REPARTI “BEPPINO SMANIA” E “FORZA SETTE”
SCHEDA SANITARIA DEL RAGAZZO/A
Cognome
Nome
Data e luogo di nascita
Residenza
cap.
città
Gruppo sanguigno
Malattie infettive, quali e quando
Patologie croniche
Uso abituale di farmaci :
nome del farmaco
dosaggio
tempi di somministrazione
Allergie
Allergie a farmaci
Ha mestruazioni regolari:
da quanto tempo
farmaci eventualmente assunti
Dieta speciale (si prega di far presente eventuali necessità o particolarità di alimentazione, solo se prescritte dal
medico)
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Precauzioni particolari (freddo, caldo, movimenti…)
Altro che ci volete comunicare:
Ricordiamo che per la partecipazione al campo estivo è obbligatoria la vaccinazione antitetanica.
Allegare le seguenti fotocopie:
-
Libretto sanitario
Scheda vaccinazioni eseguite
Codice fiscale
Certificato del medico curante attestante la buona salute
Padova,
In fede
(firma di un genitore)
RECAPITI DEI FAMILIARI DURANTE IL CAMPO ESTIVO:
Familiari:
Cognome
Nome
Indirizzo
Recapiti telefonici
N.B. In caso di eventi gravi, tali da mettere in pericolo la vita o lo stato di salute e che richiedano decisioni immediate
in ordine a ricovero, trasferimenti o terapie, indipendentemente dalla tempestiva comunicazione ai familiari reperibili,
che sarà sempre e comunque tentata, è necessario che il genitore o chi ne fa le veci, dichiari di rimettersi, finché
assente, alle decisioni dei responsabili del Branco e della equipe medica di assistenza.
Dichiaro inoltre di consentire il trattamento dei miei dati personali come specificato dall’articolo 13 del decreto
legislativo n. 196 del 2003 consultabile sul sito web del gruppo all’indirizzo www.padovasette.it/privacy.
Padova,
Firma di un genitore (o di chi ne fa le veci)
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