Scheda iscrizione corsi sulla salute e sicurezza nei luoghi di lavoro
da compilare in STAMPATELLO e inviare al fax 0983.200658
IL SOTTOSCRITTO
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Cognome e nome
mansione ricoperta in azienda
ESTREMI RELATIVI ALLA FATTURAZIONE:
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Ragione sociale azienda / ditta / ente
________________________(____)_______________________________/_____/________
con sede in
provincia
via
n. civico
cap
_______________/______________/____________________________________________
telefono
fax
Partita iva
ESTREMI RELATIVI AL PARTECIPANTE DA FORMARE:
_____________________________________/_______________________/_____________
Cognome e nome
mansione ricoperta in azienda
titolo di studio
________________________(____)____________________/_________________________
nato a
provincia
in data
codice fiscale
________________________(____)_______________________________/____/_________
residente a
provincia
via
n. civico
cap
___________________/_________________/_______________/____________________
cellulare
tel. fisso
fax
mail @
CHIEDE L’ISCRIZIONE AD UNO DEI SEGUENTI CORSI PER R.S.P.P., ai sensi dell’art. 34, comma 2 , del D.Lgs.
81/08 e s.m.i. (indicare con una crocetta il livello di rischio ed il macrosettore ATECO):
o
RISCHIO BASSO (16 ore)
Costo Euro 80,00 + IVA (euro 97,60)
o RISCHIO MEDIO (32 ore)
Costo Euro 130,00 + IVA (euro 158,60)
o
RISCHIO ALTO (48 ore)
Costo Euro 180,00 + IVA (euro 219,60)
Commercio all’ingrosso e al dettaglio
o Agricoltura, silvicoltura e pesca
o Estrazione di minerali da cave e
(G 45,46,47);
(A 01, 02, 03);
miniere (B 05, 06, 07, 08, 09);
o Attività di ristorazione o alloggio
o Trasporto
e
magazzinaggio
o Costruzioni (F 41, 42, 43);
(I 55,56);
(H49, 50, 51, 52, 53);
o Attività manifatturiere e industriali (C
o Attività finanziarie e assicurative
o Sanità e assistenza sociale non
10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 23, 24,
(K 64,65, 66);
residenziale (Q 88);
25, 26, 27, 28, 29, 30, 31);
o Attività immobiliari (L 68);
o Pubblica amministrazione (O84);
o Riparazione,
manutenzione,
e
o Attività professionali, scient. e tecniche
o Istruzione (P 85).
istallazione
di
macchine
e
(M 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 77, 78, 79,
apparecchiature (C 33);
80, 81, 82);
o Produzione e distribuzione di energia
o Servizi
di
informazione
e
elettrica, gas (D35);
comunicazione (J 58, 59, 60, 61, 62, 63);
o Fornitura acqua, reti fognarie, gestione
o Attività
artistiche
e
sportive
rifiuti ( E 36, 37, 38, 39);
(R 90, 91, 92, 93);
o Raffinerie, industria chimica, gomma,
o Attività di servizio (S 94, 95, 96);
plastica (C19, 20, 21, 22);
o Servizi domestici (T 97, 98);
o Sanità
e
assistenza
sociale
o Organizzazioni extraterritoriali (U99).
residenziale (Q 86, 87).
Firmando la presente si dichiara di aver preso visione delle norme riportate, dei programmi previsti dalle stese e delle modalità organizzative dei corsi. La Soc.
Impresa Sicura srl si riserva la facoltà, per cause non dipendenti dalla propria volontà, di annullare o modificare le date dei corsi, dandone tempestiva comunicazione.
Nel caso di annullamento verrà restituita l’eventuale quota versata. Le iscrizione vengono raccolte in ordine cronologico. Il corso è a numero chiuso (max 35 part.)
o
Il pagamento della quota prevista dovrà avvenire prima dell’inizio del corso con BONIFICO BANCARIO (IBAN IT32I 01010 80920 100000006144)
o con ASSEGNO BANCARIO, intestati ad IMPRESA SICURA srl . E’ obbligatoria la frequenza.
Luogo e data _____________________________Firma______________________________
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Autorizzo Impresa Sicura srl e AiFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale,
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Luogo e data _____________________________Firma______________________________
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