UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’INSUBRIA
MARCA
DA
AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL’INSUBRIA
DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’ESAME FINALE DI SPECIALIZZAZIONE
BOLLO
€ 14.62
IL SOTTOSCRITTO
Matricola n. …………………
Cognome ……………………………………………….
Nome ……………………………………………………….
nato a …………………………………………………
prov. …………. il ………………………………………….
residente a ………………………………………………
prov. …………. C.A.P. ........................................................
Via/Piazza ………………………………………………
Tel. ………………………………………………………….
Iscritto per l’A.A. ………………………..
al ……. anno
 regolare
 ripetente
della Scuola di Specializzazione in …………………………………………………………………………………………...
CHIEDE
di essere ammesso a sostenere l’esame finale di specializzazione nella seduta del
…………………
Titolo tesi ………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
E, ammonito ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale in caso di dichiarazione mendace,
DICHIARA
di non essere in possesso di libri o di altro materiale appartenente alle Biblioteche di Facoltà, Istituti o Dipartimenti
dell’Università;
di aver depositato n. 5 copie della tesi di Specializzazione presso la Segreteria della Scuola di Specializzazione.
Data ………………………..
Firma* …………………………………….
*La firma in calce alla dichiarazione deve essere apposta in presenza dell’impiegato addetto allo sportello, previa esibizione da parte dello studente di valido
documento d’identità ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla fotocopia di un documento di identità. Nel caso in cui la presente istanza venga trasmessa per
posta o consegnata da persona diversa dall’interessato, opportunamente identificata, dovrà essere accompagnata da una fotocopia di un valido documento di identità
dello studente e dallo stesso debitamente sottoscritta.
Allega:
Attestazione del versamento di € 70,00 quale costo stampa diploma di specializzazione (da effettuarsi presso gli
sportelli di BANCA POPOLARE DI SONDRIO utilizzando il modulo di pagamento disponibile presso l’Ufficio Post
Lauream o scaricabile dal sito web dell’Università degli Studi dell’Insubria (www.uninsubria.it), sezione dopo la laurea –
moduli di pagamento (stampa diploma finale) oppure tramite bonifico bancario: IBAN: IT29 D 05696 10801
000085001X87 - Banca Popolare di Sondrio;
n. 1 copia della tesi di specializzazione in formato CD-Rom;
il modulo di conformità tra CD-Rom e tesi cartacea controfirmato dal Direttore della Scuola;
libretto universitario;
libretto personale di formazione specialistica;
tesserino universitario.
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003
Il /la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………..
nato/a a …………………………………………………………………… il …………………………,
specializzando/a in ………………………………………………………………………………………,


DÀ IL CONSENSO
NEGA IL CONSENSO
al trattamento e alla divulgazione dei dati personali nei confronti di Soggetti pubblici, Aziende private, Associazioni di
categoria e altri Soggetti privati che ne facciano richiesta ai fini di orientamento al lavoro (stage e placement), ricerche di
personale, ricerche di personale per conto terzi, promozione di corsi di formazione post-laurea.
Data ……………………………….
Firma* ………………………………………………
*La firma in calce alla dichiarazione deve essere apposta in presenza dell’impiegato addetto allo sportello, previa esibizione da parte dello studente di valido
documento d’identità ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla fotocopia di un documento di identità. Nel caso in cui la presente istanza venga trasmessa per
posta o consegnata da persona diversa dall’interessato, opportunamente identificata, dovrà essere accompagnata da una fotocopia di un valido documento di identità
dello studente e dallo stesso debitamente sottoscritta.
N.B. La presente domanda deve essere consegnata, debitamente compilata e completa della documentazione
richiesta, entro e non oltre quindici giorni prima della discussione della tesi.
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’INSUBRIA
Da compilarsi a cura dello studente
Ricevuta della domanda di ammissione all’esame di diploma
Dott./Dott.ssa...................................................................................................... Matricola......................................................
Scuola di Specializzazione
in...................................................................................................................................................................................................
Seduta di diploma del ……………………………………………………………………………………………..
Il procedimento di ammissione all’esame di diploma si avvia dalla data di ricevimento della presente domanda e si
conclude entro il termine di 45 giorni dalla scadenza del termine di presentazione previsto per le domande relative
alla seduta del .........................................................................................., ai sensi dell’art. 5 del Regolamento attuativo
della Legge 241/1990 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e diritto d’accesso ai documenti
amministrativi”, emanato con Decreto rettorale n.10674 del 12/12/2006.
In caso di mancata conclusione entro i termini suddetti, è possibile proporre ricorso al Tribunale Amministrativo
Regionale della Lombardia, nei termini di legge.
Il responsabile del procedimento è il responsabile dell’Ufficio Post Lauream. Presso tale ufficio è possibile
prendere visione degli atti relativi al procedimento promosso.
IL SEGRETARIO
………………………………………………….
TIMBRO