UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’INSUBRIA MARCA DA AL MAGNIFICO RETTORE DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL’INSUBRIA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’ESAME FINALE DI SPECIALIZZAZIONE BOLLO € 14.62 IL SOTTOSCRITTO Matricola n. ………………… Cognome ………………………………………………. Nome ………………………………………………………. nato a ………………………………………………… prov. …………. il …………………………………………. residente a ……………………………………………… prov. …………. C.A.P. ........................................................ Via/Piazza ……………………………………………… Tel. …………………………………………………………. Iscritto per l’A.A. ……………………….. al ……. anno regolare ripetente della Scuola di Specializzazione in …………………………………………………………………………………………... CHIEDE di essere ammesso a sostenere l’esame finale di specializzazione nella seduta del ………………… Titolo tesi …………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… E, ammonito ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale in caso di dichiarazione mendace, DICHIARA di non essere in possesso di libri o di altro materiale appartenente alle Biblioteche di Facoltà, Istituti o Dipartimenti dell’Università; di aver depositato n. 5 copie della tesi di Specializzazione presso la Segreteria della Scuola di Specializzazione. Data ……………………….. Firma ……………………………………. Allega: Attestazione del versamento di € 70,00 quale costo stampa diploma di specializzazione (da effettuarsi presso gli sportelli di BANCA INTESA SAN PAOLO utilizzando il modulo di pagamento disponibile presso l’Ufficio Post Lauream o scaricabile dal sito web dell’Università degli Studi dell’Insubria (www.uninsubria.it), sezione dopo la laurea – moduli di pagamento (stampa diploma finale) oppure tramite bonifico bancario: IBAN: IT96 H 03069 10810 100000301018 - Banca Intesa S. Paolo - Filiale Varese; n. 1 copia della tesi di specializzazione, spiralata e firmata dal Direttore della Scuola di Specializzazione; libretto universitario; libretto personale di formazione specialistica; tesserino universitario AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003 Il /la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………….. nato/a a …………………………………………………………………… il …………………………, specializzando/a in ………………………………………………………………………………………, DÀ IL CONSENSO NEGA IL CONSENSO al trattamento e alla divulgazione dei dati personali nei confronti di Società ed Enti pubblici e privati che ne facciano richiesta per eventuali collaborazioni professionali. Data ………………………………. Firma ……………………………………………… N.B. La presente domanda deve essere consegnata, debitamente compilata e completa della documentazione richiesta, entro e non oltre quindici giorni prima della discussione della tesi. ***************************************************************************************** Da compilare a cura dell’interessato UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL’INSUBRIA RICEVUTA Il Dott. …………………………………………………… ha presentato in data …………………. presso la Segreteria Studenti, la domanda di ammissione all’esame finale di specializzazione del giorno ………………………………………. IL SEGRETARIO …………………………………………………. TIMBRO