MOD7201 SCHEDA ISCRIZIONE CODICE CORSO PES/PAV Associazione Italiana Formatori della Sicurezza sul Lavoro Corso di Formazione “PES-PAV” - CEI 11-27 Formazione degli addetti esposti a rischio elettrico (Persona Esperta e Persona Avvertita) D.Lgs. 81/08, art. 82 comma 1 lett. b” Compilare i campi del modulo in STAMPATELLO e inviare via e-mail a [email protected] o al fax 06.98600352 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. cognome e nome professione ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. nato a prov. in data codice fiscale ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. residente in (città e Provincia) via n. civico cap ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. telefono fisso cellulare fax ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. mail @ ESTREMI RELATIVI ALLA FATTURAZIONE ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Azienda/ditta/ente ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Residente a via n. civico cap ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. telefono fisso fax mail @ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. p. IVA referente Quote d’iscrizione (barrare con una X) - tutte le quote sono escluse IVA Quota d’iscrizione Soci AiFOS e Aziende associate □€ Non Soci* □ € 240,00 Iscrizioni multiple ** □€ 180,00 N° tessera _______ N° tessera ___ 160,00 N° tessera _______ □ € 200,00 ** Almeno 3 iscrizioni effettuate dalla stessa società □ Dichiaro di essere in possesso dei requisiti specificati nel programma del corso □ eventuali ulteriori specifiche _________________________________________________________________________ Pagamento : con assegno bancario intestato a SAFE WORK PROGRESS Srl con Accredito bancario a favore mediante bonifico bancario, almeno 7 giorni prima dell’inizio del corso, a favore di Banca Popolare Di Aprilia – Filiale Di Nettuno Via Traunreut, 46 - 00048 NETTUNO ABI 05414 - CAB 39300 - C/C n° 1058121 IBAN IT40L0541439300000001058121 - Causale: “Corso PES/PAV” Ente Pubblico (esente IVA) con pagamento a 30 gg dal ricevimento fattura La quota di iscrizione comprende: corso e materiale didattico, Attestato, Libretto Formativo e servizi vari come previsti dal programma del corso. Firmando la presente si dichiara di aver preso visione e di accettare le informazioni generali, il programma, le modalità organizzative del corso in oggetto. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. luogo e data firma del richiedente CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03 Autorizziamo Safe Work Progress srl e AiFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare operazioni connesse alla formazione e all’organizzazione interna (registrazione partecipanti, accoglienza e assistenza, orientamento didattico, rilascio attestato e libretto curriculum), per favorire tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle iniziative di formazione. 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