U . O . CENTRO TRASFUSIONALE
M ILANO C ORD B LOOD B ANK Tel.
Fax 02.5503.4050 / 5458129
02.5503.4050 / 87
[email protected]
P.01.515-CB.M.13
DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE
PER USO NON DEDICATO (UNRELATED)
STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL DONATORE
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Rev.14 del 16/06/2014
Pag. 1/8
VERIFICA: QMS
APPROVAZIONE: RS
DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO (UNRELATED)
STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL DONATORE - QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Sezione 1
All’attenzione della madre e del padre. Per valutare l’idoneità all’uso clinico è necessario
raccogliere la storia clinica e familiare della madre e del padre del neonato, per la valutazione del
rischio di trasmissione di patologie con il sangue da cordone ombelicale.
Le informazioni raccolte sono considerate strettamente confidenziali e il presente questionario
sarà conservato presso la Milano Cord Blood Bank (MICB), che qualora lo riteniate necessario,
potete contattare al numero 02-55034050. Vi sollecitiamo a rivolgere tutte le vostre domande
all’operatore abilitato che raccoglie la vostra storia.
Centro di Raccolta_____________________________________________________________
Codice identificativo
dell’unità raccolta
Applicare l’etichetta con
barcode fornita dalla MICB
(a cura di chi effettua la
raccolta di sangue da
cordone ombelicale)
Informazioni personali e contatti
Madre del neonato Cognome _________________________Nome________________________Data di nascita ___/___/____
Gruppo sanguigno________ CF___________________________________________________________________________
Indirizzo Via _______________________________________N._____ CAP________ Città____________________________
Provincia _______________Telefono/i___________________________________e-mail______________________________
Stato civile_________________________Professione _________________________
Padre del neonato Cognome _________________________Nome________________________Data di nascita ___/___/____
Gruppo Gruppo sanguigno________ CF______________________________________________________________________
Telefono/i______________________ e-mail______________________ Professione ______________________
Le informazioni personali e i contatti verranno utilizzati per:
•
mantenere il legame con il codice attribuito alla sacca di sangue da cordone ombelicale
•
organizzare il controllo sei mesi dopo il parto
•
chiedere altre informazioni sulla storia clinica, se necessario
Etnia/origine geografica (barrare la casella)
Madre del neonato
Bianca: Europa □ Nord America □ Centro America □ Sud
America □ Costa Nord Africa □ Altro___________
Asiatica: Cina □ Filippine □ Giappone □ Altro________
Nera: Africa □ America-Africa □ Caraibi □ Altro_______
Isole del Pacifico □ Nativi Nord America □
Altro__________________
Padre del neonato
Bianca: Europa □ Nord America □ Centro America □ Sud
America □ Costa Nord Africa □ Altro___________
Asiatica: Cina □ Filippine □ Giappone □ Altro_______
Nera: Africa □ America-Africa □ Caraibi □ Altro______
Isole del Pacifico □ Nativi Nord America □
Altro__________________
Luogo di nascita (Stato, se Italia regione)
Madre del neonato
Padre del neonato
Nonna materna del neonato
Nonno materno del neonato
Nonna paterna del neonato
Nonno paterno del neonato
In passato, la madre ha già donato o chiesto di donare il sangue da cordone ombelicale? NO □ SI □
Se SI, Quando?____________ Dove?______________ Se NO, per quale motivo?_________________________
Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
SEZIONE 2. ANAMNESI DELLA MADRE DEL NEONATO
L’idoneità alla raccolta e all’uso clinico è valutata in base ai criteri e alle procedure definite dalla Milano Cord Blood Bank,
disponibili anche presso il Centro di raccolta. In particolare, l’operatore che raccoglie l’anamnesi deve consultare il documento
‘CONTROINDICAZIONI ALLA RACCOLTA DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO’.
Domande rivolte allo scopo di individuare se ci sono patologie e/o condizioni che portano ad una NON IDONEITA’ alla donazione
di sangue da cordone ombelicale per uso non dedicato. Se la risposta è SI, NON EFFETTUARE LA RACCOLTA. Se la raccolta è
già stata effettuata l’unità di sangue da cordone ombelicale sarà comunque non idonea all’uso clinico (potrebbe essere usata per
ricerca).
U . O . CENTRO TRASFUSIONALE
M ILANO C ORD B LOOD B ANK Tel.
Fax 02.5503.4050 / 5458129
Codice identificativo dell’unità
raccolta
Applicare l’etichetta con
barcode fornita dalla MICB (a
cura di chi effettua la raccolta di
sangue da cordone ombelicale)
02.5503.4050 / 87
[email protected]
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VERIFICA: QMS
APPROVAZIONE: RS
NO SI
1. Soffre di alcolismo?
Assunzione di sostanze farmacologiche
2. Lei o il padre del neonato avete fatto o fate uso di sostanze
farmacologiche non prescritte da un medico, per via intramuscolo o endovena o tramite altri strumenti in grado di
trasmettere gravi malattie infettive, comprese: droghe pesanti (eroina, cocaina ecc.) steroidi od ormoni a scopo di
culturismo fisico?
3. Fa uso abituale di droghe leggere, es. hascic, marijuana?
4. Fa uso occasionale di droghe leggere e sono trascorsi meno di 4 mesi dall’ultima assunzione?
Esposizione a rischio di contrarre un’infezione trasmissibile con il sangue
5. Lei o il padre del neonato avete avuto rapporti sessuali ad alto rischio di contrarre gravi malattie infettive
trasmissibili con il sangue? Esempi di rapporti sessuali ad alto rischio: in cambio di droga o denaro; con
tossicodipendenti (anche ex), con soggetti che abbiano fatto uso di droghe in vena, con un partner maschio che ha
rapporti omosessuali, con soggetti AIDS o anti-HIV positivi, anti-HCV positivi, HBsAg positivo se lei non ha sviluppato
anticorpi anti-HBs, soggetto affetto da epatopatia cronica se di possibile eziologia virale, ecc.
6. Ha avuto rapporti sessuali occasionali a rischio di trasmissione di malattie infettive, o con persone infette o a
rischio di infezione di epatite B, C, HIV? Esempio: negli ultimi 5 anni con tossicodipendenti che abbiano fatto uso di
droghe pesanti non in vena, con eterosessuali ad alto rischio, nell’ultimo anno con soggetto TPHA positivo, con
soggetto anti-HIV Elisa + WB negativo, con soggetto affetto da pregressa epatite, con soggetto dializzato o trapiantato
o sottoposto a trattamenti medici con cellule vive, tessuti, organi di provenienza animale, o trasfuso (inclusi
emoderivati di origine umana) da meno di un anno, ecc.
7. Negli ultimi 4 mesi è stata sottoposta ad interventi diagnostici invasivi, es. endoscopia, cateterismo, artroscopia?
8. Negli ultimi 12 mesi è stata sottoposta a trasfusioni di sangue, piastrine, plasma, o altri emoderivati?
9. Negli ultimi 4 mesi ha avuto lesioni da ago, o è venuta a contatto con il sangue di altre persone attraverso mucose,
abrasioni della pelle, (ad esempio contatto con gli occhi, la bocca ecc.)?
10. Negli ultimi 12 mesi è stata sottoposta a trapianto di organi, tessuti o cellule di origine umana?
11. Negli ultimi 4 mesi si è sottoposta ad agopuntura, tatuaggi indelebili, piercing non eseguiti da professionisti
qualificati con ago usa e getta?
12. Negli ultimi 4 mesi è stata a stretto contatto domestico con soggetti affetti da epatite B?
13. E’ a stretto contatto domestico con soggetti HBsAg positivi?
14. Nell’ultimo mese è stata a stretto contatto con soggetti infettivi ad esempio affetti da malattie esantematiche,
mononucleosi, parotite?
15. Negli ultimi 6 mesi è stata sottoposta ad interventi chirurgici maggiori? Che tipo di intervento?_______________
16. Nell’ultimo mese è stata sottoposta ad interventi chirurgici minori ad esempio asportazione di lipoma?
17. Nell’ultimo mese è stata sottoposta a cure odontoiatriche?
Encefalopatia spongiforme trasmissibile
18. Le sono state diagnosticate malattie causate da prioni come l’encefalopatia spongiforme trasmissibile? Ad
esempio il morbo di Creutzfeldt-Jakob (CJD) o da una sua variante?
19. E’ mai stata affetta da demenza di origine sconosciuta?
20. Ha ricevuto medicinali estratti dall’ipofisi umana, come gli ormoni della crescita?
21. Ha ricevuto trapianti di cornea, sclera e dura madre?
22. Ha subito interventi neurochirurgici non documentati?
23. Ha soggiornato nel Regno Unito per un periodo di oltre 6 mesi, anche non consecutivi, nel periodo dal 1980 al
1996? (Inghilterra, Irlanda del Nord, Scozia, Galles, Isola di Man, Isole del Canale, Gibilterra, Isole Falkland)
24. E’ stata sottoposta a trasfusioni di sangue, piastrine, plasma, o altri emoderivati provenienti dal Regno Unito dal
1980? (Inghilterra, Irlanda del Nord, Scozia, Galles, Isola di Man, Isole del Canale, Gibilterrra, Isole Falkland)
Malattie dell’immunità e reumatiche
25. E’ stata o è affetta da malattie autoimmuni? Esempio: tiroidite autoimmune, malattie autoimmuni con
immunodeficienza sia congenita che non congenita, malattia celiaca, ecc.
26. Negli ultimi 15 anni è stata affetta da artrite, cardite, corea, eritema nodoso o altre malattie reumatiche e sono
trascorsi meno di 2 anni dall’evento?
27. Negli ultimi 3 anni è stata affetta da poliartrite nodosa?
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VERIFICA: QMS
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Codice identificativo dell’unità
NO SI
raccolta
Malattie
a
carico
degli
apparati,
ematologiche,
metaboliche,
endocrine,
Applicare l’etichetta con
neoplastiche, di eziologia sconosciuta
barcode fornita dalla MICB (a
28. E’ stata o è affetta da malattie del sistema nervoso? Esempio: epilessia,
cura di chi effettua la raccolta di
convulsioni diverse da quelle febbrili infantili, attacco ischemico transitorio,
sangue da cordone ombelicale)
malattie degenerative, sclerosi multipla, ecc.,
29. E’ stata o è affetta da malattie cardiovascolari gravi? Esempio: cardiopatia ischemica, aneurismi, patologia
disseccativa, miocardite, ecc.
30. E’ in terapia con farmaci β-bloccanti?
31. Negli ultimi 6 mesi è stata affetta da pericarditi virali e batteriche, o patologie cardiache simili?
32. E’ stata o è affetta da patologie gastrointestinali gravi? Esempio: epatopatia cronica, cirrosi, morbo di Crohn,
poliposi familiare, colite ulcerosa, pancreatite cronica, ecc.
33. Negli ultimi 4-6 mesi è stata affetta da altre patologie gastrointestinali? Esempio diverticolite, poliposi?
34. Negli ultimi 12 mesi è stata affetta da annessiti, leiofibroma uterino, cisti ovarica, o altre malattie genitali e della
mammella non neoplastiche? O comunque da gravi patologie attive, croniche o recidivanti?
35. E’ stata o è affetta da patologie dermatologiche gravi? Malattia di Behcet, psoriasi con artrite psoriasica, dermatite
bollosa, Kaposi, ecc.
36. Negli ultimi 3 mesi è stata affetta da altre patologie dermatologiche, quali ad esempio micosi, pitiriasi di Gilbert?
37. E’ stata o è affetta da patologie ematologiche gravi? Esempio: tendenza anomala all’emorragia, coagulopatia
congenita od acquisita importante, talassemia maior, drepanocitosi, leucemie, linfomi, deficit ereditari della
coagulazione, delle piastrine, dei leucociti, ecc.
38. Negli ultimi 6 mesi ha avuto alterazioni di uno o più parametri ematologici?
39. E’ stata o è affetta da malattie renali gravi? Glomerulonefrite cronica, nefrolitiasi, nefrite, ecc.
40. Negli ultimi 6 mesi è stata affetta da pielonefrite acuta, colica renale?
41. Negli ultimi 2 anni è stata affetta da nefrite interstiziale acuta, necrosi tubulare acuta o altre malattie renali o delle
vie urinarie? Da cistite nell’ultimo mese?
42. E’ stata o è affetta da patologie metaboliche-endocrine? Esempio: diabete insulino-dipendente, iperparatiroidismo,
ipotiroidismo di tipo autoimmune, ecc.
43. E’ stata o è affetta da malattie neoplastiche? Esempio: melanoma, emopatie maligne, neoplasie della tiroide, del
polmone, dell’apparato digerente, dell’apparato genitale, ecc.
44. E’ stata o è affetta da malattia di eziologia sconosciuta?
Malattie infettive
45. E’ stata o è affetta da malattie infettive gravi o non controllate? Esempio: epatite C, epatite B, AIDS, babesiosi,
lebbra, leishmaniosi viscerale, tripanosoma Cruzi, sifilide, malaria, epatite o itteri di origine virale, epatite ad eziologia
indeterminata, ecc.
46. Negli ultimi due anni, è stata affetta da una delle seguenti patologie infettive: malattia di Chagas, brucellosi,
osteomielite, febbre Q, tubercolosi, febbre reumatica?
47. Negli ultimi 12 mesi è stata affetta da patologie a trasmissione sessuale quali clamidia, herpes genitale, HPV o
condilomatosi, linfogranuloma venereo, mycoplasma genitalis, altro?
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
Negli ultimi 5 anni è stata affetta da glomerulonefrite acuta?
Durante la gravidanza ha contratto malattie di tipo esantematico es. rosolia, varicella, parotite, ecc.?
Durante la gravidanza ha contratto toxoplasmosi, mononucleosi, malattia di Lyme e altre borellosi?
Ha avuto l’influenza o patologie simili, con febbre (> 38°C) negli ultimi 15 giorni?
Durante la gravidanza ha contratto altre malattie infettive es. infezione da CMV, EBV, ecc.?
Negli ultimi 6 mesi è stata affetta da epatite A? Se affetta precedentemente indicare in quale anno____
E’ in attesa della conclusione di accertamenti di esami di laboratorio che hanno dato risultati alterati?
Positività sierologiche
55.
56.
57.
58.
59.
60.
Ha avuto risultati positivi al test anti-HCV?
Il padre del neonato è mai stato affetto da epatite C? Ha avuto risultati positivi al test anti-HCV?
E’ risultata positiva al test HBsAg?
Ha avuto risultati positivi ai test anti-HIV 1-2 o anti-HTLV I/II?
Il padre del neonato ha avuto risultati positivi ai test anti-HIV 1-2 o anti-HTLV I/II?
Lei o il padre del neonato siete risultati positivi al test TPHA?
Soggiorno/viaggio in zona a rischio
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Fax 02.5503.4050 / 5458129
Codice identificativo dell’unità
raccolta
Applicare l’etichetta con
barcode fornita dalla MICB (a
cura di chi effettua la raccolta di
sangue da cordone ombelicale)
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VERIFICA: QMS
APPROVAZIONE: RS
NO SI
61. E’ nata o ha vissuto per più di 5 anni in una zona malarica e sono
trascorsi meno di 3 anni da quando ha lasciato la zona?
Dove?___________________
62. Negli ultimi 6 mesi ha viaggiato in zone a rischio di malaria?
Dove?______________
63. Negli ultimi 4 mesi ha viaggiato in zone a rischio per HIV? Dove?_______________
64. Negli ultimi 3 mesi ha viaggiato in zone a rischio malattie tropicali o altre patologie? Dove?__________
65. Nell’ultimo mese ha viaggiato in zone a rischio per il Virus del Nilo Occidentale? Dove?_____________
66. Negli ultimi 2 mesi ha viaggiato e al rientro ha avuto febbre o altri sintomi?
Vaccinazioni
67. Nell’ultimo mese è stata sottoposta a vaccinazione con vaccini da virus-vaccini vivi o attenuati? Esempio: antifebbre gialla, morbillo, parotite, poliomielite (vaccino orale), BCG, ecc. Anti-rosolia?
68. Nelle ultime 72 ore è stata sottoposta a vaccinazione con vaccini da virus, batteri, ricketsie, tossoidi, virus
inattivati/uccisi? Esempio: anti-colera, difterite, febbre delle montagne rocciose, influenza, pertosse, poliomielite
(vaccino sottocute), tetano, tifo, paratifo, ecc.
69. Nelle ultime 72 ore è stata sottoposta a vaccinazione con vaccini dell’epatite A o B, anti-rabbia (se a seguito di
morsicatura negli ultimi 12 mesi), vaccini dell’encefalite delle zecche?
70. Negli ultimi 6 mesi ha avuto punture di zecche, rickettsiosi ecc?
71. Nelle ultime 72 ore ha ricevuto iposensibilizzanti per allergie?
72. Negli ultimi 4 mesi è stata sottoposta a immunoprofilassi, es.: Ig specifiche anti epatite B, immunoglobuline?
Farmaci
73. Nell’ultimo mese ha assunto Isotretinoina (Retinoide anti-acne)?
74.
75.
76.
77.
Negli ultimi 3 mesi ha assunto Tapazole (antitiroideo)? □ Etretinato (Retinoide trattamento psoriasi)? □
Negli ultimi 3 mesi ha assunto antidepressivi? □ anoressizzanti? □ E’ stata sottoposta a profilassi anti-Tbc? □
Negli ultimi 15 giorni ha assunto anti-micotici o antibiotici, esclusi gli antibiotici somministrati per profilassi al parto?
Negli ultimi 12 mesi ha avuto gravi reazioni allergiche a farmaci? □ Ha assunto farmaci al quale è allergica? □
Xenotrapianto
78. E’ stata sottoposta a xenotrapianto (trapianto di tessuti animali)?
Sostanze tossiche
79. Ha ingerito o è stata esposta a sostanza tossica es. cianuro, piombo, mercurio, oro? Quando?__________
Quale sostanza?_________________________________In quale quantità?_____________________________
Domande rivolte allo scopo di individuare se ci sono patologie e/o condizioni che possono portare ad una NON
IDONEITA’. Se la risposta è SI, completare i quesiti richiesti per ciascuna domanda e, se pertinente, allegare la
documentazione clinica disponibile. L’idoneità o la non idoneità è descritta nel documento della MICB:
‘CONTROINDICAZIONI ALLA RACCOLTA DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO’
Domande di carattere generale
80.
81.
82.
83.
84.
85.
Esiste un grado di parentela fra lei e il padre del neonato (es. cugini)? Quale?__________________
Se donatrice di sangue, è stata sospesa dalla donazione? Per quale motivo____________________
E’ stata adottata? Se la risposta è NO, non rispondere alla domanda successiva
La storia della famiglia di origine è sconosciuta?
Il padre del neonato è stato adottato? Se la risposta è NO, non rispondere alla domanda successiva
La storia della famiglia di origine del padre del neonato è sconosciuta?
Malattie genetiche
86. E’ affetta da patologie genetiche? Quali?________________________________________________
87. Lei e/o il padre del neonato avete fatto uno screening genetico? Risultato_______________________
88. E’ affetta da patologie ereditarie trasmissibili? Quali?___________________________
Viaggi/soggiorni
89. Negli ultimi 5 anni è stata all’estero? Quando?________________________Dove?________________________
90. Al ritorno ha avuto febbre o altri sintomi? Quali?________________________________________
Domande relative alla gravidanza
91. (Se SI, barrare la casella pertinente) Gravidanze precedenti?
Figli nati morti?
Numero________Aborti? Numero_________
Causa?__________________________________ Figli con idrope neonatale? Numero_______
NO
SI
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Fax 02.5503.4050 / 5458129
02.5503.4050 / 87
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raccolta
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cura di chi effettua la raccolta di
sangue da cordone ombelicale)
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Pag. 5/8
VERIFICA: QMS
APPROVAZIONE: RS
NO SI
92. (barrare la casella pertinente) In riferimento alla gravidanza in corso,
indicare il tipo di fecondazione: naturale autologa assistita eterologa
SE ETEROLOGA, NON RACCOGLIERE
93. Sono state riscontrate patologie durante questa gravidanza?
Quali?___________________________________
94. Sono state riscontrate patologie durante le gravidanze precedenti? Quali?______________________________
Domande aggiuntive per la valutazione del rischio richieste per l’uso clinico del sangue da cordone ombelicale negli
Stati Uniti. Rispondere a tutte le domande, l’idoneità verrà valutata dalla Milano Cord Blood Bank
95. Ha ricevuto insulina di origine animale dal 1980? Specificare l’animale__________________
96. Nelle ultime 8 settimane, è stata sottoposta a vaccinazione anti-vaiolosa?
97. Nelle ultime 8 settimane è stata a contatto con qualcuno che ha ricevuto una vaccinazione anti- vaiolosa?
(Esempi: contatti fisici intimi, contatto con il sito di vaccinazione, manipolazione della benda che copre la vaccinazione)
98. Negli ultimi 12 mesi è stata a stretto contatto domestico con soggetti affetti da epatite B o HBsAg positivi, o con
ittero?
99. Ha ricevuto concentrati con fattori della coagulazione di origine umana?
100.
Durante la gravidanza le è stato diagnosticato il Virus del Nilo Occidentale (WNV)?
101.
Negli ultimi 12 mesi è stata trattata per patologie a trasmissione sessuale, inclusa la sifilide?
102.
Negli ultimi 12 mesi è stata detenuta per più di 72 ore consecutive?
103.
Ha inspiegabile sudorazione notturna?
104.
Ha inspiegabile perdita di peso?
105.
Ha inspiegabile e persistente diarrea?
106.
Ha inspiegabile tosse o affanno?
107.
Ha inspiegabili macchie blu o viola sulla pelle o sulle mucose?
108.
Ha inspiegabili rigonfiamenti al collo, alle ascelle, all’inguine da più di un mese?
109.
Ha soggiornato in Francia, per un periodo di oltre 6 mesi, nel periodo dal 1980 al 1996?
110.
E’ stata sottoposta a trasfusioni di sangue, piastrine, plasma, o altri emoderivati provenienti dalla Francia dal
1980? Quando?__________Di che tipo?_________________________________________
111.
Dal 1980 al 1990 ha trascorso 6 mesi, anche non consecutivi, o più di 6 mesi in una base militare americana,
come militare, impiegato civile o altro, in uno dei seguenti paesi: Regno Unito, Belgio, Paesi Bassi o Germania?
Specificare______________________________
112.
Dal 1980 al 1996 ha trascorso 6 mesi, anche non consecutivi, o più di 6 mesi in una base militare americana,
come militare, impiegato civile o altro, in uno dei seguenti paesi: Spagna, Portogallo, Turchia, Italia o Grecia?
Specificare______________________________
113.
Dal 1977, è nata, ha vissuto, o ha viaggiato in uno stato africano? Quale stato?_______________
114.
Dal 1977, ha ricevuto trasfusioni o trattamenti medici con prodotti derivati da sangue proveniente da uno stato
africano? Quale stato?___________________
115.
Ha avuto contatti sessuali con qualcuno che, dal 1977, è nato o ha vissuto in uno stato africano? Quale
stato?________________________
NO
Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
SEZIONE 3. ANAMNESI DELLA FAMIGLIA DEL NEONATO
L’anamnesi familiare viene raccolta per la valutazione del rischio di trasmissione di patologie con il sangue cordonale.
In questo contesto, per famiglia
Descrizione
Descrizione
Sigla
Sigla
del neonato si intende:
madre del neonato
nonni paterni del neonato
MN
NP
padre del neonato
fratelli/sorelle della madre del neonato
PN
ZM
Rivolgere le domande anche al
fratelli/sorelle del neonato
fratelli/sorelle del padre del neonato
FN
ZP
padre, se presente. Per ogni
nonni materni del neonato
NM
domanda barrare la casella SI o
NO. Se la risposta è SI rispondere ai quesiti richiesti per ciascuna domanda ed indicare il familiare a cui si riferisce barrando la
casella corrispondente alla sigla del/i familiare/i. Se pertinente, allegare la documentazione clinica disponibile.
Risposte ottenute: dalla madre del neonato
dal padre del neonato
da entrambi
(barrare la casella pertinente).
SI
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Fax 02.5503.4050 / 5458129
Codice identificativo dell’unità
raccolta
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cura di chi effettua la raccolta di
sangue da cordone ombelicale)
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Una o più di una delle seguenti
patologie/condizioni è stata riscontrata
nella vostra famiglia?
116. Tumori cerebrali □ tumori
primari del sistema nervoso centrale □
Quali?_________________
NO
SI:
MN
PN
FN
NM
NP
ZM
117.
118.
119.
120.
121.
122.
Tumori ossa □ articolazioni □ Quali?________________________
Tumori pelle, tiroide rene. Quali?___________________________
Tumori apparato digerente. Quali?__________________________
Tumori apparato genitale. Quali?___________________________
Linfoma: Hodgkin □ non Hodgkin □ Altro □ __________________
Leucemia mieloide □ Linfoblastica acuta □ Altri tipi di leucemia □
Quali?___________________________
123.
Altri tipi di tumori. Quali?_____________________________
124.
Trasfusioni croniche. Perché?_________________________
125.
126.
127.
Diagnosi di anemia emolitica __________________________
Asportazione della milza. Perché?______________________
Patologie globuli rossi: Anemia falciforme □ Anemia di Fanconi □
Sferocitosi □ Ellitocitosi □ Sindrome di Diamond-Blackfan □ Deficit
enzimatico dei globuli rossi (ad es. G6PD) □ Specificare________________
Patologia dell’emoglobina H □ Talassemia (α o β) □ Specificare se maior or
minor___________________ Altro_____________________
128.
129.
Test di screening per la talassemia. Se SI, risultato?____________
Patologie dei globuli bianchi: Sindrome di Wiskott-Aldrich □
Malattia granulomatosa cronica □ Altro □ __________________________
130.
Immunodeficienze: SCID □ ADA □ deficienza PNP □
Ipoglobulinemia □ Sindrome di Nezelhof □ Sindrome di DiGeorge □ Altro □
____________
131.
Patologie delle piastrine: Piastrinopenia □ Piastrinosi □ Malattia di
Glanzmann □ Trombocitopenia ereditaria □ Altro □ _____________________
132.
133.
Deficit della coagulazione? Quali?______________________
Malattie metaboliche/da accumulo: Leucodistrofia □ Malattia di
Gaucher □ Sindrome di Hurler □ Porfiria □ Malattia Tay-Sachs □ Malattia di
San Filippo □ Atassia-Telangiectasia □ Altro □_____________________
134.
Malattie metaboliche: Ipertiroidismo □ Iperparatiroidismo □
Sindrome di Cushing □ Sindrome di Conn □ Diabete giovanile insulinodipendente □ Diabete adulto insulino non dipendente □ Altro □
_____________________
135.
Malattie del sistema immunitario: LES □ Artrite reumatoide □
HIV/AIDS □ Malattie autoimmuni □ Tiroidite autoimmune? Sclerosi
multipla? Altro? Specificare_________________________________
136.
E’ stata diagnosticata la malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJD) □ la
variante di CJD □ demenza di origine sconosciuta □ le è stato detto che
nella sua famiglia c’è un rischio aumentato di contrarre la malattia? □
137.
Patologie genetiche. E’ stata diagnostica o le è stato detto che
nella sua famiglia c’è una possibilità che ci sia una malattia genetica?
Quando? _________________Tipo di patologia______________________
138.
Altre patologie da segnalare?______________________________
Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
ZP
U . O . CENTRO TRASFUSIONALE
M ILANO C ORD B LOOD B ANK Tel.
Fax 02.5503.4050 / 5458129
02.5503.4050 / 87
[email protected]
Codice identificativo dell’unità
raccolta
Applicare l’etichetta con
barcode fornita dalla MICB (a
cura di chi effettua la raccolta di
sangue da cordone ombelicale)
P.01.515-CB.M.13
DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE
PER USO NON DEDICATO (UNRELATED)
STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL DONATORE
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Rev.14 del 16/06/2014
Pag. 7/8
VERIFICA: QMS
APPROVAZIONE: RS
Dichiaro di essere stata informata sul significato delle domande e di essere consapevole che
le informazioni fornite costituiscono un elemento fondamentale per la mia sicurezza e per
quella del ricevente. Dichiaro di aver risposto in maniera veritiera ai quesiti posti.
Data di compilazione____/____/____Firma della madre del neonato_____________________
Padre presente SI □ NO □ Se presente, firma del padre del neonato ____________________
Informazioni raccolte da: Cognome e Nome_____________________Qualifica______________Firma_______________________
SEZIONE 4. ANAMNESI OSTETRICA
Per ogni domanda barrare la casella NO o SI. Se la risposta è SI rispondere ai quesiti richiesti per ciascuna domanda. La scritta
NON RACCOGLIERE indica che la risposta data rappresenta un criterio di esclusione.
NO SI
139.
Se l’anamnesi della madre e della famiglia è stata compilata precedentemente, le notizie fornite vanno
ricontrollate allo scopo di segnalare aggiornamenti o variazioni. Aggiornamenti/variazioni da segnalare?
Quali?____________________________________________________________________
140.
Durante la gravidanza la madre è stata sottoposta a screening infettivologico? Se SI indicare il risultato,
barrando le caselle della tabella.
Negativo
Positivo
Tipo di
Non
Note
positività
noto
SE POSITIVO NON RACCOGLIERE
HBsAg
□
□
□
anti-HCV
□
□
□
anti-HIV
□
□
□
TPHA o VDRL
□
□
Anti-Toxoplasma
□
□
□ IgG □ IgM
□
Anti-CMV
□
□
□ IgG □ IgM
□
Anti-Rosolia
□
□
□ IgG □ IgM
□
Altro__________
□
□
□ IgG □ IgM
□
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
SE POSITIVO NON RACCOGLIERE
SE POSITIVO NON RACCOGLIERE
□
E’ stato eseguito il tampone vaginale per Streptococco β emolitico? Risultato: Pos
Neg
Se il risultato è positivo per Streptococco β emolitico, la madre è stata sottoposta a terapia antibiotica?
Dopo terapia antibiotica è stato fatto il tampone vaginale (Streptococco β emolitico)? Risultato: Pos □ Neg □
La madre ha assunto farmaci durante la gravidanza? Quali?_____________________________
Durante la gravidanza sono sorte complicazioni? Quali?________________________________
I controlli ecografici hanno rilevato qualche anormalità? Quali?___________________________
SE RILEVATE MALFORMAZIONI CONGENITE NON RACCOGLIERE
Sono stati effettuati test genetici da villi coriali/amniocentesi? Indicare il risultato_____________
SE RILEVATE PATOLOGIE COMPRESE NEI CRITERI DI ESCLUSIONE NON RACCOGLIERE
La madre ha avuto febbre il giorno prima, durante, o dopo il parto (>38°C)?
SE PRIMA O DURANTE, NON RACCOGLIERE
Sono stati somministrati farmaci durante il parto? Quali?________________________________
Da quanto tempo (ore e minuti) si sono rotte le membrane? ______________________________
Presenza di meconio nel liquido amniotico? Grado?___________________________________
Settimane di gestazione = __________
SE < 37 SETTIMANE NON RACCOGLIERE
153.
154.
155.
156.
157.
Parto fisiologico □
Parto distocico □
Taglio cesareo: in situ □ non in situ □
Parto gemellare □
Peso placenta = ___________ Anormalità placenta? Quali?_____________________________
E’ stato effettuato il prelievo dai vasi placentari, dopo secondamento?
Bimbo nato alle ore =____________ Raccolta effettuata alle ore =_________________
I° APGAR = ___II° APGAR=____ Stato di salute del bambino ( formulare un breve giudizio)
_________________________________________________________________________________
Neonato Cognome ____________________________Nome___________________________ Sesso: □ M □ F
Nato a____________________________Data di nascita ___/___/____ Peso =_________
Etnia_________________ N. braccialetto =___________________ N. cartella clinica=____________________
U . O . CENTRO TRASFUSIONALE
M ILANO C ORD B LOOD B ANK Tel.
Fax 02.5503.4050 / 5458129
P.01.515-CB.M.13
DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE
PER USO NON DEDICATO (UNRELATED)
STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL DONATORE
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Rev.14 del 16/06/2014
Pag. 8/8
VERIFICA: QMS
APPROVAZIONE: RS
02.5503.4050 / 87
[email protected]
Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Data di compilazione____/____/_______Firma della madre del
Codice identificativo dell’unità
neonato_________________________________
raccolta
Informazioni raccolte da: Cognome e
Applicare l’etichetta con
Nome________________________________________________________
barcode fornita dalla MICB (a
cura di chi effettua la raccolta di
Qualifica____________________________Firma_______________________________
sangue da cordone ombelicale)
SEZIONE 5. ANAMNESI AL RICONTROLLO SEI MESI DOPO IL PARTO
Controllare tutte le informazioni raccolte alla nascita del bimbo, apportare le
variazioni (se pertinente), completare le parti non compilate.
NO
SI
158.
Le informazioni raccolte alla nascita sono esatte? Se NO, aggiornamenti/variazioni da segnalare?
Quali?_____________________________________________________________________________________
159.
Il bambino ha sviluppato qualche patologia? Se SI, quale?_____________________________________
160.
Stato di salute del bambino (formulare un breve giudizio)___________________________________
Allegare il giudizio del pediatra sullo stato di salute, o il libretto attestante lo stato di salute del bimbo.
Data di compilazione____/____/_______Firma della madre del neonato_________________________________
Informazioni raccolte da: Cognome e Nome________________________________________________________
Qualifica____________________________Firma_______________________________
Da compilare a cura della Milano Cord Blood Bank
CONTROLLO E VALIDAZIONE DEL QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Il controllo e la validazione delle notizie cliniche è in carico al Direttore Medico o, in sua assenza, ad un delegato. Controllate le
informazioni raccolte, barrare la casella conforme o non conforme.
Unità di sangue da cordone ombelicale conforme □ non conforme □
Data ____/____/_______Cognome e Nome_______________________Firma____________________
SEZIONE 6. CONTROLLO DEL DONATORE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PRIMA DELLA CONSEGNA DELL’UNITÀ RISULTATA COMPATIBILE
CON IL PAZIENTE. A CURA DELLA MILANO CORD BLOOD BANK
Contattare telefonicamente la madre per aggiornare le notizie cliniche del donatore.
Data della telefonata________________Esito: risponde non risponde non rintracciabile
Notizie raccolte: SI □ NO □ Se NO indicare il motivo_______________________________________________e non proseguire
con il questionario.
Notizie raccolte: dalla madre □ dal padre □
NO
161.
Il bambino ha sviluppato qualche patologia? Se SI, quale?_________________________________
162.
Stato di salute attuale del bambino (formulare un breve giudizio)______________________________
Informazioni raccolte da: Cognome e Nome_________________________________________________________
Qualifica____________________________Firma___________________________ Data ____/____/____
Validazione del Direttore Medico o, in sua assenza, di un delegato:
Cognome e Nome________________________________Firma_________________________ Data __/__/__
SI