DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO 2015
Il/La sottoscritto/a _____________________________________ chiede l’iscrizione al
Centro Estivo 2015 del proprio/a figlio/a ________________________________ nato/a
a _______________________________________ il __________________________
Residente a ____________________________ in via __________________________
Tel. ___________________ Cell. ____________________
indirizzo e-mail _________________________________________
Per i/il seguente/i periodo/i:
dal 08/06/2015 al 12/06/2015
dal 15/06/2015 al 19/06/2015
dal 22/06/2015 al 26/06/2015
dal 29/06/2015 al 03/07/2015
INFORMAZIONI UTILI:
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E’ possibile richiedere, per iscritto, il recesso dall’iscrizione e il rimborso del 50% della quota
versata entro il 5/6/2015, per le comunicazioni pervenute dopo tale data non è prevista nessuna
restituzione della cifra versata.
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Recapito di un familiare in caso di necessità durante il Centro Estivo 2015 ________________
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Eventuali allergie e/o intolleranze alimentari _______________________________________
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Eventuali altre note e/o richieste particolari _______________________________________
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E’ obbligatorio il Certificato medico d’Idoneità all’attività sportiva non agonistica in originale
o fotocopia del Libretto Sanitario dello Sportivo.
.
Presentare certificati per la somministrazione di diete particolari.
Data _________________
Firma ____________________
MODULO INFORMAZIONI SPECIFICHE
IL/LA BAMBINO/A ____________________________________
NATO/A A ______________________ IL _________________
IL PAPA’
LA MAMMA
COGNOME ________________
COGNOME ________________
NOME ___________________
NOME ___________________
DELEGA AL RITIRO
DELEGA AL RITIRO
SI
SI
NO
NO
ALTRE PERSONE DELEGATE AL RITIRO (DIVERSE DAI GENITORI):
________________________________ LEGAME ___________________
________________________________ LEGAME ___________________
________________________________ LEGAME ___________________
Dichiaro di esonerare lo Sporting Pianorese 1955 da ogni responsabilità per qualunque evento accidentale e/o
danno che possa verificarsi a carico di mio/a figlio/a dopo la presa in consegna da parte dei suddetti signori
.
AUTORIZZO mio figlio/a a partecipare alle uscite del Centro Estivo previste nella programmazione
settimanale da svolgere a piedi, con mezzi pubblici e comunque sempre sotto la responsabilità degli
educatori
SI
.
NO
AUTORIZZO l’uso di immagini fotografiche o video di mio figlio/a ai fini delle attività interne al Centro
Estivo
SI
Pianoro, lì _______________
NO
Firma ________________________
PADRE
MADRE