CENTRO NATATORIO SPORTIVO G. SIGNORI BLU CAMP ESTATE 2015 MODULO D’ ISCRIZIONE GENERALITA’ DEL BAMBINO
COGNOME_________________________________ NOME_______________________________ NATO A____________________________________ IL __________________________________ VIA________________________________________ N°_______________ CAP_______________ CITTA’______________________________________ GENERALITA’ DEL GENITORE
COGNOME_________________________________ NOME_______________________________ NATO A____________________________________ IL __________________________________ TEL ABITAZIONE_____________________________ TEL CELLULARE________________________ e‐mail_____________________________________ ISCRIZIONE
Dichiara di: o Autorizzare il proprio figlio ad uscire dal Centro Estivo da solo, con mezzi propri per tutto il periodo di iscrizione al centro stesso o Di provvedere personalmente o di delegare le seguenti persone a prelevare il figlio all’uscita dal Centro Estivo, per tutto il periodo di iscrizione al centro stesso: cognome e nome parente/altro luogo e data di nascita _______________________________________________________________________________
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(solo per il tempo pieno) chiede l’uscita anticipata rispetto al normale orario di uscita del figlio dal Blu Camp, per tutto il periodo di iscrizione al centro stesso. o
Uscita anticipata alle ore__________________
NB. Nel caso di uscita anticipata saltuaria si prega di compilare al mattino il modulo presenza presso info Blu Camp QUESTIONARIO
Il bambino ha allergie alimentari? Si No Se sì, indicare quali alimenti_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Il bambino porta con sé qualche medicina indispensabile? Si No Se sì, indicare quale ed allegare certificato medico con istruzioni per l’uso___________________ ____________________________________________________________________________________________________ Il bambino può praticare attività sportive? Si No è la prima volta che il ragazzo partecipa all’esperienza Centri Estivi? Si No è in possesso del certificato medico per svolgere attività sportive? Si No è già in possesso di brevetto/passaporto nuoto Sport Management? Si No se sì, indicare il livello raggiunto (es. granchio, polipo, etc.) __________________ segnalazioni che la famiglia ritiene opportune:_____________________________________ TURNI SETTIMANE MEZZA MEZZA GIORNATA GIORNATA GIORNATA INTERA MATTINO POMERIGGIO 1 DAL 08/06 AL 12/06 2 DAL 15/06 AL 19/06 3 DAL 22/06 AL 26/06 4 DAL 29/06 AL 03/07 5 DAL 06/07 AL 10/07 6 DAL 13/07 AL 17/07 7 DAL 20/07 AL 24/07 8 DAL 27/07 AL 31/07 9 DAL 03/08 AL 07/08 10 DAL 10/08 AL 14/08 11 DAL 17/08 AL 21/08 12 DAL 24/08 AL 28/08 13 DAL 31/08 AL 04/09 14 DAL 07/09 AL 11/09 Informativa D.Lgs. 196/2003 : i dati trattati nel modulo d’iscrizione sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono stati richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo DATA FIRMA