteticamente esposto, è facile comprendere come la valutazione
economica dei guadagni di salute sia materia estremamente complessa ed in continua
evoluzione, in cui oltre all'immediata valutazione dei costi delle singole prestazioni è
necessario introdurre modalità di stima dei benefici indotti, tenendo conto degli interessi e
dei diritti individuali ma anche degli analoghi interessi e diritti della collettività.
In tale ottica i due soggetti interessati, il cittadino e lo Stato, debbono cercare, in uno
spirito non conflittuale, di individuare i limiti della rispettiva propensione al pagamento
di prestazioni volte a garantire o a implementare lo stato di salute. Prestazioni che, nella
moderna concezione dello stato di salute, sono rappresentate sia da interventi
squisitamente sanitari che da interventi di tipo sociale.
Esempio: incidenza della psiche sul soma, come lo stress o la solitudine incidono
sulle condizioni fisiche di un soggetto e sull'incremento dei suoi fattori di rischio
patologico.
Altro aspetto che meriterebbe approfondite analisi è quello relativo allo studio sulla
quota ideale del PIL da destinare alla produzione della salute.
Infatti, pur riconoscendo un valore economico allo stato di assenza di malattia, non
possiamo non tener conto del fatto che alcuni interventi necessari a ripristinare,
parzialmente o totalmente, lo stato di salute sono particolarmente onerosi pur
determinando guadagni non apprezzabili in termini di longevità e di qualità della vita.
In buona sostanza ci si interroga se è lecito, dal punto di vista economico, impegnare
ingenti risorse nel trattamento di patologie gravi in soggetti in cui il guadagno di salute
sarebbe scarsamente rilevante, a scapito della destinazione di risorse fruibili da un
maggior numero di soggetti.
Esempio: effettuare operazione di trapianto d'organo ad ultra settantenni piuttosto
16
che effettuare screening di massa per la prevenzione, ad esempio, dei tumori della
mammella.
Come detto la riflessione è puramente economica perché, dal punto di vista etico, il
quesito non ha motivo di essere posto; ma è chiaro che, oltre certi limiti, la produttività di
salute diventa marginale rispetto agli oneri sostenibili.
Pertanto, è necessario tener conto che esiste, oggettivamente, una frontiera nella
produzione della salute rappresentata dall'equilibrio accettato fra salute acquisita e costi
dell' assistenza erogata.
Il nostro Paese si pone ancora al di sotto di questa ipotetica frontiera, sia perché
esistono margini ulteriori per destinare risorse al SSN, sia perché sono possibili processi
virtuosi in grado di migliorare la qualità e di contenere le spese.
Pur tuttavia, coloro che sono chiamati a programmare e a destinare le risorse, non
possono non tener conto di quanto sopra illustrato e della necessità di allocare fondi per
quelle iniziative o per quei servizi in grado di produrre i maggiori incrementi di salute.
Ad esempio, interrogarsi e decidere se aumentare risorse destinate alla prevenzione,
anche attraverso una maggiore diffusione dei trattamenti vaccinali ed alla diagnostica
precoce, piuttosto che ad allargare l'offerta di servizi riabilitativi.
Ma tale cultura della "produzione della salute", ovvero del prolungamento di uno
stato di malattia in condizione di vita tali da non inficiare le normali abilità lavorative o di
relazione sociale, non sembra essere ancora stata recepita dai nostri governanti che, ad
esempio, continuano, da decenni, ad intervenire sulla spesa farmaceutica senza un reale
disegno strategico.
Infatti, almeno ai più, i tagli di spesa sembrano essere determinati dalla possibilità di
disporre di risparmi certi, attraverso il contenimento dei prezzi o le metodiche di
erogazione di farmaci, piuttosto che su una valutazione legata alla quantità di salute
prodotta ed alle ricadute che tale situazione determina sull'economia nazionale.
Ovviamente, in una valutazione esclusivamente economica, appare superfluo parlare
di qualità della vita o di diritto alla salute ed eticità.
Ci sembra un chiaro esempio di tale miope politica il fatto che nel nostro Paese si
destinino alle vaccinazioni solo 1'1 % delle risorse contro il 2% dei principali paesi europei.
Con ciò si dimentica che, mentre i farmaci o le tecnologie possono anche prolungare
lo stato di malattia, le vaccinazioni prolungano lo stato di salute.
17
Questo aspetto non sembra essere stato colto compiutamente nell'allocazione delle
risorse in sanità.
Proprio
per
tale
ragioni
abbiamo
voluto
valutare
il
fenomeno
dell'invecchiamento nella Regione Lazio e cogliere, attraverso un'indagine orientativa su
tre criticità, che sono state più volte al centro dell'attenzione sia della comunità scientifica
che della società civile, non soltanto gli aspetti sanitari ed amministrativi ma anche, e
soprattutto, la qualità delle prestazioni percepite dagli utenti.
Abbiamo voluto, inoltre, verificare se era possibile indicare percorsi migliorativi che
determinassero un miglioramento nella qualità delle prestazioni erogate senza ulteriori
significativi aggravi di spesa.
18
CAPITOLO II
INVECCHIAMENTO E SALUTE NELLA REGIONE LAZIO
Il fenomeno della longevità di massa implica radicali cambiamenti nella struttura e
nella organizzazione della società e, pertanto, induce a promuovere analisi e ricerche in
grado di indagare sulla condizione della Terza e Quarta età in regioni e comuni, stante le
oggettive diversità che si possono riscontrare nei loro territori.
Il ripetersi di tali ricerche fonda la sua ragione sul dovere di promuovere politiche
sanitarie e sociali sempre più mirate ed efficaci.
Nel 2005 gli over 64 anni supereranno il milione, esattamente 1.071.154 di cui
236.622 soggetti ha più di ottanta anni e, fra questi, 35.600 circa hanno superato i novanta
anni. Malgrado questi dati così importanti il Lazio si colloca, rispetto al proprio indice di
vecchiaia (123) * in una posizione intermedia rispetto al dato nazionale (127) .
La tavola illustrativa degli indici di densità degli anziani per area territoriale,
mostra però una situazione assai diversa da una provincia all'altra. In particolare la
Provincia di Latina si colloca, con il suo indice 94 , come la più giovane della regione,
mentre la Provincia di Rieti con un indice di 167, è la più vecchia.
Come già espresso tali indici tenderanno ad aumentare nei prossimi anni, sia per il
ridotto incremento demografico, sia per la diminuita mortalità.
Basti pensare che solo ieri, cioè nel 2.000, ogni 100 giovani sotto i 14 anni c'erano 125
over 65, e appena domani, nel 2.010, il rapporto sarà già di 146 anziani ogni 100 giovani.
Inoltre, se in Italia l'incremento medio della popolazione con almeno 65 anni è pari
al 16,3 per mille, in alcune regioni come la Lombardia, il Trentino Alto Adige ed il Lazio
l'incremento sarà almeno del 20 per mille.
Per altro, anche tenendo conto dei crescenti flussi migratori, che interessano
massicciamente la regione, la popolazione residente tenderà progressivamente a
diminuire fino a far divenire la componente anziana la parte percentualmente
preponderante rispetto alle altre fasce d'età. Peraltro, la popolazione italiana passerà dai
57.680.000 abitanti del 2.000 ai 52.180.000 nel 2.050. Inoltre, almeno ufficialmente, gli studi
prospettici sull'invecchiamento della popolazione effettuati dall'lstat e dagli altri Istituti
specializzati, non tengono conto della possibile ed imminente venuta in Italia di anziani,
familiari di soggetti immigrati e regolarizzati, per i quali le attuali disposizioni legislative
19
prevedono la possibilità di ricongiungimento con i familiari finora rimasti nei Paesi
d'origine. Le nostre ipotesi indicano in mezzo milione gli anziani di provenienza extra
comunitaria che entreranno nel nostro paese nei prossimi cinque anni e, fra questi,
almeno 150.000 nella regione Lazio. Qui di seguito riportiamo alcune tabelle riassuntive
delle osservazioni fin qui esposte ed introduttive al commento ai dati emersi dalla nostra
indagine.
Nota: * indice di vecchiaia: rapporto fra /a popolazione con più di 64 anni e /a popolazione con meno di 15 anni.
TAB. 2.1: CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE
Popolazione di età superiore a 64 anni
Italia - Lazio, anni 1951-2001, proiezioni 2010 -2050
LAZIO
Anno
ITALIA
Totale
Over 64
Popolazione
anni
%
%
1951
3.340.798
232.706
7
8,2
1961
3.958.957
322.325
8,1
9,5
1971
4.689.482
439.565
9,4
11,3
1981
5.001.684
580.784
11,6
13,2
1982
4.999.778
580.729
11,6
13,2
1983
5.017.764
580.088
11,6
13,1
1984
5.034.927
575.348
11,4
12,9
1985
5.049.973
578.688
11,5
12,9
1986
5.064.369
601.629
11,9
13,2
1987
5.074.628
623.046
12,3
13,6
1988
5.091.117
646.117
12,7
14
1989
5.098.721
669.167
13,1
14,3
1990
5.115.628
690.929
13,5
14,7
1991
5.130.191
713.248
13,9
15,1
1993
5.162.073
753.322
14,6
15,7
1994
5.185.316
770.851
14,9
16,1
1995
5.193.233
801.902
15,4
16,4
1996
5.202.098
820.259
15,8
16,8
1997
5.217.168
840.942
16,1
17,2
1998
5.242.709
858.682
16,4
17,4
1999
5.255.028
877.460
16,7
17,7
2000
5.264.077
896.554
2001
5.302.302
920.233
17,4
18,2
2010
5.378.356
1.045.851
19,4
20,6
2020
5.316.831
1.153.462
21,7
23,6
2030
5.153.790
1.289.047
25
28
2040
4.929.962
1.437.542
29,2
33,2
2050
4.616.563
1.345.030
29,1
34,4
17
18
Fonte: Elaborazione Ageing Society a.s. O.T.E. su dati Istat
20
TAB. 2.2: POPOLAZIONE RESIDENTE NEL LAZIO AL
1 Gennaio 2006
Età\Anno
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90 e più
TOT
2001
59.270
60.760
58.905
57.041
54.005
54.732
56.186
50.372
48.304
47.676
45.347
42.641
40.931
39.663
36.601
34.386
32.812
19.422
14.188
14.150
15.717
17.064
15.149
13.473
11.517
8.854
29.473
978.639
2002
2003
62.192
65.591
58.569
61.464
59.956
57.810
58.047
59.090
56.127
57.128
53.054
55.150
53.666
52.039
54.978
52.526
49.173
53.690
47.043
47.900
46.302
45.704
43.911
44.850
41.151
42.398
39.343
39.580
37.954
37.666
34.848
36.157
32.551
33.018
30.870
30.648
18.144
28.867
13.151
16.834
12.995
12.095
14.279
11.827
15.335
12.848
13.454
13.637
11.804
11.813
9.946
10.213
30.538
32.374
999.381 1.022.917
2004
66.748
64.830
60.676
56.990
58.163
56.146
54.108
50.953
51.312
52.321
46.548
44.290
43.320
40.803
37.922
35.902
34.278
31.117
28.684
26.811
15.497
11 .025
10.662
11 .443
11.991
10.245
34.118
1.0469.03
2005
67.746
65.987
64.005
59.826
56.111
57.171
55.097
52.992
49.794
50.021
50.868
45.117
42.798
41.707
39.118
36.174
34.058
32.328
29.153
26.666
24.710
14.144
9.957
9.515
10.077
10.416
35.598
1.071.154
Fonte: Elaborazio- ne Ageing Society a.s. O.T.E. su dati ISTAT
21
Tav. 2.1- INDICI DI DENSITA’ REGIONALI
Fonte: Elaborazione Ageing Society a.s. O.T.E. su dati Istat
22
INDICI DI DENSITÀ DELLA POPOLAZIONE ANZIANA NELLA REGIONE LAZIO
Tab.2.3
- Popolazione residente per classi di età al 1 gennaio 2005
Classi di età (anni)
%
anziani
Province
Viterbo
Rieti
Roma
Latina
Frosinone
Totale Italia
Lazio
ITALIA
0-14
15-64
65 e più
Totale
37.488
198.229
64.113
299.830
21,4
19.509
98.739
35.010
153.258
22,8
531.123
2.564.465
712.404
3.807.992
18,7
78.150
355.483
86.217
519.850
16,6
67.755
326.538
94.749
489.042
19,4
8.272.542
38.797.347
11.392.486 58.462.375
22,2
Fonte: Elaborazione Ageing Society a.s. O.T.E. su dati ISTAT
Tab.2.4 - SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA.
anni 2001,2002, 2004
maschi
femmine
maschi
femmine
maschi
76,4
82,3
76,5
82,3
76,6
76,7
82,7
76,8
82,8
76,9
%80
anni
epiù
5,6
6,4
4,3
3,8
5,1
5,8
Indice di
vecchiaia
171,0
179,5
134,1
110,3
139,8
5,0
femmine
82,2
83
Fonte: Elaborazione Ageing Society a.s. O.T.E. su dati ISTAT
Il Lazio si colloca, in ragione alla speranza di vita, in una posizione mediana fra le
aspettative di vita delle Marche con 78,2 per i maschi e 84,2 per le donne e la Campania,
rispettivamente con 74,5 e 81,2.
Anche sotto l'aspetto della longevità della popolazione italiana il Lazio rappresenta
dunque la regione ponte fra le regioni più longeve del Nord e del Nord Est e le meno longeve
del Mezzogiorno. L'indice di vecchiaia, come si rileva dalla successiva tabella, evidenzia
importanti diversità all'interno del territorio regionale.
Ciò implica,ovviamente, una diversità di strategie e di risorse, sociali e sanitarie, che
l'Amministrazione della Regione e dei Comuni debbono indirizzare verso soggetti di diversa
età anagrafica e condizione socio-economica.
23
Tab.2.5 : INDICE DI VECCHIAIA POPOLAZIONE X 100
Età
65+ 0/14
75+0/14
85+ 0/14
COMUNE DI ROMA
138
58
15
PROV. ROMA
96
39
9
LATINA
94
39
9
FROSINONE
121
54
14
LAZIO
123
52
13
Fonte: Elaborazione Ageing Society a.s. O.T.E. su dati ISTAT
INDICI DI POVERTA' PER FAMIGLIE E PER PERSONE NELLA REGIONE LAZIO
Tab. 2.6 : FAMIGLIE RESIDENTI E FAMIGLIE POVERE.
INCIDENZA ED INTENSITA’ NEL LAZIO
FAMIGLIE
RESIDENTI
v.a.
2.030.199
FAMIGLIE
INCIDENZA DIINTENSITA" DELLA
POVERE
POVERTA"
%
v.a.
%
povertà Cb)
povertà (c)
9,1
158.217
6,4
7,8
22
Fonte: Elaborazione Ageing Society a.s. O.T.E. su dati ISTAT
L'indice di intensità di povertà per le famiglie è in Italia pari a 21,4, il ché colloca il
Lazio in una posizione di sofferenza sociale ed economica delle famiglie superiore rispetto
alla situazione nazionale.
Spesa media mensile, indicativa della soglia di povertà, è stabilita in euro 936.58
Tra le famiglie con almeno 1 anziano, l'incidenza di povertà (13.6%) è superiore di
oltre 2 punti percentuali alla media nazionale e sale al 15.2% nel caso di famiglie con almeno
2 ultra 64 enni.
Tab. 2.7: PERSONE RESIDENTI E PERSONE POVERE INCIDENZA ED INTENSITA'
NEL LAZIO
PERSONE RESIDENTI
PERSONE POVERE
INCIDENZA DELLA POVERTA' (b)
v.a.
%
v.a.
%
9,7
5.273.466
9,2
509.773
7,1
Fonte: Elaborazione Ageing Society a.s. O.T.E. su dati ISTAT
Nota:
a) I dati si riferiscono all'indagine sui consumi delle famiglie su dati Istat.
b) L'incidenza della povertà è il rapporto fra le famiglie o persone povere ed il totale
% di famiglie o persone.
c) L'intensità della povertà è la media degli scarti dei consumi delle famiglie o
persone povere dal consumo nazionale pro-capite ( soglia di povertà) espressa in%.
24
La povertà si accompagna sovente al disagio sociale ed abitativo.
Infatti, elementi connotativi di questa condizione possono essere così riassunti:
Difficoltà di accesso a servizi primari (servizi sanitari, asili nido, scuole materne, scuole di
istruzione inferiore, etc.)
Difficoltà nell'effettuare spese necessarie (cibo, bollette, spese mediche, etc.)
Secondo i dati Istat 2005 le famiglie in condizioni di povertà relativa sono in Italia
2.585.000 (11.1%), si tratta, cioè, di 7.577.000 di persone pari a 13.1% della popolazione.
Tav. 2.2 - POVERTÀ ECONOMICA ED ASPETTI DEL DISAGIO
25
Tav. 2.3 -STIMA PER REGIONE DELLE FAMIGLIE POVERE
L'incidenza della povertà in Italia è 12,4, mentre il dato della Regione Lazio indica una
situazione di minore incidenza per le singole persone.
Tale dato è in accordo con le stime di evoluzione della sofferenza economica delle
famiglie italiane nel corso degli ultimi quattro anni, in concomitanza con una situazione
generale di stagnazione della economia e della contrazione dei consumi.
Fra le Province del Lazio, al vertice del disagio socio-economico, registriamo ben 2
distretti della Provincia di Rieti nei quali si evidenzia una elevata concentrazione di diverse
tipologie di disagio, sia causate da una struttura produttiva caratterizzata da attività agricole
26
a carattere familiare, sia perché l'area, come già segnalato, presenta tassi di invecchiamento
superiore sia alla media nazionale che a quella regionale.
La concentrazione del disagio in frazioni piccole e piccolissime in cui risiedono anziani
soli con problemi crescenti di autosufficienza, implica una consistente richiesta di servizi
socio-assistenziali che non trovano, in considerazione della topografia delle aree e
dell'inadeguatezza dei trasporti, adeguate risposte alle richieste dell'utenza.
Per quanto riguarda la città di Roma i più alti indici di disagio sociale economico si
registrano nelle aree dei municipi VIII-XV e VII.
In particolare i quartieri in cui massimamente si concentra il disagio sono Tor
Bellamonaca, Ponte di Nona e la Borghesiana, Ponte Galeria Magliana e Monte Cucco e zone
come la Rustica e Tor Sapienza.
27
2.2 - PRODURRE SALUTE NELLE FASCE PIÙ DEBOLI: COME ORIENTARE LE
SCELTE?
Da quanto sopra riportato appare logico dare priorità a interventi atti a produrre
salute nelle fasce più "fragili" della popolazione o, quanto meno, ad adottare azioni
finalizzate ad evitare l'insorgenza di nuovi eventi morbosi che aggraverebbero la spesa
socio-sanitaria e peggiorerebbero significatamene le capacità di relazione e, più in
generale, la qualità di vita.
Gli anziani, over 64 anni, come abbiamo visto, sono poco più di un milione di cui
236.622 soggetti ha più di ottanta anni e, fra questi, 35.600 circa hanno superato i novanta
anni. Molti di questi vivono soli e sono nella soglia di povertà.
Inoltre, come recentemente evidenziato nel Rapporto CEIS Sanità, Le spese sanitarie
non coperte dal Servizio sanitario nazionale hanno impoverito in Italia 1 milione e 200
mila famiglie.
Oltre 295 mila, scrive il Rapporto, sono addirittura scese sotto la soglia della
povertà per fronteggiare di tasca propria i costi sanitari "non coperti" (1,3 per cento della
popolazione), mentre ben 967 mila (4,2 per cento degli italiani) hanno dovuto affrontare
spese definite 'catastrofiche'.
Sono gli over 65, soli o in coppia, a costituire il 45,6 per cento dei nuclei familiari
maggiormente colpiti. Come abbiamo già detto, anche in questo caso gli anziani
rappresentano la categoria più debole di fronte alle spese 'out of pocket'.
Se non assistiti da una salute di ferro, questi anziani hanno infatti il 50 per cento
delle probabilità di impoverirsi.
Costo dei farmaci e delle visite specialistiche, ma anche cure odontoiatriche o
terapie croniche, in cima alla lista degli esborsi più difficili da fronteggiare, e ciò, come è
consueto rilevare, soprattutto nelle regioni del Sud del Paese.
In ogni caso è la presenza di un anziano nel nucleo familiare a far aumentare del 42
per cento la possibilità di impoverirsi. E se gli anziani sono due il rischio raddoppia. Un
dato estremamente preoccupante visto l'andamento demografico del Paese. Le critiche si
appuntano sul sistema di esenzione che prevede un'unica soglia di reddito familiare,
intorno ai 36 mila euro l'anno, creando enormi disparità tra chi è poco sopra o sotto tale
livello economico.
28
Ma anche sull'attuale regime di compartecipazioni o esenzioni che non è ben tarato.
Il meccanismo della quota fissa per ricetta - spiegano - penalizza le fasce più povere
della popolazione.
Senza contare che il processo di impoverimento non è omogeneo sul territorio
nazionale, creando disparità su disparità. "La distribuzione dei poveri prosegue il
Rapporto - non è uniforme: si passa dal 3,4 per cento dell'Emilia Romagna al 3,6 per cento
in Lombardia fino al 27,6 per cento della Basilicata e al 29,6 per cento della Sicilia. Quanto
invece alle regioni che rischiano di impoverirsi di più a causa delle spese per la salute:
Calabria (2,6 per cento), Sicilia (2,4 per cento) e Puglia (2,3 per cento). Meno problemi
invece in Friuli Venezia Giulia (0,3 per cento), seguita da Marche (0,5 per cento) e Veneto
(0,7 per cento).
Cosa avverrà ora con i nuovi provvedimenti introdotti dalla Legge Finanziaria?
E' in questa fascia di popolazione che è maggiormente proficuo l'investimento in
comunicazione sanitaria, in prevenzione, diagnosi precoce ed in campagne vaccinazionali,
come ad esempio dimostrato dalla riduzione dei ricoveri ospedalieri attribuibili a
complicanze in corso di epidemie influenzali.
Questi rilievi, nel contesto delle logiche di economia sanitaria che abbiamo sopra
illustrato, ci hanno condotto a sottoporre un questionario volto ad indagare, su una
popolazione significativa di soggetti over 60 anni, intervistati presso centri anziani, centri
sociali o residenze protette, su tre "criticità" che sono state più volte al centro
dell'attenzione sia della comunità scientifica che della società civile, nelle sue componenti
organizzate.
Tali criticità, come già detto, sono specificatamente riferite a soggetti di età
superiore a 60 anni abitanti nella Regione Lazio.
Nel primo caso parliamo di soggetti affetti da BPCO che, nel numero di 62.500 circa
sono trattati a domicilio e di questi 50/55.000 sono assistiti con ossigenoterapia a lungo
temine (OLT), di cui 1'80% è rappresentato da soggetti con un età superiore ai 65 anni.
Tali malati si stima che nel Lazio siano circa 5.000 di cui almeno il 95% è in ossigeno
terapia.
Nel secondo caso viene affrontato il tema delle "lesioni cutanee croniche" che
rappresentano lo 0,4% dei ricoveri e 1'1 % delle giornate di degenza.
29
Nel Lazio, secondo stime effettuate dall'ISTAT nel 2002, i ricoveri per tali patologie
sono stati 5.086 per un complessivo di 65.000 giornate di degenza.
Le Società scientifiche e gli operatori specificatamente competenti nel trattamento
di queste lesioni indicano in circa 2.000.000 i soggetti affetti da ulcere cutanee croniche e
che nella regione presa in esame, con buona approssimazione, la problematica riguarda
150/200.000 persone.
Nel terzo caso, in considerazione del fatto che le disposizioni di legge recentemente
introdotte hanno posto in rilievo la problematica della "medicina difensiva" e la
conseguente attivazione di unità di valutazione del "Risk Management", il nostro
monitoraggio intende indagare sulla percezione del rischio e sulle eventuali
problematiche connesse con errori diagnostici e/o terapeutici, rilevati da una utenza
composta da cittadini anziani che, per loro natura, rappresentano i principali fruitori dei
servizi sanitari ed assistenziali.
Il dato noto, infatti, è solo quello relativo agli eventi che sono stati oggetto di
contenzioso giudiziario e dai quali è possibile rilevare le aree diagnostiche e/o i servizi
nei quali è più frequente la rilevazione di danni (quantizzabili) ed ascrivibili ad errori
degli operatori sanitari o a mal funzionamento di apparecchiature.
30
CAPITOLO III
3.1 - L'OSSIGENO TERAPIA NEI SOGGETTI AFFETTI DA BPCO
1. Che cos 'è l'ossigenoterapia domiciliare?
2. Qual è la domanda di cura delle patologie a carico del sistema respiratorio?
3. Quali sono le prospettive auspicate?
Queste le domande alle quali cercheremo di dare risposte in questa parte dello
studio senza voler approfondire l'aspetto scientifico delle cure mediche dell'apparato
respiratorio, argomenti per i quali è disponibile una ampia messe di dati ed informazioni
traibili dalla letteratura scientifica.
L'obiettivo è quello di offrire agli operatori pubblici l'esatta percezione delle
peculiarità e delle caratteristiche dei servizi di ossigenoterapia domiciliare che, per questo,
costituiscono una particolarità nell'ambito dei farmaci dispensati dal S.S.N.
Proponiamo, quindi, uno spunto di riflessione per valutare, in termini anche di
opportunità economica, le modalità secondo le quali viene erogato questo trattamento
terapeutico relativo ad una delle principali malattie ad ampio impatto sociale.
Infatti, l'ossigenoterapia domiciliare non solo pone al centro del proprio interesse il
paziente con il fine di favorirne il recupero nel contesto sociale, di relazione e familiare, ma
che, soprattutto, contribuisce alla razionalizzazione della Spesa Sanitaria.
L'ossigenoterapia erogata in regime ospedaliero ordinario o diurno non può essere
definita una vera alternativa a quella domiciliare, pertanto la Pubblica Amministrazione
preposta alla programmazione economica della sanità ha l'onere di valutare i costi relativi
alla ospedalizzazione del paziente confrontandoli con il valore delle risorse sanitarie
coinvolte nell'erogazione dell'ossigenoterapia domiciliare.
Questo con l'obiettivo di porre all'attenzione del Sistema Sanitario Nazionale e dei
Sistemi Sanitari Regionali la notevole quantità di risorse economiche che viene risparmiata
grazie all'ossigenoterapia domiciliare.
31
Il Farmaco Ossigeno
L'ossigeno, nella pratica medica, è considerato alla stregua di un farmaco.
La sua azione è legata alla funzione respiratoria per mezzo della quale, negli esseri
viventi, esso viene trasportato e diffuso a livello cellulare per la trasformazione del
glucosio in energia.
Con la funzione respiratoria ha inizio il ciclo dell'ossigeno che, una volta inspirato
nei polmoni (tappa alveolare) si scambia nel plasma sanguigno (tappa arteriosa) dove si
combina con l'emoglobina per assicurare l'insieme dei processi di trasformazione degli
alimenti in tessuti, calore corporeo, lavoro meccanico, eliminazione di sostanze residue
(metabolismo corporeo).
Nel caso dell'insufficienza respiratoria acuta (IRA), l'ossigenoterapia rappresenta
un vero e proprio salva-vita.
Nell'insufficienza respiratoria cronica secondaria a broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO), oltre ad essere un vero e proprio salva vita, l'ossigenoterapia diventa
un trattamento a lungo termine, da qui l'abbreviazione in OLT.
Mentre nel primo caso (IRA) non esistono ad oggi procedure standardizzate, l'OL T
è ormai una terapia ben definita da studi e protocolli noti, collaudati e riconosciuti dalla
comunità scientifica internazionale.
La prescrizione dell'ossigeno medicinale per le urgenze, i malati terminali, o altro,
può essere fatta da qualsiasi medico del S.S.N., l'ossigenoterapia a lungo termine (OLT) è
una prescrizione specialistica ed il S.S.N. la eroga, generalmente, attraverso indicazione di
uno specialista pneumologo.
Il riconoscimento delle indicazioni all'OLT, così come la posologia (litri/minuto per
numero di ore/giorno) richiedono tutta una serie di esami specialistici (emogasanalisi,
prove di funzionalità respiratoria ecc..) che lo pneumologo esegue nel tempo, seguendo
protocolli internazionali, con successivi controlli periodici del paziente, per monitorare la
terapia e poterla, al bisogno, modificare.
L'ossigeno medicinale può essere somministrato al paziente attraverso dispositivi
medici quali ad esempio: cannule nasali, mascherine, sondini o cannule tracheostomiche.
La somministrazione dell'ossigeno medicinale avviene con due sistemi:
32
1. bombola per l'ossigeno gassoso medicinale;
2. contenitore criogenico per l'ossigeno liquido medicinale.
Il concentratore è un compressore del peso di circa 30 Kg., che, aspirando l'aria
dall'ambiente, separa, attraverso dei setacci molecolari, l'azoto dall'ossigeno, presente
nella percentuale del 21% nell'aria.
L'azoto viene eliminato, attraverso un sistema di valvole pneumatiche, e solo
l'ossigeno (di purezza tale da non essere classificato medicinale) viene quindi erogato al
paziente. Il sistema è composto da:
. l'apparecchiatura elettromedicale da collegarsi alla rete elettrica domestica;
. la cannula o la maschera nasale e l'umidificatore.
L'ossigeno gassoso medicinale, usato generalmente per urgenze e nel caso di malati
terminali, è dispensato attraverso le farmacie territoriali pubbliche o private.
Il sistema è composto da:
. una bombola per ossigeno medicinale ad alta pressione, generalmente avente capacità
geometrica fra i 7 ed i 14 litri. la bombola sviluppa una quantità di ossigeno che varia da
1.200 a 3.000 litri di gas, a seconda della capacità geometrica posseduta;
. un riduttore di pressione con selettore di flusso (dispositivo medico), il quale
permette di selezionare la quantità di litri al minuto da erogare secondo prescrizione
medica;
. la cannula o la maschera nasale e l'umidificatore (dispositivi medici). l'ossigeno
liquido medicinale, usato generalmente per l'ossigenoterapia a lungo termine, è
dispensato attraverso le farmacie territoriali pubbliche e private, ovvero, direttamente
dalle ASL.
Il sistema è composto da:
. un contenitore criogenico base per ossigeno liquido medicinale (dispositivo medico),
avente capacità geometrica fra i 20 ed i 45 litri. Esso sviluppa una quantità di ossigeno
che varia da 15.000 a 40.000 litri di gas, a seconda della sopra citata capacità.
Il contenitore, al cui interno l'ossigeno liquido si trova a circa 180 gradi sotto zero,
ha una serpentina che permette al prodotto di gassificare, fino a raggiungere la
temperatura ambiente, un riduttore di pressione con selettore di flusso, che consente di
impostare la quantità di litri al minuto prescritta dal medico, ed un doppio sistema di
valvole di sicurezza.
33
. un contenitore criogenico portatile (dispositivo medico) di volume compreso tra
0,5 e 1,2 litri di capacità geometrica in grado di sviluppare dai 500 ai 1.000 litri di
ossigeno gassoso. Lo stesso, con una semplicissima e sicura operazione, può essere
riempito dal contenitore base, consentendo al paziente una mobilità ed una
autonomia di alcune ore.
Questo dispositivo medico consente al paziente di proseguire la propria terapia
anche al di fuori del proprio domicilio permettendo nel contempo di mantenere i rapporti
di relazione. Il peso di questi contenitori di ossigeno portatile è, infatti, molto contenuto ai
2-3 chilogrammi. I componenti ed il funzionamento sono pressoché identici a quelli del
contenitore base.
La cannula o la maschera nasale e l'umidificatore (dispositivi medici).1 sistemi
sopra descritti, , sono in genere forniti in comodato d'uso gratuito dalle società che
distribuiscono l'ossigeno medicinale.
Lo schema che segue mostra, vantaggi e svantaggi, dei sistemi di erogazione del
farmaco ossigeno medicinale e del concentratore che non fornisce un prodotto
farmaceutico, ma un prodotto di bassa purezza.
34
Tabella 3.1 - Sistemi di erogazione a confronto
Sistema di erogazione
Vantaggi
Facilità di reperimento sul territorio.
Ossigeno minimo al 99,5% di
purezza, come da F. U.
Il contenuto della bombola rimane
Bombole di ossigeno
gassoso medicinale
Contenitore criogenico di
ossigeno liquido medicinale
Concentratore
Facilità di reperimento sul territorio
Ossigeno minimo al 99,5% di purezza,
come da F. U.
Scarso ingombro.
Grandi quantità in stoccaggio.
Possibilità di disporre di unità portabili.
Scarsa pericolosità.
Possibilità di utilizzo in movimento.
Situazione d'uso gradevole.
Servizio generalmente garantito
su tutto il territorio nazionale
anche per spostamenti temporanei
di residenza o per vacanze.
Non richiede rete di distribuzione.
Scarsa pericolosità.
Svantaggi
Fonte di erogazione fissa
Costringe il paziente alla immobilità.
Difficoltà nel trasporto.
Potenziale pericolosità dovuta
al peso ed al volume del
recipiente.
Bombole pesanti ed
ingombranti.
Situazione d'uso non gradevole.
Perdite imputabili alla
evaporazione dell' ossigeno
liquido.
La sostanza inalata non è un
farmaco.
Scarsa pericolosità.
Costringe il paziente all'immobilità.
Rumorosità.
Elevato consumo di corrente
( circa 300 Watt).
Possibilità di guasti.
Richiede verifiche e manutenzioni
frequenti.
Cessa l' erogazione se si verificano
interruzioni di corrente elettrica.
Imprecisione della quantità di flusso
erogato.
Fonte: Elaborazione Ageing Society a.s. O.T.E.
35
I gas medicinali si distinguono da tutti gli altri farmaci per le peculiari condizioni del
loro stato fisico: trovandosi allo stato di gas compressi o gas liquefatti ovvero gas criogenici,
questi medicinali, richiedono l'uso di particolari dispositivi (bombole o contenitori criogenici,
ma anche riduttori di pressione, flussometri ecc) per la loro conservazione e per la loro
somministrazione ai pazienti. Dispositivi che debbono possedere elevati standard di
sicurezza a garanzia dei pazienti e degli operatori sanitari.
Di conseguenza le aziende sanitarie debbono accertarsi che le imprese che operano in
questo settore pongano particolare l'attenzione sia alla sicurezza che alla qualità dei propri
prodotti e dei propri servizi, favorendo anche l'integrazione (cliente/fornitore) con il Sistema
Sanitario Nazionale allo scopo di indurre il miglioramento quali-quantitativo del servizio.
E' altresì necessario che si verifichino le possibilità di ampliare i servizi erogati al fine
di contribuire a migliorare le aspettative di vita dei pazienti, soprattutto dal punto di vista
del mantenimento dei rapporti sociali, sia nell'ambito della sfera privata che di relazione.
Questi servizi di gestione delle cure presso il domicilio dei pazienti corrispondono alle
esigenze di una moderna visione del "welfare" in sanità, che individua nel trattamento
domiciliare delle cronicità un modo per contribuire a contenere la spesa a carico del Sistema
Sanitario Nazionale.
I servizi delle Aziende del settore dell'ossigenoterapia, a prescindere dal canale
distributivo attraverso il quale si procede alla fornitura del farmaco "ossigeno", non si
esauriscono con la mera consegna del dispositivo contenente l'ossigeno medicinale presso
l'abitazione del paziente, ma inizia e prosegue con una serie di servizi e prestazioni che
costruiscono il carattere "sociale" dei servizi di queste aziende.
Il prezzo corrisposto dal Sistema Sanitario Nazionale per la fornitura dell'ossigeno
medicinale, è onnicomprensivo di una serie di servizi direttamente correlati alla fornitura
dell'ossigeno. Queste attività, attinenti anche alla sfera del sociale oltre che tecnica, devono
essere forniti per tutto il periodo di trattamento ed hanno come obiettivo quello di garantire
al paziente la corretta attuazione del programma terapeutico assegnato.
Primo fra tutti il verificare scrupolosamente la costante erogazione del farmaco nelle
quantità e nei tempi prescritti dal medico.
Le altre prestazioni richieste riguardano sia la verifica dell'idoneità dei locali destinati
36
a contenere l'apparecchiatura prescritta, che l'addestramento del paziente e dei suoi
familiari, ove possibile, sugli accorgimenti e sull'adozione delle misure indispensabili
affinché, nel contesto domiciliare, il ciclo terapeutico assegnato possa essere compiuto
correttamente e nelle condizioni di massima sicurezza.
Le informazione oltre che sulle norme di sicurezza da osservare durante
l'ossigenoterapia e sulle precauzioni particolari da adottare, vertono anche sulle modalità di
ricarica dei contenitori portatili per consentire una normale mobilità dei pazienti in terapia.
Soltanto dopo tutta una serie di verifiche e di momenti formativi, verificata la corretta
prescrizione del pneumologo, la procedura prevede che vengono consegnati al paziente il
contenitore criogenico base, il relativo contenitore portatile e tutti gli accessori necessari alla
terapia (ad esempio mascherine, cannule nasali, umidificatori, raccogli condensa, carrello
per lo spostamento in casa del contenitore, libretto d'istruzione).
L'attività dei provider di servizi di ossigenoterapia domiciliare procede secondo i
seguenti tre schemi:
. il rifornimento su chiamata (caso tipico della fornitura attraverso la Farmacia);
. la fornitura programmata (fornitura su appalto ASL);
. pronta reperibilità (nei casi di emergenza);
Per garantire questi servizi, viene messo a disposizione dei pazienti un numero di
emergenza, attivo 24 ore su 24 per 365 giorni l'anno, per poter eseguire il servizio a domicilio
su tutto il territorio nazionale.
Oltre 500 automezzi, a livello nazionale, e circa 2100 addetti sanitari provvedono al
trasporto ed all' esecuzione del servizio sopra descritto.
In Italia si valutano in 3/4 milioni i soggetti affetti da asma e da insufficienza
respiratoria cronica (IRC) conseguente a broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO);
patologia questa che registra 130.000 ricoveri e 18.000/20.000 decessi annui, ma che, spesso, le
istituzioni, comprese le Asl, tendono a sottostimarne l’ ampia incidenza sulla popolazione
mentre, invece, la BPCO rappresenta, per incidenza, una delle principali malattie croniche.
La BPCO, infatti, colpisce il 4,5% - 4,7% della popolazione, ed è la quarta causa di malattia
cronica. Per questi pazienti, ma anche per malati terminali, cardiopatici e soggetti affetti da
disturbi neurologici, viene prescritta, come supporto respiratorio e strumento di palliazione,
37
la terapia con ossigeno.
In Italia, secondo quanto riportato da FederAsma, il 5-7% delle persone soffre di asma (3
milioni di individui), il 10-12% sono malati allergici. Tra i bambini in età scolare l'asma incide
per il 10%.
Asma e BPCO, secondo autorità sanitarie internazionali, sono destinate a diventare la
terza causa di morte e la quinta causa di mortalità nei paesi occidentali.
Nel caso delle malattie polmonari sono gli stessi pazienti a sottovalutarne gli effetti, a
differenza di altre quali quelle cardiovascolari: una volta guariti, infatti, sospendono la cura
fino al riapparire dei sintomi (respiro con tosse, con fischio sibilante, senso di oppressione al
torace).
Inquinamento atmosferico e fumo sono le cause principali di danni alle vie respiratorie,
mettendo a rischio bronchi e polmoni.
Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel 2020 la Bpco sarà la terza
causa di morte dopo le malattie coronariche e cardiovascolari.
Negli Usa si registrano casi pari a 5,21/1000 abitanti, in Francia 1,36/1000 abitanti ed in
Italia 1,08/1000 abitanti.
I dati relativi ai costi, qui riportati, si riferiscono a rilevazioni del 2000* e, pertanto, in
considerazione dell'invecchiamento della popolazione, le somme indicate debbono essere
prese in considerazione per difetto:
. Usa
400 dollari
. Francia 550 dollari
. Olanda 500 dollari
. Canada 300 dollari
. Italia
225 dollari
. Spagna 90 dollari (solo il 10% trattato in OLT domiciliare con ossigeno liquido).
L'uso più diffuso della spirometria in medicina di base migliorerebbe la diagnosi e la
gestione della BPCO.
* Si riferiscono a tale anno le valutazioni omogenee dei paesi messi a confronto
38
L'uso della spirometria anche in comunità istituzionali ( come Centri anziani, Centri di
aggregazione sociale, case di riposo, case famiglia, ecc. ) condurrebbe a miglioramenti negli
esiti che, con tutta probabilità, sono sia importanti per il paziente che per il sistema sanitario,
in ragione dei costi sanitari e sociali che un tardivo riscontro della patologia produce.
L'uso della spirometria in un paziente con sospetta BPCO porta a miglioramenti negli
input per la cessazione del fumo, all'indirizzo precoce verso la riabilitazione polmonare ed
alla prescrizione di farmaci inalatori che, a loro volta, migliorano funzionalità, stato di salute
e tassi di riacutizzazione. Il prossimo passo sarà dimostrare che questa pratica porta ad una
migliore capacità d'esercizio e di attività ed ad un migliore stato di salute complessivo. (Eur
RespirJ2006; 28: 94552).
L'ossigeno, come abbiamo detto, è equiparato ad un farmaco salvavita, dispensato dal
SSN a seguito di prescrizione specialistica. Tale prestazione impegna, nel suo complesso, circa
180/200 milioni di euro.
Sono 70.000 circa i soggetti affetti da BPCO, 20.000 circa in ventilazione meccanica
mentre, 50.000 di questi, vengono assistiti con ossigeno terapia a lungo termine (OLT), l’80%
dei quali ha un'età superiore ai 65 anni.
In particolare, questi ultimi, sono localizzati per il 42% nel Nord Italia, per il 23% nel
Centro e per il restante 35% nel Sud e nelle Isole e rappresentano lo 0,2% della popolazione
italiana.
È evidente che le cattive condizioni respiratorie acuiscono, in questi pazienti, gli elementi
di fragilità che si manifestano in occasione delle ondate di calore che, nella stagione estiva,
investono il nostro paese.
A tal proposito, le ondate di calore che hanno investito il nostro Paese nel 2004, secondo
le rilevazioni condotte nel periodo 01/maggio-31/luglio di tale anno, su pazienti trattati a
domicilio con 02 (circa 55.000), hanno segnalato una mortalità di 5.890 soggetti e si è stimato
che, a causa delle condizioni ambientali, si è registrato un incremento della mortalità del
20/30%, pari a 1.178/1.767 persone.
Poiché il dato si riferiva a pazienti in trattamento domiciliare e privi prevalentemente di
sistemi di condizionamento ambientale, è necessario riflettere su di una diversa qualità
39
dell'assistenza specificatamente rivolta a questi pazienti, attraverso percorsi terapeutici e
comportamentali che tengano conto del rischio connesso con questa specifica fragilità
respiratoria.
La letteratura internazionale e nazionale segnala come il trattamento domiciliare con
ossigeno liquido di questi pazienti, anche se oneroso per il Sistema, consente risparmi
importanti derivanti dalla riduzione del numero dei ricoveri, oltre ad un netto miglioramento
nella qualità della vita dei pazienti che vengono in tal modo assistiti nell'ambito familiare.
Uno studio del CERGAS-BOCCONI stima in 60 mln di euro il risparmio, in termini di
mancata ospedalizzazione, determinato dal suddetto trattamento domiciliare.
Ancor più specificatamente è stato stimato, in questo studio, un risparmio di 1.011 euro
mensili per ogni paziente trattato a domicilio.
La suddetta prestazione avviene a seguito della valutazione dello specialista
pneumologo, su richiesta del medico di famiglia, che accerta la necessità del trattamento con
ossigeno terapia a domicilio, stabilendone i tempi, le modalità di erogazione, oltre che la
cadenza dei controlli.
A seguito di questo iter, la ASL o il distretto sanitario di competenza, emette un atto
autorizzativo che attiva l'erogazione del servizio.
È a questo punto che si registrano le prime macroscopiche differenze di trattamento fra
regione e regione, fra ASL e ASL, le quali si traducono, spesso, in una cattiva qualità del
servizio erogato al cittadino, così come emergono significative differenze nei costi sostenuti
dal Sistema Sanitario.
La distribuzione dell'ossigeno avviene sostanzialmente attraverso due canali: uno, che
riguarda il 66% del mercato, è quello delle farmacie, mentre l'altro 34% è quello che avviene a
seguito di gare di appalto indette dalle pubbliche amministrazioni.
Il canale farmacia è utilizzato soprattutto per la fornitura dell'ossigeno nel Centro e nel
Sud Italia, mentre nel Nord d'Italia, in una percentuale superiore al 70%, le aziende
ospedaliere indicono gare di appalto ed erogano il servizio sulla base di uno specifico
capitolato.
40
Tav. 3.1 Distribuzione ossigeno domiciliare in Italia
Fonte: Elaborazione Ageing Society-Osservatorio Terza Età su dati Assogastecnici.
Tale sistema, oltre a favorire un controllo della qualità direttamente esercitato dalle ASL
sui servizi erogati, consente di ottimizzare una programmazione economica sulla base di costi
certi per numero di prestazioni.
Inoltre è possibile, con tale metodologia d'acquisto, inserire nel capitolato di gara
elementi qualificanti il servizio stesso, al di là della semplice consegna di una bombola di
ossigeno.
Nel restante 30% dei casi nel Nord ed in circa il1 00% dei casi nel Centro e nel Meridione
e Isole, l'ossigeno terapia a domicilio viene assicurata attraverso la rete delle farmacie.
A queste si rivolgono, infatti, i pazienti per ricevere il servizio che le farmacie assicurano
trasmettendo i dati del richiedente a società di loro fiducia che provvedono a portare al
domicilio del paziente la bombola d'ossigeno e quant' altro richiesto.
Le differenze con le quali si sostanzia l'organizzazione di questo tipo di assistenza non
sono soltanto legate alle modalità di erogazione ma anche nella definizione vera e propria
della prestazione; infatti, nel caso di prestazione erogata dalle ASL si parla di servizio
domiciliare, mentre nel caso di prestazione erogata tramite il sistema farmacie si parla di
consegna dell'ossigeno.
41
La differenza semantica già individua precisi limiti che rendono qualitativamente
diverso il servizio erogato ai malati del Centro e Sud del paese.
Altra differenza che incide sui costi è l'aggio riservato al farmacista. Lo stesso percepisce
il 25% del costo a m3 di ossigeno dispensato.
Pertanto, considerando un mercato globale di circa 200 milioni di euro, di cui il 70% è
coperto dal sistema distributivo che fa capo alle farmacie, è di 140 milioni di euro il mercato
gestito da questo canale distributivo che, per tale incombenza, percepisce il 25%, cioè 35
milioni di euro, come aggio.
Per valutare la congruità di tale notevole importo, è necessario esaminare quali
incombenze attendono al farmacista per attivare il servizio domiciliare di cui trattiamo.
Egli è certamente responsabile per la scelta del distributore e del servizio da questo
erogato, ma, una volta scelto un distributore affidabile, l'impegno è quello di raccogliere le
richieste e trasmetterle, due volte al mese circa, al distributore chiamando un numero verde.
Sulla base del numero teorico dei pazienti serviti per questa necessità dalle farmacie
(43.750), si desume che le stesse effettuino circa un milione chiamate l'anno per le quali
ricevono, appunto, 35 milioni di euro, pari cioè a 25/30 euro a telefonata.
Le nostre osservazioni ci conducono, inevitabilmente, ad invitare le pubbliche
amministrazioni a riconsiderare criticamente questa modalità di erogazione, valutando,
invece, la possibilità di attivare un diverso meccanismo (erogazione diretta attraverso gare
d'appalto) in grado, potenzialmente, di ridurre la spesa e di destinare una parte dell'eventuale
risparmio a migliorare la qualità del servizio.
Ciò sarebbe possibile introducendo, nei capitolati di gara, la richiesta di un monitoraggio
più approfondito delle condizioni del paziente, dell'utilizzazione più estesa di bombole di
ossigeno portatili, nonché la rilevazione delle condizioni ambientali in cui vive il malato,
anche al fine di provvedere, nei periodi estivi, all'erogazione di sistemi di condizionamento
ambientale tali da consentire una riduzione della mortalità di cui abbiamo precedentemente
accennato.
Il meccanismo delle gare regionali, a cui accedono aziende selezionate ed accreditate
secondo precisi criteri di qualità e di capacità di copertura delle esigenze del territorio,
potrebbe consentire anche l'istituzione di un'unica centrale di ascolto e di smistamento delle
42
richieste che assolva anche alla funzione di monitoraggio attivo, rivolto direttamente
all'utenza, in grado di verificare la qualità e la rispondenza del servizio erogato agli standard
previsti dai capitolati di appalto.
I due schemi sotto riportati illustrano, anche visivamente, la farraginosità e la
complessità burocratica dei passaggi cui deve sottoporsi il paziente prima di accedere alla
fruizione dell'ossigeno attraverso il canale farmacia, rispetto a quella esemplificata che si
riscontra a seguito delle gare di appalto.
Al fine di meglio valutare i possibili margini di miglioramento della prestazione
sanitaria erogata e dei relativi costi, il Comitato Scientifico di Ageing Society, osservatorio
Terza Età, sulla base del progetto approvato dalla Regione Lazio, ha avviato un’indagine
conoscitiva tesa a realizzare uno studio di settore di cui qui di seguito riportiamo i primi
elementi di valutazione.
43
3.2 - L'INDAGINE
Proprio per meglio comprendere quali siano le problematiche avvertite da questa
tipologia di malati, quali le carenze percepite ma anche il loro livello di soddisfazione rispetto
al servizio erogato, abbiamo effettuato un'indagine orientativa su di un campione di anziani
della Regione Lazio.
Abbiamo dunque distribuito, a partire dal 15 ottobre del 2006 , n° 600 questionari a
soggetti affetti da BPCO in terapia respiratoria residenti nella predetta regione.
A seguito della elaborazione dei questionari e della verifica sulla completezza delle
risposte date e sulla rispondenza ai criteri di validità imposti nella progettazione
dell'indagine, è risultato quanto segue:
Questionari distribuiti: 600
Questionari ritirati: 528
Questionari annullati perché compilati da malati non residenti nella regione ma ospiti di
familiari: 27
Questionari annullati perché incompleti o con risposte diverse da quelle previste nel
questionario: 95
Questionari annullati perché incompleti e con annotazioni e commenti non pertinenti e
fuorvianti rispetto allo spirito del sondaggio: 31
Questionari utili all'elaborazione dei dati: 447
Tenendo conto che i malati sottoposti a trattamento domiciliare con ossigeno terapia
nella regione Lazio sono stimati intorno al numero di 5.000, la nostra indagine, pur con tutti i
suoi limiti di campionamento, rappresenta una realtà stimabile intorno al 5% dei malati
assistiti nella regione campione.
Qui di seguito riportiamo il questionario ed i risultati percentuali desunti dai dati
complessivi elaborati.
44
Indagine:
Assistenza domiciliare e ossigenoterapia - 2006
Risponde al questionario il paziente o un familiare, ma i dati richiesti debbono riferirsi al soggetto in
trattamento con ossigenoterapia.
M
1. Sesso:
F
2. Età:
Da 40 a 51 anni
Da 51 a 60 anni
Da 61 a 70 anni
Oltre i 70 anni
3. Stato civile:
Celibe/nubile
Coniugato/a-convivente
Vedovo/vedova
5. Nella sua abitazione vivono:
Una persona
Due persone
Tre persone
Più di tre persone
6. Il Suo reddito netto mensile è:
Fino a 600 euro
Da 601 a 1.000 euro
Tra 1.000 e 2.000 euro
Più di 2.000 euro
7. Lavora o ha lavorato nel:
Settore pubblico
Settore privato
Lavoratore autonomo
Altro
8. Quale posizione occupa o occupava nel suo lavoro?
Dirigente/capo reparto
Impiegato/operaio
Lavoratore autonomo
Altro
9. La malattia limita le Sue capacità di movimento:
Totalmente
Al 50%
Al 30%
Ho modeste limitazioni
45
10. La malattia limita le Sue capacità lavorative:
Totalmente
Al 50%
Al 30%
Ho modeste limitazioni
11. La terapia domiciliare con ossigeno è effettuata:
Nell’ambito di una “dimissione protetta”
Con una prescrizione dello specialista ASL
12. La Sua patologia è inserita in un piano terapeutico di assistenza domiciliare integrata erogata
direttamente dalle strutture della Sua ASL?
Si
No
13. In caso di risposta affermativa, vengono effettuate al Suo domicilio visite periodiche da parte di
personale medico, infermieristico o da assistenti sociali?
Si
No
14. Quante volte, negli ultimi sei mesi, è stato visitato al Suo domicilio dal suddetto personale?
Mai
Una volta
Da una a tre volte
Da tre a sei volte
Più di sei volte
15. Si ritiene soddisfatto dell’assistenza ricevuta da parte del predetto personale?
Si
No
Poco
16. Quali fra questi aspetti delle prestazioni che Le vengono erogate, da parte della ASL, in regime di
assistenza domiciliare integrata, ritiene maggiormente carenti?
Le prestazioni mediche
Le prestazioni infermieristiche
Le prestazioni socio-assistenziali
17. La fornitura di ossigenoterapia avviene tramite:
ASL
Farmacia di fiducia
Altro
18. Ha avuto difficoltà ad ottenere la fornitura di ossigeno da parte della ASL ?:
Si
No
Qualche difficoltà
19. Se ha incontrato difficoltà, queste sono imputabili a (sono possibili risposte multiple):
Complessità burocratiche
Scarse informazioni sull’iter autorizzativo
Tempi di attesa allo sportello ASL
Liste di attesa per la visita specialistica
46
20. Il Centro della ASL che ha autorizzato la terapia domiciliare con ossigeno è:
Vicino alla Sua abitazione
Lontano dalla Sua abitazione
E’ scomodo da raggiungere
21. Ogni quanto tempo è costretto ad andare dal medico di famiglia per ripetere la prescrizione dell’ossigenoterapia?
Ogni due settimane
Ogni tre settimane
Ogni mese
Tra un mese e due mesi
Tra due mesi e tre mesi
22. Ogni quanto tempo è costretto a tornare dallo specialista per continuare l’ossigenoterapia?
Ogni due mesi
Ogni tre mesi
Ogni sei mesi
Oltre i sei mesi
23. I materiali di consumo (mascherina,cannule, cateteri nasali, filtri, etc.) Le vengono forniti gratuitamente?
Si
No
Si, in quantità insufficiente
24. Da quanto tempo necessita di ossigenoterapia domiciliare?
Meno di sei mesi
Da circa un anno
Da più di un anno
25. Il trattamento domiciliare di ossigenoterapia è:
Continuo
A cicli
Al bisogno
26. Per quante ore al giorno utilizza l’ossigenoterapia?
Da 16 a 24 ore
Da 10 a 15 ore
Da 5 a 9 ore
Meno di 4 ore
27. Le Sue condizioni di salute Le impediscono di allontanarsi per più giorni dalla Sua abitazione?
Si
No
Talvolta
28.Per spostarsi dalla Sua abitazione ha necessità di utilizzare un contenitore portatile(stroller)?
(sono possibili risposte multiple)
Si
No
Talvolta
Solo se mi allontano per più giorni
Solo se vado in altra regione
Solo se vado all’estero
47
29. Se richiede un contenitore portatile (stroller) ha difficoltà a riceverlo?
Si
No
Ho molte difficoltà
30. Ha mai dovuto rinunciare a muoversi dalla Sua abitazione per la mancanza di un contenitore portatile
(stroller) o per la difficoltà nel riceverlo?
Si
No
A volte
31. Trova difficoltà nel caricare o ricaricare il contenitore portatile?
Si
No
A volte
32. Le è mai capitato di esaurire la dotazione di ossigeno prima del tempo stabilito dal piano terapeutico
a causa di un aggravamento delle Sue condizioni di salute?
Si
No
33. Ha avuto difficoltà ad ottenere una integrazione alla fornitura di ossigeno prevista dalla prescrizione
specialistica?
Si, ho dovuto rifare tutto l’iter burocratico
No, ho avuto una prescrizione dal medico
34. Il piano terapeutico del trattamento con ossigeno terapia domiciliare, prevede anche visite di controllo a
domicilio del medico curante o dello specialista ? Se Sì, quante volte è stato visitato a casa negli ultimi sei mesi?
Nessuna
Una volta
Due volte
Tre volte
Più di tre volte
35. Lei ritiene di essere bene assistito e/o seguito nella sua malattia dal Sistema Sanitario Naz.?
Si
No
In modo insufficiente
36. Ritiene che la Sua malattia necessiterebbe di un maggior numero di visite a domicilio da parte del
medico di famiglia?
Si
No
37. Ritiene che la Sua malattia necessiterebbe di un maggior numero di visite a domicilio programmate
da parte dei servizi di assistenza domiciliare della ASL?
Si
No
48
38. Da quando ha iniziato l’ossigenoterapia domiciliare, quante volte è stato necessario ricorrere ad un
ricovero ospedaliero per un aggravamento delle sue condizioni respiratorie?
Nessuna
Una volta
Due volte
Tre volte
Più di tre volte
39. Per i Suoi spostamenti extra domicilio deve essere sempre accompagnato da un familiare?
Si
No
Da altro accompagnatore
40. Il personale che Le consegna la bombola di ossigeno o effettua le ricariche, quanto tempo si trattiene
in media presso la Sua abitazione?
5 minuti
10 minuti
15 minuti
Più di 15 minuti
41. Il personale che Le consegna la bombola di ossigeno o effettua le ricariche esegue sempre una
verifica del buon funzionamento dell’erogatore ?
Si
No
42. Il personale che Le consegna la bombola prende nota delle Sue condizioni di salute e/o delle Sue
necessità?
Si
No
43. Il personale che Le consegna la bombola, Le fornisce informazioni utili per il miglior funzionamento
della stessa e/o per la migliore gestione della Sua malattia?
Si
No
44. Durante la stagione estiva la Sua patologia ha un aggravamento?
Si
No
45. Dispone nella Sua abitazione di un impianto di condizionamento o di refrigenerazione dell’aria?
Si
No
46. Se no, ritiene indispensabile per la Sua salute averlo?
Si
No
49
RISULTATI DELL’INDAGINE ORIENTATIVA SULL’EROGAZIONE
DELL’ OSSIGENOTERAPIA REGIONE LAZIO
Risponde al questionario il paziente o un familiare, ma i dati richiesti debbono riferirsi al soggetto in
trattamento con ossigenoterapia.
M 62%
1. Sesso
F 38%
2. Età:
Da 40 a 51 anni
Da 51 a 60 anni
Da 61 a 70 anni
Oltre i 70 anni
0%
6%
34%
60%
3. Stato civile:
Celibe/nubile
Coniugato/a-convivente
Vedovo/vedova
4. Regione di residenza:
11%
72%
17%
LAZIO
100%
Una persona
Due persone
Tre persone
Più di tre persone
17%
61%
11%
11%
Fino a 600 euro
Da 601 a 1.000 euro
Tra 1.000 e 2.000 euro
Più di 2.000 euro
41%
36%
19%
4%
Settore pubblico
Settore privato
Lavoratore autonomo
Altro
38%
30%
17%
15%
Dirigente/capo reparto
Impiegato/operaio
Lavoratore autonomo
Altro
15%
45%
19%
21%
5. Nella sua abitazione vivono:
6. Il Suo reddito netto mensile è:
7. Lavora o ha lavorato nel:
8. Quale posizione occupa o occupava nel suo lavoro?
50
9. La malattia limita le Sue capacità di movimento:
Totalmente
Al 50%
Al 30%
Ho modeste limitazioni
21%
51%
11%
17%
Totalmente
Al 50%
Al 30%
Ho modeste limitazioni
45%
32%
6%
17%
10. La malattia limita le Sue capacità lavorative:
11. La terapia domiciliare con ossigeno è effettuata:
Nell’ambito di una “dimissione protetta” 17%
Con una prescrizione dello specialista ASL 83%
12. La Sua patologia è inserita in un piano terapeutico di assistenza domiciliare integrata erogata
direttamente dalle strutture della Sua ASL?
Si
No
60%
40%
13. In caso di risposta affermativa, vengono effettuate al Suo domicilio visite periodiche da parte di
personale medico, infermieristico o da assistenti sociali?
Si
19%
No
81%
14. Quante volte, negli ultimi sei mesi, è stato visitato al Suo domicilio dal suddetto personale?
Mai
Una volta
Da una a tre volte
Da tre a sei volte
Più di sei volte
15. Si ritiene soddisfatto dell’assistenza ricevuta da parte del predetto personale?
Si
No
Poco
77%
6%
13%
2%
2%
34%
51%
15%
16. Quali fra questi aspetti delle prestazioni che Le vengono erogate, da parte della ASL, in regime di
assistenza domiciliare integrata, ritiene maggiormente carenti?
Le prestazioni mediche
Le prestazioni infermieristiche
Le prestazioni socio-assistenziali
31%
18%
51%
ASL
Farmacia di fiducia
Altro
30%
55%
15%
17. La fornitura di ossigenoterapia avviene tramite:
51
18. Ha avuto difficoltà ad ottenere la fornitura di ossigeno da parte della ASL ?:
Si
No
Qualche difficoltà
15%
72%
13%
19. Se ha incontrato difficoltà, queste sono imputabili a (sono possibili risposte multiple):
Complessità burocratiche
41%
Scarse informazioni sull’iter autorizzativi28%
Tempi di attesa allo sportello ASL
7%
Liste di attesa per la visita specialistica 24%
20. Il Centro della ASL che ha autorizzato la terapia domiciliare con ossigeno è:
Vicino alla Sua abitazione
Lontano dalla Sua abitazione
E’ scomodo da raggiungere
23%
58%
19%
21. Ogni quanto tempo è costretto ad andare dal medico di famiglia per ripetere la prescrizione
dell’ossigenoterapia?
Ogni due settimane
Ogni tre settimane
Ogni mese
Tra un mese e due mesi
Tra due mesi e tre mesi
58%
6%
0%
6%
30%
22. Ogni quanto tempo è costretto a tornare dallo specialista per continuare l’ossigenoterapia?
Ogni due mesi
Ogni tre mesi
Ogni sei mesi
Oltre i sei mesi
6%
86%
4%
4%
23. I materiali di consumo (mascherina,cannule, cateteri nasali, filtri, etc.) Le vengono forniti gratuitamente?
Si
No
Si, in quantità insufficiente
83%
11%
6%
24. Da quanto tempo necessita di ossigenoterapia domiciliare?
Meno di sei mesi
Da circa un anno
Da più di un anno
17%
6%
77%
Continuo
A cicli
Al bisogno
83%
11%
6%
Da 16 a 24 ore
Da 10 a 15 ore
Da 5 a 9 ore
Meno di 4 ore
77%
17%
2%
4%
25. Il trattamento domiciliare di ossigenoterapia è:
26. Per quante ore al giorno utilizza l’ossigenoterapia?
52
27. Le Sue condizioni di salute Le impediscono di allontanarsi per più giorni dalla Sua abitazione?
Si
No
Talvolta
79%
15%
6%
28.Per spostarsi dalla Sua abitazione ha necessità di utilizzare un contenitore portatile(stroller)?
(sono possibili risposte multiple)
Si
No
Talvolta
Solo se mi allontano per più giorni
Solo se vado in altra regione
Solo se vado all’estero
66%
18%
10%
2%
2%
2%
29. Se richiede un contenitore portatile (stroller) ha difficoltà a riceverlo?
Si
No
Ho molte difficoltà
21%
75%
4%
30. Ha mai dovuto rinunciare a muoversi dalla Sua abitazione per la mancanza di un contenitore portatile
(stroller) o per la difficoltà nel riceverlo?
Si
No
A volte
9%
85%
6%
31. Trova difficoltà nel caricare o ricaricare il contenitore portatile?
Si
No
A volte
6%
84%
10%
32. Le è mai capitato di esaurire la dotazione di ossigeno prima del tempo stabilito dal piano terapeutico
a causa di un aggravamento delle Sue condizioni di salute?
Si
No
38%
62%
33. Ha avuto difficoltà ad ottenere una integrazione alla fornitura di ossigeno prevista dalla prescrizione
specialistica?
Si, ho dovuto rifare tutto l’iter burocratico 85%
No, ho avuto una prescrizione dal medico 15%
34. Il piano terapeutico del trattamento con ossigeno terapia domiciliare, prevede anche visite di controllo a
domicilio del medico curante o dello specialista ? Se Sì, quante volte è stato visitato a casa negli ultimi sei mesi?
Nessuna
Una volta
Due volte
Tre volte
Più di tre volte
86%
4%
6%
4%
0%
53
35. Lei ritiene di essere bene assistito e/o seguito nella sua malattia dal Sistema Sanitario Naz.?
Si
53%
No
19%
In modo insufficiente
28%
36. Ritiene che la Sua malattia necessiterebbe di un maggior numero di visite a domicilio da parte del
medico di famiglia?
Si
No
72%
28%
37. Ritiene che la Sua malattia necessiterebbe di un maggior numero di visite a domicilio programmate
da parte dei servizi di assistenza domiciliare della ASL?
Si
No
75%
25%
38. Da quando ha iniziato l’ossigenoterapia domiciliare, quante volte è stato necessario ricorrere ad un
ricovero ospedaliero per un aggravamento delle sue condizioni respiratorie?
Nessuna
Una volta
Due volte
Tre volte
Più di tre volte
40%
19%
10%
9%
21%
39. Per i Suoi spostamenti extra domicilio deve essere sempre accompagnato da un familiare?
Si
No
Da altro accompagnatore
79%
15%
6%
40. Il personale che Le consegna la bombola di ossigeno o effettua le ricariche, quanto tempo si trattiene
in media presso la Sua abitazione?
5 minuti
10 minuti
15 minuti
Più di 15 minuti
58%
30%
6%
6%
41. Il personale che Le consegna la bombola di ossigeno o effettua le ricariche esegue sempre una
verifica del buon funzionamento dell’erogatore ?
Si
No
96%
4%
42. Il personale che Le consegna la bombola prende nota delle Sue condizioni di salute e/o delle Sue
necessità?
Si
No
49%
51%
43. Il personale che Le consegna la bombola, Le fornisce informazioni utili per il miglior funzionamento
della stessa e/o per la migliore gestione della Sua malattia?
Si
No
70%
30%
54
44. Durante la stagione estiva la Sua patologia ha un aggravamento?
Si
No
43%
57%
45. Dispone nella Sua abitazione di un impianto di condizionamento o di refrigenerazione dell’aria?
Si
No
40%
60%
Si
No
85%
15%
46. Se no, ritiene indispensabile per la Sua salute averlo?
55
Grafici: RISULTATI DELL’INDAGINE ORIENTATIVA SULL’EROGAZIONE
DELL’ OSSIGENOTERAPIA REGIONE LAZIO
Risponde al questionario il paziente o un familiare, ma i dati richiesti debbono riferirsi al soggetto in
trattamento con ossigenoterapia.
1. Sesso
M 62%
F 38%
Sesso intervistati
38%
maschi
femmine
62%
2. Età:
Da 40 a 51 anni
Da 51 a 60 anni
Da 61 a 70 anni
Oltre i 70 anni
0%
6%
34%
60%
6%
Da 40 a 51 anni
34%
60%
Da 51 a 60 anni
Da 61 a 70 anni
Oltre i 70 anni
56
3. Stato civile:
Celibe/nubile
Coniugato/a-convivente
Vedovo/vedova
11%
72%
17%
Stato civile
11%
17%
Celibe/nubile
Coniugato/a-convivente
Vedovo/vedova
72%
4. Regione di residenza: LAZIO 100%
5. Nella sua abitazione vivono:
Una persona
Due persone
Tre persone
Più di tre persone
17%
61%
11%
11%
Nella sua abitazione vivono
Nella sua abitazione
vivono
11%
11%
17%
Una persona
Due persone
61%
Tre persone
Più di tre persone
57
6. Il Suo reddito netto mensile è:
Fino a 600 euro
Da 601 a 1.000 euro
Tra 1.000 e 2.000 euro
Più di 2.000 euro
41%
36%
19%
4%
Re ddito m e ns ile ne tto
4%
19%
Fino a 600
41%
601-1000
1000-2000
Oltre 2000
36%
7. Lavora o ha lavorato nel:
Settore pubblico
Settore privato
Lavoratore autonomo
Altro
38%
30%
17%
15%
Lavora o ha lavorato nel
15%
38%
17%
Settore pubblico
Settore privato
Lavoratore autonomo
Altro
30%
58
8. Quale posizione occupa o occupava nel suo lavoro?
Dirigente/capo reparto
Impiegato/operaio
Lavoratore autonomo
Altro
21%
15%
45%
19%
21%
Dirigente/capo
reparto
15%
19%
Impiegato/operaio
Lavoratore
autonomo
45%
Altro
9. La malattia limita le Sue capacità di movimento:
Totalmente
Al 50%
Al 30%
Ho modeste limitazioni
21%
51%
11%
17%
Totalmente
17%
21%
11%
Al 50%
Al 30%
51%
Ho modeste
limitazioni
59
10. La malattia limita le Sue capacità lavorative:
Totalmente
Al 50%
Al 30%
Ho modeste limitazioni
45%
32%
6%
17%
Totalmente
17%
6%
Al 50%
45%
Al 30%
32%
Ho modeste
limitazioni
11. La terapia domiciliare con ossigeno è effettuata:
Nell’ambito di una “dimissione protetta”
Con una prescrizione dello specialista ASL
17%
83%
17%
83%
Nell’ambito di una
“dimissione protetta”
Con una prescrizione
dello specialista ASL
60
12. La Sua patologia è inserita in un piano terapeutico di assistenza domiciliare integrata erogata
direttamente dalle strutture della Sua ASL?
Si
No
60%
40%
40%
Si
No
60%
13. In caso di risposta affermativa, vengono effettuate al Suo domicilio visite periodiche da parte di
personale medico, infermieristico o da assistenti sociali?
Si
No
19%
81%
19%
Si
No
81%
61
14. Quante volte, negli ultimi sei mesi, è stato visitato al Suo domicilio dal suddetto personale?
Mai
Una volta
Da una a tre volte
Da tre a sei volte
Più di sei volte
77%
6%
13%
2%
2%
2%
2%
13%
Mai
6%
Una volta
Da una a tre volte
Da tre a sei volte
Più di sei volte
77%
15. Si ritiene soddisfatto dell’assistenza ricevuta da parte del predetto personale?
Si
No
Poco
34%
51%
15%
15%
34%
Si
No
Poco
51%
62
16. Quali fra questi aspetti delle prestazioni che Le vengono erogate, da parte della ASL, in regime di
assistenza domiciliare integrata, ritiene maggiormente carenti?
Le prestazioni mediche
Le prestazioni infermieristiche
Le prestazioni socio-assistenziali
31%
18%
51%
Le prestazioni mediche
31%
Le prestazioni
infermieristiche
51%
Le prestazioni socioassistenziali
18%
17. La fornitura di ossigenoterapia avviene tramite:
ASL
Farmacia di fiducia
Altro
30%
55%
15%
15%
ASL
30%
Farmacia di
f iducia
55%
Altro
63
18. Ha avuto difficoltà ad ottenere la fornitura di ossigeno da parte della ASL ?:
Si
No
Qualche difficoltà
15%
72%
13%
13%
15%
Si
No
Qualche dif f icoltà
72%
19. Se ha incontrato difficoltà, queste sono imputabili a (sono possibili risposte multiple):
Complessità burocratiche
Scarse informazioni sull’iter autorizzativi
Tempi di attesa allo sportello ASL
Liste di attesa per la visita specialistica
41%
28%
7%
24%
Complessità
burocratiche
24%
41%
7%
28%
Scarse inf ormazioni
sull’iter autorizzativo
Tempi di attesa allo
sportello ASL
Liste di attesa per la
visita specialistica
64
20. Il Centro della ASL che ha autorizzato la terapia domiciliare con ossigeno è:
Vicino alla Sua abitazione
Lontano dalla Sua abitazione
E’ scomodo da raggiungere
19%
23%
58%
19%
Vicino alla Sua
abitazione
23%
Lontano dalla Sua
abitazione
E’ scomodo da
raggiungere
58%
21. Ogni quanto tempo è costretto ad andare dal medico di famiglia per ripetere la prescrizione
dell’ossigenoterapia?
Ogni due settimane
Ogni tre settimane
Ogni mese
Tra un mese e due mesi
Tra due mesi e tre mesi
58%
6%
0%
6%
30%
Ogni due settimane
Ogni tre settimane
30%
Ogni mese
58%
6%
0%
6%
Tra un mese e due
mesi
Tra due mesi e tre
mesi
65
22. Ogni quanto tempo è costretto a tornare dallo specialista per continuare l’ossigenoterapia?
Ogni due mesi
Ogni tre mesi
Ogni sei mesi
Oltre i sei mesi
6%
86%
4%
4%
Ogni due s ettim ane
Ogni tre s ettim ane
30%
Ogni m es e
58%
6%
0%
Tra un m es e e due
m es i
Tra due m es i e tre
m es i
6%
23. I materiali di consumo (mascherina,cannule, cateteri nasali, filtri, etc.) Le vengono forniti gratuitamente?
Si
No
Si, in quantità insufficiente
6%
83%
11%
6%
11%
Si
Si, in quantità
insufficiente
No
83%
66
24. Da quanto tempo necessita di ossigenoterapia domiciliare?
Meno di sei mesi
Da circa un anno
Da più di un anno
17%
6%
77%
17%
6%
Meno di sei mesi
Da circa un anno
Da più di un anno
77%
25. Il trattamento domiciliare di ossigenoterapia è:
Continuo
A cicli
Al bisogno
83%
11%
6%
6%
11%
Continuo
Al bisogno
A cicli
83%
67
26. Per quante ore al giorno utilizza l’ossigenoterapia?
Da 16 a 24 ore
Da 10 a 15 ore
Da 5 a 9 ore
Meno di 4 ore
77%
17%
2%
4%
2%
17%
Da 16 a 24 ore
4%
Meno di 4 ore
Da 5 a 9 ore
Da 10 a 15 ore
77%
27. Le Sue condizioni di salute Le impediscono di allontanarsi per più giorni dalla Sua abitazione?
Si
No
Talvolta
79%
15%
6%
15%
6%
Si
No
Talvolta
79%
68
28. Per spostarsi dalla Sua abitazione ha necessità di utilizzare un contenitore portatile(stroller)?
(sono possibili risposte multiple)
Si
No
Talvolta
Solo se mi allontano per più giorni
Solo se vado in altra regione
Solo se vado all’estero
66%
18%
10%
2%
2%
2%
2%
Si
2%
2%
No
10%
Talvolta
Solo se vado all’estero
18%
66%
Solo se vado in altra
regione
Solo se mi allontano per
più giorni
29. Se richiede un contenitore portatile (stroller) ha difficoltà a riceverlo?
Si
No
Ho molte difficoltà
21%
75%
4%
4%
21%
Si
No
Ho molte difficoltà
75%
69
30. Ha mai dovuto rinunciare a muoversi dalla Sua abitazione per la mancanza di un contenitore portatile
(stroller) o per la difficoltà nel riceverlo?
Si
No
A volte
9%
85%
6%
6%
9%
Si
No
A volte
85%
31. Trova difficoltà nel caricare o ricaricare il contenitore portatile?
Si
No
A volte
6%
84%
10%
10%
6%
Si
No
A volte
84%
70
32. Le è mai capitato di esaurire la dotazione di ossigeno prima del tempo stabilito dal piano terapeutico
a causa di un aggravamento delle Sue condizioni di salute?
Si
No
38%
62%
38%
No
Si
62%
33. Ha avuto difficoltà ad ottenere una integrazione alla fornitura di ossigeno prevista dalla prescrizione
specialistica?
Si, ho dovuto rifare tutto l’iter burocratico 85%
No, ho avuto una prescrizione dal medico 15%
Si, ho dovuto rifare
tutto l’iter
burocratico
15%
85%
No, ho avuto una
prescrizione dal
medico
71
34. Il piano terapeutico del trattamento con ossigeno terapia domiciliare, prevede anche visite di controllo a
domicilio del medico curante o dello specialista ? Se Sì, quante volte è stato visitato a casa negli ultimi sei mesi?
Nessuna
Una volta
Due volte
Tre volte
Più di tre volte
86%
4%
6%
4%
0%
6%
4%
4%
Nessuna
0%
Più di tre volte
Due volte
Tre volte
Una volta
86%
72
35. Lei ritiene di essere bene assistito e/o seguito nella sua malattia dal Sistema Sanitario Naz.?
Si
53%
No
19%
In modo insufficiente
28%
28%
Si
No
53%
In modo insuf f iciente
19%
36. Ritiene che la Sua malattia necessiterebbe di un maggior numero di visite a domicilio da parte del
medico di famiglia?
Si
No
72%
28%
28%
Si
No
72%
37. Ritiene che la Sua malattia necessiterebbe di un maggior numero di visite a domicilio programmate
da parte dei servizi di assistenza domiciliare della ASL?
73
Si
No
75%
25%
25%
Si
No
75%
38. Da quando ha iniziato l’ossigenoterapia domiciliare, quante volte è stato necessario ricorrere ad un
ricovero ospedaliero per un aggravamento delle sue condizioni respiratorie?
Nessuna
Una volta
Due volte
Tre volte
Più di tre volte
40%
19%
10%
9%
21%
74
11%
9%
Nessuna
40%
Una volta
Più di tre volte
Tre volte
21%
Due volte
19%
39. Per i Suoi spostamenti extra domicilio deve essere sempre accompagnato da un familiare?
Si
No
Da altro accompagnatore
15%
79%
15%
6%
6%
Si
No
Da altro
accompagnatore
79%
40. Il personale che Le consegna la bombola di ossigeno o effettua le ricariche, quanto tempo si trattiene
in media presso la Sua abitazione?
5 minuti
10 minuti
15 minuti
Più di 15 minuti
58%
30%
6%
6%
75
6%
6%
5 minuti
10 minuti
30%
58%
Più di 15 minuti
15 minuti
41. Il personale che Le consegna la bombola di ossigeno o effettua le ricariche esegue sempre una
verifica del buon funzionamento dell’erogatore ?
Si
No
96%
4%
4%
Si
No
96%
42. Il personale che Le consegna la bombola prende nota delle Sue condizioni di salute e/o delle Sue
necessità?
Si
No
49%
51%
76
49%
Si
No
51%
43. Il personale che Le consegna la bombola, Le fornisce informazioni utili per il miglior funzionamento
della stessa e/o per la migliore gestione della Sua malattia?
Si
No
70%
30%
30%
Si
No
70%
44. Durante la stagione estiva la Sua patologia ha un aggravamento?
Si
No
43%
57%
77
43%
Si
57%
No
45. Dispone nella Sua abitazione di un impianto di condizionamento o di refrigenerazione dell’aria?
Si
No
40%
60%
40%
Si
No
60%
46. Se no, ritiene indispensabile per la Sua salute averlo?
Si
No
85%
15%
78
15%
Si
No
85%
3.4 - CONCLUSIONI
Il campione risulta essere composto da una prevalenza di soggetti maschi (62%)
79
mentre, in coerenza con la letteratura internazionale, l'età media risulta essere superiore ai
60 anni (94%) ed in particolare gli ultrasettantenni rappresentano il 60% del campione.
La maggior parte dei pazienti (89%) vive con una o più persone, mentre un 11 % vive
da solo in ragione del fatto di essere nella condizione di vedovo/a o nubile/celibe.
Rispetto al reddito, la maggior parte dei pazienti vivono in una situazione di forte
disagio economico infatti, oltre il 41%, percepisce meno di 600 € mensili e solo un 36%
raggiunge la soglia dei 1000 €.
Tale condizione economica rende ancor più difficile la situazione di questi soggetti
che già patiscono per una patologia che determina gravi limitazioni nelle attività
quotidiane, sia attinenti la sfera del personale che quella più propriamente legata a possibili
capacità lavorative.
Emerge, infatti, che il 72% ha gravi difficoltà di movimento e significative limitazioni
alle capacità lavorative (77%).
In considerazione del fatto che, pur rispetto alle predette limitazioni, questi malati
erano stati in grado di partecipare alla nostra manifestazione, appare giustificato che solo
una minoranza effettuava terapia con ossigeno a domicilio in regime di dimissione protetta
(17%), la maggior parte, infatti, era sotto trattamento con ossigeno a seguito di una
prescrizione specialistica.
Tale trattamento, tuttavia, è inserito in un piano terapeutico di assistenza domiciliare
(60%) erogata direttamente dalla ASL di appartenenza.
Si rileva a questo punto la prima incongruità: infatti, ben ne1l'81% dei casi, questi
pazienti non ricevono visite periodiche a domicilio né da parte di personale sanitario, né da
parte di assistenti sociali.
Questo dato trova riscontro nella domanda n014 dalla quale emerge come il 77% dei
pazienti non ha ricevuto alcuna visita negli ultimi 6 mesi e che il 6% ha ricevuto una sola
visita domiciliare.
Tale rilievo determina una diffusa insoddisfazione da parte dell'utenza che,
nel 66% dei casi, esprime un giudizio negativo sul servizio ricevuto.
Insoddisfazione questa che si sostanzia, per il 51 %, nei confronti delle prestazioni
socio-assistenziali, per il 31% riguardo le prestazioni mediche ed infine, per il 18%, per
80
l'assistenza infermieristica.
Le difficoltà del paziente iniziano già al momento delle richiesta alla ASL
dell'autorizzazione ad usufruire del trattamento di ossigenoterapia domiciliare.
Il 28% degli intervistati ammette, infatti, di avere avuto difficoltà nel riconoscimento
di questa necessità terapeutica.
Queste difficoltà vengono imputate, principalmente, alle complessità burocratiche
(48%), probabilmente connesse con la scarsa disponibilità di informazioni circa l'iter
autorizzativo (28%), alle liste di attesa per la necessaria visita specialistica (24%) e, infine, ai
tempi di attesa allo sportello della ASL (7%).
Poiché gli uffici preposti alla autorizzazione di tale terapia sono in numero ridotto
rispetto alle estensioni dei municipi o dei Comuni, ecco che per questi pazienti con
difficoltà respiratorie e, conseguentemente, con difficoltà a deambulare, diventa fortemente
problematico, nel 58% dei casi, accedere a tali sportelli perché lontani dalla propria
abitazione o difficili da raggiungere; questi due aspetti determinano, pertanto, un disagio
percepito nell'81% dei casi.
Dalla casistica emerge, per altro, che malgrado la maggior parte dei pazienti fosse sotto
trattamento da oltre un anno con una prescrizione che prevede, nel 83% dei casi, una
somministrazione continua di questo farmaco salvavita, questi risultano costretti a recarsi dal
medico di famiglia, per la ripetizione della prescrizione, nell'88% dei casi ogni 2-3 settimane,
così come nell'86% dei casi, ogni 3 mesi, l'iter autorizzativo si ripete tornando dallo
specialista.
La fornitura di ossigenoterapia avviene prevalentemente attraverso la farmacia di
fiducia (55%) che provvede a segnalare la necessità dell'utente al distributore dalla stessa
prescelto.
Unitamente alla consegna della bombola vengono dati al paziente i necessari materiali
di consumo ma, nel 17% dei casi questi, pur indispensabili, o non vengono consegnati o
vengono rilasciati in quantità non sufficienti.
Rispetto alla qualità della vita di questi malati è da rilevare che le condizioni di salute
impediscono loro di allontanarsi per più tempo dalla propria abitazione (79%), cosa questa,
ne1l'82% dei casi, resa possibile solo attraverso l'utilizzazione di un contenitore di ossigeno
81
portatile (stroller). Tale legittima aspirazione si realizza, per altro, solo attraverso l'ausilio di
un accompagnatore (79%).
Ma anche per questa incombenza fondamentale per la qualità della vita sociale del
malato si riscontra che un 25% lamenta difficoltà, più o meno importanti, per ottenere il
predetto stroller, tanto che, nel 15% dei casi, si è registrata l'impossibilità ad allontanarsi dalla
propria abitazione proprio per la mancanza di detta apparecchiatura.
L'età avanzata e la natura intrinseca della malattia rendono a questi soggetti
particolarmente difficili anche operazioni, apparentemente semplici per i più, quali quella di
caricare o ricaricare il contenitore portatile; il 16% dichiara, infatti, di avere avuto problemi a
provvedere a tale incombenza. Con buona probabilità ci troviamo, in questo caso, di fronte a
soggetti soli (11%) e/o scarsamente assistiti da altri familiari.
Appare grave e forse meritevole di ulteriori approfondimenti quanto viene dichiarato
dagli intervistati in relazione al fatto che il piano terapeutico, nel quale si colloca la terapia
domiciliare con ossigeno, prevedeva visite di controllo a domicilio da parte del medico di
famiglia o dello specialista della ASL che, nell'86% dei casi, non sono state effettuate.
Risultano solo un 4% di soggetti visitati una volta, un 4% visitato 2 volte ed un 6%
visitato 3 volte negli ultimi 6 mesi.
Tale situazione determina il manifestarsi di una evidente insoddisfazione nei confronti
del S.S.N. che si sostanzia con un 47% di giudizi negativi.
I pazienti richiedono, in particolare, una maggiore assistenza domiciliare da parte del
medico di famiglia o, quanto meno, che le strutture autorizzative e di controllo della ASL
prevedessero una precisa programmazione di visite domiciliari e sulla reale effettuazione
delle stesse esercitassero i dovuti controlli.
D'altra parte, è ormai accertato che il trattamento con ossigeno terapia domiciliare
determina un risparmio per il S.S.N. in termini di minor numero di ospedalizzazioni, oltre
che di miglioramento della qualità della vita di questi soggetti, prevalentemente anziani e
fragili.
Risulta, infatti, che oltre il 40% dei pazienti, dopo essere stato indirizzato ad una
terapia a domicilio, non ha più avuto necessità di ricorrere al ricovero ospedaliero e,
considerando che la maggior parte di loro era in trattamento da oltre un anno, il dato appare
82
particolarmente significativo. Solo il 9% è ricorso al ricovero ospedali ero più di tre volte
durante il decorso della sua malattia.
L'ultima parte dell'indagine è stata orientata all'analisi della qualità del servizio che i
distributori di ossigenoterapeutico erogano al domicilio dell'ammalato e, inoltre, alla
possibile rilevazione di incongruenze fra il servizio prestato direttamente dalla ASL e quello
mediato attraverso la farmacia fiduciaria.
Emerge, dunque, che il contatto dell'operatore tecnico preposto alla consegna dell'02 è
particolarmente superficiale e frettoloso (58% dei casi), mentre appare almeno accettabile
quello che viene effettuato nel 20-21 % dei casi con un contatto temporale stimabile in più di
10 minuti.
Un'analisi incrociata delle risposte con la titolarietà della fornitura dell'02 segnala come
il "servizio" più scadente venga erogato del personale delle aziende distributrici che fanno
capo al canale Farmacia, con un'aggravante di un 4% di visite nelle quali non viene neanche
effettuato un controllo sul buon funzionamento dell'erogatore.
Nel gruppo che dedica uno spazio temporale maggiore alla visita, si riscontra, per
altro, una buona propensione a prendere nota delle condizioni e delle necessità del paziente
(49%) ed una disponibilità a fornire informazioni, sia in ordine al funzionamento
dell'apparecchiatura che alla gestione della malattia stessa (70%).
Come abbiamo visto nella disanima effettuata sulla patologia in questione e sulle
ricadute sulla stessa determinate dall'innalzamento delle temperature estive, la nostra
indagine segnala come, nel 60% dei casi, le abitazioni di questi malati siano prive di impianti
di condizionamento o di refrigerazione e che tale carenza determina, nel 57% dei malati,
situazioni di aggravamento durante la stagione estiva.
Da quanto sopra, emerge evidente l'auspicio di tali soggetti di acquisire, anche per uno
spazio temporale limitato, tali apparecchiature ritenute indispensabili per la patologia
sofferta e la consequenziale qualità della vita.
83
Tale auspicio non potrà certo realizzarsi per la maggior parte dei pazienti, di cui
abbiamo già segnalato le precarie condizioni economiche, condizioni che non appaiono
neanche sufficienti a garantire il necessario sostentamento.
In conclusione la nostra indagine, condotta direttamente su un campione di malati,
conferma quanto rilevato nella prima parte dello studio in ordine alle differenze di
trattamento nell'erogazione dell'ossigenoterapia in assistenza domiciliare e, come tali
differenze, determinino una diffusa insoddisfazione nell'utenza che si sostanzia in quattro
elementi fondamentali:
. difficoltà logistiche e burocratiche legate anche ad insufficienti informazioni sull'iter
autorizzativo;
. eccessiva ripetitività nella prescrizione dell'autorizzazione da parte del medico di famiglia;
. insufficiente assistenza a domicilio da parte di personale medico, sia di famiglia che della
ASL, paramedico o socio-assistenziale;
. superficiale e, talvolta, irresponsabile comportamento da parte di alcuni tecnici
afferenti a distributori che, nella maggior parte dei casi, derivano da canale distributivo che
fa capo alle farmacie.
84
REGIONE LAZIO
INDAGINE
LESIONI CUTANEE CRONICHE:
l’accesso all’assistenza sanitaria ed al trattamento domiciliare.
85
LESIONI CUTANEE CRONICHE
L’accesso all’assistenza sanitaria ed al trattamento domiciliare.
LO SCENARIO DI RIFERIMENTO :
Sintesi
•
Le lesioni croniche, come ulcere da piede diabetico, ulcere da decubito e ulcere venose
degli arti inferiori, etc, rappresentano una componente importante delle problematiche
assistenziali e sanitarie in ogni paese del mondo.
•
In Italia circa 2 milioni di individui e le loro famiglie sono coinvolti nel problema.
•
Il costo nel sistema sanitario italiano è stimato superiore a 1.5 mld € annuo.
•
L’impatto sociale delle patologie ulcerative è tra i maggiori nel panorama sanitario.
•
Il maggiore costo del trattamento è costituito dal tempo di assistenza necessario per
cambiare le medicazioni che si aggira tra il 58% e il 95% dei costi totali.
•
Molte medicazioni moderne sono state sviluppate per facilitare la gestione delle lesioni e
ridurre la frequenza delle visite infermieristiche.
•
Le attuali medicazioni mirano a mantenere l’ambiente della lesione umido, a prevenire
le infezioni e, con l’avvento delle medicazioni attive, mirano a ridurre il tempo di
guarigione.
•
L’utilizzo di medicazioni appropriate potrebbe ridurre il costo totale sanitario almeno
dell’80%.
•
Le medicazioni antimicrobiche hanno dimostrato di avere la stessa efficacia degli
antibiotici nel ridurre le infezioni della lesione e possono ridurre i costi dell’85%.
•
Linee guida cliniche internazionali hanno riconosciuto l’importanza di utilizzare
medicazioni appropriate e di rendere disponibile una vasta gamma di medicazioni per
professionisti, resi competenti ed aggiornati, in modo da poter far scegliere con
appropriatezza quella medicazione che meglio si adatta alle caratteristiche della lesione.
•
Nella quasi totalità dei paesi europei, con esclusione dell’Italia, esiste una normativa per
il rimborso dei prodotti “ avanzati” di medicazione intesa a sgravare il SSN dai costi di
gestione ed a fornire un servizio di buon livello ai pazienti.
86
4.1 - La cura delle lesioni cutanee croniche in Europa : introduzione ed impatto sociale
Le lesioni cutanee croniche rappresentano una delle patologie più diffuse nel
panorama sanitario mondiale.
Si calcola che in paesi socialmente evoluti l’esistenza di ulcere cutanee croniche
interessi una % della popolazione oscillante da un minimo del 1,5% ad un max del 3%.
In Italia si calcola che colpisca oltre due milioni di individui coinvolgendo oltre
600.000 nuclei familiari
La diffusione di tale malattia è strettamente correlata tanto all’invecchiamento della
popolazione, quanto alle condizioni di vita ed al livello di cultura di base degli individui
che ne sono potenzialmente soggetti. Il malato afflitto da una lesione cutanea cronica è
spesso inabile, sofferente, maleodorante, depresso.
L’impatto sociale della malattia ulcerativa è da considerare “devastante”, in quanto
non solo tale patologia rende problematica l’esistenza stessa dei malati, ma spesso
coinvolge pesantemente l’ambiente familiare.
I principali effetti sul nucleo familiare sono:
•
necessità di assistenza fisica;
•
isolamento del malato (spesso maleodorante);
•
effetti psicologici negativi (depressione contagiosa);
•
difficoltosa ricerca di personale medico/paramedico esperto e qualificato;
•
lento decorso/risoluzione della malattia.
In termini di spesa Sanitaria il costo della patologia può essere considerato in 2 differenti
prospettive:
Diretto (cure e materiali utilizzati )
•
Reparti/Servizi pubblici o convenzionati: personale, attrezzature,etc.
•
Medicina di base
•
Medicina convenzionata
•
ADI e RSA (per quota parte)
•
Materiali e farmaci utilizzati per diagnosi e cura
•
Altro
Indiretto
•
giornate lavorative perse sia dal paziente che degli eventuali familiari coinvolti;
•
assicurazioni.
87
4.2 - La cura delle lesioni cutanee croniche in Europa: quadro clinico e farmacoeconomico.
Le lesioni croniche spesso sono difficili da curare e la loro risposta al trattamento varia,
fino ad arrivare, in molti casi, a cronicità di lungo termine. La presenza di tali lesioni tende
ad essere legata all’anzianità e ad altre co-morbidità che possono influenzare la mobilità del
paziente o la circolazione, come nel caso del diabete. Dato l’invecchiamento della
popolazione in molti paesi europei e la presenza sempre più diffusa di condizioni croniche
come il diabete, il numero dei pazienti ed il peso economico delle lesioni potrebbe
aumentare a meno che non vengano gestite correttamente.
È difficile stimare l’incidenza di lesioni croniche in modo esatto a causa della loro
diversa natura e del fatto che si manifestano in ambienti differenti, dagli ospedali a
istituzioni di lunga degenza, alle case dei pazienti.
Tuttavia, sono stati pubblicati alcuni studi che avanzano stime di tale incidenza. Dati
italiani suggeriscono la presenza di più di 212.000 ulcere da piede diabetico.
Questo numero è andato aumentando rapidamente negli ultimi anni ed è di gran lunga
superiore alla Francia e alla Gran Bretagna, paesi che hanno simili estensioni di
popolazione. La Germania ha una presenza di lesioni maggiore rispetto agli altri paesi
europei, ma questo dipende anche dal fatto che ha una popolazione molto più numerosa
degli altri.
Sebbene in Italia non siano ancora disponibili dati su altri tipi di lesioni croniche, può
essere effettuata una stima sulla base dei dati europei e statunitensi.
•
La presenza di ulcere da piede diabetico in Gran Bretagna è stimata intorno a 180.000.
•
La presenza di ulcere da pressione in istituti ospedalieri acuti in Gran Bretagna è stimata
dal 7-9,6% mentre in istituti di lungo degenza intorno al 6.7%.
•
Il numero totale di lesioni croniche in Gran Bretagna, includendo i numeri sopraindicati,
è di circa 300.000.
Dal momento che l’estensione della popolazione italiana è simile a quella della Gran
Bretagna, ma ha un tasso di anzianità più elevato si potrebbe stimare in Italia la presenza
delle lesioni croniche, di gravità medio-alta, intorno a 300.000 – 400.000.
Questa cifra è destinata aumentare dato che la popolazione italiana invecchia più
rapidamente di tutti gli altri paesi nel mondo, quasi un quarto della popolazione ha già più
di 60 anni e le proiezioni suggeriscono che questa cifra potrebbe superare al 35% entro il
2050.
88
4.3 - L’impatto economico delle lesioni croniche
Il trattamento delle ulcere croniche richiede molte risorse ed ha un impatto importante
per il servizio sanitario per diversi motivi:
•
le lesioni possono durare molti mesi, anche anni, richiedendo quindi cure continue;
•
le lesioni complesse richiedono cambi di medicazione frequenti e quindi visite
infermieristiche domiciliari o in ambulatori ospedalieri
•
L’esito potenzialmente negativo di un trattamento insufficiente, inclusa cancrena ed
amputazione, comporta implicazioni gravi sia per il paziente che per il servizio
sanitario.
I risultati di uno studio sulle ulcere da piede diabetico condotto negli Stati Uniti, a
partire dal 1995, hanno evidenziato che il costo delle cure nell’arco di 2 anni ammontava a
più di 27,000$ .Allo stesso modo, uno studio svedese ha dimostrato che il costo totale delle
cure nell’arco di 3 anni ammonta a 27,700$.
Data la natura diffusa delle lesioni croniche, questo comporta un peso importante sul
servizio sanitario. Una stima della Gran Bretagna mostra che il trattamento delle lesioni
croniche costa al sistema sanitario nazionale all’incirca 1 mld di sterline per anno.
Partendo dalle cifre su indicate, e dall’aumento delle cure ospedaliere in Italia, si
valuta che il peso sul sistema sanitario italiano sia simile.
I costi del wound care possono essere ricondotti a pochi elementi:
1. Costi materiali, che includono tutte le medicazioni primarie e secondarie, le pomate, gli
antibiotici, etc..
2. Costi di personale, assistenza domiciliare, assistenza di lunga degenza o ospedaliera, che
includono la presenza infermieristica o del medico.
3. Spese generali che sono un aspetto importante di ogni assistenza ospedaliera e coprono
costi di esistenza di reparto ospedaliero, etc…
4. Costi indiretti che ricadono sul paziente, e sulla società più in generale, come non
produttività e spese di viaggio per le visite, etc….
Quando si considerano quali costi coprire della cura, molti analisti si concentrano sui
costi materiali e sui costi delle medicazioni in particolare ritenendo, in tal modo, che
l’adozione della medicazione meno costosa sia in grado di ridurre la spesa del trattamento
delle lesioni croniche.
89
Eppure, la ricerca dimostra che la maggior parte dei costi pagati dal servizio sanitario
per le lesioni croniche sono legati al costo del personale e dell’assistenza ospedaliera più che
ai costi delle medicazioni.
3000
2500
2000
Costi medicazioni
Costi infemieristici
1500
1000
500
0
Gauze
Granuflex
Comfeel
Tav.4.1 - Costi per il trattamento delle ulcere da decubito (fonte: Harding; UK £ )
Uno studio sulle ulcere venose degli arti inferiori condotto da Ohlsen ed altri è
giunto ad una conclusione simile suggerendo che tra il 58% e l’85% dei costi possono essere
attribuiti alle cure infermieristiche in Svezia.
Un terzo studio condotto in Gran Bretagna, i cui costi di trattamento sono stati
ricavati dalla capacità di gestione dell’essudato di diverse medicazioni, suggerisce che più
dell’80% dei costi di trattamento deriva da assistenze infermieristiche.
Questo dato mostra che gli operatori sanitari dovrebbero fornire protocolli di wound
management che soddisfino i bisogni del paziente con minimo impatto sui professionisti
del mondo sanitario.
Le medicazioni che possono restare in situ per diversi giorni, controllando l’essudato
e creando un ambiente ottimale per la lesione, possono avere un impatto importante sul
costo totale. Di conseguenza, invece di utilizzare la medicazione più economica, gli
operatori sanitari dovrebbero optare per la medicazione migliore in termini di rapporto
qualità-prezzo che riduce il costo totale della cura.
90
4.4 -La cura delle lesioni cutanee croniche in Europa: quadro normativo ed assistenziale.
Senza dubbio la cura delle lesioni cutanee croniche ha un forte impatto sul sistema
sanitario in senso lato. Tale tipo di lesioni, come già detto, sono altamente diffuse, possono
protrarsi per molti mesi o addirittura anni e richiedono trattamenti costosi da parte sia di
personale medico che paramedico, spesso con visite giornaliere per il cambio della
medicazione.
Di seguito si è tentato di sintetizzare alcuni elementi fondamentali per determinare lo
schema tipo della cura delle lesioni nel servizio sanitario:
1. La cura/trattamento deve essere “tarata” al paziente;
2. Bisogna minimizzare il peso che grava sul personale medico e paramedico e sulle
istituzioni sanitarie;
3. Bisogna approcciare il trattamento considerando: sia l’aspetto
prevenzione, che
l’importanza di un inizio sufficientemente tempestivo del trattamento stesso, in modo
da impedire la progressione a stadi più gravi quali cancrena ed amputazione.
Partendo da queste considerazioni, vi sono diverse possibilità per definire un modello
tipo di cura delle lesioni. Ma a causa di molteplici fattori, gli approcci sviluppatisi in Europa
(alcuni dei quali sono analizzati qui di seguito) sono - anche sostanzialmente - differenti.
GRAN BRETAGNA - SCANDINAVIA
In Gran Bretagna ed in Scandinavia la cura della lesione avviene in ambiente
prevalentemente non ospedaliero, ma generalmente a casa del paziente con il sostegno delle
istituzioni sanitarie secondarie e terziarie, riducendo in questo modo il peso ed il costo del
settore ospedaliero.
È noto, infatti, come sia molto dispendioso fornire il trattamento in ospedale a causa
del costo elevato delle spese generali.
Inoltre, l’utilizzo di un reparto ospedaliero ad hoc ha un costo molto elevato, dal
momento che questa risorsa non può essere utilizzata per altri scopi durante la cura dei
pazienti con lesioni croniche. Viceversa, la cura dei pazienti con lesioni croniche fuori dagli
ospedali impegna poche risorse e riduce il costo generale.
In Gran Bretagna questa tendenza non si è sviluppata solamente nella cura delle
lesioni cutanee croniche, ma anche in altre patologie croniche.
91
Il diabete o l’asma, ad esempio, sono oggi curate frequentemente dal medico
generico o negli ambulatori dalle infermiere.
La cura della lesione in un contesto non ospedaliero presenta molti aspetti positivi,
dal momento che i pazienti, soprattutto i più anziani, trovano più conveniente essere curati
a casa e, quindi nello stesso tempo, il servizio sanitario risparmia.
Tuttavia, bisogna sottolineare che in Gran Bretagna sono nati un numero di servizi
ed istituzioni di sostegno per questo tipo di assistenza.
Spesso le infermiere ospedaliere sono specificamente addestrate e possono far
riferimento a infermiere specializzate, come ad esempio le “Tissue Viability Nurses” che
hanno ricevuto un addestramento specifico ed hanno ormai un’ampia esperienza nel
trattamento delle lesioni croniche.
Inoltre, vi sono strutture regionali specializzate per i pazienti esterni per il
trattamento di lesioni complesse che richiedono interventi chirurgici minori.
Il ricovero in ospedale con intervento chirurgico rappresenta l’ultima soluzione per il
trattamento.
Per il funzionamento di questo sistema, è evidente quanto sia
importante il
coordinamento delle infermiere con il servizio farmaceutico. Infatti, anche le infermiere
possono prescrivere medicazioni che sono incluse nel Prontuario farmaceutico. La parte IX
del listino inglese elenca i medicinali che le infermiere possono prescrivere senza fare
ricorso ad un medico.
Molte medicazioni sono elencate in questa sezione ed è pratica standard da parte
degli operatori sanitari richiedere di includere nel prontuario ogni nuova medicazione per
lesioni croniche in modo che le infermiere vi abbiano accesso diretto.
Il listino, realizzato dal Dipartimento Sanitario, costituisce un elemento per
assicurare che le medicazioni siano appropriate per la prescrizione delle infermiere nel
settore Home Care e che siano clinicamente ed economicamente valide.
Il listino è pubblicato ogni mese per permettere aggiornamenti regolari ed include
quasi tutte le medicazioni per il trattamento delle lesioni croniche.
Le uniche medicazioni escluse sono quelle che necessitano un intervento chirurgico
in ospedale, come la ricostruzione o innesti cutanei.
Questo sistema è stato ideato diversi anni fa e funziona bene.
Le infermiere apprezzano la possibilità di poter prescrivere medicazioni appropriate
senza dover ricorrere al medico generico.
92
I pazienti beneficiano del libero accesso alle medicazioni più avanzate senza dover
andare in un ospedale.
Il sistema sanitario beneficia del fatto che medicazioni appropriate e con un buon
rapporto qualità-prezzo sono disponibili per la cura della lesione.
I produttori di medicazioni sono generalmente soddisfatti del listino farmaceutico
dal momento che questo sistema permette loro di promuovere i prodotti nell’ambiente
Home Care dove avviene la maggior parte dei trattamenti delle lesioni.
L’unico lato negativo di questo sistema è che talvolta può essere lento e burocratico e
potrebbero esserci ritardi di diversi mesi tra una medicazione disponibile in ospedale e
quella in un contesto Home Care.
Come conseguenza, può succedere che un paziente che abbia iniziato un trattamento
in un ospedale non abbia più accesso ai prodotti utilizzati una volta dimesso.
La mancanza di continuità nel trattamento sta comunque migliorando dal momento
che i tempi per l’inserimento di nuovi prodotti e medicazioni nel listino si sono
recentemente ridotti.
Ogni prodotto in ospedale viene acquistato incidendo sul budget generale piuttosto
che su stanziamenti specifici.
Non è raro quindi che i prodotti per il Wound care vengano forniti tramite gare o
che gli ospedali abbiano modelli e Liste che elencano quali prodotti possono essere
utilizzati.
GERMANIA
In Germania la maggior parte delle cure di lesioni croniche è ancora effettuata nello
studio del medico.
La cura della lesione tende ad essere gestita dal medico, il quale è
responsabile della prescrizione, mentre la medicazione è effettuata da infermiere o
personale paramedico.
L’adozione di nuove tecnologie è un processo lento che può richiedere perfino anni.
L’industria e gli operatori sanitari sono innanzitutto orientati a convincere i medici
dei benefici della cura delle ulcere e dell’importanza primaria dell’istruzione professionale,
specialmente per prodotti innovativi.
In Germania il rimborso delle medicazioni della lesione presenta ancora alcuni
problemi.
93
Nel settore ambulatoriale, il medico ha due sistemi di rimborso per i prodotti Wound
care. Il primo è il budget generale destinato ai medical devices, “Sprechstundenbedarf”.
La lista di prodotti che possono essere rimborsati in questo modo è stabilita a livello
regionale. Il secondo tipo di rimborso avviene attraverso la prescrizione, così come avviene
per i prodotti farmaceutici e per visite di controllo.
I medici possono prescrivere ogni prodotto che ritengano appropriato ed il paziente
viene rimborsato. Tuttavia, sui medici viene esercitata sempre maggiore pressione per
limitare il loro budget di prescrizione. Il disincentivo a prescrivere grandi volumi o prodotti
ad alto costo dipende dal fatto che i medici devono pagare ogni spesa supplementare alla
fine dell’anno e quindi spesso trovano alternative più economiche.
Generalmente, il budget per le medicazioni di lesioni cutanee croniche è insufficiente
soprattutto per quanto riguarda il budget generale, “Sprechstundenbedarf” (prima fonte di
rimborso nel settore ambulatoriale). Questo budget copre il primo intervento del medico,
mentre il budget per le prescrizioni riguarda il cosiddetto follow-up, cioè tutte le successive
medicazioni . I prodotti sono elencati nel “Sprechstundenbedarf”, che viene negoziato
individualmente con ognuna delle associazioni di medici regionali (23 in Germania). In
molti casi (circa 70%), i prodotti più avanzati per la medicazione della lesione non sono
presi in considerazione e non sono coperti adeguatamente da questo sistema di rimborso.
Tuttavia, in molti casi i fondi per malattia (una sorta di assicurazioni private, molto diffuse
e generalmente pagate dai datori di lavoro) provvedono al rimborso, che varia di regione in
regione.
Un altro problema è quello della definizione di “Verbandsmittel” – medicazioni
chirurgiche, perché molti nuovi prodotti per la medicazione della lesione non rientrano in
questa definizione.
In questi casi i fondi malattia non sono disposti a intervenire.
Nel settore ospedaliero i pazienti assicurati privatamente hanno facile accesso alle
medicazioni, dal momento che ogni prodotto usato viene elencato dall’ospedale e caricato
sull’assicuratore privato.
Tuttavia, questi pazienti sono rimborsati al di fuori del DRG ricevuto dall’ospedale.
I calcoli sulla maggior parte dei DRG non prendono in considerazione i prodotti
Wound Care più recenti e ciò comporta una copertura di budget insufficiente.
Di conseguenza, la mancanza di budget specifici per prodotti wound care, sia nel
settore di assistenza primaria che secondaria, può creare barriere all’uso di nuovi prodotti,
94
disincentivando l’uso delle medicazioni migliori, che sono quelle che potrebbero risultare
più soddisfacenti per il cliente e diminuire i tempi di guarigione.
FRANCIA
Diversamente dagli altri paesi europei, in Francia non vi è un sistema con centri
specializzati per il wound care.
Molte delle ulcere da decubito (49%) sono trattate da medici di base o geriatri,
mentre il 30% sono trattate nelle case di cura. Il restante 21% sono curate a casa.
Il medico visita il paziente una volta ogni due settimane. Molte ulcere venose degli
arti inferiori (60%) e ulcere da piede diabetico vengono curate in casa ed il costo del
rimborso varia.
Le successive visite del medico possono avvenire nello studio o a casa del paziente.
La tendenza che si sta sviluppando è quella di creare più centri specializzati e
realizzare un sistema di addestramento efficace per non specialisti (medici generici,
infermiere e podologi).
In generale, il costo economico delle lesioni croniche non è molto definito in Francia.
Alcuni studi dimostrano che i costi sono elevati anche se rimane ad oggi un campo
inesplorato.
Il rimborso delle medicazioni della lesione viene gestito attraverso il sistema TIPS che
regola i prezzi di rimborso. Una volta che il prodotto viene inserito nella lista TIP un
medico generico può prescrivere il prodotto ed il paziente viene rimborsato.
Tuttavia, questo sistema si differenzia tra prodotti specifici (marchi di commercio) e
prodotti generici ed i farmacisti sono liberi di sostituire una medicazione se il medico fa una
prescrizione generica.
Per avere il rimborso sulla lista TIPS il produttore deve dimostrare che il prodotto
costituisce un miglioramento rispetto alle tecnologie esistenti.
Se il produttore non dimostra un miglioramento sulle tecnologie esistenti, non può
richiedere un prezzo diverso da quello delle tecnologie esistenti ed il prodotto rientra in una
delle categorie TIPS esistenti.
Invece, se il produttore dimostra che il prodotto rappresenta un miglioramento
rispetto a quelli esistenti e richiede un minimum price o l’istituzione di una nuova
categoria, allora bisogna esaminare un dossier.
95
L’onere per il produttore è fornire prova del miglioramento clinico sui prodotti
esistenti preferibilmente su base di studi controllati randomizzati che includano centri
francesi.
Sulla base dei benefici clinici, il prodotto viene valutato su scala 1 a 5, dove 1
rappresenta il prodotto innovativo, 5 non apporta nessuna miglioria.
Questa valutazione insieme ad altre informazioni sulle vendite attese, prezzi
comparativi, e costi di produzione vengono esaminate da un comitato. Se il beneficio risulta
evidente al prodotto può esser concesso il premium price.
Il processo per valutare i prodotti innovativi in genere richiede 6 mesi, alcune volte
anche molto più tempo.
ITALIA
In Italia le lesioni cutanee croniche rappresentano lo 0,4% dei ricoveri circa l’1% delle
giornate di degenza.
Nel Lazio l’Istat stima in 5.100 circa i ricoveri relativi che determinano una degenza
complessiva di 65.000 giornate.
L'Italia ha il primato in Europa per numero di malati, che si stima intorno ai due
milioni, in cui rientrano i diversi tipi di ulcere della pelle (da decubito, varici, da diabete).
Per curare questi cittadini ogni anno lo Stato spende circa 850 milioni di euro, cioè tre volte
in più degli altri paesi europei (221 mln la Francia, 225 la Germania, 435 la Gran Bretagna) e
quasi come gli Stati Uniti (1 miliardo di euro), che però hanno una popolazione cinque volte
superiore alla nostra.
Un costo diretto al quale va aggiunto quello indiretto sul sistema produttivo, se si
pensa che solo per le piaghe da decubito si perdono ogni anno poco più di 460 mila giornate
di lavoro (tra pazienti e chi fa l' assistenza), oltre all'influenza che la patologia provoca sullo
stato emozionale quando si torna al proprio impiego
(il 32% afferma di risentirne in maniera severa e il 62% moderatamente).
Il problema delle lesioni cutanee croniche rappresenta, quindi, un punto critico della
sanità dei sistemi avanzati e ciò sarà sempre più rilevante sia in considerazione
dell’invecchiamento della popolazione che dell’incremento delle malattie dismetaboliche
con particolare riferimento alla malattia diabetica.
A fronte dunque
di una evidenza in letteratura internazionale dell’aumento di
prevalenza ed incidenza nella problematica, ancora pochi sono i provvedimenti presi
soprattutto nella nostra Nazione.
96
In Europa e negli USA il problema è stato affrontato con maggior determinazione,
investimenti ad hoc in termini di presidi, linee guida e formazione del personale.
In Italia il problema è, attualmente, difficilmente stimabile. I dati possono essere
raccolti solo a livello locale in assenza di un “registro” delle piaghe.
Le tabelle 1 – 17 riportano i dati della letteratura in termini di incidenza e prevalenza
delle lesioni cutanee croniche (LCC).
Le tabelle 18– 23 riportano, invece, delle stime di costo nei diversi paesi ed in Italia.
Dati italiani, in termini tempi di ricovero, indicano un tempo medio di ricovero, per
quei codici riferiti alle LCC, di circa 16 giorni, mentre se rapportato alle complicanze,
soprattutto deiscenze e decubiti, si parla di 30-32 giorni.
Queste medie sono decisamente maggiori rispetto
a quelle che sono le attuali
indicazioni desumibili dalla esperienza clinica nei paesi più avanzati e, ancor più, dalla
E.B.M. ( medicina basata sull’evidenza ).
Questa specifica problematica, viceversa. è molto sentita negli USA dove i dati della
letteratura più recente indicano che il 23% del totale delle giornate sono ascrivibili a questa
specifica patologia.
In Italia i soli dati dimostrabili, in termini di DRG, indicano, per ora, una percentuale
che si va avvicinando allo 0,4 % dei ricoveri e all’1% delle giornate; è interessante notare
come dal ’99 al 2002 l’importanza di questa patologia si sia decuplicata.
Tavola 4.2 : RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELLA PREVALENZA
DELLE ULCERE VARICOSE IN LETTERATURA
97
Tavola 4.3 : GRAFICO DELLA PREVALENZA DELLE ULCERE DELL’ARTO
INFERIORE PER FASCE D’ETÀ SECONDO ANDERSSON.
Tabella 4.1 : Dati numerici di prevalenza delle ulcere varicose dalla letteratura
PREVALENZA ULCERE ARTO INFERIORE NELLA POPOLAZIONE
%
AA
ANNO
PAESE
NOTE
0.5
Wright
1931
UK
Stima
0.5
Boyd
1951
UK
Stima
1.0
Klatow
1961
CZ
Op/Heal
1.0
Bobeck
1966
CH
1.0
Basel
1973
CH
Op/Heal
1.0
Widmer
1978
CH
2.5
Fischer
1981
DDR
4530 pazienti
0.3
Anderson
1984
Svezia
434.700 pazienti
4.0
Munich
1984
DDR
Op/Heal
3.6
Maffei
1986
Brasile
1755 pazienti > 15 anni
0.2
Cornwall
1986
UK
92.100 pazienti > 40 anni
0.3
Moffatt
1989
UK
7.500 pazienti
0.6
Baker
1991
Australia 238.000 pazienti
0.1
Lindholm
1992
Svezia
232.000 pazienti
0.2
Lees
1992
UK
240.000 pazienti > 45 anni
0.2
Nelzen
1994
Svezia
270.000 pazienti
0.6
Nelzen
1996
Svezia
12.000 pazienti > 50 anni
1.0
Valentino
1997
Italia
Op/Heal
1.0
Edimburgh
1998
UK
Op/Heal
98
Tabella 4.2 : Ulcere cutanee, dati di prevalenza (da Baccaglini & Coll. 2.000)
ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI
Ulcere
venose %
Prevalenza
aperte
venose %
1.477
76
0.11
198.900
357
81
0.15
270.800
827
72
0.22
Studio
Paese
Anno
Popolazione
Lothian & Forth
UK
1981
1.000.000
Nortwick Park
UK
1984
Skaraborg
SW
1988
Ulcere
totali
Tabella 4.3 : Piaghe da decubito, incidenza in letteratura.
INCIDENZA DELLE PIAGHE DA DECUBITO
Autore
Anno
Stato
Popolazione
Incidenza
Note
Bergstrom
1996
Stati Uniti
8.5%
Operati
Bergstrom
1996
Stati Uniti
Ospedali
Universitari
Strutture protette
23.9%
Anziani
Allman
1995
Stati Uniti
Ospedali generali
12.9%
Allettati
Rudman
1993
Stati Uniti
Strutture protette
4.7-10.3%
Anziani
Brandeis
1990
Stati Uniti
Strutture protette
13.2-21.6%
Nuovi
ingressi
9.5-20.4%
Brandeis
1990
Stati Uniti
Strutture protette
Residenti
La disomogeneità dei dati non deve trarre in inganno il lettore, ciò che appare
evidente, pur tenendo conto delle diversità fra Sistema sanitario statunitense ed italiano, è
che l’incidenza della patologia aumenta negli anni e che è particolarmente manifesta nella
strutture protette ove, appunto, è maggiore e prevalente la presenza di degenti anziani.
99
Tabella 4.4 : Piaghe da decubito, prevalenza in letteratura.
Autore
Jacquot
PREVALENZA DELLE PIAGHE DA DECUBITO
Anno
Stato
Popolazione
Prevalenza
1999
Francia
Ospedali
10-20%
Thoroddsen
1999
Iceland
640 (ospedali)
8.9%
Barrois
1995
Francia
12.050 (ospedali)
5.2%
O’Dea
1995
8.678 (ospedali)
7.0%
O’Dea
1995
Germania
Regno
Unito
Note
Anziani
Età media
78.4
Età media
76.4
-
3.213 (ospedali)
18.6%
-
Smith
1995
Stati Uniti
Strutture protette
17-35%
Smith
1995
Strutture protette
7-23%
Dealey
1994
Stati Uniti
Regno
Unito
Nuovi
ingressi
Residenti
Dati Generali
7.9%
-
Policentrica AISLeC
1994
Italia
2.854 (ospedali)
12.4%
-
Callaghan
1994
428 (nursing homes)
17.5%
-
Gawron
Meehan
Hanson
1994
1994
1994
Regno
Unito
Stati Uniti
Stati Uniti
Stati Uniti
440 (ospedali)
31.530 (ospedali)
Strutture protette
12.0%
11.1%
8.5-23.8%
Barrois
1994
Francia
46.055 (generali)
8.6%
Barrois
1994
Francia
7.8%
Barrois
1994
Francia
12.2%
-
Barrois
1994
Francia
10.1%
-
Barrois
1994
Francia
Reparti per acuti
Reparti di
riabilitazione
Reparti di lungo
degenza
Assistenza domiciliare
Età media
74.0
-
4.3%
-
Rudman
1993
Stati Uniti
Strutture protette
3.5-15.3%
-
Dealey
1991
Regno
Unito
Ospedale
7.3%
-
Brandeis
1990
Stati Uniti
Strutture protette
17.4%
Brandeis
1990
Strutture protette
8.9%
Nyquist
1987
Ospedale
5.3%
-
Warner
1986
Ospedale
14%
Bertini
1984
12.048 (ospedali)
8.6%
4 weeks
report
-
David
1983
Stati Uniti
Regno
Unito
Regno
Unito
Italia
Regno
Unito
Nuovi
ingressi
Residenti
Community
6.7%
20 distretti
Ek
1982
Svezia
NHS – dati generali
4%
1 week
report
Clark
1978
Regno
Unito
Ospedale
8.8%
Scozia
Dati Dimissioni
1999
Italia
Ospedali
0.18%
A DRG
100
Tabella 4.5 : Piede Diabetico, prevalenza in letteratura
Autore
Peters
Pham
Morgan
Frykberg
Boyko
McNeely
Andersson
Andersson
PREVALENZA DEL PIEDE DIABETICO
Anno
Stato
Popolazione
2001
Olanda
225 (diabetici)
2000
Stati Uniti
248 (diabetici)
Regno Unito
2000
10709 (diabetici)
(Galles)
1998
Stati Uniti
251 (neuropatici)
1996
Stati Uniti
725 (diabetici)
1995
Stati Uniti
322 (diabetici)
1984
Svezia
1377 (diabetici)
1984
Svezia
Popolazione svedese
Prevalenza
25.4%
29%
18.1%
39.8%
12.1%
14.2%
30%
0.2 - 0.4%
Tabella 4.6 : Piede Diabetico, incidenza in letteratura.
INCIDENZA DEL PIEDE DIABETICO
Anno
Stato
Popolazione
1992
Stati Uniti
2.990 (diabetici)
Autore
Moss
Borssen
1991
Svezia
375 (diabetici)
Incidenza
9.5% (ID)
10.5% (NID)
2%(ID)
10%(NID)
Tabella 4.7 : DATI DELLE DIMISSIONI DRG 99/02
RICOVERI
GG DEG MEDIA
TOT GG
1999
101.651.854
7,51
7.634.054.236
2000
9.875.106
7.44
73.470.788
2001
9.825.013
7,35
72.213.845
2002
9.574.691
7,36
70.469.726
RICOVERI VUL
GG DEG MEDIA
TOT GG
31.458
17,98
565.534
31.199
17,63
537.639
32.257
16,42
529.678
34.928
15,85
553.525
0,56
0,73
0,74
0,78
GG VULN/GG %
101
Tab.4.8 : TOTALE DELLE GIORNATE DI RICOVERO E DEGENZA MEDIA PER DRG
DRG
113
114
217
263
264
270
285
287
TOTALE
1999
6.401 25,70
2.911 17,22
4.120 17,68
1.931 18,67
3.744 14,28
11.818 15,13
215 24,16
318 14,60
2000
6.452
2.961
4.133
2.227
3.765
11.048
188
335
31.458
31.199
32.257
34.928
2000
3.549
11.728
701
1.199
7.153
7.076
2001
3.807
11.919
672
1.097
6.080
7.533
2002
4.176
12.468
673
1.130
6.005
7.931
25,27
16,32
16,11
17,89
12,87
14,69
22,42
14,58
2001
6.653
3.078
4.449
2.582
4.096
10.874
206
373
23,86
15,55
14,40
16,80
12,04
14,56
17,90
11,53
2002
7.158
3.242
5.290
2.895
4.281
11.362
274
426
23,00
14,88
13,64
15,71
11,34
14,51
19,5
11,23
Tabella 4.9 : RICOVERI PER DRG
PATOLOGIA
7070
7071
7078
7078
7854 gangrena
2507 gangrena
diabetica
035 erisipela
TOTALE
1999
3.387
1.2066
699
1.381
8.775
5.455
4.728
18,49
15,01
13,55
14,31
18,88
13,81
9,11
36.491
4.584
16,73
14,55
12,62
13,11
17,68
13,13
9,27
35.990
4.866
17,41
13,97
11,71
13,18
17,21
13,31
8,93
35.974
4.586
17,80
13,36
10,51
12,20
16,82
13,40
8,81
36.969
Tabella 4.10 : RICOVERI PER CODICE PATOLOGIA DI INGRESSO
INTERVENTO
8622
8660
8663
8411
8417 AMP.
COSCIA
8415 AMP.
GAMBA
8413 AMP.
PIEDE
TOTALE
1999
14.948
3.636
1.052
3.378
3.851
14,33
19,16
17,96
16,51
24,47
2000
15.372
3.377
1.056
3.525
3.907
14,21
17,47
15,40
15,34
24,37
2001
13.614
2.089
695
3.708
3.593
12,86
15,76
14,34
15,19
22,33
2002
14.761
2.013
710
3.959
3.805
12,60
19,16
12,43
14,85
21,59
1.055
29,57
1.055
28,67
1.030
26,43
1.162
25,87
27
20,12
20
18,20
9
39,00
13
18,93
27.949
28.312
24.765
26.423
102
Tabella 4.11 : RICOVERI PER CODICE PATOLOGIA DI INGRESSO
1999
2000
2001
RICOVERI
101.651.854
9.875.106
9.825.013
GG DEG
7,51
7,44
7,35
MEDIA
2002
9.574.691
7,36
RICOVERI
VULNOLOGICI
% VULN/RIC
31.458
31.199
32.257
34.928
0,03
0,31
0,32
0,36
PER
PATOLOGIA
% VULN/RIC
36.491
35.990
35.974
36.969
0,03
0,36
0,37
0,38
Tab.4.12:GIORNATE DI DEGENZA PER VULNOLOGIA E DEGENZA MEDIA PER DRG
DRG
113
114
217
263
264
270
285
287
TOTALE
6.401
2.911
4.120
1.931
3.744
11.818
215
318
1999
25,70
17,22
17,68
18,67
14,28
15,13
24,16
14,60
164.506
50.127
72.842
36.052
53.464
178.806
5.194
4.643
31.458
17.98
565.534
Tab.4.13 : GIORNATE DI DEGENZA PER VULNOLOGIA E DEGENZA MEDIA DRG
DRG
113
114
217
263
264
270
285
287
TOTALE
6.452
2.961
4.133
2.227
3.765
11.048
188
335
2000
25,27
16,32
16,11
17,89
12,87
14,69
22,42
14,58
163.042
48.323
66.583
39.841
48.456
162.295
4.215
4.884
31.199
17,63
537.639
103
Tab.4.14: GIORNATE DI DEGENZA PER VULNOLOGIA E DEGENZA MEDIA DRG
DRG
113
114
217
263
264
270
285
287
TOTALE
6.653
3.078
4.449
2.582
4.096
10.874
206
373
32257
2001
23,86
15,55
14,40
16,80
12,04
14,56
17,90
11,53
16,42
158.741
47.863
64.066
43.378
49.316
158.325
3.688
4.301
529.678
Tab.4.15: GIORNATE DI DEGENZA PER VULNOLOGIA E DEGENZA MEDIA DRG
DRG
113
114
217
263
264
270
285
287
TOTALE
7.158
3.242
5.290
2.895
4.281
11.362
274
426
34.928
2002
23,00
14,88
13,64
15,71
11,34
14,51
19,5
11,23
15,85
164.634
48.241
72.156
45.480
48.547
164.340
5.343
4.784
553.525
Tab.4.16: COSTI DEL TRATTAMENTO DELLE LESIONI CUTANEE CRONICHE IN
LETTERATURA
.
COSTI DELLA PIAGA DA DECUBITO in €
Autore
Anno
Stato
Degenza
Costo ospedaliero paziente
Montaguti
1984
Italia
+ 69 giorni
+€ 3.650/ 4.000
(per ogni ricovero)
Autore
Robertson
Waterlow
Anno
1990
1988
Stato
Regno Unito
Regno Unito
Costo in Sterline
750 milioni/anno
300 milioni/anno
Hibbs
1988
Regno Unito
25.900/piaga IV grado
Preston
1991
Regno Unito
250.000/anno per distretto
Dealey
1993
Regno Unito
22.000/piaga
Costo
domiciliare
paziente
€ 5.192 a
€ 6.231
per 4 mesi
Note
180
gg/anno
(media
ricovero)
Assistenza
domiciliare
Media
generale
piaghe
104
Tab.4.17: COSTI DELLE ULCERE DALLA LETTERATURA INTERNAZIONALE
(Gjöres1988)
Stato
Valuta
Stato
Valuta
Inghilterra
Svezia
Stati Uniti
Italia
Sterline
Euro
US Dollari
Euro
1974
1985
Svezia
US Dollari
9 milioni
25 milioni
COSTI DELLE ULCERE DALLA LETTERATURA INTERNAZIONALE (Accardi 2001)
1994
400-800 milioni
207.684,3 mil.
--------€ 850,47 milioni
(induttivo)
1997
600-700 milioni
-----> 1 miliardo
€ 51,921 milioni
(per i soli ricoveri)
Tab. 4.18: COSTI DEL PIEDE DIABETICO in $
Autore
Harrington
Payne
Currie
Anno
2000
1998
1998
Stato
Stati Uniti
Nuova Zelanda
Regno Unito
Dati Governativi
1989
Stati Uniti
Dati Governativi
1986
Stati Uniti
Popolazione
Medicare
851 (ricoverati)
272 (primo
ricovero)
Diabetici
amputati
Diabetici ulcerati
Costi annui
$ 1.5 miliardi
$ 7.7 milioni
$ 1.966.230
$ 511.2 milioni
$ 150 milioni
Tab.4.19: Totale delle giornate di ricovero per DRG in Italia, rapporto di occupazione
dei letti per patologie legate alle ferite croniche.
RICOVERI
GG DEG MEDIA
TOT GG
1999
101.651.854
7,51
7.634.054.236
2000
9.875.106
7,44
73.470.788
2001
9.825.013
7,35
72.213.845
2002
9.574.691
7,36
70.469.726
RICOVERI VUL
GG DEG MEDIA
TOT GG
31.458
17.98
565.534
31.199
17,63
537.639
32.257
16,42
529.678
34.928
15,85
553.525
0,56
0,73
0,74
0,78
GG VULN/GG %
105
Tabella 4.20: Ricoveri generali e per patologia interessante l’ambito delle lesioni cutanee
croniche
1999
101.651.854
7,51
2000
9.875.106
7,44
2001
9.825.013
7,35
2002
9.574.691
7,36
RICOVERI
VULNOLOGICI
% VULN/RIC
31.458
31.199
32.257
34.928
0,03
0,31
0,32
0,36
PER PATOLOGIA
% VULN/RIC
36.491
0,03
35.990
0,36
35.974
0,37
36.969
0,38
RICOVERI
GG DEG MEDIA
Tab.4.21: Spesa italiana a termini DRG per acuti anno 1999 nelle lesioni Cutanee.
DRG
113
114
213
217
263
264
271
285
287
TOTALE
TOTALE
N
PAZIENTI
6.303
2.900
880
3.970
1.872
3.700
11.411
212
310
31.558
31.558
PESO
DRG
3.9301
2.5720
2.2382
3.2964
2.8823
1.6537
1.7759
3.9616
2.6687
---------
TOTALE PUNTI
DRG
24.771,4203
7.458,8
1.969,616
13.086,708
5.395,6656
6.118,69
20.264,7949
839.8592
827.297
SPESA
PUNTO DRG 4.000.000 in Lire
ed Euro
99.085.681.200
29.835.200.000
7.878.464.000
52.346.832.000
21.582.662.400
24.474.760.000
81.059.179.600
3.359.436.800
3.309.188.000
322.931.404.000
€ 167.669.472,481
106
4.5 - PROGRESSI NELLA CURA DELLE LESIONI CRONICHE
Medicazioni avanzate
Negli ultimi decenni le cure per le lesioni croniche hanno progredito piuttosto
rapidamente ed hanno portato importanti miglioramenti alla qualità di vita dei pazienti che
soffrono di ulcere croniche. Queste migliorie tecnologiche si sono focalizzate sulle seguenti
aree:
•
Favorire un ambiente di cura umido;
•
Controllare il rischio di infezione;
•
Interazione biochimica con la lesione.
Ambiente umido
Il mantenimento dell’ambiente della lesione umido è ritenuto essenziale per favorire
una rapida guarigione.
Gli studi condotti da Winter su modelli animali hanno dimostrato che le lesioni sono
state curate 1.5 volte più rapidamente di quando avviene in ambiente diverso.
Altri studi clinici hanno dimostrato che queste medicazioni presentano ulteriori
benefici, quali la riduzione della sofferenza del paziente e la riduzione dei costi relativi al
cambio delle medicazioni.
Le medicazioni che favoriscono un ambiente umido, come la schiuma di poliuretano,
sono molto più tollerate dai pazienti rispetto a quelle della generazione precedente.
Oltre ai benefici per il paziente, il tempo maggiore in cui resta in situ la medicazione
avanzata riduce il numero di visite infermieristiche per il cambio della medicazione.
Le medicazioni tradizionali, invece, con garza imbevuta di soluzione salina ed una
medicazione secondaria, richiedono assistenza quotidiana per essere sostituite.
Le medicazioni avanzate controllano la lesione per 3-4 giorni riducendo quindi il
numero delle visite a circa 2 volte alla settimana.
Infatti, alcune medicazioni sono strutturate per essere altamente assorbenti e
controllare lesioni molto essudanti.
Un’ analisi della capacità di gestione dell’essudato mostra che le schiume di
poliuretano controllano l’essudato di lesioni gravi per oltre 4 giorni.
L’incidenza del tempo di applicazione più esteso sui costi mensili di trattamento è
stata valutata sulla base di 3 livelli differenti di essudato.
107
I risultati nella tabella in basso mostrano che la scelta della medicazione può ridurre i
costi di trattamento quasi di 10 volte. È importante sottolineare che la voce maggiore dei
costi di cura è rappresentata dal tempo di assistenza infermieristica, più dell’80% del costo
totale in ogni scenario.
Tabella 4.22: Costi di cura su 28 giorni
TIELLE PLUS
ALLEVYN
ADHESIVO
ALLEVYN
NON-ADESIVO
ALLEVYN
ADESIVO
& AQUACEL
ALLEVYN
NON-ADESIVO
& AQUACEL
BIATAIN
& AQUACEL
COMBIDERM
& AQUACEL
Essudato di
0.5g/cm2
Costo totale su
28 giorni
(£ UK)
59.61
542.36
Essudato di
0.75g/ cm2
Costo totale su
28 giorni
(£ UK)
139.09
542.36
Essudato di
1g/ cm2
Costo totale su
28 giorni
(£ UK)
278.18
542.36
549.92
549.92
549.92
284.76
569.52
569.52
288.54
577.08
577.08
185.85
289.10
578.20
277.76
555.52
555.52
Un secondo studio condotto da Schulze ha esaminato l’uso di Tielle Plus su una
gamma di lesioni croniche.
Uno studio è stato condotto in Germania da più di 600 professionisti sanitari
impegnati nel Wound Management, i quali sono stati intervistati sulla loro esperienza con
Tielle Plus su lesioni moderatamente e altamente essudanti.
Ad ogni centro è stato richiesto di selezionare i propri pazienti e registrare la
condizione delle ulcere all’inizio dello studio e alla 12 settimana di follow-up.
L’analisi era basata su di 2.121 pazienti di cui circa il 59% soffriva di ulcere degli arti
inferiori, 21% ulcere da pressione, 11% ulcere da piede diabetico e 9% altre lesioni.
In media, si trattava di lesioni di 7 mesi con una dimensione variabile tra 10.2 e 21.2
cm 2.
Prima dell’uso di Tielle Plus, quasi tutti i pazienti avevano ricevuto un pretrattamento con un’altra medicazione con cambi di medicazione di 5-6 volte alla settimana o
giornalieri in caso di ulcere da pressione. L’89% dei professionisti ha affermato di aver
108
deciso di introdurre Tielle Plus a causa degli scarsi risultati del trattamento, il 39% a causa
della frequenza dei cambi delle medicazione, il 25% a causa del costo e del tempo dei cambi
delle medicazioni.
Una volta introdotto il Tielle Plus, la media dei cambi di medicazione era di 2-3 volte
alla settimana, riducendosi del 27%. Con il Tielle, il 43% delle lesioni erano guarite alla 12
settimana di follow-up ed un altro 50% erano migliorate. Solo l’1.6% erano peggiorate.
Sulla scorta di questi risultati, il 96.8% dei partecipanti ha affermato di voler inserire
Tielle Plus nel trattamento locale in virtù della maggiore efficacia e del minor ridotto.
Gestione dell’infezione
La gestione dell’infezione resta un elemento importante per la cura della lesione
stessa.
L’infezione di una lesione cronica comporta una serie di implicazioni per il paziente.
Le lesioni infette sono molto dolorose, hanno tempi di guarigione più lunghi e, se
non trattate adeguatamente, possono portare alla cancrena e perfino all’amputazione.
Le infezioni hanno un peso economico importante per il sistema sanitario.
Il controllo delle lesioni infette implica frequenti cambi di medicazione e
medicazioni antisettiche, mentre l’amputazione comporta un intervento chirurgico (costoso)
e la successiva riabilitazione. Quindi, il controllo del rischio di infezione diventa un aspetto
della cura delle lesioni croniche sempre più importante.
Sono due le categorie di prodotti che riducono il rischio di infezione della lesione.
La prima utilizza carbone vegetale attivato (Actisorb) per combattere i batteri, mentre
più di recente è stato inserito l’argento nelle medicazioni.
L’argento è un potente antisettico ed è stato usato per controllare le infezioni ormai
da molti anni. Le medicazioni che includono l’argento, sia unitamente al carbone vegetale
(Actisorb Silver 220) che da solo (Aquacel Ag) sono nate proprio per gestire le infezioni.
Anche se tali medicazioni non sono concepite per eliminare l’infezione, quando
questa si manifesta possono garantire una profilassi, assicurando che le lesioni colonizzate
non diventino infette.
I benefici di questo trattamento sono molteplici. Riducendo il rischio di infezione le
medicazioni possono:
1. evitare sofferenza inutile e disagio al paziente;
2. evitare ritardi nella guarigione;
3. evitare uso di antisettici inutili;
109
4. evitare progressione delle lesioni a stadi gravi che possono portare a cancrena o
infezione;
5. evitare i costi di gestione delle lesioni infette.
È stato condotto uno studio sulla riduzione del costo del trattamento delle infezioni.
Il Dr. Cassino ha randomizzato 150 pazienti con lesioni croniche con segni di infezione
con Actisorb o antisettici. Le lesioni sono state trattate finché i segni di infezione non sono
scomparsi. Le spese derivano da ogni elemento del trattamento.
Tavola 4.23 : Confronto tra una medicazione antisettica (Actisorb) e Antibiotici
Eliminazione segni di infezione
Segni ricorrenti di infezione entro 30 giorni
Durata del trattamento
Costo medio
Actisorb
Antibiotici
98.6%
1.3%
14 giorni
1,542$
97.3%
12%
10.4 giorni
9,698$
Questi risultati suggeriscono che Actisorb è efficace nel contenere le infezioni e
riduce maggiormente le spese rispetto all’uso degli antibiotici. Quindi questo studio
rappresenta un esempio valido per utilizzare medicazioni antisettiche invece di trattamenti
antibiotici per lesioni croniche potenzialmente infettate.
Lo sviluppo di medicazioni attive
L’ultima area di sviluppo importante del wound care sono le medicazioni attive che
non solo proteggono la lesione controllando l’essudato, ma contribuiscono anche al
processo di rigenerazione tissutale.
Promogran è stato uno dei primi trattamenti attivi disponibili. Promogran è
composto da una combinazione di collagene e cellulosa rigenerata ossidata. Il principio di
attività è l’inibizione delle proteasi dannose nelle lesioni croniche con contemporanea
protezione dei fattori di crescita. La lesione viene quindi ribilanciata ed il processo naturale
di guarigione viene accelerato.
Test clinici di Promogran su ulcere da piede diabetico e ulcere degli arti inferiori
hanno mostrato una guarigione più rapida rispetto ad altri trattamenti.
Inoltre, Promogran presentando le stesse garanzie delle medicazioni adatte alle
lesioni essudanti, può contribuire a ridurre il costo economico della cura delle lesioni dal
momento che la maggior parte dei pazienti richiedono 2-3 cambi di medicazione
settimanali. Una stima economica basata sui risultati dello studio su ulcere da piede
diabetico evidenzia che Promogran è anche una soluzione con un ottimo rapporto qualitàprezzo.
110
Anche se questa è la più costosa delle medicazioni convenzionali, la riduzione del
numero di lesioni che progrediscono verso stadi gravi e la riduzione del numero di cambi di
medicazione fanno di Promogran una medicazione in grado di ridurre i costi complessivi
rispetto alle medicazioni tradizionali.
Linee guida cliniche di wound care
L’importanza della guarigione di una lesione essudante e la cura dell’infezione sono
state ampiamente riconosciute dalla maggior parte degli esperti della cura di lesioni. Le
linee guida che emergono dal Royal College of General Practitioners in Gran Bretagna
suggeriscono che, anche se non vi sono prove sufficientemente ampie per raccomandare
una medicazione piuttosto che un’altra, “gli operatori del sistema sanitario devono usare le
medicazioni che maggiormente soddisfano esigenze cliniche, costi, esigenze del paziente e situazione
della lesione”.
Tabella 4.24 : ACFAS raccomandazioni guida sulle medicazioni
Categoria
Medicazione
Pellicola trasparente
Idrogel
Schiuma
Idrocolloide
Alginati di calcio
Compressa di garza
Medicazioni antisettiche
Saline
Detergenti, antisettici
Antibiotici topici
Enzimi
Fattori di crescita
Sostituti dermici
Indicazione
Controindicazione
Da asciutta a minimamente
drenante
Infezione, drenaggio
importante, prominenza
eccessiva o frizione
Drenaggio moderato o
pesante
Lesioni asciutte
Da asciutta a minimamente
drenante.
Poco, molto essudanti,
superficie pulita
Drenaggio da basso a
moderato
Lesioni altamente essudanti
Lesioni poco o molto
essudanti, lesioni
chirurgiche
Infette o pulite per
prevenire l’infezione
Terapie topiche/agenti
Lesioni infette o pulite
Lesioni infette o
contaminate
Lesioni infette o
contaminate
Necrotiche o escarotiche
Ulcere da piede diabetico
neuropatico
Ulcere venose statiche,
ulcere da piede diabetico
Drenaggio pesante, lesione
profonda richiede
debridement,
tamponamento con
idrocolloide.
Drenaggio minimo o
lesioni asciutte
Indefinite
Allergie al composto
Indefinite
Sane, Lesioni granulose
Sane, granulose
Sane o infette
Lesioni infette o necrotiche
Lesioni infette, necrotiche
111
Una linea guida clinica pratica sui problemi da piede diabetico dell’American
College of Foot & Ankle Surgeons sottolinea che “generalmente ambiente umido e bendaggio
facilitano il processo di guarigione.”
Inoltre, la linea guida fornisce ulteriori informazioni sulla medicazione più adatta per
le diverse lesioni ed evidenzia l’importanza di avere una gamma di medicazioni disponibili
per favorire la guarigione ad ogni stadio di ulcerazione.
Anche se vi sono prove limitate per raccomandare un prodotto piuttosto che un altro,
le linee guida riconoscono l’importanza di avere una gamma di prodotti disponibili per il
trattamento appropriato delle lesioni.
In questo modo gli operatori sanitari possono scegliere la medicazione che meglio si
adatta al tipo di lesione per assicurare il mantenimento di un ambiente della lesione
favorevole.
112
4.6 - Conclusioni
In conclusione alla presente disamina, abbiamo rilevato come nessuno dei sistemi
organizzativi dei Paesi posti a confronto risulti ideale per la cura delle lesioni, e come tutti
abbiano aspetti sia positivi che negativi.
Il sistema adottato in Gran Bretagna, che vede le infermiere prescrivere in ambienti
convenzionati, riduce i costi eliminando al minimo cure ospedaliere (costose) e visite
private del medico.
E’ un sistema molto apprezzato dal paziente. Tuttavia, anche se oggi le infermiere
sono più preparate e competenti rispetto al recente passato nella cura della lesione,
rimangono ancora oggi una categoria poco organizzata sul piano della prestazione
professionale domiciliare o autonoma e molte ancora usano trattamenti non ottimali.
In Gran Bretagna la leadership delle Tissue Viability Nurses e degli specialisti in
assistenza secondaria aiutano a superare questo problema in qualche modo.
Il passaggio ad ambulatori ed a forme di assistenza domiciliare trarrebbe beneficio
dall’individuazione di linee guida che forniscano strumenti di supporto decisionale alle
infermiere con meno esperienza di wound care.
Per quanto riguarda il rimborso, l’uso di Prontuari ed il tariffario farmaceutico
assicurano che siano disponibili fondi adeguati per le nuove medicazioni e che queste siano
coperte da assicurazione.
Questo elimina alcune delle incertezze del sistema tedesco ed assicura un accesso
equo alle cure per tutti i pazienti. L’aspetto negativo è rappresentato dal fatto che questi
listini sono varati e/o regolati burocraticamente e sono quindi lenti a recepire le nuove
tecnologie.
Tecnologie e prontuari che, se efficaci, devono essere aggiornati più rapidamente e
non utilizzati come uno strumento di contenimento dei prezzi.
I prodotti premium price devono riflettere i benefici clinici ed economici.
Stando così le cose, produttori che lanciano presidi altamente innovativi che danno
miglioramenti clinici e risultano cost-effective, dovrebbero poter richiedere prezzi più
elevati che rispecchiano il valore del prodotto.
Indipendentemente dal sistema, è auspicabile cercare input da ogni cliente
importante, inclusi pazienti, professionisti e produttori per prendere in considerazione ogni
loro necessità. Bisogna inoltre ricordare che i costi delle medicazioni rappresentano
113
solamente una piccola parte dei costi totali del wound care ai quali vanno aggiunti i
costi del trattamento.
A causa del Sistema Sanitario Italiano (fortemente sbilanciato verso un’assistenza di
tipo ospedaliero) la patologia ulcerativa viene prevalentemente trattata in strutture
pubbliche da personale di provenienza specialistica diversa (Ch. Plastica, Ch. Vascolare,
Dermatologia, Flebologia, Angiologia, Diabetologia, Geriatria, Medicina generale, altro).
Tale tipo di sbilanciamento è particolarmente accentuato nel Centro / Sud dell’Italia, ove è
più lento e problematico il diffondersi di:
•
ADI (Assistenza domiciliare Integrata);
•
RSA (Residenze Sanitarie per Anziani);
•
Assistenza/Medicina privata convenzionata e non:
La medicina di base risulta al momento in posizione “marginale” rispetto a quanto avviene
ad esempio in tutti gli altri paesi europei a causa di:
•
ridotta preparazione specifica;
•
difficoltà di diagnosi
•
non rimborsabilità dei presidi necessari alle cure della patologia;
•
mancanza di piani di coinvolgimento/organizzazione;
•
Richiesta economica avanzata dai medici di famiglia per occuparsi di tale problematiche
a domicilio.
Allo stato nessuna delle medicazioni di nuova generazione viene rimborsata, con
l’eccezione di due realtà locali: il Piemonte ed il Trentino, dove esistono dei regolamenti
regionali notevolmente avanzati.
In Lombardia si applica ad esempio un voucer di rimborso.
Nel Lazio, la Regione pur avendo stanziato nel febbraio del 2005, su nostro progetto, la
somma di due milioni di Euro, per uno studio clinico - economico per la valutazione delle
medicazioni avanzate, dobbiamo registrare che tale somma in bilancio non è ancora stata
totalmente impegnata dalla ASL Roma C , capofila del progetto, per il completamento dello
studio e per la sua valutazione finale.
Per contro persistono, nel nomenclatore nazionale, quale retaggio di una politica
permissiva sulla concedibilità dei farmaci, prodotti obsoleti che rappresentano un
significativo costo per il SSN benché di dubbia efficacia. La struttura del nomenclatore è
identica da molti anni.
114
Nella legge finanziaria del 2006 si prevedeva l’inserimento del trattamento delle lesioni
cutanee croniche con apposito DRG e l’aggiornamento del nomenclatore con l’inserimento
delle medicazioni avanzate ma, allo stato, a noi non risulta che si stia procedendo nel senso
che tutti auspicano.
Appare evidente come questo sistema causi un notevole aggravio di costi al sistema
sanitario nazionale aumentando a dismisura quelle voci che più impattano sul budget: costo
del personale, costo dell’ospedalizzazione, costo delle degenze prolungate.
Per le ragioni sopra esposte abbiamo, da una parte articolato una indagine (vedi
questionario) al fine di percepire il punto di vista dei pazienti in ordine a questa
problematica, che ha in sé aspetti sanitari, sociali ed economici e, dall’altra, raccogliendo il
parere di esperti particolarmente qualificati ai quali abbiamo chiesto di non solo di aiutarci
nell’analisi dei problemi ma anche di tracciare possibili soluzioni.
115
REGIONE LAZIO
Questionario
Risponde al questionario il paziente o un familiare, ma i dati richiesti debbono riferirsi al
soggetto in trattamento per una lesione cutanea cronica.
1. Sesso:
M.
F.
2. Età:
Da 51 a 60 anni
Da 61 a 70 anni
Oltre i 70 anni
3. Stato civile:
Celibe/nubile
Coniugato/a-convivente
Vedovo/vedova
4. Il Suo reddito netto mensile è:
fino a 600 euro
da 601 a 1.000 euro
tra 1.000 e 2.000 euro
più di 2.000 euro
5. Lei o suo familiare prossimo soffre o ha sofferto per un’ulcerazione della pelle?
Si
No
6. Lei o il suo familiare ha un’ulcera da:
Decubito
Della gamba
Del piede
Altro
7. L’ulcera della pelle influisce sulla qualità della sua vita o del suo familiare?
Tanto
Poco
Nulla
8. In che modo l’ulcera limita maggiormente la vita di tutti i giorni?:
Nei rapporti con gli altri
Possibilità di fare un bagno
Possibilità di uscire di casa
Altro……………
116
9. Lei o il suo familiare, a causa della patologia, ha mai rinunciato ad uscire da casa ?
Si
No
A volte
10. Per gli spostamenti extra domicilio a causa della lesione è necessario
l’accompagnamento di un familiare?
Si
No
Alcune volte
11. L’ulcera per esperienza diretta o per quanto le abbia riferito il suo familiare è
causa di dolore?:
Si
No
Talvolta
Durante la medicazione
12. La percezione del dolore come potrebbe essere definita secondo Lei?:
Acuta
Pulsante
Persistente
Occasionale
13. Da quanto tempo è insorta questa patologia?:
Da meno di sei mesi
Da un anno
Da più di un anno
14. Lei o il suo familiare a chi si è rivolto per primo al manifestarsi della patologia?:
Al medico di famiglia
Ad uno specialista ambulatoriale
Ad uno specialista ospedaliero
Non saprei
15. Quanti medici sono stati interpellati per visitare la lesione?:
da 2 a 5
Meno di 10
Da 10 a 20
Non saprei
16. Le medicazioni necessarie al trattamento della lesione vengono effettuate a:
Domicilio
Presso l’ambulatorio dell’ospedale
Nell’ambito di una “dimissione protetta”
Dallo specialista ASL
117
17. La patologia è inserita in un piano terapeutico di assistenza domiciliare della ASL?
Si
No
Non so
18. In caso di risposta affermativa, vengono effettuate al domicilio visite periodiche
da parte di personale medico, infermieristico o da assistenti sociali?
Si
No
19. Può definire soddisfacente l’assistenza prestata a domicilio?
Si
No
Non soddisfacente
20. Quali aspetti delle prestazioni che vengono erogate ritiene maggiormente carenti?
Le prestazioni mediche
Le prestazioni infermieristiche
Le prestazioni socio-assistenziali
21. Nello spiegare la causa e l’evoluzione della lesione ritiene che i sanitari siano stati:
Esaurienti
Non esaurienti
Approssimativi
22. Il materiale per effettuare le medicazioni da chi viene fornito?:
Gratuitamente dalla farmacia
Dalla ASL ( ADI, Ambulatorio)
Viene acquistato privatamente
Parte viene acquistato privatamente
23. Chi assiste Lei o il suo familiare quando deve cambiare la medicazione?:
Un familiare
Un infermiere della ASL
Un infermiere Privato
Nessuno
24. Per ricevere le cure necessarie al trattamento della lesione cutanea si sono incontrate
difficoltà per ? : (sono possibili risposte multiple)
Complessità burocratiche
Scarse informazioni
Tempi di attesa allo sportello ASL
Liste di attesa per la visita specialistica
25. Ogni quanto tempo vengono ripetute le necessarie prescrizioni dal medico di famiglia?:
Ogni due settimane
Ogni tre settimane
Ogni mese
Tra un mese e due mesi
Tra due mesi e tre mesi
118
26. Ritiene che la malattia necessiterebbe di un maggior numero di visite a domicilio da
parte del medico di famiglia o del personale della ASL?
Si
No
27. Ogni quanto tempo vengono effettuate visite di controllo dallo specialista?
Ogni due mesi
Ogni tre mesi
Ogni sei mesi
Oltre i sei mesi
28. Per questa patologia, Lei o il suo familiare, quanto spende al mese?:
Meno di cento euro
Tra 100 € e 250 €
Oltre 250 €
Nulla
29. Alcune Regioni forniscono ai pazienti, gratuitamente, il materiale di
automedicazione, secondo Lei è giusto?:
Giusto
Sbagliato
Non so esprimere un giudizio
30. Ritiene sufficiente l’assistenza erogata dal S.S.N. per questa patologia?:
Si
No
Non saprei
31. Le aspettative di guarigione sono state soddisfatte con le attuali terapie?
Si
No
Non vedo una guarigione prossima
32. Secondo Lei sarebbero utili più Centri specializzati nel trattamento di queste lesioni? :
Utile
Inutile
Non saprei
119
4.8 - L'INDAGINE
Proprio per meglio comprendere quali siano le problematiche avvertite da questa
tipologia di malati, quali le carenze percepite ma anche il loro livello di soddisfazione
rispetto al servizio erogato, abbiamo effettuato un'indagine orientativa su di un campione
di anziani della Regione Lazio.
Abbiamo dunque distribuito, a partire dal 15 ottobre del 2006 , n° 600 questionari a
soggetti affetti da lesioni cutanee croniche, o a loro familiari, già trattati o in trattamento per
dette lesioni residenti nella regione Lazio.
A seguito della elaborazione dei questionari e della verifica sulla completezza delle
risposte date e sulla rispondenza ai criteri di validità imposti nella progettazione
dell'indagine, è risultato quanto segue:
Questionari distribuiti: 600
Questionari ritirati: 600
Questionari utili all'elaborazione dei dati: 300
Data la complessità dell’indagine e la numerosità delle domande poste, è risultato
rilevante il numero dei soggetti intervistati che non hanno aderito al completamento del
questionario, inoltre, essendo numerosi gli elementi legati al rispetto della privacy e la
difficoltà oggettiva di individuare, in luoghi di pubblico accesso, un consistente numero di
soggetti portatori di ulcere e ferite difficili, il campione si è notevolmente ridotto rispetto a
quanto ipotizzato in fase preliminare.
Le interviste sono state effettuate con metodo random, sia presso centri di
aggregazione sociale ( Centri anziani, Centri sociali, parrocchie ) che presso aree pubbliche
(supermercati e mercati rionali) di Roma, e Provincia, Rieti e Provincia e di Latina e
Provincia e presso gli ambulatori e reparti Ospedalieri*.
ROMA:
Centro Anziani - Tor Marancia;
Centro Anziani - Castel di Leva;
Centro Anziani - Colle di Mezzo;
Centro Anziani - Spinacelo;
Centro Anziani - Giuliano Dalmata;
Centro Anziani - C.A. Laurentina;
Centro Anziani - Sandro Pertini;
Centro Anziani - Cesare Mancini;
Hospice Caracciolo Mercato Trionfale
Ipermercato I Granai
120
OLGIATA
Centro Commerciale Discount
CAPENA:
Casa di Riposo “ Cesare Peruzzi “ .
TERNI :
Centro Anziani
Mercato Stazione
FORANO:
Centro sociale comunale
CANTALUPO IN SABINA:
Centro sociale comunale
*A.O. “S. Camillo –Forlanini” – Roma - D.H. UOC Angiologia (direttore prof. A.R. Todini)
*Ospedale C.T.O. “A. Alesini” - Roma - UOC Chirurgia Vascolare - Ambulatorio
*Ospedale “ Pertini “ - Roma - UO Dermatologia - Ambulatorio *Università La Sapienza - Roma - Istituto di Dermatologia e chirurgia vascolare Ambulatorio di Dermatologia.
Qui di seguito riportiamo il questionario ed i risultati percentuali desunti dai dati
complessivi elaborati.
* N.B. : L’indagine svolta all’interno delle strutture sanitarie sono state effettuate con
l’autorizzazione ed il concorso del personale medico ed infermieristico ivi operante.
121
4.9 - Questionario: Risposte
1. Sesso:
M. 51,7%
F. 48,3 %
2. Età:
Da 51 a 60 anni
Da 61 a 70 anni
Oltre i 70 anni
15%
40%
45%
Celibe/nubile
Coniugato/a-convivente
Vedovo/vedova
15%
60%
25%
3. Stato civile:
4. Il Suo reddito netto mensile è:
fino a 600 euro
da 601 a 1.000 euro
tra 1.000 e 2.000 euro
più di 2.000 euro
5. Lei o suo familiare prossimo soffre o ha sofferto per un’ulcerazione della pelle?
Si
No
50%
35%
13,3%
1,7%
88,3%
11,7%
6. Lei o il suo familiare ha un’ulcera da:
Decubito
Della gamba
Del piede
Altro
7. L’ulcera della pelle influisce sulla qualità della sua vita o del suo familiare?
Tanto
Poco
Nulla
8. In che modo l’ulcera limita maggiormente la vita di tutti i giorni?:
Nei rapporti con gli altri
Possibilità di fare un bagno
Possibilità di uscire di casa
Altro……………
1,7%
40%
46,7%
11,6%
73.33%
23,34%
3,33%
25%
43,3%
21,7%
10%
9. Lei o il suo familiare, a causa della patologia, ha mai rinunciato ad uscire da casa ?
Si
56,7%
No
13,3%
A volte
30%
122
10. Per gli spostamenti extra domicilio a causa della lesione è necessario
l’accompagnamento di un familiare?
Si
No
Alcune volte
48,3%
21,7%
30%
11. L’ulcera per esperienza diretta o per quanto le abbia riferito il suo familiare è
causa di dolore?:
Si
No
Talvolta
Durante la medicazione
40%
10%
36,7%
13,3%
12. La percezione del dolore come potrebbe essere definita secondo Lei?:
Acuta
Pulsante
Persistente
Occasionale
28,4%
13,3%
13,3%
45%
13. Da quanto tempo è insorta questa patologia?:
Da meno di sei mesi
Da un anno
Da più di un anno
16,7%
16,7%
66,6%
14. Lei o il suo familiare a chi si è rivolto per primo al manifestarsi della patologia?:
Al medico di famiglia
66,7%
Ad uno specialista ambulatoriale
13,3%
Ad uno specialista ospedaliero
16,7%
Non saprei
3,3%
15. Quanti medici sono stati interpellati per visitare la lesione?:
da 2 a 5
Meno di 10
Da 10 a 20
Non saprei
81,7%
10%
1,7%
6,6%
16. Le medicazioni necessarie al trattamento della lesione vengono effettuate a:
Domicilio
21,7%
Presso l’ambulatorio dell’ospedale
68,3%
Nell’ambito di una “dimissione protetta” 0
Dallo specialista ASL
10%
17. La patologia è inserita in un piano terapeutico di assistenza domiciliare della ASL?
Si
18,3%
No
68,3%
Non so
13,4%
123
18. In caso di risposta affermativa, vengono effettuate al domicilio visite periodiche
da parte di personale medico, infermieristico o da assistenti sociali?
Si
90%
No
10%
19. Può definire soddisfacente l’assistenza prestata a domicilio?
Si
No
Non soddisfacente
80%
10%
10%
20. Quali aspetti delle prestazioni che vengono erogate ritiene maggiormente carenti?
Le prestazioni mediche
23,53%
Le prestazioni infermieristiche
47,05%
Le prestazioni socio-assistenziali 29,42%
21. Nello spiegare la causa e l’evoluzione della lesione ritiene che i sanitari siano stati:
Esaurienti
51,7%
Non esaurienti
21,7%
Approssimativi
26,6%
22. Il materiale per effettuare le medicazioni da chi viene fornito?:
Gratuitamente dalla farmacia
1,7%
Dalla ASL ( ADI, Ambulatorio)
48,3%
Viene acquistato privatamente
11,7%
Parte viene acquistato privatamente 38,3%
23. Chi assiste Lei o il suo familiare quando deve cambiare la medicazione?:
Un familiare
Un infermiere della ASL
Un infermiere Privato
Nessuno
33,3%
46,7%
3,3%
16,7%
24. Per ricevere le cure necessarie al trattamento della lesione cutanea si sono incontrate
difficoltà per ? : (sono possibili risposte multiple)
Complessità burocratiche
53,3%
Scarse informazioni
25,0%
Tempi di attesa allo sportello ASL
6,7%
Liste di attesa per la visita specialistica 15%
25. Ogni quanto tempo vengono ripetute le necessarie prescrizioni dal medico di famiglia?:
Ogni due settimane
Ogni tre settimane
Ogni mese
Tra un mese e due mesi
Tra due mesi e tre mesi
66,7%
18,3%
10,0%
3,3%
1,7%
124
26. Ritiene che la malattia necessiterebbe di un maggior numero di visite a domicilio da
parte del medico di famiglia o del personale della ASL?
Si
86,7%
No
13,3%
27. Ogni quanto tempo vengono effettuate visite di controllo dallo specialista?
Ogni due mesi
Ogni tre mesi
Ogni sei mesi
Oltre i sei mesi
76,7%
8,3%
15,0%
0
28. Per questa patologia, Lei o il suo familiare, quanto spende al mese?:
Meno di cento euro
Tra 100 € e 250 €
Oltre 250 €
Nulla
40 %
40 %
6,7%
13,3 %
29. Alcune Regioni forniscono ai pazienti, gratuitamente, il materiale di
automedicazione, secondo Lei è giusto?:
Giusto
Sbagliato
Non so esprimere un giudizio
96,7 %
0
3,3 %
30. Ritiene sufficiente l’assistenza erogata dal S.S.N. per questa patologia?:
Si
No
Non saprei
35 %
55 %
10 %
31. Le aspettative di guarigione sono state soddisfatte con le attuali terapie?
Si
71,7 %
No
11,7 %
Non vedo una guarigione prossima 16,6%
32. Secondo Lei sarebbero utili più Centri specializzati nel trattamento di queste lesioni? :
Utile
96,7 %
Inutile
0%
Non saprei
3,3 %
125
4.10 : LE RISPOSTE IN GRAFICI
Totale%
51,7
48,3
100
1. Sesso:
Maschi
Femmine
48,3%
Totale
155
145
300
Maschi
Femmine
51,7%
Totale%
15
40
45
100
2. Età:
Da 51 a 60 anni
Da 61 a 70 anni
Oltre i 70 anni
Totale
45
120
135
300
15%
45%
Da 51 a 60 anni
Da 61 a 70 anni
Oltre i 70 anni
40%
126
Totale%
15
60
25
100
3. Stato civile:
Celibe/nubile
Coniugato/a-convivente
Vedovo/vedova
Totale
45
180
75
300
15%
25%
Celibe/nubile
Coniugato/a-convivente
Vedovo/vedova
60%
4. Il Suo reddito netto mensile è:
Totale%
50
35
13,3
1,7
100
fino a 600 euro
da 601 a 1.000 euro
tra 1.000 e 2.000 euro
più di 2.000 euro
13,3%
1,7%
fino a 600 euro
da 601 a 1.000 euro
50%
35%
tra 1.000 e 2.000 euro
più di 2.000 euro
127
5. Lei o suo familiare prossimo soffre o ha sofferto per un’ulcerazione della pelle?
Totale%
Si
No
88,3
11,7
100
11,7%
Si
No
88,3%
6. Lei o il suo familiare ha un’ulcera da:
Totale%
1,7
40
46,7
11,6
100
Decubito
Della gamba
Del piede
Altro
11,6%
1,7%
40%
Decubito
Della gamba
Del piede
46,7%
Altro
128
7. L’ulcera della pelle influisce sulla
qualità della sua vita o del suo familiare?
Totale%
73,33
23,34
3,33
100
Tanto
Poco
Nulla
3,33
23,34
Tanto
Poco
Nulla
73,33
8. In che modo l’ulcera limita maggiormente la vita di tutti i giorni?:
Totale%
Nei rapporti con gli altri
25
Possibilità di fare il bagno
43,3
Possibilità di uscire di casa
21,7
Altro
10
100
Nei rapporti con gli altri
10%
25%
21,7%
Possibilità di fare il
bagno
Possibilità di uscire di
casa
43,3%
Altro
129
9. Lei o il suo familiare, a causa della patologia, ha mai rinunciato ad uscire da casa ?
Totale%
Si
56,7
No
13,3
A volte
30
100
30%
Si
No
A volte
56,7%
13,3%
10. Per gli spostamenti extra domicilio a causa della lesione è necessario
l’accompagnamento di un familiare?
Totale%
Si
48,3
No
21,7
Alcune volte
30
100
30%
48,3%
Si
No
Alcune volte
21,7%
130
11. L’ulcera per esperienza diretta o per quanto le abbia riferito il suo familiare è
causa di dolore?:
Totale%
Si
40
No
10
Talvolta
36,7
Durante la medicazione
13,3
100
Si
13,3%
No
40%
Talvolta
36,7%
10%
Durante la medicazione
12. La percezione del dolore come
potrebbe essere definita secondo Lei?:
Totale%
28,4
13,3
13,3
45
100
Acuta
Pulsante
Persistente
Occasionale
28,4%
45%
Acuta
Pulsante
Persistente
13,3%
Occasionale
13,3%
131
13. Da quanto tempo è insorta questa
patologia?:
Totale%
16,7
16,7
66,6
100
Da meno di sei mesi
Da un anno
Da più di un anno
16,7%
Da meno di sei mesi
16,7%
66,6%
Da un anno
Da più di un anno
14. Lei o il suo familiare a chi si è rivolto
per primo al manifestarsi della
patologia?:
Al medico di famiglia
Ad uno specialista ambulatoriale
Ad uno specialista ospedaliero
Non saprei
Totale%
66,7
13,3
16,7
3,3
100
Al medico di famiglia
16,7%
3,3%
Ad uno specialista
ambulatoriale
13,3%
66,7%
Ad uno specialista
ospedaliero
Non saprei
132
15. Quanti medici sono stati interpellati
per visitare la lesione?:
Totale%
81,7
10
1,7
6,6
100
da 2 a 5
Meno di 10
Da 10 a 20
Non saprei
10%
1,7%
6,6%
da 2 a 5
Meno di 10
Da 10 a 20
81,7%
Non saprei
16. Le medicazioni necessarie al trattamento della lesione vengono effettuate a:
Totale%
Domicilio
21,7
Presso l’ambulatorio dell’ospedale
68,3
Nell’ambito di una “dimissione protetta”
0
Dallo specialista ASL
10
100
Domicilio
10%
0
68,3%
21,7%
Presso l’ambulatorio
dell’ospedale
Nell’ambito di una
“dimissione protetta”
Dallo specialista ASL
133
17. La patologia è inserita in un piano terapeutico di assistenza domiciliare della ASL?
Totale%
Si
18,3
No
68,3
Non so
13,4
100
13,4%
18,3%
Si
No
Non so
68,3%
18. In caso di risposta affermativa, vengono effettuate al domicilio visite periodiche
da parte di personale medico, infermieristico o da assistenti sociali?
Totale%
Si
90
No
10
100
10%
Si
No
90%
134
19. Può definire soddisfacente l’assistenza prestata a domicilio?
Totale%
Si
80
No
10
Non soddisfacente
10
100
10%
10%
Si
No
Non soddisfacente
80%
20. Quali aspetti delle prestazioni che vengono erogate ritiene maggiormente carenti?
Totale%
Le prestazioni mediche
23,53
Le prestazioni infermieristiche
47,05
Le prestazioni socio-assistenziali
29,42
100
23,53%
29,42%
Le prestazioni mediche
Le prestazioni
infermieristiche
47,05%
Le prestazioni socioassistenziali
135
21. Nello spiegare la causa e l’evoluzione
della lesione ritiene che i sanitari siano
stati:
Totale%
51,7
21,7
26,6
100
Esaurienti
Non esaurienti
Approssimativi
26,6%
Esaurienti
Non esaurienti
51,7%
Approssimativi
21,7%
22. Il materiale per effettuare
medicazioni da chi viene fornito?:
Gratuitamente dalla farmacia
Dalla ASL ( ADI, Ambulatorio)
Viene acquistato privatamente
Parte viene acquistato privatamente
le
Totale%
1,7
48,3
11,7
38,3
100
Gratuitamente dalla
farmacia
1,7%
Dalla ASL ( ADI,
Ambulatorio)
38,3%
48,3%
11,7%
Viene acquistato
privatamente
Parte viene acquistato
privatamente
136
23. Chi assiste Lei o il suo familiare
quando deve cambiare la medicazione?:
Totale%
33,3
46,7
3,3
16,7
100
Un familiare
Un infermiere della ASL
Un infermiere privato
Nessuno
16,7%
3,3%
33,3%%
Un familiare
Un infermiere della ASL
Un infermiere Privato
Nessuno
46,7%
24. Per ricevere le cure necessarie al trattamento della lesione cutanea si sono incontrate
difficoltà per ? :
Totale%
Complessità burocratiche
53,3
Scarse informazioni
25
Tempi di attesa allo sportello ASL
6,7
Liste di attesa per la visita specialistica
15
100
Complessità
burocratiche
15%
6,7%
Scarse informazioni
53,3%
25%
Tempi di attesa allo
sportello ASL
Liste di attesa per la
visita specialistica
137
25. Ogni quanto tempo vengono ripetute le necessarie prescrizioni dal medico di famiglia?:
Totale%
Ogni due settimane
66,7
Ogni tre settimane
18,3
Ogni mese
10
Tra un mese e due mesi
3,3
Tra due mesi e tre mesi
1,7
100
10%
3,3%
1,7%
Ogni due settimane
Ogni tre settimane
18,3%
Ogni mese
66,7%
Tra un mese e due mesi
Tra due mesi e tre mes
26. Ritiene che la malattia necessiterebbe di un maggior numero di visite a domicilio
da parte del medico di famiglia o del personale della ASL?
Totale%
Si
86,7
No
13,3
100
13,3%
Si
No
86,7%
138
27. Ogni quanto tempo vengono effettuate visite di controllo dallo specialista?
Totale%
Ogni due mesi
76,7
Ogni tre mesi
8,3
Ogni sei mesi
15
Oltre i sei mesi
0
100
15%
0
Ogni due mesi
8,3%
Ogni tre mesi
Ogni sei mesi
Oltre i sei mesi
76,7%
28. Per questa patologia, Lei o il suo
familiare, quanto spende al mese?:
Totale%
40
Meno di cento euro
Tra 100 € e 250 €
Oltre 250 €
Nulla
40
6,7
13,3
100
13,3%
6,7%
40%
Meno di cento euro
Tra 100 € e 250 €
Oltre 250 €
40%
Nulla
139
29. Alcune Regioni forniscono ai pazienti, gratuitamente, il materiale di
automedicazione, secondo Lei è giusto?:
Totale%
Giusto
96,7
Sbagliato
0
Non so esprimere un giudizio
3,3
100
0%
3,3%
Giusto
Sbagliato
Non so esprimere un
giudizio
96,7%
30. Ritiene sufficiente l’assistenza
erogata dal S.S.N. per questa patologia?:
Totale%
35
55
10
100
Si
No
Non saprei
10%
35%
Si
No
Non saprei
55%
140
31. Le aspettative di guarigione sono
state soddisfatte con le attuali terapie?
Totale%
71,7
11,7
16,6
100
Si
No
Non vedo una guarigione prossima
Si
16,6%
11,7%
No
71,7%
Non vedo una guarigione
prossima
32. Secondo Lei sarebbero utili più
Centri specializzati nel trattamento di
queste lesioni? :
Totale%
96,7
0
3,3
100
Utile
Inutile
Non saprei
0
3,3%
Utile
Inutile
Non saprei
96,7%
141
Il campione risulta composto da una leggera prevalenza di soggetti maschi (51,7%)
mentre, in coerenza con la letteratura internazionale, l'età media risulta essere superiore
ai 60 anni (85%) ed in particolare gli ultrasettantenni rappresentano il 45% del campione.
La maggior parte dei pazienti (60%) vive con una persona, mentre un 40 % vive da
solo in ragione del fatto di essere nella condizione di vedovo/a ( 25%) o nubile/celibe.
Rispetto al reddito, la maggior parte dei pazienti vivono in una situazione di forte
disagio economico infatti, il 50%, ha un reddito entro i 600 € mensili e solo un 35%
raggiunge la soglia dei 1000 €.
Il ché porterebbe l’85% del campione ai limiti o nella soglia di povertà.
Solo l’1,7% del campione dichiara un reddito superiore ai 2.000 € mensili.
Questi primi dati confermano quanto già riportato in merito alla collocazione
anagrafica e socio-economica di prevalenza dei soggetti portatori di lesioni cutanee
croniche.
L’88,3 % del campione era composto da portatori di lesioni cutanee croniche,
prevalentemente del piede (46,7%) o della gamba ( 40% ); solo 1,7 % era portatore di
piaghe da decubito.
La condizione economica rende ancor più difficile la situazione di questi soggetti
che già patiscono per una patologia che determina gravi limitazioni nelle attività
quotidiane, sia attinenti la sfera del personale che quella più propriamente legata a
possibili capacità lavorative.
Emerge, infatti, che il 77,3 % avverte difficoltà che hanno “ tanta “ influenza sulla
qualità di vita, non solo in relazione alla limitazione di rapporti con terzi ( 25% ) o di
mobilità esterna all’abitazione ( 21,7% ), ma anche nella stessa possibilità di fare un bagno
( 43,3% ).
Tale avvertito disaggio induce il 56,7 % del campione a rinunciare ad uscire dalla
propria abitazione, percentuale che diventa del 86,7% se tale rinuncia da pressocchè
sistematica diventa occasionale.
La limitazione della mobilità è comunque ascrivibile non solo alla patologia in sè
ma anche al fatto che, assai spesso ( 78,3% ), in ragione della stessa il malato debba farsi
accompagnare da un familiare.
Considerando l’ età avanzata quale componente caratteristica del campione, è
intuitivo considerare che, al corteo delle minori abilità connotative della popolazione
anziana, la presenza
delle lesioni cutanee divenga un fattore di grave limitazione
142
funzionale e della qualità della vita dei soggetti che ne sono afflitti.
Peraltro, tali lesioni sono portatrici di sintomatologia dolorosa di tipo continuo
(55%) od occasionale (36,7%) che i malati definiscono: acuta 40% , pulsante 13% o
persistente 13% . L’evento dolore risulta non essere significativamente connesso al
momento della medicazione (13,3%).
In considerazione del fatto che, pur rispetto alle predette limitazioni, questi malati
erano stati in grado di essere intervistati presso centri di aggregazione sociale o ad
accedere agli ambulatori specialistici per visite e medicazioni, fa apparire giustificato il
fatto che solo, una minoranza, fosse affetta da piaghe da decubito ed effettuava le terapia
a domicilio in regime di dimissione protetta.
Che le lesioni di cui trattiamo non rappresentino un evento morboso di semplice
soluzione è desumibile dal tempo d’insorgenza della malattia. Infatti circa il 84% del
campione ne è afflitto da un anno e più. Il prolungarsi della patologia, che viene valutata in
prima istanza del medico di famiglia ( 66,7% ) e da specialisti pubblici e privati ( 30% ),
innesca, nell’ammalato,
un meccanismo di disperazione che lo porta ad interpellare
numerosi medici, numero che raggiunge tra i 10 e i 20 specialisti nel 11,7% dei casi.
Infatti, il 68% veniva medicato presso strutture ospedaliere pubbliche, il 10 %
presso uno specialista della ASL di appartenenza e solo il 21,7% effettuava le medicazioni
al proprio domicilio, in parte in regime di ADI (18,3%) ed in parte in trattamento di
automedicazione o con prestazioni di tipo privato; con ciò confermando l’anomalia del
trattamento ospedalicentrico di tali lesioni, contro l’evidenza di tutte le più accreditate
linee guida per le medicazioni delle lesioni cutanee croniche.
Poco meno del 20% degli intervistati risulta inserito, infatti, in un piano
terapeutico di assistenza domiciliare per il quale riceve, nel 90% dei casi, visite con
cadenza periodica da parte di personale sanitario.
Quando ciò avviene, è il personale infermieristico che determina nell’intervistato
un maggiore insoddisfazione rispetto alla prestazione ricevuta ( 47% ) se confrontata alla
prestazione medica (24%), ciò malgrado il trattamento domiciliare, qualunque esso sia e
comunque erogato, venga particolarmente gradito, e perciò indicato come soddisfacente,
dall’80% degli intervistati. Ma, come rileviamo nella tabella successiva, è ancora
drammaticamente insufficiente l’assistenza domiciliare, opportunamente integrata nel
processo di continuità assistenziale che è necessario e tipico di questa patologia, come le
esperienze di altri paesi ci insegnano.
143
Tabella 4.25 : ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA
ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA
Persone assistite
Spesa sostenuta
In totale
Di cui %
anziani
In totale
(migliaia di
euro)
Per
assistito
(euro)
Num. medio
ore
assistenza
per assistito
82.688
80,6
177.326
2.145
25
118.135
83,0
253.039
2.142
20
Centro
82.777
83,2
171.413
2.071
21
Mezzogiorno
41.273
83,8
159.944
3.875
55
324.873
82,5
761.722
2.345
26
Regioni
Nord-Ovest
Nord-Est
ITALIA
Fonte: Ageing Society - Osservatorio Terza Età - Rapporto Nazionale 2006
Il quesito n° 21 richiama all’attenzione di tutti noi l’annosa questione della
comunicazione fra personale sanitario e utente; questione che non appare migliorare nel
tempo malgrado l’obbligatorietà del consenso informato nel confronti del malato e dei
trattamenti che allo stesso vengono destinati. Welby non insegna !
Solo il 51,7% del campione, infatti, dichiara di aver ricevuto o di ricevere
informazioni esaurienti in merito alla sua patologia e, se di questa consideriamo la
lunghezza temporale media come indicata dai pazienti, è lecito comprendere, ed ancor di
più condividere, l’insoddisfazione di coloro che patiscono di un male che si risolve con
snervante lentezza, che mina la qualità della vita personale e sociale e che, come vedremo,
è fonte di impoverimento per i malati anziani.
Infatti, solo il 50% del campione riceve gratuitamente tutto il materiale di
medicazione necessario, la restante quota provvede, personalmente e privatamente,
all’acquisto totale (11,7%) o parziale (38,3%) di quanto è necessario al trattamento della
lesione.
Lesione che, comunque, riveste un costo diretto per l’86,7% dei malati; costo
mensile che, se solo nel 6,7% supera i 250 € , nel 40% dei casi è pur sempre una somma
compresa fra i 100 ed i 250 € che mediamente rappresentano, per i redditi del campione,
un terzo degli introiti mensili.
144
Burocrazia, scarse informazioni, liste di attesa per visita specialistica sono poi
elementi che, nell’ordine, rendono la “ piaga “ ancor più purulenta aggravando il peso
delle difficoltà cui il malato va incontro per le ripetute visite per prescrizioni ( ogni
due/tre settimane 85% ) o per controlli specialistici esterni ( ogni due/tre mesi 85% )
mentre il paziente, proprio in ragione della malattia, avvertirebbe la necessità di un
maggior numero di visite a domicilio (86,7%).
Questo corteo di elementi produce nel malato, prevalentemente anziano, ultra
settantenne, con scarse risorse economiche e, talvolta solo, un giudizio positivo sul SSN
solo nel 35% dei casi, mentre avanza con determinazione la richiesta di più Centri
Specializzati per il trattamento di dette lesioni (96,7%) e, con analoga percentuale, la
richiesta di una completa gratuità sulle medicazioni.
145
4.11 : PRINCIPALI CRITICITÀ RILEVATE E SOLUZIONI PROPOSTE.
La nostra indagine ci ha portato, infine, a sentire il parere di esperti per raccogliere
sia le loro valutazioni che le loro proposte in merito alle principali criticità da noi rilevate.
Ci riferiamo, ad esempio, alle lunghe liste di attesa, sia ambulatoriali che ospedaliere,
al fatto che tali lesioni, spesso definite dagli addetti ai lavori “ferite difficili “, richiedono
visite ambulatoriali lunghe, da ripetere dopo pochi giorni, inter diagnostici complessi che
non trovano sollecite risposte a livello territoriale e che, pertanto, lasciano il paziente non
soddisfatto.
Per contro, tali lesioni in regime di ricovero ordinario godono di un buon DRG ma,
un solo ricovero difficilmente porta alla risoluzione del problema e, pertanto, il paziente è
anche insoddisfatto del risultato avuto in un singolo ricovero non trovando, per contro,
soluzioni alla sua lesione nel periodo di trattamento domiciliare.
Abbiamo quindi ascoltato e preso nota delle proposte scaturite
dall’incontro
avvenuto il 16/10/2006 presso il Reparto di Chirurgia Vascolare dell’Ospedale C.T.O. “A.
Alesini” al quale hanno preso parte:
Paolo Alesse Dirigente medico UOC Chirurgia Generale – Responsabile Ambulatorio
Ulcere Croniche – AUSL “Roma D” P.O. “ G.B. Grassi” - Roma (Ostia)
Laura Bertini - Responsabile UO Anestesia per l’attività della Traumatologia d’Urgenza,
Chirurgia dei Reimpianti e Terapia Antalgica Ospedale C.T.O. “A. Alesini” - Roma
Massimo Fornaciari - Infermiere - Già delegato regionale A.I.S.Le.C. per il Lazio
– Specialista e docente in wound care
Domenico Fratto - Dirigente medico UOC Chirurgia Vascolare Ospedale C.T.O. “A.
Alesini” - Roma
Giorgio Guarnera - Responsabile UOS Chirurgia Vascolare delle lesioni ulcerative - I.D.I.
Roma
Salvatore Inzirillo - Responsabile UO D .H. Chirurgia Plastica – A.O. “S. Camillo –
Forlanini” - Roma
Paolo Leporelli - Direttore UOC Chirurgia Vascolare - Ospedali S. Eugenio - C.T.O. “A.
Alesini” - Roma
Elsa Marchitelli - Direttore UOC Angiologia Ospedale “S. Eugenio” Roma
Maurizio
Palombi
Dirigente
medico
UOC
Chirurgia
Vascolare
–
Responsabile Ospedale C.T.O. “A. Alesini” - Roma
Claudio Pilati - Direttore UOC Unità Spinale Unipolare (U.S.U.) – Ospedale C.T.O.
“A. Alesini” - Roma
Sergio Pillon - Direttore UOSD Telemedicina e Responsabile D.H. UOC Angiologia
(direttore prof. A.R. Todini) A.O. “S. Camillo –Forlanini” – Roma
Emilio Mortilla - Presidente “Ageing Society- a.s. O.T.E.” e Presidente del Comitato
Scientifico.
Al termine della riunione si è deciso di procedere alla stesura di una bozza di
progetto di assistenza integrata ospedale-territorio per i pazienti affetti da ulcere cutanee.
146
OBIETTIVO
Indicare : PERCORSI INTEGRATI OSPEDALE - TERRITORIO per la CURA DELLE
ULCERE CUTANEE VASCOLARI, DEL PIEDE DIABETICO e DELLE LESIONI IN
GENERALE CHE NON TENDONO AD UNA FACILE RISOLUZIONE.
Le indicazioni proposte sono conformi alle linee guida internazionali e E.B.M. per il
trattamento di tali lesioni e, soprattutto, consentano di dare ai pazienti chiari riferimenti, di
avere ricoveri ospedalieri più brevi ed appropriati, di migliorare l’assistenza, portandola sul
territorio ed ove necessario anche a domicilio, razionalizzando e riducendo la spesa
sanitaria.
SINTESI DELLA PRINCIPALI CRITICITA’ E SOLUZIONI PROPOSTE
Livelli di criticità individuati:
Territorio
Ambulatorio
Domiciliare, RSA
DH medico/chirurgico
Ricovero Ordinario medico/chirurgico
MMG
LISTE DI ATTESA AMBULATORIALI/OSPEDALIERE
Sono superabili attraverso l’invio da parte del MMG :
1. PAC
2. Visita per ulcera cutanea
3. Percorsi specifici con letti dedicati in DH, Day surgery e ricovero ordinario
TERRITORIO “POVERO DI COMPETENZA SPECIFICA”
Superabile attraverso:
1. TELEMEDICINA Ospedale-Territorio
2. Formazione, ECM, con il supporto delle aziende coinvolte
3. Incentivazioni economiche per il MMG
4. Ambulatori infermieristici/medici territoriali dedicati (centri anziani…)
CONCENTRAZIONE DI FORTI COMPETENZE OSPEDALIERE
( scarsamente integrate ).
Superabili attraverso:
1. Implementazione di linee guida (EBM)
2. Percorsi aziendali integrati
3. Percorsi interni alle UO
4. Integrazione di dermatologia, diabetologia, servizio trasfusionale, angiologia, terapia
del dolore
147
148
PUNTO DI PARTENZA E PRIME PROPOSTE:
INDIVIDUAZIONE DEI COSTITUENTI DEL PERCORSO INTEGRATO:
A) UNITÀ DI CURA OSPEDALIERA: centro ospedaliero specializzato, in grado di
fornire prestazioni multidisciplinari complete ai pazienti, di volta in volta in regime
ambulatoriale o di ricovero in DH od ordinario per l’inquadramento diagnostico e
per l’attuazione della terapia; in grado di preparare il personale sanitario dell’Ospedale
stesso e del territorio attraverso CORSI DI FORMAZIONE con crediti ECM.
B)
AMBULATORI
MEDICO-CHIRURGICI
e/o
INFERMIERISTICI
SPECIALIZZATI e CENTRI TERRITORIALI: centri di cura integrata, dove operano
medici ed infermieri preparati con corsi di formazione e quindi in grado di trattare i
pazienti, che, alla luce delle valutazioni cliniche ivi svolte, non necessitino di ricorrere
all’UNITÀ DI CURA OSPEDALIERA; in grado di proseguire ambulatoriamente le
cure iniziate in Ospedale, mantenendo lo stesso standard qualitativo. Potrebbero
avvalersi di percorsi facilitati di consultazione con le UNITÀ DI CURA
OSPEDALIERE per medicazioni difficili (TELECONSULTO) e per il ricovero dei
pazienti (linee telefoniche e/o e-mail dedicate).
PUNTO DI PARTENZA E PRIME PROPOSTE
C) MEDICI DI MEDICINA GENERALE (MM.M.G.): Medici di famiglia
“disponibili”, preparati attraverso corsi di formazione, che garantiscono il primo
approccio alla lesione, l’invio di competenza dei pazienti all’Unità di cura ospedaliera,
agli ambulatori specializzati, ai centri territoriali ed ai C.A.D. o all’A.D.I. (linee
telefoniche e/o e-mail dedicate), e che sono in grado di eseguire medicazioni (previa
fornitura del materiale da parte della A.U.S.L. e riconoscimento economico per
paziente da concordare con la stessa). Potrebbero ricorrere in casi complessi o dubbi al
TELECONSULTO.
D) CENTRI DI ASSISTENZA DOMICILIARE (C.A.D.): Dotati di personale medico
ed infermieristico preparato attraverso corsi di formazione, in grado di fornire
prestazioni domiciliari, mantenendo un adeguato standard qualitativo, ai pazienti
impossibilitati ad usufruire dei servizi ambulatoriali. Strumenti d’interazione con A),
B) e C): linee telefoniche e/o e-mail dedicate e TELECONSULTO.
POSSIBILI LIVELLI DI INTERVENTO E COLLOCAZIONE STRATEGICA
I pazienti dovrebbero essere avviati in rapporto alla gravità delle lesioni ed alla loro
resistenza ai trattamenti terapeutici ad uno dei seguenti livelli assistenziali:
149
Centri di Assistenza
I LIVELLO - professionalità a collocazione decentrata:
Domiciliare (C.A.D.), ambulatori infermieristici, sia ospedalieri, sia territoriali,
MMG.
II LIVELLO - gruppi multidisciplinari di lavoro, con tipologia di intervento
intermedio [ambulatori territoriali lesioni cutanee, integrati con i CAD, gli ambulatori
infermieristici ed i MMMG (ad es.: 2 per Azienda USL, o 1 per Distretto)]
III LIVELLO - centri specializzati, con tipologia d’intervento avanzata (centri
vulnologici ospedalieri).
GLI STRUMENTI:
ICT (information and communication Technology)
Medicazioni avanzate
Tre fasi distinte:
formazione, inquadramento della patologia e terapia
LA FORMAZIONE DEL PERSONALE E DEI PAZIENTI
– Primo passo organizzativo, diversificato per il personale sanitario, per i
pazienti e per i caregivers.
– Continuato, come formazione permanente per i caregivers e come formazione
alla automedicazione ed alla prevenzione per il paziente
Tre fasi distinte:
formazione, inquadramento della patologia e terapia
INQUADRAMENTO, previsto attraverso due strumenti principali:
– Liste specialistiche dedicate alla visita per ulcera cutanea (o lesione difficile) di
dermatologia, chirurgia plastica, angiologia, diabetologia, terapia del dolore;
– PAC per inquadramento della lesione:
Un Pacchetto Ambulatoriale Complesso (PAC) è un percorso diagnostico completo
caratterizzato dall’erogazione a favore del paziente di un insieme complesso e
organizzato di prestazioni ambulatoriali.
Attraverso il PAC viene offerta all’utente la possibilità di eseguire, presso una struttura
ospedaliera o poliambulatoriale, un pacchetto di esami specifici per una determinata
patologia sotto il coordinamento di un medico specialista referente.
Il PAC non prevede un percorso urgente ma programmato.
Sarà cura del personale concentrare le indagini in un arco di tempo relativamente breve,
tenendo conto, per quanto possibile, delle esigenze dell’utente.
Il PAC, una volta concluso, prevede il pagamento dei ticket relativi agli accertamenti
eseguiti.
150
Qualora l’utente goda dell’esenzione del ticket non è prevista alcuna spesa a suo carico.
Il PAC è la naturale evoluzione del “vecchio” day hospital diagnostico e viene gestito da
una struttura specialistica che ha una specifica competenza nella problematica clinica
oggetto del PAC stesso.
Alla fine dell’iter diagnostico in paziente, inquadrato sul piano clinicoetiopatologico inizia la fase 3
Tre fasi distinte:
formazione, inquadramento della patologia e terapia.
TERAPIA: l’ulcera e’ ben curata solo se il paziente dispone di un percorso guidato
nelle varie fasi della malattia.
I luoghi della terapia sono:
– Domicilio
Attraverso l’ADI ed il MMG
Attraverso lo specialista territoriale
– Ambulatorio (anche solo infermieristico)
Ospedaliero
Territoriale (anche nei centri anziani…)
– Ricovero in DH o Day surgery
– Ricovero ordinario, medico o chirurgico
Il paziente spesso attraversa questi luoghi nelle varie fasi dell’affezione.
I luoghi della terapia sono coordinati attraverso un sistema di telemedicina e
teleconsulto dagli specialisti medico/chirurgici ospedalieri o territoriali che di volta in
volta, finito un passo, affidano il paziente al successivo luogo continuando un supporto a
distanza. Trasversale ma non secondaria e’ la TERAPIA DEL DOLORE messa a punto
sin dal PAC
151
Il percorso
152
Un Esempio:
il ricovero
medico
153
Il protocollo: Inquadramento
Valutazione del “contorno” dell’ulcera;
Esami di routine;
Terapia emoreologica, antibiotica assieme alla medicazione;
Valutazione ed “equilibrio” del paziente;
Scelta della medicazione.
Il protocollo:
Terapia
Addestramento all’automedicazione da parte del personale infermieristico;
Educazione all’igiene e per la profilassi delle recidive;
Costruzione di un “rapporto” con il paziente;
Terapia sistemica medica/chirurgica;
Alla dimissione monitoraggio ambulatoriale.
Il risultato:
Soddisfazione del paziente, seguito non solo come “ulcera”….;
Soddisfazione dello specialista, che torna a fare il medico e non il tecnico della “catena;
di montaggio” ambulatoriale;
Soddisfazione della dirigenza aziendale e regionale, riduzione dei costi e dei ricoveri
ripetuti per pazienti “critici”.
I “costi” delle ulcere…
Le medicazioni avanzate costano molto piu’ di quelle tradizionali;
L’ulcera rappresenta un costo sociale ed aziendale rilevante;
Per le medicazioni serve molto personale infermieristico.
Ulcere e percorso ospedaliero integrato*
271 Ulcere della pelle Lazio 2004
– Angiologia
Dimessi 98 Degenza Media 8,4
– Medicina Lazio
Dimessi 469 Degenza Media 13,2
– Cardiologia Lazio
Dimessi 14 Degenza Media 12,8
– Dermatologia Lazio
Dimessi 853 Degenza Media 13,9
– Geriatria Lazio
Dimessi 80 Degenza Media 12,5
9.000.000 di € solo per il ricovero!
Lazio 2004-05
– Ricoveri Ordinari: +8%, Day Hospital:+30%.
* Dati raccolti ed elaborati dal gruppo di studio.
154
In Sintesi
Percorso diagnostico/terapeutico condiviso con i MMG ed il territorio (infermieri)
Percorsi intraospedalieri
Approccio chirurgico iniziale
Telemedicina e teleconsulto per collegare gli attori
Le medicazioni avanzate sono strumento efficace e complesso, da gestire in mani
esperte. In caso contrario divengono fonte di sprechi.
In conclusione
L’ulcera e’ veramente ben curata quando si può disporre di un “sistema organizzato”
che raggiunge la massima efficienza quando e’ un sistema fortemente integrato tra
Medico di Medicina Generale, Territorio, Ambulatorio Specialistico, Day Hospital e
Reparto di degenza ordinaria.
Abbiamo cercato con questo nostro elaborato, di analisi e proposte, di introdurre
elementi concreti ed oggettivi di valutazione e riflessione sia per i professionisti addetti
ai “ lavori “ che per gli amministratori che sono chiamati ad orientare la spesa ed a
garantire qualità e rispondenza delle prestazioni alle attese dei pazienti nel rispetto
dell’economicamente possibile.
155
REGIONE LAZIO
INDAGINE
La percezione del rischio
156
Percezione del rischio
“L’ottimismo è un rischio che dobbiamo correre”
Georges Bernanos
La loro prima preoccupazione è la salute e, pertanto, hanno un rapporto continuo ed
attento con coloro che di salute pubblica si occupano.
L’orientamento dell’utente è sempre più al centro dell’attenzione anche per porre i
bisogni e le esigenze dei cittadini quale vero baricentro del sistema sanitario.
Ma le intenzioni o le dichiarazioni di buona volontà si scontrano con la realtà di un
sistema che non perde la sua vocazione autoreferenziale e nel quale le esigenze finanziarie ed
organizzative sono centrali e residuale risulta l’orientamento alle esigenze dei cittadini.
Non essendo peraltro sistematizzata la valutazione della qualità percepita dall’utente è
necessario desumere dette valutazioni dalle indagini condotte dai vari istituti di rilevazione,
Censis, Monitor Biomedico, Istat, etc, e lo scenario che se ne trae non è certamente
incoraggiante per le istituzioni.
Infatti, emerge come prevalente il disincanto dei cittadini di fronte alle continue
promesse di riforme, di efficienza e di soddisfazione dei bisogni che, come nel caso della
salute, emergono come prioritari nelle aspettative dei cittadini.
Ed al disincanto segue una crescente preoccupazione alimentata dai continui balletti di
provvedimenti schizofrenici quali: ticket si/ ticket no; farmaci si/ farmaci no; codici bianchi e
codici verdi; ospedali da chiudere e ospedali da derattizzare o demolire per pericolosità, e si
potrebbe continuare in un elenco di aspettative deluse e di promesse mancate. Valgano per
tutte le liste d’attesa che non accennano a diminuire.
In tema di salute, anche la presunta capacità delle autonomie regionali di rispondere
meglio alle esigenze dei cittadini non trova più quella credibilità che in essa riponevano i
cittadini se, come è vero, con una apertura di fiducia del 56% delle rilevazioni del 2002 si è
passati al 45% nel 2006.
A crescere è soprattutto la paura che si accentuino le differenze territoriali di
contribuzione alla sanità che stanno facendo emergere nelle opinioni dei cittadini la
persistenza di una rinnovata richiesta di statualità perequativa, in quanto il 73,7 per cento
157
degli intervistati si dichiara favorevole all’introduzione di un meccanismo perequativo dello
Stato a favore delle Regioni e, tale quota, è cresciuta del +19,6 per cento rispetto al 2003.
Anche in questo caso l’orientamento emergente, territorialmente uniforme, disegna
aspettative e opinioni che, da questi dati, risultano profondamente radicati tra i cittadini.
In generale l’offerta di servizi sanitari è considerata dai cittadini come adeguata; infatti,
è il 53,7 per cento a fare propria questa idea, ed essa è maggioritaria al Nord e al Centro,
mentre al Sud-Isole prevale la quota di intervistati che considera inadeguata l’offerta
sanitaria. Aspetto questo che non sorprende visto che tutti gli indicatori danno come
particolarmente carente l’offerta dei servizi e la loro qualità nel Sud del Paese.
Va crescendo negli anni anche la qualità attesa da parte dei cittadini e, quindi, diventa
più bassa la soglia di tollerabilità per eventuali inadeguatezze; resta, però, il dato eclatante di
una sanità meridionale che fa “storia e dinamica a sé” e che vede accentuarsi il divario con i
Servizi sanitari delle regioni centro-settentrionali, sui quali il giudizio dei residenti è molto
più articolato, e con molte più punte positive.
Ma, soprattutto, la netta maggioranza degli intervistati (il 58,2 per cento), negli ultimi
due anni, ritiene che la sanità della propria Regione sia rimasta uguale e questa quota è
maggioritaria in tutte e quattro le macroaree, dove i cittadini hanno la netta percezione che le
cose in sanità non stiano cambiando.
Va sottolineata, poi, la quota di coloro che registrano che nelle regioni meridionali
prevale un peggioramento.
( 1* )
Nel Lazio sono più di un milione gli anziani e 1 su 10 ha più di 85 anni. Solo nella città
di Roma 279.000 anziani hanno più di 75 anni, mentre il Lazio, nel suo complesso, ne conta
394.000. 200.000 fra questi ha bisogno di risposte assistenziali da parte delle diverse strutture
istituzionali e figure professionali che siano preposte a tale incombenza.
Nel 2004 si sono registrati nei Pronto Soccorso degli Ospedali regionali 2.063.917
accessi da parte di anziani che, in termini statistici, equivarrebbe a dire che, in quell’ anno,
ogni anziano laziale è andato per due volte al pronto soccorso per un’emergenza
sanitaria reale o presunta.
Il 19,8% di questi ( 409.107 ) aveva più di 65 anni.
La crescente longevità dei laziali comporta, inoltre, un aumento dei ricoveri ordinari,
347.471, mentre, dal 2001 al 2004, i ricoveri complessivi sono diminuiti di 23.146 unità.
158
In linea con i dati di prevalenza delle patologie per questa fascia di età è l’incidenza
delle malattie cardiocircolatorie, con una prevalenza maschile - 21.1% contro il 18,8% delle
donne - che si conferma anche per le patologie tumorali, rispettivamente 20,7% contro il
14,7%.
Orbene, con quale livello di attenzione e preoccupazione gli anziani vivono il loro
rapporto con le strutture sanitarie pubbliche e come percepiscono le denunce di malasanità
che sono riportate a titoli cubitali sui media nazionali e che, per contro, hanno visto
recentemente porre sotto accusa la principale struttura sanitaria regionale?
Per uscire dalla facile emotività o cavalcare la denuncia o la protesta fine a se stessa,
abbiamo condotto un’indagine sulla percezione del rischio per danni alla salute prodotti da
atti medici, siano essi diagnostici o terapeutici, da parte di un campione di anziani over 60
anni, intervistati presso centri anziani della regione o presso luoghi di aggregazione
( mercati, bar, piazze di Paese ).
Prima di approfondire le metodiche di rilevazione ed i risultati registrati, ci sembra
utile richiamare l’attenzione del lettore su alcune tematiche che, a nostro avviso, possono
favorire una lettura più oggettiva del lavoro svolto.
( 1* ) Cittadini e Sanità - Le opinioni degli Italiani sulle istituzioni e le performance del Servizio Sanitario 2002 - 2007 Roma
27/01/07
159
5.2 - LA MEDICINA DIFENSIVA
La crescente richiesta di salute e l’invecchiamento della popolazione sono certamente
due elementi che conducono all’aumento delle richieste di indagini diagnostiche e di
laboratorio finalizzate alla valutazione dello stato di salute o del presunto stato di malattia di
un paziente.
I soggetti che stimolano l’incremento delle suddette richieste sono principalmente due: il
paziente anziano ed il medico prescrittore.
In quest’ultimo caso, possiamo registrare due soggetti che ratificano, con i loro atti
prescrittivi, le richieste dei pazienti: lo specialista ed il medico di famiglia.
Come in altra parte dello studio abbiamo messo in evidenza, gli anziani assorbono la
maggior parte delle risorse per prestazioni diagnostiche e terapeutiche, ospedaliere o
ambulatoriali, da parte del Sistema Sanitario Nazionale.
Pertanto, se da una parte è vero che l’invecchiamento comporta un incremento delle
patologie degenerative e che spesso l’anziano soffre di pluripatologie, è altrettanto vero che,
la condizione di pensionato induce significative modificazioni anche nel quadro
comportamentale.
L’anziano pensionato, come i nostri numerosi sondaggi fanno rilevare, pone la salute
quale primo elemento di preoccupazione nel suo quotidiano:
•
si interroga sul proprio corpo, ascolta il cuore, percepisce ogni scricchiolio delle
articolazioni e, soprattutto, avverte il peso di una condizione di “inutilità” che, assai
spesso, lo conduce alla depressione.
Ancor più grave è, nel nostro tempo, la condizione psicologica dell’anziano pensionato
perché, spesso, il raggiunto limite dell’età lavorativa lo trova in perfetta efficienza psicofisica,
consapevole di poter dare alla società ancora molto ma emarginato dalla cultura prevalente
che lo considera ormai inutile se non un peso.
Tali considerazioni sono state confermate anche nello studio ILSA (Italian Longitudinal
Study on Ageing), che ha seguito per tredici anni 5.636 anziani distribuiti in otto città, il quale
ha rilevato come la depressione colga il 58% delle donne ed il 34% degli uomini oltre i 65
anni.
160
Secondo lo studio, diretto da Gaetano Crepaldi, la depressione aumenta di 3-4 volte il
rischio di infarto e, in particolare, come un uomo su quattro vada incontro a questo accidente
vascolare.
Il complesso di tali condizioni (fisiche e psicologiche) porta l’anziano a rivolgersi al
medico di famiglia sollecitando indagini diagnostiche e prescrizioni farmacologiche volte, da
una parte a tranquillizzare le sue preoccupazioni di salute, dall’altra a trattare ogni possibile
disturbo.
La scarsa utilizzazione del sistema informatico, la frequente mancanza di una cartella
clinica personale, producono poi, come è stato in più studi rilevato, la ripetizione ossessiva di
analisi o l’accumulazione di farmaci a cui il paziente attribuisce valori salvifici.
Dalla nostra trattazione emergerebbe il ruolo abbastanza passivo del medico di famiglia
che più che realizzare una “alleanza terapeutica” con il proprio paziente, sottoscrive
acriticamente le richieste di quest’ultimo.
Per chiarire alcune delle possibili ragioni nel comportamento del medico, sia di famiglia
che specialista dobbiamo, analizzare due ipotesi:
1. Ipotesi culturale: è prevalente nel nostro Paese la cultura dell’emergenza e solo oggi si
affaccia, sulla spinta derivante dall’invecchiamento della popolazione, una prima presa di
coscienza sul trattamento delle cronicità. Nessuno spazio culturale è riservato alla
prevenzione che sembra relegata più agli spot televisivi (alimentazione, attività motoria, stili
di vita ) che ad una branca di pertinenza medica.
Il medico di famiglia “prende in carico” lo stato di malattia piuttosto che lo stato di
salute, ciò comporta l’atteggiamento dipendente dalle dichiarazioni del paziente che accede al
proprio studio sulla base di un sintomo o di una preoccupazione.
Queste affermazioni trovano riscontro in un nostro sondaggio su circa 3.000 anziani over
65 che, nel 49,9% dei casi, dichiaravano che il loro medico curante non aveva mai chiesto
notizie sulla loro alimentazione ed il 21,8% dichiarava che la richiesta era stata formulata in
modo vago e generico. Per altro, nel 54,3% dei casi, nessuna raccomandazione di tipo
alimentare era mai stata formulata su questo campione di popolazione.
Ancor più evidente è stata la risposta in relazione all’attività motoria per cui circa l’80%
del campione non aveva ricevuto indicazioni al riguardo.
161
2. La medicina difensiva: secondo l’Associazione AMAMI (Associazione Medici
Accusati di Malpractice Ingiustamente) dopo venti anni di attività risulta che l’80% dei
medici è accusato di errori di ipotizzata rilevanza giudiziale. Secondo i dati pubblicati da
questa associazione nel 2005, le inchieste giudiziarie in due casi su tre, terminano senza
conseguenze penali per il sanitario.
Il ricorso sempre più frequente alla Magistratura da parte di cittadini che denunciano
comportamenti inadeguati, insufficienti o lesivi del loro stato di salute, determina, da una
parte un crescente contenzioso fra medici e pazienti, dall’altra mina la sicurezza diagnostica
dell’operatore che, per ridurre gli ambiti di rischio, cerca di sostenere il proprio operato
diagnostico o interventista, sulla base della più ampia documentazione strumentale e
cercando di condividere la strategia terapeutica con altri colleghi specialisti a cui, spesso, il
medico di famiglia si rivolge per confortare i propri dubbi diagnostici.
Accuse improprie, quindi, da parte dei pazienti o eccesso di difesa da parte dei medici?
Come sempre la verità è nel mezzo, infatti, studi internazionali volti a valutare il
comportamento degli operatori sanitari, hanno stimato che solo raramente le decisioni
cliniche vengono adottate sulla base delle migliori evidenze disponibili, sia in termini
strettamente clinici che economici.
Indagini meta-analitiche effettuate su atti medici in ambiente ospedaliero hanno stimato
che, agli inizi degli anni 80, solo il 15-20% delle prestazioni risultava basato su una solida
evidenza scientifica. Negli anni 90 tale percentuale risultava del 21%.
Ancor più drastiche sono le rilevazioni dell’Istituto Mario Negri che afferma che il 50%
degli atti medici non ha una solida base scientifica; essi possono essere utili o dannosi senza
che si abbia una precisa cognizione del rapporto costi/benefici.
Da tali riscontri nasce l’adozione dei principi dell’evidence based medicine nella pratica
medica .
E’ sulla base delle predette considerazioni che, sempre più, le scelte mediche si orientano
alla salvaguardia della personale “incolumità giudiziaria”, in quanto l’operatore non rischierà
denunce ed aggravanti per non aver prescritto un’indagine o un farmaco o per non aver
autorizzato un ricovero o una richiesta di visita specialistica.
162
Tale situazione comporta, certamente, uno spreco di risorse per il sistema sanitario
nazionale e potenziali svantaggi anche agli stessi cittadini, poiché l’aumento nei costi delle
assicurazioni professionali indurrà un maggiore incremento delle parcelle in regime di
intramoenia o libero professionale. Basti pensare che, secondo l’ISTAT le richieste. di
risarcimento avanzate in due anni nei confronti dei ginecologi sono aumentate del 148% e che
le assicurazioni professionali, per questa categoria, sono aumentate in 25 anni del 700% (cfr.
Tab. 5.1)
Tab. 5.1- I costi del contenzioso giudiziario
Numero delle cause pendenti per errori medici
Sinistri denunciati in un anno
Pazienti ,in un anno, che riportano danni o malattie per errori medici
Miliardi di euro dell’ammontare delle richieste di risarcimento per
malpractice medica
Milioni di euro per il costo complessivo dei premi Rc strutture sanitarie
Milioni di euro, esborso complessivo dei risarcimenti Rc alle strutture
sanitarie
Richieste di indennizzo in euro, in media, a caso
15.000
7.800
320.000
2,5
175
413
20.000
Fonte: Elaborazione Ageing Society su dati Associazione AMAMI
Il contenzioso giudiziario per responsabilità medica è, dunque, diventato abnorme nel
corso degli ultimi anni. A seguito della sentenza n° 166 del 1973 della Corte Costituzionale,
l’errore diagnostico terapeutico, valutazione estensiva di malpractice, è diventato un illecito
penale, in ragione del quale il medico risponde anche degli eventi lesivi colposi.
Nei paesi anglosassoni e nel resto d’Europa, invece, gli eventi lesivi non voluti
rappresentano un illecito solo civile per il quale è previsto, dai vari attori coinvolti, solo il
risarcimento economico del danno, mentre in Italia il reato assume connotazione penale.
Le denunce, nel nostro Paese, sono ormai prossime alle 10.000 l’anno.
Quanto sopra brevemente illustrato, spiega anche il massiccio ricorso alle prestazioni di
pronto soccorso che vengono rilevate improprie dalle analisi sugli SDO. Ma non solo.
163
Per altro, sarebbero inutili tre ricoveri su quattro per interventi chirurgici di routine:
dalla cataratta, alla artroscopia, alla decompressione del tunnel carpale, per i quali occorrono
una ventina di minuti di sala operatoria.
Infatti, se non fosse per la preoccupazione derivante da potenziali complicanze e dalla
prudenza difensiva del medico, la maggior parte dei predetti interventi potrebbe essere
trattata in regime di day hospital, così come altri 43 tipi di frequenti patologie, con un
potenziale risparmio nei costi di degenza di almeno un miliardo di euro.
Rilievi, questi, che emergono dalle stesse analisi dell’Agenzia Assr.
I comportamenti derivanti dalla “medicina difensiva” non trovano ancora nel nostro
Paese una quantificazione dell’onere economico che ricade sulla comunità per l’eccesso delle
prestazioni improprie richieste.
Negli Stati Uniti, stante il diverso sistema assistenziale, si è stimato che la spesa indotta è
pari a circa 25 milioni di dollari, l’8% cioè del costo di tutte le cure.
Ma quali sono le reali dimensioni del fenomeno della malpractice?
Secondo una recente Consensus Conference su risk management in sanità, si tratta di un
fenomeno che ha le dimensioni di una guerra: secondo gli esperti tra 7.000 e 25.000 decessi
potrebbero ogni anno essere evitati in Italia; 320.000 le persone che subiscono un danno da
cattiva pratica medica, 10 miliardi di euro l’anno i costi derivanti, pari a circa l’1% del PIL.
Fenomeno questo che ha richiesto l’Istituzione di una specifica Commissione Tecnica
finalizzata a dare contenuti certi al balletto delle cifre che, con allarmante successione, si
ripetono intorno al tema.
In ambito epidemiologico, per altro, dall’Atlante della Sanità Italiana del 2002 rileviamo
che, se si fossero realizzati interventi di prevenzione primaria, diagnosi precoce, terapia,
igiene ed assistenza sanitaria si potrebbe ridurre drasticamente il numero delle morti
evitabili. La questione centrale ruota intorno alla possibilità di ridurre al minimo il rischio di
errore, in quanto, il suo azzeramento è certamente impossibile. Dal primo rapporto
americano, editato nell’anno 2000 “To err is uman”, si sono sviluppati, nel nostro Paese, studi
osservazionali sia da parte di società scientifiche sia da parte di strutture e di istituzioni
pubbliche, volti a registrare eventi avversi potenzialmente connessi con la malpractice.
164
In particolare l’attenzione si è concentrata sugli errori e/o gli scambi nella prescrizione
di farmaci che, contrariamente a quanto si può pensare, sono largamente diffusi.
In Italia una intossicazione su tre è causata dai medicinali.
Nel nostro Paese i farmaci sono i principali responsabili delle intossicazioni.
Essi rappresentano, infatti, il 34 % delle 67.000 richieste di consulenza ricevute ogni
anno nei centri antiveleno. E i bambini sono particolarmente a rischio: fra tutti i tipi di
intossicazione, non solo legate ai medicinali, il 44 % dei casi riguarda proprio i piccoli sotto i 5
anni, secondo dati pubblicati sul Bollettino epidemiologico nazionale dell' Istituto Superiore
di Sanità.
Dunque, il caso della bimba di cinque anni di Benevento morta probabilmente per
shock anafilattico da antibiotico, il 30 gennaio 2007, è un evento raro che però non sorprende
gli esperti.
"I farmaci - ha detto recentemente Giovanni Biggio, presidente della Società italiana di
farmacologia (Sif) - sono strumenti formidabili per la nostra salute, ma vanno utilizzati con
cura perché possono essere anche molto pericolosi.
Che ci siano effetti collaterali anche gravi non sorprende - continua il farmacologo -.
importante,
però,
è
prevenire
potenziando
la
formazione
degli
operatori
e
la
farmacovigilanza che deve tenere conto anche dell'età dei pazienti.
Oggi la segnalazione degli effetti avversi, purtroppo, è generica, e non prevede una
raccolta dati per fasce d'età.
Sarebbe invece necessaria una particolare attenzione per i
bambini e gli anziani".
Per quanto riguarda invece le intossicazioni, dai dati raccolti dal Centro antiveleni di
Milano - centro di riferimento nazionale a cui arriva circa il 60 per cento delle richieste di
consulenza tossicologica inoltrate da tutti i centri, presso cui è attivo un sistema
informatizzato di rilevazione dei casi e che collabora con l'Iss - nel 2004 su 19.539 richieste di
consulenza legate ai farmaci, risulta accidentale circa la metà dei casi (49 per cento).
E, tra questi, il 69 per cento riguarda proprio i bambini di età inferiore a 5 anni, mentre
le intossicazioni legate a errori terapeutici sono risultate pari al 14 per cento.
Sotto accusa, per quanto riguarda i medicinali, soprattutto analgesici e antiinfiammatori (13%) ma anche: sedativi, ipnotici, antipsicotici e antidepressivi (10 %);
165
antistaminici (8 %); ormoni (7%); antibiotici (6%); prodotti per la profilassi della carie dentaria
(fluoro) (3%); antisettici (3%) e perfino i disinfettanti, classificati come prodotti
parafarmaceutici, associati al 6 % dei casi di intossicazione accidentale.
In generale gli effetti collaterali dei farmaci - come improvvisi sanguinamenti, macchie,
rossori o altri danni cutanei, ipotensione o ipoglicemia che sono i più comuni - spingono circa
400 italiani al giorno al ricovero in ospedale, come ha recentemente ricordato Silvio Garattini,
direttore dell'Istituto Mario Negri di Milano.
"Tanti sono, secondo dati del ministero della Salute, i ricoveri legati all'uso dei
medicinali nel nostro Paese. Problemi, però, che il semplice buon uso dei farmaci non può
evitare", ha detto l'esperto. “ Il problema, prosegue l’intervistato, e' che i farmaci da
"strumento di salute" stanno diventando "beni di consumo". Basta guardare i numeri. In Italia,
ha ricordato Garattini, ogni giorno il Servizio sanitario nazionale spende in farmaci circa 32
milioni di euro e gli italiani ne tirano fuori direttamente altri 17 milioni. E, sempre ogni
giorno, circa 30mila informatori farmaceutici visitano dagli 8 ai 10 medici ciascuno. Per non
parlare dei mass-media, da cui quasi ogni giorno viene annunciata qualche nuova scoperta:
giornali e tv creano una grande attesa fra malati e familiari, la quale purtroppo - ha detto
Garattini - si traduce spesso in una delusione".
L’area medica che negli anni passati ha registrato una percentuale maggiore di errori
(40%) è l’area oncologica anche se, recentemente, l’adozione delle linee guida dell’ evidence
based medicine, più diffusamente applicate, stanno riducendo significativamente la predetta
percentuale. In Italia, dove con un maggiore ritardo si è avviata una analisi di questo
fenomeno e delle problematiche connesse, se venissero applicate le proiezioni delle casistiche
internazionali, si registrerebbero errori terapeutici o di cattiva manualità medica ed
infermieristica su 320.000 soggetti dimessi dagli ospedali pubblici.
I decessi causati da tali errori, secondo il Consorzio Universitario per l’Ingegneria delle
Assicurazioni, si aggirerebbero tra i 30.000 e 35.000 casi.
In mancanza di una compiuta rilevazione nazionale possiamo citare solo dati che
provengono da esperienze parziali. Secondo l’indagine condotta da Cittadinanza Attiva e
pubblicata a gennaio 2007, elaborando segnalazioni relative a sospetti di errori diagnostici e
166
terapeutici, si è rilevato che le principali aree di provenienza delle segnalazioni erano le
seguenti:
- ortopedia e traumatologia 18%
-
oncologia 13,1%
ostetricia e ginecologia 13%
chirurgia generale 12,5%
oculistica 7,1%
odontoiatria 6,6%
malattie del sistema circolatorio 4,6%
chirurgia cardiovascolare 4,4%
neurologia 4,1%
urologia 3,9%
medicina generale 2,9%
chirurgia estetica 2,7%
otorino 2,5%
diagnostica per immagini 2,3%
gastroenterologia 1,7%
Le prime quattro aree assorbono da sole oltre il 50% di tutte le segnalazioni per le quali
si individuano, approssimativamente, 4 tipologie di errori:
-
interpretazione errata di test o indagini strumentali 53,2%
ritardo nella diagnosi 22,5%
uso di test diagnostici non appropriati 5,2%
errori vari 19,1%
Ad esempio: una indagine conoscitiva, condotta presso la UO di Medicina Generale e
Geriatria dell’Università di Chioggia, ha rilevato ben 86 errori su 557 prescrizioni, pari quindi
al 15% di errore in quel reparto.
Uno studio commissionato dalla Regione Lombardia ha fatto registrare che il 92% degli
ospedali pubblici è coinvolto in cause civili con richiesta di danni. Solo il 7% delle aziende
ASL è invece sotto accusa ma i risarcimenti richiesti sono di entità inferiore.
Le aree mediche più coinvolte nelle cause civili sono quelle ortopedico–traumatologiche,
che assorbono il 16% delle cause avviate.
Le contestazioni vertono principalmente su errori chirurgici, un 12% a diagnosi e terapie
errate ed un 6% a sopraggiunte infezioni.
167
Altro settore critico è il pronto soccorso che raccoglie il 12% del contenzioso regionale,
seguito dalla chirurgia con un 10% e dall’ostetricia con l’8%.
La restante percentuale denuncia incidenti avvenuti in ambiente ospedaliero derivanti
da cause ascrivibili al personale tecnico infermieristico o a carenze strutturali.
Diverso è il fronte del penale: i reparti di ostetricia e ginecologia assorbono il 15% del
contenzioso, il 13% il pronto soccorso ed il 12% l’ortopedia e la traumatologia.
In cinque anni, dal 1999 al 2004, la Regione Lombardia ha pagato ben 45 milioni di euro
per il risarcimento, civile o penale, dei danni arrecati a soggetti in trattamento presso le 29
aziende sanitarie regionali.
Mentre, comunque, in Lombardia si registra, negli ultimi tre anni, una riduzione delle
richieste di risarcimento stimata al 10%, in Italia i sinistri denunciati sono aumentati del
148%.
Le Amministrazioni rispondono economicamente in sede civile anche per gli operatori
dalle stesse dipendenti, invece, in sede penale rispondono direttamente le persone fisiche
condannate.
In ogni caso le conclusioni tratte dall’analisi del fenomeno da parte dei diversi paesi e
dei diversi sistemi sanitari, stimano che almeno il 50/55% degli errori possono essere evitati.
Questo dato impone non solo l’obbligo morale di intervenire ma anche l’interesse
economico da parte della collettività che sopporta gli oneri diretti ed indiretti della
malpractice.
Una delle strategie adottate dalle Pubbliche Amministrazioni di alcuni paesi europei
(Spagna, Danimarca, Svezia, Gran Bretagna) è quella di istituire unità di risk management
che, attraverso specifiche competenze, sia in grado di indicare strategie per prevenire gli
errori e per controllare i rischi.
Tali unità incominciano ad essere costituite anche nel nostro Paese ma, a nostro avviso,
occorre potenziare la formazione sulla qualità organizzativa e clinica.
Altro auspicio, per evitare l’eccesso di ricorso alla magistratura, è quello di istituire
Camere di conciliazione arbitrale e fondi pubblici per l’indennizzo dei danni meno gravi.
L’unificazione europea, inoltre, vede Paesi con normative e legislazioni diverse ma con
la possibilità data, dalle norme recentemente introdotte, che un “giudice diverso” indaghi e
168
persegua un cittadino di un altro Paese nel quale si sia ipoteticamente realizzato o subito un
evento di malpractice.
Ad esempio è possibile che, secondo le leggi italiane, si persegua penalmente un medico,
mentre in altro paese europeo, per le stesse imputazioni, si procede solo in sede civile.
La stessa cogenza dei codici deontologici è diversa da paese a paese: in Italia rappresenta
una raccolta di “regole interne” le cui violazioni sono applicabili esclusivamente in sede
disciplinare e per gli appartenenti alla categoria; in Francia il codice è approvato dal governo
e quindi assume la veste di una fonte primaria del diritto; in nord Europa il codice
rappresenta una raccolta di regole liberamente e volontariamente sottoscritte dai membri
delle Associazioni di appartenenza.
Per altro, oltre a riconoscere con maggiore frequenza le ragioni di chi denuncia, i giudici
hanno innalzato l'entità dei risarcimenti. E così oggi sotto la soglia dei cinque miliardi per
evento è possibile che i singoli medici si trovino scoperti dal punto di vista assicurativo.
Ad esempio, se a seguito di un intervento il malato subisce lesioni permanenti il danno
riconosciuto arriva facilmente a cifre con sette zeri. Questo è uno dei motivi per cui i medici
devono stipulare polizze personali di responsabilità civile.
Ma c'è anche un'altra ragione per convincere i medici ad assicurarsi: la polizza della
struttura per cui lavorano, infatti, entra in funzione solo nel caso in cui venga riconosciuta
una colpa lieve.
Se invece si tratta di una colpa grave (per esempio se un paziente riporta lesioni gravi a
causa di una provata incapacità del medico) l'ospedale non paga più e tocca al colpevole
sborsare di tasca propria tutto il risarcimento stabilito dal giudice.
Per tutelarsi da questo rischio è sufficiente che i singoli contraggano polizze
professionali cosiddette di secondo rischio. Si tratta di polizze che hanno costi contenuti
proprio perché entrano in funzione sole se l'altra assicurazione non interviene a pagare i
danni.
Le evidenze di tali problematiche e gli interventi da più parti auspicati, sono stati
recepiti, nel maggio del 2005, dal Ministero della Salute che ha approvato, in sede di rinnovo
del Contratto Nazionale dei Dirigenti medici - veterinari del SSN, una serie di norme contro
gli errori clinici che prevedono:
169
-
istituzioni di uffici in ogni ASL finalizzati al controllo e alla promozione di attività
destinate al risk management;
-
l’assunzione diretta della tutela assicurativa per il personale medico da parte delle
Aziende.
Il quadro che abbiamo fin qui illustrato, sostenuto da frequenti interventi dei media in
tema di malasanità, ha determinato una progressiva perdita di fiducia da parte dell’utenza
che, oltre al consueto fai da te, sostenuto da una cultura medica a “fascicoli settimanali” o a
puntate di trasmissioni televisive monotematiche, ha ridotto significativamente i suoi margini
di fiducia nell’operato dei medici e nella qualità delle strutture, determinando un’automatica
ipotesi di malpractice ogni qual volta eventi avversi vengono a minare certezze di guarigione,
tal volta mal riposte.
D’altra parte, quanto un ex ministro della salute, il Prof. Veronesi, dichiara che un
ospedale su quattro dovrebbe esse chiuso in quanto vetusto o addirittura pericoloso, ovvero
quando il Prof. Aiuti dichiara che il Policlinico di Roma, costruito nel 1888, deve essere
demolito, come potrebbe sentirsi rassicurato un anziano che a quelle strutture deve
rivolgersi?
L’87% degli ospedali italiani è stato costruito tra la fine dell’ottocento ed il 1940, il 2% tra
gli anni 40 e 50 e solo il 31% ha meno di 50 anni dall’edificazione, il chè vuol dire che abbiamo
una vetustà media di 60/70 anni.
Peraltro, l’indagine dei NAS in 321 ospedali italiani che ha condotto a segnalare
all’Autorità giudiziaria 81 irregolarità penalmente rilevanti, come può rassicurare l’utenza?
Nel Lazio, come possiamo facilmente rilevare dalle tabelle di seguito riportate, su 28
ospedali visitati dai NAS, ben 10 avevano irregolarità penalmente rilevanti che hanno attivato
procedimenti giudiziari a carico dei responsabili delle strutture.
Strutture ospedaliere ubicate soprattutto nel frusinate ed nella provincia di Latina,
mentre a Roma oltre al clamoroso ed annoso scandalo del Policlinicio Umberto I° colpisce il
caso dell’Ospedale “ Grassi “ di Ostia in quanto la struttura è relativamente moderna e spesso
oggetto di opere di ammodernamento e di manutenzione straordinaria.
170
Tab. 5.2 - QUADRO DI SINTESI DELLE IRREGOLARITA’ RILEVATE DAI NAS
(dati relativi ai 321 ospedali oggetto dell’ispezione dell’8 e 9 Gennaio 2007)
Tipologia irregolarità per cui è
prevista segnalazione all’A.G.
Gravi carenze igienico strutturali
in deposito di presidi medicochirurgici e materiali vari non
aperti al pubblico (i locali sono
stati chiusi)
Carenze igiene, pulizia e
conservazione ambienti
Carenze requisiti minimi strutturali
Carenza impianti prevenzione
infortuni e/o incendi
Mancata certificazione
prevenzione incendi
Mancata esposizione
cartellonistica via d’uscita e
d’emergenza
Assenza maniglioni antipanico
Uscite d’emergenza parzialmente
ostruite
Impianti elettrici non a norma
Mancata manutenzione periodica
estintori
Farmaci scaduti (in tutto 77
confezioni)
Reagenti per diagnostica scaduti
(in tutto 58 confezioni)
Irregolare tenuta dei registri
farmaci stupefacenti
Disfunzioni smaltimento rifiuti
speciali
Cattivo stato o alterazione
alimenti
Mancata tutela della privacy
Abusivismo professionale
Assenteismo
Regione
Sicilia
Sicilia (12), Lazio (7), Calabria (4),
Campania (1)
Calabria
Numero irregolarità (*)
2
24
8
Calabria
14
Calabria
3
Piemonte
1
Lazio (1), Emilia Romagna (1)
2
Lazio
1
Lazio
1
Toscana
1
Basilicata (2), Friuli V.G. (2), Abruzzo
(1), Campania (1), Sicilia (1)
8
Puglia
1
Sicilia (4), Lombardia (1), Basilicata (1),
Calabria (1)
7
Sicilia (1), Calabria (1)
2
Sicilia
1
Lombardia
Calabria
Sicilia
1
2
2
(*) Le irregolarità segnalate all’A.G. sono in tutto 81 rilevate in 56 strutture su un totale di 321 strutture
ispezionate.
Fonte: Elaborazione Ageing Society - Osservatorio Terza Età su dati ASI 11.01.2007
171
Tab. 5.3 STRUTTURE SANITARIE NELLE QUALI SONO STATE RILEVATE
IRREGOLARITA’ SEGNALATE ALL’AUTORITA’ GIUDIZIARIA NELLA REGIONE LAZIO
Regione
Lazio
Struttura sanitaria
Ospedale Civile di Priverno
Ospedale Civile di Sezze
Ospedale Civile “Don Luigi Liegro”
Ospedale Civile “Domo Svizzero”
Ospedale Civile di Fondi
Ospedale Civile di Anagni
Ospedale Civile Umberto I
Ospedale Civile di Ceccano
Ospedale Civile “Pasquale Del Prete”
Ospedale Civile “G.B. Grassi”
Luogo
Priverno (LT)
Sezze (LT)
Gaeta (LT)
Formia (LT)
Fondi (LT)
Anagni (FR)
Frosinone
Ceccano (FR)
Pontecorvo (FR)
Ostia (Roma)
Fonte: Elaborazione Ageing Society - Osservatorio Terza Età su dati ASI 11.01.2007
Tab. 5.4 - RIEPILOGO PER REGIONE DELLE STRUTTURE ISPEZIONATE E DELLE
IRREGOLARITA’
Regione
Valle d’Aosta
Piemonte
Lombardia
Trentino A.A.
Friuli V.G.
Veneto
Liguria
Emilia Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Sardegna
Abruzzo
Campania
Molise
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Totale
Totale strutture
ispezionate
1
21
23
8
5
20
11
27
22
16
11
28
14
9
29
6
15
6
24
25
321
Con irregolarità
amministrative
1
10
8
1
3
2
1
2
9
13
14
8
21
2
10
1
1
10
117
Con irregolarità
segnalate all’AG.
1
2
2
1
1
10
1
2
1
2
19
14
56
Fonte: Elaborazione Ageing Society - Osservatorio Terza Età su dati ASI 11.01.2007
172
E’ chiaro, quindi, che di fronte ad un conflittuale incontro fra l’utente e l’operatore,
quest’ultimo ponga in essere tutta una serie di meccanismi difensivi che, come con una certa
frequenza sta capitando negli Stati Uniti, può comportare il rifiuto ad accettare il paziente
stesso.
Ritornando, quindi, a quanto scritto all’inizio di questo paragrafo, una quota di
prescrizioni diagnostiche e farmacologiche sono certamente da imputare alla volontà, di una
parte dei prescrittori, di acquisire maggiori elementi di certezza sulle diagnosi effettuate,
dall’altro a coprire, anche farmacologicamente, ogni possibile rischio, non tenendo conto del
danno iatrogeno.
Si veda al riguardo l’eccesso prescrittivo nell’uso dei farmaci gastroprotettivi di seconda
generazione.
I nostri suggerimenti si sovrappongono alle raccomandazioni delle Pubbliche
Amministrazioni e vertono, sostanzialmente, su alcuni aspetti che, se opportunamente
potenziati, potrebbero condurre ad una rapida riduzione degli errori e dei danni:
-
estesa applicazione nella pratica medica, ospedaliera e ambulatoriale dell’evidence
based medicine;
-
interconnessione informatica delle strutture e degli operatori per la condivisione dei dati
e la verifica dei percorsi terapeutici;
-
responsabilizzazione dei medici di famiglia per una politica del farmaco condivisa
attraverso un processo continuo e strutturale;
-
abolizione degli incentivi contrattuali regionali per la riduzione della spesa farmaceutica
da parte dei medici di famiglia;
-
maggiore integrazione strutturale, a livello di distretto, fra unità ADI e medici di
famiglia per un potenziamento dell’assistenza sul territorio con una gestione condivisa
della cartella clinica del paziente;
-
coprire gli oneri assicurativi per il rischio professionale anche nei confronti dei medici di
famiglia rendendo tale assicurazione obbligatoria e decurtando direttamente gli oneri
relativi dagli emolumenti contrattuali.
173
Tab. 5.5 - Il contenzioso giudiziario
Specialistiche
Coinvolte
Riconosciute
Chirurgia Generale
181
105
Ostetricia e Ginecologia
162
123
Ortopedia e Traumatologia
146
95
Medicina Generale
123
46
Anestesia e Rianimazione
119
40
Pronto Soccorso
81
48
Cardio-vasculochirurgia
45
19
Nefro-urologia
34
13
Radiologia (diagnostica e terapeutica)
35
25
Cardiologia
34
8
Neurochirurgia
30
13
Oncologia
119
19
Chirurgia Plastica
27
21
Odontoiatria e Stomatologia
23
20
Oculistica
20
16
Neonatologia
19
12
Otorinolaringoiatria
18
10
Gastroenterologia
15
4
Anatomia ed Istologia patologica
11
9
Altre
51
22
Totale
1293
768
Tab. 5.6
Sede dell'intervento medico legale
Penale
Civile
Transattivo
511
431
351
Tab. 5.7 -Tipologia delle sentenze
Giudizio (responsabilita')
N. Casi
Riconosciuta
596
Non riconosciuta
278
Fonte: Elaborazione Ageing Society su dati Associazione AMAMI
174
5.3 - Problema sociale ed economico
In Italia, secondo le allarmistiche enunciazioni dell’Associazione Anestesisti e
Rianimatori, 320.000 ricoverati all’anno subiscono danni che potrebbero essere evitati ( 4%
del totale); almeno 14.000 l’anno sarebbero le morti per “eventi avversi” in ospedale; 12.000
sono le cause di risarcimento intentate ogni anno; 10 miliardi di euro sono il peso economico
degli “eventi avversi” in ospedale.
La “spirale viziosa” dell’auto-difesa è indicata dall’aumento del 184% delle denunce
contro medici negli ultimi 10 anni ma la “giurisprudenza sociale” non sempre dà la certezza
del diritto e si diffonde la “medicina difensiva”con conseguente aumento, come già sopra
indicato, dei premi assicurativi che trovano nei media che, amplificano gli errori in sanità, un
sostegno alle loro politiche economiche.
La paura dell’errore porta, di conseguenza, a “ nascondere l’errore il più possibile!”
Si impone, pertanto, un nuovo approccio culturale che deve iniziare da un presupposto
fondamentale: la medicina non è una scienza esatta!
Il rischio zero non esiste, ma i livelli di rischio si possono abbattere ed è necessario
superare l’approccio punitivo dell’errore fine a se stesso.
Il danneggiato, paziente o parente, come spesso ci rimandano le cronache, esige che
l’errore non si ripeta e, nelle sue azioni di rivalsa verso un singolo o un’istituzione sanitaria,
dichiara sempre che la sua battaglia è volta anche a che altri non debbano patire per lo stesso
errore.
Alcune strutture sanitarie si sono attrezzate per ridurre i rischi fino ad avvertire la
necessità di fare certificare, da organismi terzi e talvolta anche stranieri, il loro livello di
qualità e di best practices come l’Istituto Europeo di Oncologia, il San Raffaele di Milano,
Spedali di Brescia, etc.
La tecnologia è disponibile per favorire questo percorso come, ad esempio: il
braccialetto identificativo con codice a barre; il carrello intelligente; la scatola nera in sala
operatoria; i pocket PC per gli infermieri; l’armadietto dei farmaci automatizzato, etc.
175
Il vertice gestionale dell’ospedale deve credere in questa sfida che è sì di qualità ma,
prima di tutto di civiltà, creando i presupposti necessari per una politica della sicurezza che,
certamente ha un costo, ma è un anche un’ investimento in competenze e metodologie che
consentono di individuare, valutare e gestire tutti i rischi nell’ospedale con un approccio che
dovrebbe essere necessariamente globale.
Peraltro, oggi, il “paziente” è sempre più un “consumatore razionale”che si rapporta
con il medico o l’operatore sanitario partecipando attivamente alle decisioni sulla propria
salute: informandosi sulla malattia di cui soffre (ad es. tramite Internet), chiedendo più
informazioni sui farmaci che assume (controindicazioni, etc.) e scegliendo finanche, se
possibile, ospedali con esperienze specifiche per le sue necessità assistenziali .
E’ interessante riproporre all’attenzione del lettore alcune delle risposte emerse da un
sondaggio su 100 top manager della sanità condotto da CINEAS.
Domanda : Di fronte al verificarsi di errori ospedalieri, cosa si dovrebbe fare?
Fonte: Indagine CINEAS Aprile -Maggio 2006
176
Dom.: Nella Sua struttura vengono utilizzati criteri o procedure di risk managment?
Fonte: Indagine CINEAS Aprile -Maggio 2006
Dom. : Secondo Lei, il miglioramento delle azioni di risk managment dove dovrebbe
maggiormente concentrarsi?
Fonte: Indagine CINEAS Aprile -Maggio 2006
177
Domanda: Secondo Lei, come andrebbe gestito l’errore in ospedale?
Fonte: Indagine CINEAS Aprile - Maggio 2006
RISULTATI :
La propensione ad imparare dall’errore risulta essere del 75% mentre la volontà di
nasconderlo è solo del 5% ma non per questo meno grave.
Nelle Regioni del Nord è presente una maggiore consapevolezza della necessità di
apprendere dall’errore per poi operare in senso correttivo.
Nell’83% dei casi si sta avviando una politica di procedure di risk managment, pur rilevando
che il problema maggiore è nella formazione del personale.
178
5.4 - L’INDAGINE
Proprio per meglio comprendere quali siano le problematiche avvertite da questa
tipologia di cittadini, quali le criticità e paure siano da questi percepite ed anche il loro livello
di soddisfazione rispetto al servizio sanitario erogato, abbiamo effettuato un'indagine
orientativa su di un campione di anziani della Regione Lazio.
Abbiamo dunque distribuito, a partire dal 15 ottobre del 2006 , n° 1.500 questionari a
soggetti con età superiore a 60 anni, sia di sesso maschile che femminile, residenti nella
predetta regione.
Le interviste sono state effettuate con metodo random, sia presso centri di
aggregazione sociale ( Centri anziani, Centri sociali, parrocchie ) che presso aree pubbliche
(supermercati e mercati rionali) di Roma, e Provincia, Rieti e Provincia e di Latina e Provincia
.
ROMA:
Centro Anziani - Tor Marancia;
Centro Anziani - Castel di Leva;
Centro Anziani - Colle di Mezzo;
Centro Anziani - Spinacelo;
Centro Anziani - Giuliano Dalmata;
Centro Anziani - C.A. Laurentina;
Centro Anziani - Sandro Pertini;
Centro Anziani - Cesare Mancini;
Circolo 50&Più ( Fenacom );
Mercato Trionfale
Mercato Ponte Milvio
Mercato Don Bosco
Ipermercato Panorama - Via Aurelia
Ipermercato I Granai
OLGIATA
Centro Commerciale Discount
CAPENA:
Centro Commerciale .
RIETI:
Stazione Centrale
TERNI :
Centro Anziani
Mercato Stazione
FORANO:
Centro sociale comunale
179
CANTALUPO IN SABINA:
Centro sociale comunale
TERRACINA:
Centro Anziani
Centro Commerciale “Orizzonte”
Via Roma - Viale Europa
BORGO GRAPPA:
Centro sociale comunale
Mercato
A seguito della elaborazione dei questionari e della verifica sulla completezza delle
risposte date e sulla rispondenza ai criteri di validità imposti nella progettazione
dell'indagine, è risultato quanto segue:
Questionari distribuiti: 1.500
Questionari annullati perché incompleti o con risposte diverse da quelle previste nel
questionario: 170
Questionari utili all'elaborazione dei dati: 1.330
I questionari utili risultano al controllo in numero superiore rispetto a quelli previsti
dal progetto di indagine.
Qui di seguito riportiamo il questionario ed i risultati percentuali desunti dai dati
complessivi elaborati.
180
5.5 - QUESTIONARIO RISK MANAGEMENT
Percezione dell’errore terapeutico e/o farmacologico
1) Ritieni di essere stato sempre informato sugli interventi, sugli esami diagnostici o sulle terapie
con farmaci ai quali sei stato sottoposto?
Sempre □
Qualche volta □
Mai
□
2) Sei stato vittima di errori diagnostici a seguito di esami clinici, radiografici e strumentali?
Si □
No □
3) Sei stato vittima di errori terapeutici? (terapie con farmaci non idonei o inefficaci)
Si □
No □
4) Hai avuto malattie causate da effetti combinati dall’azione di due o più farmaci?
Si □
No □
5) Ritieni di essere stato sufficientemente informato circa l’azione dei farmaci, le loro indicazioni e
le loro avvertenze d’uso?
Si □
No □
6) Hai ricorso in giudizio con avvocati per motivi di carattere sanitario?
Si □
No □
7) Hai reclamato presso l’Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP) delle strutture sanitarie (ASL,
ospedali, cliniche) in ragione di presunti danni subiti o di evidenti disservizi?
Si □
No □
8) Se hai reclamato all’URP rilasciando nome e indirizzo, hai avuto la prescritta risposta scritta?
Si □
No □
9) Hai reclamato, in ragione di presunti danni subiti o di evidenti disservizi, con il tuo medico di
famiglia o con lo specialista di riferimento?
Si □
No □
10) Hai denunciato disservizi sanitari alla stampa o contattando trasmissioni televisive?
Si □
No □
11) Che tipo di percezione di sicurezza ti hanno trasmesso i servizi sanitari ed assistenziali di cui
hai usufruito?
Ottima □
Buona □
Sufficiente □
Scarsa □
Pessima
□
181
QUESTIONARIO RISK MANAGEMENT
Percezione dell’errore terapeutico e/o farmacologico
CAMPIONE over 60 anni: 1.330
1)
Ritieni di essere stato sempre informato sugli interventi, sugli esami diagnostici o sulle terapie
con farmaci ai quali sei stato sottoposto?
sempre
qualche volta
mai
Totale %
9,8
58,9
31,3
100
Totale
129
778
414
1321
2) Sei stato vittima di errori diagnostici a seguito di esami clinici, radiografici e strumentali?
SI
No
Totale %
10,2
89,8
100
Totale
135
1193
1328
182
3)
Sei stato vittima di errori terapeutici? (terapie con farmaci non idonei o inefficaci)
Totale %
Totale
138
SI
10,5
1183
No
89,5
100
1321
4)
SI
No
Hai avuto malattie causate da effetti combinati dall’azione di due o più farmaci?
Totale
9,7
90,3
100
Totale
129
1196
1325
183
5) Ritieni di essere stato sufficientemente informato circa l'azione dei farmaci,
le loro indicazioni e le loro avvertenze d'uso?
Si
No
Totale %
58,76
41,24
100
Totale
778
546
1324
6) Hai ricorso in giudizio con avvocati per motivi di carattere sanitario?
Si
No
Totale %
4,7
95,3
100
Totale
62
1263
1325
184
7) Hai reclamato presso l'Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP) delle strutture sanitarie (Asl, Ospedali, Cliniche) in
ragione di presunti danni subiti o di evidenti disservizi?
Si
No
Totale %
5,4
94,6
100
Totale
70
1233
1303
5,4
Si
No
94,6
8) Se hai reclamato all’URP rilasciando nome e indirizzo, hai avuto la prescritta risposta scritta?
Si
No
Totale %
9,4
90,6
100
Totale
18
174
192
9,4
Si
No
90,6
185
9)
Hai reclamato, in ragione di presunti danni subiti o di evidenti disservizi, con il tuo medico di
famiglia o con lo specialista di riferimento?
Totale %
28,45
71,55
100
Si
No
Totale
369
928
1297
28,45
Si
No
71,55
10) Hai denunciato disservizi sanitari alla stampa o contattando trasmissioni televisive?
Si
No
Totale %
2,5
97,5
100
Totale
33
1283
1316
2,5
Si
No
97,5
186
11) Che tipo di percezione di sicurezza ti hanno trasmesso i servizi sanitari ed assistenziali di cui
hai usufruito?
Ottima
Buona
Sufficiente
Scarsa
Pessima
Totale %
1,4
8,2
48,06
34,14
8,2
100
8,2
Totale
18
108
633
450
108
1317
1,4
Ottima
8,2
Buona
Sufficiente
Scarsa
34,14
Pessima
48,06
187
Prima di proseguire nella disamina dei risultati dell’indagine è bene richiamare
l’attenzione del lettore su alcuni principi fondamentali.
La legge italiana prevede che i medici e gli operatori sanitari possono curare una
persona solo questa è d’accordo e dà il consenso informato.
Il malato deve, cioè, poter decidere se vuole essere curato per una malattia: ha il
diritto/dovere di conoscere tutte le informazioni disponibili sulla propria salute, chiedendo al
medico ciò che non è chiaro, e di scegliere, di conseguenza in modo informato, se sottoporsi
ad una determinata terapia.
Esistono due forme di Consenso Informato, verbale e scritto. Il consenso deve essere
scritto nei casi in cui l’esame clinico o la terapia medica possono comportare gravi
conseguenze per la salute e l’incolumità della persona.
Se il consenso è rifiutato, il medico ha l’obbligo di non eseguire o di interrompere
l’esame clinico o la terapia in questione.
Il consenso scritto è anche obbligatorio, per legge, quando si dona o si riceve sangue,
nei casi in cui si assume un farmaco ancora sperimentale, negli accertamenti di un’infezione
da HIV.
Negli altri casi, soprattutto quando è consolidato il rapporto di fiducia tra il medico e
l’ammalato, il consenso può essere solo verbale ma deve essere espresso direttamente al
medico.
In ogni caso, il consenso informato dato dal malato deve essere attuale, deve cioè
riguardare una situazione presente e non una futura.
Per questo, la legge non riconosce la validità dei testamenti biologici.
Se la cura considerata prevede più fasi diverse e separabili, ogni fase necessita di un
consenso separato: la persona malata deve dare il suo consenso per ogni singola parte di
cura. È legittimo revocare un consenso già dato ed interrompere una cura in corso, sempre
che questo non sia materialmente impossibile o non metta a serio rischio la vita della persona.
Il consenso informato ad una determinata cura può essere espresso da un'altra persona
solo se questa è stata delegata chiaramente dal malato stesso.
188
Se la persona malata è minorenne, il consenso è automaticamente delegato ai genitori.
Il minorenne, però, ha diritto ad essere informato ed ad esprimere i suoi desideri, che
devono essere tenuti in considerazione.
Se il malato è maggiorenne ma è incapace di decidere, è il tutore legale a dovere
esprimere il consenso alla cura, ma la persona interdetta ha diritto ad essere informato e di
veder presa in considerazione la sua volontà.
Le uniche eccezioni all’obbligo del consenso informato sono:
•
le situazioni nelle quali la persona malata ha espresso esplicitamente la volontà di non
essere informata;
•
le condizioni della persona siano talmente gravi e pericolose per la sua vita da richiedere un
immediato intervento "di necessità e urgenza" indispensabile.
In questi casi si parla di consenso presunto;
•
i casi in cui si può parlare di consenso implicito, per esempio per quelle cure di routine, o per
quei farmaci prescritti per una malattia nota. Si suppone, infatti, che in questo caso sia
consolidata l’informazione ed il consenso relativo;
•
in caso di rischi che riguardano conseguenze atipiche, eccezionali ed imprevedibili di un
intervento chirurgico, che possono causare ansie e timori inutili.
Se, però, il malato richiede direttamente questo tipo di informazioni, il medico deve fornirle;
•
i Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO), in caso di particolari disturbi psichici;
•
le vaccinazioni obbligatorie, stabilite nei programmi nazionali di salute pubblica.
Sulla base di quanto sopra esposto, i risultati alla prima risposta al questionario
appaiono sconcertanti. C’è da chiedersi se davvero, nel 90% dei casi in cui gli intervistati sono
stati sottoposti a trattamenti diagnostici o farmacologici, si era in una situazione per la quale
poteva ricorrere il consenso implicito, per cure di routine o per farmaci prescritti per una
malattia nota.
Infatti, solo nel 10% circa della casistica i pazienti vengono correttamente informati su
esami diagnostici e terapie farmacologiche, mentre circa il 60% riceve qualche volta
informazioni opportune.
L’elemento preoccupante è che il 31% non riceve alcuna informazione e ciò non solo
lede i diritti sanciti dalla legge ma, potenzialmente, è lesivo della salute dei soggetti trattati
189
che, in carenza di informazioni, non possono non solo valutare in coscienza l’adesione o
meno alla proposta diagnostica o terapeutica ma non possono neanche comunicare, perché
non sollecitati o avvertiti, di possibili intolleranze, sensibilità, fobie o quant’altro può essere
connesso ai trattamenti indicati nella domanda.
Il nostro campione risulta essere più fortunato rispetto alla casistica nazionale degli
errori diagnostici o terapeutici che è stimata intorno al 12%, infatti riscontriamo
rispettivamente un 10,2% ed un 10,5 che, probabilmente è indicativo sia di una maggiore
attenzione degli operatori sanitari verso gli anziani sia del fatto che le esperienze in tema di
salute accumulate dal campione pongono agli stessi cautele ed attenzioni che, nelle fasce più
giovani, non trovano analogo riscontro.
In ogni caso, anche richiamandoci alle preoccupazioni espresse in relazione alla prima
risposta, essendo gli anziani spesso portatori di pluripatologie e, di conseguenza,assumendo
più farmaci, vanno incontro alla sommatoria di effetti farmacologici che sfociano, nel 10% dei
casi, in patologie iatrogene.
Rischio questo che trova ancora una volta conferma nella scarsa informazione che
viene trasmessa dagli operatori sanitari che fa affermare, nel 41% dei casi campione, di non
venire adeguatamente informato né sull’azione dei farmaci, né sulle loro indicazioni e
avvertenze. E ciò, come già sottolineato, ci riporta al rischio di danni alla salute che
potrebbero essere evitati.
Tali danni non rappresentano solo un danno alla salute dell’anziano o un danno
economico al S.S.N. ma, nel 4,7 % dei casi, innescano, per la loro gravità, un contenzioso
giudiziario con ulteriori aggravi per la persona e la collettività. Danni che vengono
rappresentati all’ufficio U.R.P. delle strutture sanitarie nella percentuale del 5,4% ma che
trovano solo nel 9,4% dei casi il riscontro alle doglianze con la risposta scritta che è prescritta
dalla norma. *
Ovviamente, l’anziano esprime le ragioni dei propri reclami rivolgendosi, in prima
battuta, al medico di famiglia o allo specialista di riferimento. Ciò avviene, infatti, con una
percentuale superiore a quelle sopra indicate, cioè nel 28,5% dei casi di reclamo.
* Vedi Appendice
190
Una piccola minoranza, il 2,5%, cerca “ giustizia o soddisfazione “ rivolgendosi ai
media in ciò implementando quello che è ormai diventato consuetudine : la percezione di
“ mala sanità “.
E che tale percezione sia rilevante è desumibile dall’ultima domanda posta agli anziani
intervistati dalla quale emerge un giudizio complessivamente positivo espresso solo dal 9,6%
del campione contro uno complessivamente negativo del 42,4%.
Il servizio sanitario regionale raggiunge la sufficienza nel 48% dei casi.
Un quadro, insomma, che ci conferma la crescente percezione di insicurezza e di
insoddisfazione del popolo dai capelli bianchi verso la sanità regionale.
Nessuno certo ha la bacchetta magica per risolvere problemi che vengono da lontano e
che nelle varie parti di questa trattazione abbiamo evidenziato, pur tuttavia è lecito
sottolineare che esistono ampissimi margini di miglioramento se, tutti gli attori del panorama
salute operassero con maggiore attenzione e professionalità.
Non ci stancheremo di sottolineare che, sia i decisori istituzionali che gli operatori,
debbono prendere coscienza che lo scenario in cui operano non è più quello degli anni 60 e
70.
Alla cultura dell’emergenza deve sostituirsi la cultura della cronicità, che da un
ospedale ogni chilometro bisogna passare a centri di eccellenza e di alta specializzazione, che
dalla cultura ospedalicentrica è urgente passare alla cultura dell’assistenza sul territorio,
mentre la longevità impone che la continuità assistenziale trovi risposte reali e non virtuali a
domicilio dell’anziano.
Ed ancora, che il sociale ed il sanitario debbano essere integrati e convergenti sul
territorio, così come deve diffondersi ed imporsi la cultura della prevenzione e della diagnosi
precoce contro il consumo indiscriminato dell’assistenza; che i tempi del “tutto gratis a tutti”
sono finiti, mentre di tale evidenza si finge di non aver conteza, così come lo specialista ed il
medico di famiglia debbono orientare a questi tempi la loro professionalità prendendo in
carico non la malattia ma la salute dell’assistito ed infine, adottiamo in modo integrato e
diffuso ciò che le tecnologie informatiche ci offrono per ridurre i costi ma anche per meglio
monitorare la qualità dei servizi ed i guadagni di salute generati.
191
5.6 - Appendice : nota informativa
Se un cittadino si imbatte in ostacoli che gli limitano o che gli impediscono di utilizzare
al meglio l’assistenza sanitaria e sociale di cui necessita, ha il diritto – dovere di segnalare
ufficialmente eventuali osservazioni, disservizi o reclami.
La segnalazione è uno degli strumenti con il quale l’Azienda può rilevare il problema
e migliorare i suoi servizi.
Nel segnalare un disservizio, il cittadino deve conoscere i suoi diritti e i suoi doveri;
per questo, ha a disposizione la Carta dei Servizi della Asl, il documento in cui sono illustrate
tutte le prestazioni sanitarie fornite, e la Carta dei Diritti e dei Doveri del malato, elaborata
dal Ministero della Salute sulla base della documentazione internazionale e in fase di
recepimento come uno dei regolamenti delle Asl.
Il cittadino può presentare un reclamo, generalmente entro 15 giorni a partire quando
il fatto è accaduto, in uno dei seguenti modi:
•
con una lettera in carta semplice, diretta alla direzione dell’Azienda e indirizzata all’Ufficio
Relazioni con il Pubblico (Urp);
•
compilando un apposito modulo, distribuito in tutti gli Urp;
•
recandosi all’Urp e comunicando verbalmente il fatto ad un operatore, che redige un verbale
preciso;
•
contattando telefonicamente l’Urp e facendo la segnalazione via telefono.
Il reclamo, scritto o verbale, deve essere chiaro e deve contenere tutte le informazioni
utili per individuare precisamente il fatto. In particolare, deve essere ben specificato:
•
l’accaduto (cosa è successo);
•
le sue modalità di svolgimento (come è successo)
•
il luogo (dove è avvenuto, in quale struttura, in quale reparto, ecc.);
•
il momento (quando è avvenuto il fatto);
•
il motivo (perché è successo);
•
chi sono le persone coinvolte (chi ha subito il disservizio segnalato, da parte di chi, chi altro
era presente, ecc). A questo proposito, tutte le persone che operano in una struttura sanitaria
hanno l’obbligo di portare dei tesserini che ne permettano l’identificazione.
192
L’Ufficio per le Relazioni con il Pubblico ha la responsabilità della gestione dei reclami:
l’operatore ha il dovere di raccogliere le segnalazioni e di avviare la procedura, secondo i
tempi stabiliti dall’azienda sulle indicazioni del Ministero della Salute. Ad ogni reclamo deve
essere assicurata al cittadino una risposta scritta, normalmente entro 30 giorni, firmata dal
responsabile dell’Urp e/o dal Direttore Sanitario dell’Azienda.
La riservatezza dell’identità dell’utente che ha effettuato la segnalazione deve essere
garantita, mentre è scoraggiato l'anonimato, perchè il cittadino sia responsabile del reclamo
effettuato e per evitare che questo strumento sia usato in modo improprio.
193
BIBLIOGRAFIA
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15. Rapporto nazionale sulla condizione ed il pensiero degli anziani - 2006
16. Indagine CINEAS Aprile -Maggio 2006
17. Cittadini e Sanità - Le opinioni degli Italiani sulle Istituzioni e le performance del
Servizio Sanitario 2002 - 2007 - Roma 27/01/07
18. Le politiche sociali in Italia,il confronto con gli stati europei -Eurispes Roma, dicembre
2006
19. Diritti di cittadinanza delle persone anziane non autosufficienti. Un contributo alla
definizione dei Livelli Essenziali di Servizi per la Non Autosufficienza (LESNA) Paolo Bosi, Claudio De Vincenti, Alfonsina Rinaldi et al. CAPP (Centro Analisi delle
Politiche Pubbliche, Marzo 2004
20. Social and Family Context . Ed. Johannes Siegrist 2006
21. E.U. Studio Share - By Axel Börsch-Supan - 2005
22. Cittadini e Sanità - Le opinioni degli Italiani sulle istituzioni e le performance del
Servizio Sanitario 2002 - 2007 Roma 27/01/07.
194
Programma/Invito
Il Presidente Prof. Emilio Mortilla è lieta di invitare la S. V. al Convegno/Dibattito su:
MONITORAGGIO ED INTERVENTO
NEL CAMPO DELLA TERZA ETÀ
Presentazione del
“ Rapporto su criticità e percezione del rischio negli anziani del Lazio”
Mercoledì 28 Febbraio 2007 – Ore: 10,00
CAMERA DEI DEPUTATI
Sala della Sacrestia – Vicolo Valdina, 3 a - Roma
SALUTO AUTORITA’
On.le Gero Grassi- Commissione Affari Sociali
On.le Ugo Lisi – Commissione Affari Sociali
INTRODUCE
Emilio Mortilla - Presidente Ageing Society- Osservatorio Terza età
INTERVENTI A TEMA
Maurizio Palombi - Gruppo di Studio Lesioni cutanee croniche
Sergio Pillon - Gruppo di Studio Lesioni cutanee croniche
Pietro Alimonti – Ossigenoterapia domiciliare - Dip. Scienze Mediche Ageing Society
Claudio Sanguinetti - Ossigenoterapia Domiciliare - VicePres. AIMAR
Maria Adelaide Franchi – Presidente Pazienti BPCO
Emilio Mortilla – Percezione del Rischio
INVITATI
On.le Augusto Battaglia – Assessore alla Salute – Regione Lazio
On.le Alessandra Mandarelli – Assessore alle Politiche Sociali – Regione Lazio
MODERATORE
Piernatale Mengozzi – Presidente Federsanità-Anci
Saranno presenti gli Autori dei contributi scientifici del Rapporto (Presidenti di Società
Scientifiche italiane, Associazioni dei Malati, Rappresentanti delle Istituzioni, del mondo
Accademico e della Società civile e dei Media)
Agli intervenuti verrà consegnata una copia su C D del Monitoraggio.
N.B. L’invito è strettamente personale ed è necessario, per motivi di sicurezza, confermare
anticipatamente la propria partecipazione.
Segreteria Organizzativa:
REGIONE LAZIO
Ageing Society - Osservatorio Terza Età
Via G. Palumbo, 12 - 00195 Roma
Tel: 06 39751914
www.ageingsociety.com
[email protected]