Al Direttore del Conservatorio di Musica
“L. D’Annunzio” di Pescara
Marca da
bollo
nell’importo
vigente
DOMANDA ISCRIZIONE ESAME FINALE DI DIPLOMA
DICHIARAZIONE DOCENTE RELATORE E TITOLO TESI
DOMANDA RILASCIO PERGAMENA A.A. 20__/20__
Il/La sottoscritto/a __________________________________________________Matricola n. ___________
nato/a
a ____________________________________________________(Prov.____) il ____/____/____,
residente a _____________________________________________________ (Prov.____) C.a.p._________
Via/Piazza
_____________________________________________________
n._____
iscritto/a
nell’Anno
Accademico 20__/20__ al _______ anno del Corso Accademico di [ ] Primo livello [ ] Secondo Livello in:
____________________________________________________________________________________________
CHIEDE
a) di poter sostenere l’esame finale di Diploma nella sessione (barrare la casella indicando l’a.a.)
estiva - A.A. 20__/20__
autunnale A.A. 20__/20__
invernale A.A. 20__/20__
b) di poter scegliere per l’esame finale l’insegnamento di ___________________________________________
Docente preparatore prova esecutiva ______________________________________________________ Docente
relatore______________________________________________________ Titolo della Tesi __________________
________________________________________________________________________________________
A tal fine, si impegna a presentare presso la Segreteria didattica entro il termine previsto di scadenza:
 il libretto dello studente
 la tesi in 3 copie cartacee firmate dal sottoscritto e dal relatore + 1 copia su supporto magnetico (CDROM)
 ricevuta del versamento del contributo di laurea di € 70,00 da versare sul c/c postale n. 10923654
intestato a Conservatorio Statale di Musica “Luisa D’Annunzio” Pescara .
c) Il rilascio del Diploma originale e a tal fine allega marca da bollo da apporre sul Diploma.
……………………………………………………, lì …………………………….
………………………………………………….
(Firma dello studente)
………………………………………………….
Il Docente relatore
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RICEVUTA da compilarsi a cura dello studente
Lo/a studente/ssa
Esame di laurea
ha presentato in data __________ domanda di Iscrizione
L’ADDETTO __________________________
MOD. C.A. 4 –Domanda Iscrizione esame finale e rilascio pergamena