IO.34.517-CB.P.01.M.01
DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON
DEDICATO (UNRELATED) – STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL
DONATORE QUESTIONARIO ANAMNESTICO
U . O . MEDICINA TRASFUSION ALE , TERAPIA CELLULARE E CRIOBIOLOGIA
MILANO CORD BLOOD BANK
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Tel. 02.5503.4050 / 87
Fax 02.5503.4050 / 5458129
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Sezione 1
All’attenzione della madre e del padre. Per valutare l’idoneità all’uso clinico è necessario
raccogliere la storia clinica e familiare della madre e del padre del neonato, per la
valutazione del rischio di trasmissione di patologie con il sangue da cordone ombelicale.
Le informazioni raccolte sono considerate strettamente confidenziali e il presente
questionario sarà conservato presso la Milano Cord Blood Bank (MICB), che qualora lo
riteniate necessario, potete contattare al numero 02-55034050. Vi sollecitiamo a rivolgere
tutte le vostre domande all’operatore abilitato che raccoglie la vostra storia.
Codice identificativo
dell’unità raccolta
Applicare l’etichetta con
barcode fornita dalla MICB
(a cura di chi effettua la
raccolta di sangue da
cordone ombelicale)
Centro di raccolta__________________________________________________________________________
Informazioni personali e contatti
Madre del neonato Cognome _______________________________Nome_____________________________
Data di nascita ___/___/____ Gruppo sanguigno________ CF________________________________________
Indirizzo Via ____________________________N._______ CAP_______ Città___________________________
Provincia _______________Telefono/i__________________________e-mail_____________________________
Stato civile_________________________Professione _________________________
Padre del neonato Cognome _______________________________Nome_____________________________
Data di nascita ___/___/____ Gruppo sanguigno________ CF_______________________________________
Telefono/i______________________ e-mail______________________ Professione ______________________
Le informazioni personali e i contatti verranno utilizzati per:
• mantenere il legame con il codice attribuito alla sacca di sangue da cordone ombelicale
• organizzare il controllo sei mesi dopo il parto
• chiedere altre informazioni sulla storia clinica, se necessario
Etnia/origine geografica (barrare la casella)
Madre del neonato
Padre del neonato
Bianca
Bianca
Europa Nord America Centro America Sud America Europa Nord America Centro America Sud
Costa Nord Africa Altro_________
America Costa Nord Africa Altro_________
Asiatica
Asiatica
Cina Filippine Giappone Altro___________
Cina Filippine Giappone Altro___________
Nera
Nera
Africa America-Africa Caraibi Altro___________
Africa America-Africa Caraibi Altro_________
Isole del Pacifico Nativi Nord America
Isole del Pacifico Nativi Nord America
Altro__________________
Altro__________________
Luogo di nascita (Stato, se Italia regione)
Madre del neonato
Padre del neonato
Nonna materna del neonato
Nonno materno del neonato
Nonna paterna del neonato
Nonno paterno del neonato
In passato, la madre ha già donato o chiesto di donare il sangue da cordone ombelicale? NO SI
Se SI, Quando?___________________________ Dove?______________________________________________
In passato, se la madre ha chiesto di donare e la raccolta non è stata effettuata, per quale
motivo?_______________________________________________________________________________
Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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SEZIONE 2. ANAMNESI DELLA MADRE DEL NEONATO
L’idoneità alla raccolta e all’uso clinico è valutata in base ai criteri e alle procedure
definite dalla Milano Cord Blood Bank, disponibili anche presso il Centro di raccolta.
In particolare, l’operatore che raccoglie l’anamnesi deve consultare il documento
‘CONTROINDICAZIONI ALLA RACCOLTA DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE
PER USO NON DEDICATO’.
Codice identificativo
dell’unità raccolta
Applicare l’etichetta con
barcode fornita dalla MICB
(a cura di chi effettua la
raccolta di sangue da
cordone ombelicale)
Domande rivolte allo scopo di individuare se ci sono patologie e/o condizioni che portano ad una NON
IDONEITA’ alla donazione di sangue da cordone ombelicale per uso non dedicato. Se la risposta è SI,
NON EFFETTUARE LA RACCOLTA. Se la raccolta è già stata effettuata l’unità di sangue da cordone
ombelicale sarà comunque non idonea all’uso clinico (potrebbe essere usata per ricerca).
1. Soffre di alcolismo cronico?
Assunzione di sostanze farmacologiche
2. Lei o il padre del neonato avete fatto o fate uso di sostanze farmacologiche non prescritte da un
medico, per via intramuscolo o endovena o tramite altri strumenti in grado di trasmettere gravi malattie
infettive, comprese: droghe pesanti (eroina, cocaina ecc.) steroidi od ormoni a scopo di culturismo fisico?
3. Fa uso abituale di droghe leggere, es. hascic, marijuana?
4. Fa uso occasionale di droghe leggere e sono trascorsi meno di 4 mesi dall’ultima assunzione?
Esposizione a rischio di contrarre un’infezione trasmissibile con il sangue
5. Lei o il padre del neonato avete avuto rapporti sessuali ad alto rischio di contrarre gravi malattie
infettive trasmissibili con il sangue? Esempi di rapporti sessuali ad alto rischio: in cambio di droga o
denaro; con tossicodipendenti (anche ex), con soggetti che abbiano fatto uso di droghe in vena, con un
partner maschio che ha rapporti omosessuali, con soggetti AIDS o anti-HIV positivi, anti-HCV positivi,
HBsAg positivo se lei non ha sviluppato anticorpi anti-HBs, soggetto affetto da epatopatia cronica se di
possibile eziologia virale, ecc.
6. Ha avuto rapporti sessuali occasionali a rischio di trasmissione di malattie infettive, o con persone
infette o a rischio di infezione di epatite B, C, HIV? Esempio: negli ultimi 5 anni con tossicodipendenti che
abbiano fatto uso di droghe pesanti non in vena, con eterosessuali ad alto rischio, nell’ultimo anno con
soggetto TPHA positivo, con soggetto anti-HIV Elisa + WB negativo, con soggetto affetto da pregressa
epatite, con soggetto dializzato o trapiantato o sottoposto a trattamenti medici con cellule vive, tessuti,
organi di provenienza animale, o trasfuso (inclusi emoderivati di origine umana) da meno di un anno, ecc.
7. Negli ultimi 4 mesi è stata sottoposta ad interventi diagnostici invasivi quali endoscopia, cateterismo,
artroscopia, ecc.?
8. Negli ultimi 12 mesi è stata sottoposta a trasfusioni di sangue, piastrine, plasma, o altri emoderivati?
9. Negli ultimi 4 mesi ha avuto lesioni da ago, o è venuta a contatto con il sangue di altre persone
attraverso mucose, abrasioni della pelle, (ad esempio contatto con gli occhi, la bocca ecc.)?
10. Negli ultimi 12 mesi è stata sottoposta a trapianto di organi, tessuti o cellule di origine umana?
11. Negli ultimi 4 mesi si è sottoposta ad agopuntura, tatuaggi indelebili, piercing non eseguiti da
professionisti qualificati con ago usa e getta?
12. Negli ultimi 4 mesi è stata a stretto contatto domestico con soggetti affetti da epatite B?
13. E’ a stretto contatto domestico con soggetti HBsAg positivi?
14. Nell’ultimo mese è stata a stretto contatto con soggetti infettivi ad esempio affetti da malattie
esantematiche, mononucleosi, parotite?
15. Negli ultimi 6 mesi è stata sottoposta ad interventi chirurgici maggiori? Che tipo di intervento?_______
16. Nell’ultimo mese è stata sottoposta ad interventi chirurgici minori ad esempio asportazione di lipoma?
17. Nell’ultimo mese è stata sottoposta a cure odontoiatriche?
Encefalopatia spongiforme trasmissibile
18. Le sono state diagnosticate malattie causate da prioni come l’encefalopatia spongiforme
trasmissibile? Ad esempio il morbo di Creutzfeldt-Jakob (CJD) o da una sua variante?
19. E’ mai stata affetta da demenza di origine sconosciuta?
NO SI
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Codice identificativo dell’unità raccolta
Applicare l’etichetta con barcode fornita
dalla MICB (a cura di chi effettua la
raccolta di sangue da cordone ombelicale)
NO
20. Ha ricevuto medicinali estratti dall’ipofisi umana, come gli ormoni della crescita?
21. Ha ricevuto trapianti di cornea, sclera e dura madre?
22. Ha subito interventi neurochirurgici non documentati?
23. Ha soggiornato nel Regno Unito per un periodo di oltre 6 mesi, anche non consecutivi, nel periodo dal
1980 al 1996? (Inghilterra, Irlanda del Nord, Scozia, Galles, Isola di Man, Isole del Canale, Gibilterra, Isole Falkland)
24. E’ stata sottoposta a trasfusioni di sangue, piastrine, plasma, o altri emoderivati provenienti dal Regno
Unito dal 1980? (Inghilterra, Irlanda del Nord, Scozia, Galles, Isola di Man, Isole del Canale, Gibilterrra, Isole
Falkland)
Malattie dell’immunità e reumatiche
25. E’ stata o è affetta da malattie autoimmuni? Esempio: tiroidite autoimmune, malattie autoimmuni con
immunodeficienza sia congenita che non congenita, malattia celiaca, ecc.
26. E’ stata o è affetta da altre malattie dell’immunità? Esempio: shock anafilattico, amiloidosi, LES,
malattia di Horton, sarcoidosi, artrite reumatoide, collagenopatie, ecc.
27. Negli ultimi 15 anni è stata affetta da artrite, cardite, corea, eritema nodoso o altre malattie reumatiche
e sono trascorsi meno di 2 anni dall’evento?
28. Negli ultimi 3 anni è stata affetta da poliartrite nodosa?
Malattie a carico dei diversi apparati, ematologiche, metaboliche endocrine, neoplastiche, di
eziologia sconosciuta
29. E’ stata o è affetta da malattie del sistema nervoso? Esempio: epilessia, convulsioni diverse da quelle
febbrili infantili, attacco ischemico transitorio, malattie degenerative, sclerosi multipla, ecc.,
30. E’ stata o è affetta da malattie cardiovascolari gravi? Esempio: cardiopatia ischemica, aneurismi,
patologia disseccativa, miocardite, ecc.
31. E’ in terapia con farmaci β-bloccanti?
32. Negli ultimi 6 mesi è stata affetta da pericarditi virali e batteriche, o patologie cardiache simili?
33. E’ stata o è affetta da patologie gastrointestinali gravi? Esempio: epatopatia cronica, cirrosi, morbo di
Crohn, poliposi familiare, colite ulcerosa, pancreatite cronica, ecc.
34. Negli ultimi 4-6 mesi è stata affetta da altre patologie gastrointestinali? Esempio diverticolite, poliposi?
35. Negli ultimi 12 mesi è stata affetta da annessiti, leiofibroma uterino, cisti ovarica, o altre malattie
genitali e della mammella non neoplastiche? O comunque da gravi patologie attive, croniche o recidivanti?
36. E’ stata o è affetta da patologie dermatologiche gravi? Malattia di Behcet, psoriasi con artrite
psoriasica, dermatite bollosa, Kaposi, ecc.
37. Negli ultimi 3 mesi è stata affetta da altre patologie dermatologiche, quali ad esempio micosi, pitiriasi di
Gilbert?
38. E’ stata o è affetta da patologie ematologiche gravi? Esempio: tendenza anomala all’emorragia,
coagulopatia congenita od acquisita importante, talassemia maior, drepanocitosi, leucemie, linfomi, deficit
ereditari della coagulazione, delle piastrine, dei leucociti, ecc.
39. Negli ultimi 6 mesi ha avuto alterazioni di uno o più parametri ematologici?
40. E’ stata o è affetta da malattie renali gravi? Glomerulonefrite cronica, nefrolitiasi, nefrite, ecc.
41. Negli ultimi 6 mesi è stata affetta da pielonefrite acuta, colica renale?
42. Negli ultimi 2 anni è stata affetta da nefrite interstiziale acuta, necrosi tubulare acuta o altre malattie
renali o delle vie urinarie? Da cistite nell’ultimo mese?
43. E’ stata o è affetta da patologie metaboliche-endocrine? Esempio: diabete insulino-dipendente,
iperparatiroidismo, ipotiroidismo di tipo autoimmune, ecc.
44. E’ stata o è affetta da malattie neoplastiche? Esempio: melanoma, emopatie maligne, neoplasie della
tiroide, del polmone, dell’apparato digerente, dell’apparato genitale, ecc.
45. E’ stata o è affetta da malattia di eziologia sconosciuta?
SI
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Codice identificativo dell’unità raccolta
Applicare l’etichetta con barcode fornita
dalla MICB (a cura di chi effettua la
raccolta di sangue da cordone ombelicale)
NO
Malattie infettive
46. E’ stata o è affetta da malattie infettive gravi o non controllate? Esempio: epatite C, epatite B, AIDS,
babesiosi, lebbra, leishmaniosi viscerale, tripanosoma Cruzi, sifilide, malaria, epatite o itteri di origine
virale, epatite ad eziologia indeterminata, ecc.
47. Negli ultimi due anni, è stata affetta da una delle seguenti patologie infettive: brucellosi, osteomielite,
febbre Q, tubercolosi, febbre reumatica?
48. Negli ultimi 12 mesi è stata affetta da patologie a trasmissione sessuale quali clamidia, herpes
genitale, HPV o condilomatosi, linfogranuloma venereo, mycoplasma genitalis, altro?
49. Negli ultimi 5 anni è stata affetta da glomerulonefrite acuta?
50. Durante la gravidanza ha contratto malattie di tipo esantematico es. rosolia, varicella, parotite, ecc.?
51. Durante la gravidanza ha contratto toxoplasmosi, mononucleosi, malattia di Lyme e altre borellosi?
52. Ha avuto l’influenza o patologie simili, con febbre (> 38°C) negli ultimi 15 giorni?
53. Durante la gravidanza ha contratto altre malattie infettive es. infezione da CMV, EBV, ecc.?
54. Negli ultimi 6 mesi è stata affetta da epatite A? Se affetta precedentemente indicare in quale anno____
55. E’ in attesa della conclusione di accertamenti di esami di laboratorio che hanno dato risultati alterati?
Positività sierologiche
56. Ha avuto risultati positivi al test anti-HCV?
57. Il padre del neonato è mai stato affetto da epatite C? Ha avuto risultati positivi al test anti-HCV?
58. E’ risultata positiva al test HBsAg?
59. Ha avuto risultati positivi ai test anti-HIV 1-2 o anti-HTLV I/II?
60. Il padre del neonato ha avuto risultati positivi ai test anti-HIV 1-2 o anti-HTLV I/II?
61. Lei o il padre del neonato siete risultati positivi al test TPHA?
Soggiorno/viaggio in zona a rischio
62. E’ nata o ha vissuto per più di 5 anni in una zona malarica e sono trascorsi meno di 3 anni da quando
ha lasciato la zona? Dove?___________________
63. Negli ultimi 6 mesi ha viaggiato in zone a rischio di malaria? Dove?______________
64. Negli ultimi 4 mesi ha viaggiato in zone a rischio per HIV? Dove?_______________
65. Negli ultimi 3 mesi ha viaggiato in zone a rischio malattie tropicali o altre patologie? Dove?__________
66. Nell’ultimo mese ha viaggiato in zone a rischio per il Virus del Nilo Occidentale?
Dove?_________
67. Negli ultimi 2 mesi ha viaggiato e al rientro ha avuto febbre o altri sintomi?
Vaccinazioni
68. Nell’ultimo mese è stata sottoposta a vaccinazione con vaccini da virus-vaccini vivi o attenuati?
Esempio: anti-febbre gialla, morbillo, parotite, poliomielite (vaccino orale), BCG, ecc. Anti-rosolia?
69. Nelle ultime 72 ore è stata sottoposta a vaccinazione con vaccini da virus, batteri, ricketsie, tossoidi,
virus inattivati/uccisi? Esempio: anti-colera, difterite, febbre delle montagne rocciose, influenza, pertosse,
poliomielite (vaccino sottocute), tetano, tifo, paratifo, ecc.
70. Nelle ultime 72 ore è stata sottoposta a vaccinazione con vaccini dell’epatite A o B, anti-rabbia (se a
seguito di morsicatura negli ultimi 12 mesi), vaccini dell’encefalite delle zecche?
71. Negli ultimi 6 mesi ha avuto punture di zecche, rickettsiosi ecc?
72. Nelle ultime 72 ore ha ricevuto iposensibilizzanti per allergie?
73. Negli ultimi 4 mesi è stata sottoposta a immunoprofilassi, esempio: Ig specifiche contro l’epatite B,
immunoglobuline?
SI
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raccolta di sangue da cordone ombelicale)
NO
SI
NO
SI
Farmaci
74. Nell’ultimo mese ha assunto Isotretinoina (Retinoide anti-acne)?
75. Negli ultimi 3 mesi ha assunto Tapazole (antitiroideo)?
76. Negli ultimi 3 mesi ha assunto antidepressivi? anoressizzanti?
77. Negli ultimi 3 anni ha assunto Etretinato (Retinoide trattamento psoriasi)?
78. Negli ultimi 3 mesi è stata sottoposta a profilassi anti-Tbc?
79. Negli ultimi 15 giorni ha assunto anti-micotici o antibiotici?
80. Negli ultimi 12 mesi ha avuto gravi reazioni allergiche a farmaci?
81. Negli ultimi 12 mesi ha assunto qualche farmaco al quale è allergica?
Xenotrapianto
82. E’ stata sottoposta a xenotrapianto (trapianto di tessuti animali)?
Sostanze tossiche
83. Ha ingerito o è stata esposta a sostanza tossica (quale cianuro, piombo, mercurio o oro) che può
essere trasmessa al ricevente in quantità tale da poterne compromettere la salute?
Quando?_______Quale sostanza?_________________________In quale quantità?_____________
Domande rivolte allo scopo di individuare se ci sono patologie e/o condizioni che possono portare ad una
NON IDONEITA’. Se la risposta è SI, completare i quesiti richiesti per ciascuna domanda e, se pertinente,
allegare la documentazione clinica disponibile. L’idoneità o la non idoneità è descritta nel documento della
Milano Cord Blood Bank: ‘CONTROINDICAZIONI ALLA RACCOLTA DI SANGUE DA CORDONE
OMBELICALE PER USO NON DEDICATO’
Domande di carattere generale
84. Esiste un grado di parentela fra lei e il padre del neonato (es. cugini)? Quale?__________________
85. Se donatrice di sangue, è stata sospesa dalla donazione? Per quale motivo____________________
86. E’ stata adottata? Se la risposta è NO, non rispondere alla domanda successiva
87. La storia della famiglia di origine è sconosciuta?
88. Il padre del neonato è stato adottato? Se la risposta è NO, non rispondere alla domanda successiva
89. La storia della famiglia di origine del padre del neonato è sconosciuta?
Malattie genetiche
90. E’ affetta da patologie genetiche? Quali?________________________________________________
91. Lei e/o il padre del neonato avete fatto uno screening genetico? Risultato_______________________
92. E’ affetta da patologie ereditarie trasmissibili? Quali?___________________________
Viaggi/soggiorni
93. Negli ultimi 5 anni è stata all’estero? Quando?________________________
Dove?______________________________________________________________________________
94. Al ritorno ha avuto febbre o altri sintomi? Quali?________________________________________
Domande relative alla gravidanza
95. (Se SI, barrare la/le casella/caselle pertinenti) Gravidanze precedenti? Numero_____________
Aborti? Numero_________ Figli nati morti? Causa?___________________________ Figli con idrope
neonatale? Numero_______
96. (barrare la/le casella/caselle pertinenti) In riferimento alla gravidanza in corso, indicare il tipo di
fecondazione: naturale autologa assistita eterologa
SE ETEROLOGA, NON RACCOGLIERE
97. Sono state riscontrate patologie durante questa gravidanza? Quali?_________________________
98. Sono state riscontrate patologie durante le gravidanze precedenti? Quali?_________________
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Domande aggiuntive per la valutazione del rischio richieste per l’uso clinico del sangue da cordone
ombelicale negli Stati Uniti. Rispondere a tutte le domande, l’idoneità verrà valutata dalla Milano Cord Blood
NO SI
Bank
99. Ha ricevuto insulina di origine animale dal 1980? Specificare l’animale__________________
100. Nelle ultime 8 settimane, è stata sottoposta a vaccinazione anti-vaiolosa?
101. Nelle ultime 8 settimane è stata a contatto con qualcuno che ha ricevuto una vaccinazione antivaiolosa? (Esempi di contatto includono contatti fisici intimi, con il sito di vaccinazione, o la manipolazione
della benda che copre la vaccinazione)
102. Negli ultimi 12 mesi è stata a stretto contatto domestico con soggetti affetti da epatite B o HBsAg
positivi, o con ittero?
103. Ha ricevuto concentrati con fattori della coagulazione di origine umana?
104. Durante la gravidanza le è stato diagnosticato il Virus del Nilo Occidentale (WNV)?
105. Negli ultimi 12 mesi è stata trattata per patologie a trasmissione sessuale, inclusa sifilide?
106. Negli ultimi 12 mesi è stata detenuta per più di 72 ore consecutive?
107. Ha inspiegabile sudorazione notturna?
108. Ha inspiegabile perdita di peso?
109. Ha inspiegabile e persistente diarrea?
110. Ha inspiegabile tosse o affanno?
111. Ha inspiegabili macchie blu o viola sulla pelle o sulle mucose?
112. Ha inspiegabili rigonfiamenti al collo, alle ascelle, all’inguine da più di un mese?
113. Ha soggiornato in Francia, per un periodo di oltre 6 mesi, nel periodo dal 1980 al 1996?
114. E’ stata sottoposta a trasfusioni di sangue, piastrine, plasma, o altri emoderivati provenienti dalla
Francia dal 1980? Quando?__________Di che tipo?_________________________________________
115. Dal 1980 al 1990 ha trascorso 6 mesi, anche non consecutivi, o più di 6 mesi in una base militare
americana, come militare, impiegato civile o altro, in uno dei seguenti paesi: Regno Unito, Belgio, Paesi
Bassi o Germania? Specificare______________________________
116. Dal 1980 al 1996 ha trascorso 6 mesi, anche non consecutivi, o più di 6 mesi in una base militare
americana, come militare, impiegato civile o altro, in uno dei seguenti paesi: Spagna, Portogallo, Turchia,
Italia o Grecia? Specificare______________________________
117. Dal 1977, è nata, ha vissuto, o ha viaggiato in uno stato africano? Quale stato?_______________
118. Dal 1977, ha ricevuto trasfusioni o trattamenti medici con prodotti derivati da sangue proveniente da
uno stato africano? Quale stato?___________________
119. Ha avuto contatti sessuali con qualcuno che, dal 1977, è nato o ha vissuto in uno stato africano?
Quale stato?________________________
Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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SEZIONE 3. ANAMNESI DELLA FAMIGLIA DEL NEONATO
L’anamnesi familiare viene raccolta per la valutazione del rischio di trasmissione di patologie con il sangue cordonale.
In questo contesto, per
Descrizione
Sigla Descrizione
Sigla
famiglia del neonato si
madre del neonato
nonni paterni del neonato
MN
NP
intende:
padre del neonato
fratelli/sorelle della madre del neonato
PN
ZM
fratelli/sorelle del neonato
fratelli/sorelle del padre del neonato
FN
ZP
nonni materni del neonato
NM
Rivolgere le domande anche al padre, se presente. Per ogni domanda barrare la casella SI o NO. Se la risposta è SI
rispondere ai quesiti richiesti per ciascuna domanda ed indicare il familiare a cui si riferisce barrando la casella
corrispondente alla sigla del/i familiare/i. Se pertinente, allegare la documentazione clinica disponibile.
Risposte ottenute: dalla madre del neonato dal padre del neonato da entrambi (barrare la casella pertinente).
Una o più di una delle seguenti patologie/condizioni è stata riscontrata
nella vostra famiglia?
NO SI: MN PN FN NM NP ZM ZP
120. Tumori cerebrali o tumori primari del sistema nervoso centrale?
Quali?__________________________________________
121. Tumori delle ossa o delle articolazioni? Quali?_____________
122. Tumori della pelle? Della tiroide? Del rene?
Quali?_________________________________________________
123. Tumori dell’apparato digerente? Quali?___________________
124. Tumori dell’apparato genitale? Quali?____________________
125. Linfoma di Hodgkin? Linfoma non Hodgkin? Specificare il tipo di
linfoma______________________________________________
126. Leucemia mieloide o linfoblastica acuta?
127. Altri tipi di leucemia? Quali?___________________________
128. Altri tipi di tumori? Quali?_____________________________
129. Trasfusioni croniche? Perché?_________________________
130. Diagnosi di anemia emolitica?__________________________
131. Asportazione della milza? Perché?______________________
132. Patologie dei globuli rossi: Anemia falciforme?
133. Patologie dei globuli rossi: Anemia di Fanconi?
134. Patologie dei globuli rossi. Deficit enzimatico dei globuli rossi (ad
es. G6PD)? Specificare_________________________________
135. Patologie dei globuli rossi: Sferocitosi? Ellitocitosi? Sindrome di
Diamond-Blackfan? Specificare ___________________________
136. Patologie dei globuli rossi: Talassemia (α o β)? Specificare se
maior or minor________________________________
137. Esecuzione del test di screening per la talassemia?
Risultato?____________________________________
138. Patologie dei globuli rossi: Patologia dell’emoglobina H?
139. Altre patologie dei globuli rossi? Quali?__________________
140. Patologie dei globuli bianchi: Sindrome di Wiskott-Aldrich?
Malattia granulomatosa cronica? Altre? Specificare _____________
141. Immunodeficienze: SCID (immunodeficienza combinata severa),
ADA, o deficienza PNP? Altro? Specificare ____________
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Codice identificativo dell’unità raccolta
Applicare l’etichetta con barcode fornita
dalla MICB (a cura di chi effettua la
raccolta di sangue da cordone ombelicale)
NO
SI:
MN
PN
FN
NM
NP
ZM
142. Immunodeficienze: Ipoglobulinemia? Sindrome di Nezelhof?
Sindrome di DiGeorge? Altre patologie? Specificare _____________
143. Patologie delle piastrine: Piastrinopenia? Piastrinosi? Altre?
Specificare_____________________________________
144. Patologie delle piastrine: Trombocitopenia ereditaria? Malattia di
Glanzmann? Altro?______________________________________
145. Deficit della coagulazione? Quali?______________________
146. Malattie metaboliche/da accumulo: Leucodistrofia? Malattia di
Gaucher? Sindrome di Hurler? Porfiria? Malattia Tay-Sachs? Malattia
di San Filippo? Atassia-Telangiectasia? Altro? Specificare_________
147. Malattie metaboliche: Ipertiroidismo? Iperparatiroidismo?
Sindrome di Cushing? Sindrome di Conn? Diabete giovanile insulinodipendente? Diabete adulto insulino o non dipendente? Altro?
Specificare__________________________________________
148. Malattie metaboliche/da accumulo. Altre patologie?
Quali?__________________________________________________
149. Malattie del sistema immunitario: LES? Artrite reumatoide?
HIV/AIDS? Malattie autoimmuni? Tiroidite autoimmune? Sclerosi
multipla? Altro? Specificare_________________________________
150. E’ stata diagnosticata la malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJD) o la
variante di CJD, o da demenza di origine sconosciuta, o le è stato
detto che nella sua famiglia c’è un rischio aumentato di contrarre la
malattia? Quando?____________________________
151. Patologie genetiche. E’ stata diagnostica o le è stato detto che
nella sua famiglia c’è una possibilità che ci sia una malattia genetica?
Quando? _________Tipo di patologia________________
152. Altre patologie da segnalare?_________________________
Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Dichiaro di essere stata informata sul significato delle domande e di essere consapevole che le informazioni fornite
costituiscono un elemento fondamentale per la mia sicurezza e per quella del ricevente. Dichiaro inoltre di aver
risposto in maniera veritiera ai quesiti posti.
Data di compilazione____/____/_______Firma della madre del neonato__________________________________
Padre presente SI NO
Se presente, firma del padre del neonato _______________________________
Informazioni raccolte da: Cognome e Nome_________________________________________________________
Qualifica____________________________Firma_______________________________
ZP
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SEZIONE 4. ANAMNESI OSTETRICA
Per ogni domanda barrare la casella NO o SI. Se la risposta è SI rispondere
ai quesiti richiesti per ciascuna domanda. La scritta NON RACCOGLIERE
indica che la risposta data rappresenta un criterio di esclusione.
Codice identificativo dell’unità raccolta
Applicare l’etichetta con barcode fornita
dalla MICB (a cura di chi effettua la
raccolta di sangue da cordone ombelicale)
NO SI
153. Se l’anamnesi della madre e della famiglia è stata compilata precedentemente, le notizie fornite
vanno ricontrollate allo scopo di segnalare aggiornamenti o variazioni. Aggiornamenti/variazioni da
segnalare? Quali?____________________________________________________________________
154. Durante la gravidanza la madre è stata sottoposta a screening infettivologico? Se SI indicare il
risultato, barrando le caselle della tabella.
Negativo
Positivo
Tipo di
Non
Note
positività
noto
SE POSITIVO NON RACCOGLIERE
HBsAg
SE POSITIVO NON RACCOGLIERE
anti-HCV
SE POSITIVO NON RACCOGLIERE
anti-HIV
TPHA o VDRL
Anti-Toxoplasma
IgG IgM
Anti-CMV
IgG IgM
Anti-Rosolia
IgG IgM
Altro__________
IgG IgM
155. E’ stato eseguito il tampone vaginale per Streptococco β emolitico? Risultato: Pos Neg
156. Se il tampone vaginale è risultato positivo per Streptococco β emolitico, la madre è stata sottoposta
a terapia antibiotica?
157. Dopo la terapia antibiotica è stato eseguito un secondo tampone vaginale per Streptococco β
emolitico? Indicare il risultato: Pos □ Neg □
158. La madre ha assunto farmaci durante la gravidanza? Quali?_____________________________
159. Durante la gravidanza sono sorte complicazioni? Quali?________________________________
160. I controlli ecografici hanno rilevato qualche anormalità? Quali?___________________________
SE RILEVATE MALFORMAZIONI CONGENITE NON RACCOGLIERE
161. Sono stati effettuati test genetici da villi coriali/amniocentesi? Indicare il risultato_____________
SE RILEVATE PATOLOGIE COMPRESE NEI CRITERI DI ESCLUSIONE NON RACCOGLIERE
162. La madre ha avuto febbre il giorno prima, durante, o dopo il parto (>38°C)?
SE PRIMA O DURANTE, NON RACCOGLIERE
163. Sono stati somministrati farmaci durante il parto? Quali?________________________________
164. Da quanto tempo (ore e minuti) si sono rotte le membrane? ______________________________
165. Presenza di meconio nel liquido amniotico? Grado?___________________________________
166. Settimane di gestazione = __________
SE < 34 SETTIMANE NON RACCOGLIERE
167. Parto fisiologico
Parto distocico
Taglio cesareo
Parto gemellare
168. Peso placenta = ___________ Anormalità placenta? Quali?_____________________________
169. E’ stato effettuato il prelievo dai vasi placentari, dopo secondamento?
170. Bimbo nato alle ore =____________ Raccolta effettuata alle ore =_________________
171. I° APGAR = ___II° APGAR=____ Stato di salute d el bambino (formulare un breve giudizio)
_________________________________________________________________________________
Neonato Cognome ____________________________Nome___________________________ Sesso: M F
Nato a____________________________Data di nascita ___/___/____ Peso =_________
Etnia_________________ N. braccialetto =___________________ N. cartella clinica=____________________
Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Data di compilazione____/____/_______Firma della madre del neonato_________________________________
Informazioni raccolte da: Cognome e Nome________________________________________________________
Qualifica____________________________Firma_______________________________
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SEZIONE 5. ANAMNESI AL RICONTROLLO SEI MESI DOPO IL PARTO
Controllare tutte le informazioni raccolte alla nascita del bimbo, apportare le
variazioni (se pertinente), completare le parti non compilate.
Applicare l’etichetta con
barcode fornita dalla MICB
(a cura di chi effettua il
ricontrollo)
NO SI
172. Le informazioni raccolte alla nascita sono esatte? Se NO, aggiornamenti/variazioni da segnalare?
Quali?____________________________________________________________________
173. Il bambino ha sviluppato qualche patologia? Se SI, quale?______________________________
174. Stato di salute del bambino (formulare un breve giudizio)___________________________________
Allegare il giudizio del pediatra sullo stato di salute, o il libretto attestante lo stato di salute del bimbo.
Data di compilazione____/____/_______Firma della madre del neonato_________________________________
Informazioni raccolte da: Cognome e Nome________________________________________________________
Qualifica____________________________Firma_______________________________
Da compilare a cura della Milano Cord Blood Bank
CONTROLLO E VALIDAZIONE DEL QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Il controllo e la validazione delle notizie cliniche è in carico al Direttore Medico o, in sua assenza, ad un delegato.
Controllate le informazioni raccolte, barrare la casella conforme o non conforme.
Unità di sangue da cordone ombelicale conforme non conforme
Data ____/____/_______Cognome e Nome_______________________Firma____________________
SEZIONE 6. CONTROLLO DEL DONATORE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PRIMA DELLA CONSEGNA DELL’UNITÀ
RISULTATA COMPATIBILE CON IL PAZIENTE. A CURA DELLA MILANO CORD BLOOD BANK
Contattare telefonicamente la madre per aggiornare le notizie cliniche del donatore.
Data della telefonata________________Esito: risponde non risponde non rintracciabile
Notizie raccolte: SI NO Se NO indicare il motivo_______________________________________________e non
proseguire con il questionario.
Notizie raccolte: dalla madre dal padre
NO SI
175. Il bambino ha sviluppato qualche patologia? Se SI, quale?_________________________________
176. Stato di salute attuale del bambino (formulare un breve giudizio)______________________________
Informazioni raccolte da: Cognome e Nome_________________________________________________________
Qualifica____________________________Firma___________________________ Data ____/____/____
Validazione del Direttore Medico o, in sua assenza, di un delegato:
Cognome e Nome________________________________Firma_________________________ Data __/__/__