MODULO PERSONALE DI ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO “TUTTI IN GIOCO”
Io Sottoscritto…………………………………………………………………………………………………………….in qualità di GENITORE o di chi ne fa le veci
RICHIEDO L'ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO "TUTTI IN GIOCO" DI :
NOME E COGNOME DELL'ISCRITTO/A …………………………………………………………………………………………………………………………..
NATO/A A …………………………………………………………………………………………………………………..il …………………………………………
RESIDENTE IN VIA ………………………………………………………………………………………………………………………………….N ……………..
CITTA' ……………………………………………………………………………………………………………………………………..C.A.P …………………….
CODICE FISCALE………………………………………………………………………………………………………………..
TELEFONI DELLA FAMIGLIA IN CASO DI NECESSITA': 1)…………………………………………………..2)……………………………………………………
E-MAIL DELLA FAMIGLIA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
L’iscrizione al Centro Estivo TUTTI IN GIOCO è subordinata alla presentazione di :
1) MODULO DI ISCRIZIONE compilato e firmato in ogni sua parte;
2) Versamento della QUOTA di iscrizione;
3) COPIA DEL CERTIFICATO MEDICO di idoneità alla pratica sportiva o COPIA DEL LIBRETTO SANITARIO DELLO SPORTIVO con data valida.
La Responsabilità dell’a.s.d. Prima Gioco (di seguito chiamata anche Organizzazione) nei confronti degli iscritti sarà compresa negli orari di apertura del centro, in
base alla modalità d’iscrizione scelta.
L’iscritto/a che causerà danni alle strutture ricettive o ai materiali dell’area sportiva dovrà rifondere i danni arrecati.
L’Organizzazione precisa di non essere reponsabile di eventuali sottrazioni di denaro e/o qualsiasi altro oggetto personale non da essa custodito.
APPROVAZIONE del Modulo di Iscrizione
Io sottoscritto/a, in qualità di genitore dell’iscritto/a, dichiaro di aver letto e approvato tutte le parti presenti nel Modulo di Iscrizione al Centro Estivo “TUTTI IN
GIOCO”.
Firma del Genitore o di chi ne fa le veci: X..........................................................................................................
Informativa ex art. 13 D. Isg 196/03
I dati personali che riguardano i genitori e i figli minorenni iscritti al Centro Estivo verranno trattati per lo svolgimento del servizio richiesto ed in caso di
consenso, al fine dell’invio di informazioni sui futuri servizi. l genitori potranno esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. lgs 196/03 rivolgendosi ad a.s.d Prima
Gioco via Tagliate 50 41037 Mirandola (MO). l dati verranno trattati dai collaboratori dell’Organizzazione secondo le previsioni della normativa vigente in
materia.
l dati non verranno diffusi. Preso atto dell’informativa ex art.13 D. lsg 196/03, consento il trattamento dei dati personali forniti per Io svolgimento di tutte le
attività connesse al servizio richiesto e per le finalità specificate nell’informativa stessa.
Prendo atto che in difetto del consenso qui previsto, come a quelli previsti nei punti seguenti, l’iscrizione al Centro Estivo TUTTI IN GIOCO non potrà avere
seguito.
Firma del Genitore o di chi ne fa le veci: X...........................................................................................................
ASSICURAZIONI e CONSENSO ALL’USO DELLE IMMAGINI
L’Organizazzione si ritiene responsabile solo ed esclusivamente nei termini previsti dalle polizze assicurative stipulate con il CSI, presso cui è affiliata.
Cedo, a titolo gratuito, aIl’a.s.d. Prima Gioco e ai suoi aventi causa, il diritto di utilizzare immagini filmate e/o fotografiche di mio/a figlio/a nell’ambito di filmati,
di stampati o di siti internet aventi scopi informativi e pubblicitari relativi all’organizzazione e al Centro Estivo “TUTTI IN GIOCO”.
Firma del Genitore o di chi ne fa le veci: X...........................................................................................................
SEGNALAZIONI SANITARIE ( da compilare solo se necessario)
In qualità di Genitore dell’Iscritto/a dichiaro, sollevando l’Organizzazione del Centro Estivo da qualsiasi responsabilità, le seguenti intolleranze o problematiche:
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............................................................................................................................................................................................................................ (oltre a problemi di
allergie o di altro genere, segnalare l’eventuale necessità di somministrazione di farmaci, che sarà però valida solo in presenza di regolare certificato del medico
curante con data valida). Non segnalando niente, dichiaro che l’iscritto NON ha nessuna allergia, intolleranza alimentare o altro.
Firma del Genitore o di chi ne fa le veci: X.............................................................................................................