Cronaca di una vita tra
anoressia e bulimia
Il cuore batte troppo forte …
ma intanto mangio ancora …
Forse mi sto solo tappando la bocca
per non chiedere aiuto,
per non scoppiare in un pianto interminabile
che nessuno potrebbe interrompere.
Un pianto represso da anni,
tutto il dolore e la rabbia
che non ho mai potuto esprimere.
Fabiola De Clercq
Fabiola De Clerq
L'anoressia e la bulimia riconoscono
un'unica origine: l'impossibile desiderio di
"divorare tutto il pane del mondo".
“Tutto il pane del mondo” è un libro che Fabiola De
Clerq pubblica nell'ottobre del 1990, per il
desiderio di dare voce ad una sofferenza che ha
attraversato la sua vita e che si è risolta con un
serio lavoro psicoanalitico.
Nel 1991 ha fondato l‘ ABA (associaz. per lo studio e
la ricerca su anoressia, bulimia e obesità)
Disturbi del comportamento alimentare
secondo il DSM-IV-TR
1. ANORESSIA NERVOSA
2. BULIMIA NERVOSA
3. DISTURBI ALIMENTARI N.A.S.
DISTURBI della
alimentazione N.A.S.
• Disturbi da alimentazione
incontrollata
(BED: Binge Eating Disorder)
Magritte: Le sorcier
• Night eating disorder
Botero La Lettera
DCA
• Colpiscono il 2-4% dei soggetti giovani.
• Esordiscono tra i 10 e i 30 anni con due
picchi tra i 14 e i 18 anni
(recentemente sono in aumento le forme ad
insorgenza tardiva).
Si tratta di quadri sindromici complessi a
patogenesi e fisiopatologia multifattoriale,
determinati da fattori genetici, costituzionali e
relativi alla sfera psichica dell’individuo e ai suoi
modelli di riferimento sociali e familiari.
Anoressia nervosa
• Rifiuto di mantenere il peso
corporeo entro i limiti inferiore
della norma
• Intensa paura di aumentare di
peso
• Interpretazione
significativamente errata del
proprio corpo e della propria
forma fisica
• Amenorrea
I DCA si evidenziano con
frequenza crescente alla fine degli
anni 60
- In concomitanza con il
cambiamento significativo dei ruoli
m. e f. all’interno della famiglia e
della società.
- In concomitanza con la sempre
crescente disponibilità alimentare
(ciò facilita la possibilità che il cibo sia
oggetto di uso perverso, abuso,
dipendenza).
- In concomitanza con l’affermarsi a
livello sociale di modelli salutistici
ed estetici che enfatizzano la cura
del corpo e ne sollecitano il
controllo.
Anoressia Nervosa: criteri diagnostici. DSM IV TR
A. Rifiuto di mantenere il peso
corporeo al di sopra o al
C. Alterazione del modo in cui il
peso minimo normale per
soggetto vive il peso o la
l'età e la statura (per es.
forma del corpo, o eccessiva
perdita di peso che porta a
influenza del peso e della
mantenere il peso corporeo forma del corpo sui livelli di
al di sotto dell'85% rispetto autostima, o rifiuto di
a quanto previsto, oppure
ammettere la gravita della
incapacità di raggiungere il attuale condizione di
peso previsto durante il
sottopeso.
periodo della crescita in
D. Nelle femmine dopo il
altezza, con la conseguenza
menarca, amenorrea, cioè
che il peso rimane al di
assenza di almeno 3 cicli
sotto dell'85% rispetto a
mestruali consecutivi.
quanto previsto) . diagrammi di
crescita pediatrici
(Una donna viene considerata
B. Intensa paura di acquistare amenorroica se i suoi cicli si
manifestano solo a seguito di
peso o di diventare grassi,
somministrazione di ormoni,
anche quando si è
per es. estroprogestinici).
sottopeso.
Anoressia Nervosa: criteri diagnostici.
Sottotipi
• Con Restrizioni (sottotipo •
restrittivo) : nell’episodio
attuale di Anoressia
Nervosa il soggetto non
ha presentato
regolarmente abbuffate
o condotte di
eliminazione (per es.
vomito autoindotto, uso
inappropriato di lassativi,
diuretici o enteroclismi).
Con Abbuffate/Condotte di
Eliminazione (sottotipo bulimico)
nell'episodio attuale di
Anoressia Nervosa il
soggetto ha presentato
regolarmente abbuffate o
condotte di eliminazione
(per es. vomito
autoindotto, uso
inappropriato di lassativi,
diuretici o enteroclismi).
Comorbilità
• Disturbi dell’umore
• Disturbi di personalità
– Borderline
– Ossessivo-compulsivo
Sono spesso concomitanti: pensiero magico, fobie,
attacchi di panico, sintomi ossessivi, disforia, irritabilità,
cleptomania, comportamenti impulsivi e/o compulsivi
autolesivi, abuso di droghe, alcool, farmaci.
• La malattia è
caratterizzata dalla
cosciente volontà
della paziente di
inanizione, spesso
dissimulata,
accompagnata da
indifferenza rispetto al
proprio decadimento
fisico e da nessuna
tendenza a porvi
rimedio
• In passato la forma restrittiva
di anoressia nervosa era più
frequente di quella bulimica.
• Molti casi di anoressia nervosa
restrittiva evolvono nella
forma bulimica o, quando il
peso risale e tornano le
mestruazioni, in bulimia
nervosa.
• Anoressia e bulimia possono
alternarsi in epoche diverse
della vita nella stessa persona.
Epidemiologia
• Rara nei paesi in via di sviluppo.
• Colpisce lo 0,3% delle adolescenti e delle
giovani donne nei paesi occidentali.
(Negli anni 60 colpiva prevalentemente le classi agiate, oggi è
distribuita uniformemente tra le classi)
• Il 95% dei soggetti colpiti appartiene al sesso femminile.
• L’età di esordio è compresa tra i 12 ed i 25 anni con due
picchi tra i 14 ed i 18 anni.
(Sono in aumento progressivo i casi ad insorgenza tardiva, oltre i
25-30 anni).
• È frequente nelle professioni che rientrano nel mondo
della moda e della danza
Eziopatogenesi
L’anoressia è una condizione
multidimensionale che origina
dall’interazione di tre classi di fattori:
individuali, familiari e culturali.
• Fattori predisponenti:
– Vulnerabilità genetica
– Ambiente familiare
– Esperienze traumatiche
Fattori psicologici e psicodinamici
Adolescente di sesso femminile, con bassi livelli di autostima, problemi di
adattamento, conflittualità personali, relazioni familiari disturbate.
• La patologia insorge in epoca in cui sono attive problematiche
adolescenziali
• Bruch: fragilità dell’autostima legata ad una paralizzante
sensazione di inefficienza ed inconsistenza e drammatica
alterazione dell’immagine corporea
• Estremo controllo del corpo e delle sue funzioni per raggiungere
l’autonomia e l’efficienza.
• Kernberg: presenza di una struttura con elementi perversi che si
esprime nel piacere del controllo e della manipolazione di se
stesse e degli altri.
• Ricerca del “piacere dell’insoddisfazione”, coltivata attraverso le
situazioni di vacuità e di fame: orgasmo da digiuno.
• Tendenza autodistruttiva la cui finalità non è la morte ma
l’emaciazione.
Fattori predisponenti individuali.
Caratteristiche psicologiche
tratti ossessivi di personalità,
perfezionismo patologico, aspettative
esasperate, grandi difficoltà nel processo
di separazione-individuazione, rifiuto del
corpo adulto e della sessualità, fissazione
all’infanzia e a forme infantili di
dipendenza e di controllo.
Fattori predisponenti e fattori di rischio
familiari
• Vischiosità e scarsa definizione dei ruoli del gruppo
familiare con incapacità della famiglia a riconoscere e
incoraggiare la distinzione, la separazione e
l’autonomia.
• Soggezione della famiglia al mito del successo, al
bisogno di rispondere sempre alle attese sociali e di
compiere al meglio le prestazioni richieste, la
dipendenza dal consenso e dalla ammirazione degli
altri
Fattori predisponenti socio-culturali
•
•
•
•
•
Competitività esasperata (a livello ambientale).
Richiesta di prestazioni straordinarie.
Esaltazione della magrezza.
Mito della bellezza
Sollecitazioni molteplici e contraddittorie a cui
è esposta una giovane donna nella società
attuale.
Fattori precipitanti
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Separazioni e perdite
Alterazioni dell’omeostasi familiare
Nuove richieste ambientali
Esperienze sessuali
Minacce alla stima di sé
Malattia fisica o incidente
Pubertà
Gravidanza
Prescrizione di diete (senza la
valutazione dei fattori di rischio)
Segni patognomonici dell’anoressia
(Hilde Bruch)
• Disturbo dell’immagine
corporea di proporzioni
deliranti
• Disturbo dell’accuratezza
della percezione e
cognizione degli stimoli che
vengono dal corpo
• Senso paralizzante di
impotenza collegato al
terrore di perdere il controllo
sui propri istinti orali.
Caratteristiche cliniche
Esordio
Preoccupazione per l’aspetto fisico in
adolescenti che si confrontano con le
trasformazioni adolescenziali.
Nel 70% dei casi c’è un sovrappeso che
induce ad una dieta o ad attività fisica
Caratteristiche cliniche
•
•
•
•
•
Tutto ruota intorno all’idea prevalente del controllo
onnipotente del peso ottenuto con:
dieta
attività motoria frenetica
uso di anoressizzanti
uso di lassativi e diuretici
negazione della fame
Questa fase può durare parecchi anni dalla comparsa di
amenorrea. Nella forma più tipica in questa fase compaiono
impulsi iperfagici responsabili di abbuffate seguite da vomito
autoindotto.
Compromissione progressiva delle performance lavorative,
sociali e familiari.
Caratteristiche cliniche
-
Fase di stato
Sintomi psichiatrici più frequenti:
alterazioni dell’umore con irritabilità e
disforia.
Sintomi ossessivi compulsivi e rituali che
riguardano prevalentemente il cibo.
Scarso controllo degli impulsi.
Condotte autolesive.
Caratteristiche cliniche
Fase di aggravamento
Compromissione metabolica con ulteriore
riduzione del peso corporeo.
Sul piano psicopatologico:
funzionamento di tipo psicotico, grave
deficit della consapevolezza critica con
angoscia, disforia, idee deliranti.
L'indice di massa corporea (BMI) è un modo di
esprimere il peso in relazione all'altezza.
BMI tra 19 e 25 = peso normale.
BMI sotto 18 = anoressia.
Limite per l’ospedalizzazione BMI inferiore a 17
A 8 la morte è certa, ma può avvenire anche prima.
Da 24 a 27 si è in sovrappeso, poi si parla di
obesità fino a 39; oltre è grande obesità.
I.M.C. (Indice di Massa Corporea)
Body Mass Index BMI)
mette in rapporto il peso corporeo con l'altezza:
Peso corporeo (in Kg) diviso Altezza (in metri) al quadrato.
Esempio:
peso 80 kg, altezza 160 cm.
B.M.I. = 80 : (1,6 x 1,6) = 31,25
Questi valori valgono sia per l'uomo che per la donna
< 19 Sottopeso
Magro
19-25 Normopeso
Normale
25-30 Sovrappeso di 1° grado
Sovrappeso
30-40 Sovrappeso di 2° grado
Obeso
> 40 Sovrappeso di 3° grado
Grave obeso
Evoluzione AN
•
•
•
•
5% muore
46% guarisce
29% migliora
20% va incontro a cronicità
La storia naturale della malattia ha esito infausto. La
mortalità si è notevolmente ridotta; in molti casi la
malattia si esaurisce, in altri si slatentizzano altri disturbi
psichiatrici, altre volte assume un andamento cronico
(durata superiore a 15 anni)
Trattamento
• Trattamento multidisciplinare integrato poiché la
malattia presenta problemi di tipo internistico,
psichiatrico, psicologico che sono aggravati da
problemi gravi di denutrizione.
• L’ospedalizzazione è necessaria nei casi in cui
esiste una compromissione severa del
comportamento alimentare accompagnata da
una condizione di sottopeso grave con BMI
inferiore a 17 e alterazioni ematochimiche
importanti
complicanze
Metaboliche
Ipotermia, disidratazione, dist. elettrolitici,
iperchol, ipoglicemia, ipercarotenemia,
Incremento GOT, GPT
Cardiovasc.
Ipotensione, bradicardia, anomalie ECG (QT),
aritmia, miocardiopatia da rialimentazione
Pseudoatrofia cerebrale, neurite periferica,
convulsioni,
Anemia normocromica normocitica, leucopenia,
ipocellularità midollo osseo, rid. Prot. Plasmatiche
Neurolog.
Ematolog.
Renali
Endocrine
Iperazotemia prerenale, diabete insipido, IRA,
IRC
Amenorrea/ipogonadismo; ↓ estrogeni,
testosterone, gonadotropine; ↑ cortisolo, GH
Muscolo
Scheletriche
Gastro
enterologiche
immunologiche
complicanze
Crampi, tetania, debolezza muscolare,
osteopenia, fratture da stress
Ipertrofia parotidea, carie, reflusso
gastroesofageo, senso di sazietà precoce,
dilatazione gastrica, gonfiore post prandiale,
ritardato svuotamento gastrico, stipsi, colon
irritabile, melanosi colica, epatiti e pancreatiti
da rialimentazione
Infezioni batteriche, ridotta attività battericida
dei granulociti, compromissione immunità
cellulo mediata
N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma
molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi
casi, una diminuzione dei valori osservati come normali.
Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare
bene”.
Comorbidità psichiatrica nei DCA
DOC
OPPOSITIVITA’
DISTURBI
DELL’UMORE
ANORESSIA
DIST. EVITANTE Dist. Person.
USO DI SOSTANZE
BULIMIA
BORDERLINE
ANTISOCIALE
PENSIERO
PREVALENTE
AGGRESSIVITA’
Tassi di prevalenza rilevati in studi clinici relativi alla comorbidità tra disturbi
asse I e DCA
DIAGNOSI
A.N.
B.N.
BED
Depressione
25% - 85%
25% -75%
23% - 41%
D.A.Gener.
20% - 65%
13% - 70%
9%
Fobia sociale
16% - 55%
15% - 55%
14,5%
27% - 34,5%
DAP
4% - 8,1%
9% - 15%
DOC
15% - 62%
0 – 43%
Abuso
sostanze
12% - 23%
55%
5%
46%
agorafobia
Abuso alcool
Psicoterapia
La psicoterapia ha una indicazione assoluta in tutte
le forme anoressiche
• Il primo obiettivo terapeutico nella relazione con la
paziente anoressica è la motivazione al
trattamento verso il quale mostrano grande
ambivalenza o netto rifiuto. Può esservi una
adesione formale alle cure con atteggiamento di
manipolazione e di controllo.
• Inizialmente il processo terapeutico deve essere
rivolto a stabilire una alleanza terapeutica e
favorire la partecipazione al trattamento.
Psicoterapia
Obiettivi del trattamento psicoterapico:
• Ricerca della autonomia e identità attraverso la
maturazione della consapevolezza dei propri
sentimenti, delle proprie pulsioni.
• Acquisizione degli strumenti idonei ad esprimere
i propri bisogni e compensare il deficit di
esperienza di sé.
• Superamento delle difficoltà incontrate nelle
relazioni interpersonali.
Bulimia nervosa
• Presenza di episodi ricorrenti di abbuffate
di cibo associate a modalità inappropriate
per impedire l’aumento di peso.
Compare raramente nella letteratura
medica prima degli anni 70.
Soltanto dal 1980 la bulimia nervosa ha
acquisito una autonomia nosografica.
Epidemiologia
• Colpisce l’1-3% delle giovani donne con esordio
intorno ai 18 anni e dopo i 25 e con un range di
età compresa tra i 12 ed i 35 anni.
• Il disturbo interessa prevalentemente le femmine
• In Italia si riscontra una distribuzione
diversificata per aree regionali:
Nord: 0.5-1%
Centro: 1-1.5%
Sud: 1.7%
Eziopatogenesi
• Fattori biologici – psicologici – sociali
Alcune ricerche hanno documentato alterazioni delle vie
noradrenergiche con proiezioni nell’area ipotalamica.
Più recentemente si è riscontrata una significativa
riduzione della concentrazione plasmatica di
noradrenalina.
Fattori psicologici e psicodinamici
• Le pz. bulimiche, come le anoressiche, presentano
difficoltà rispetto alle esigenze adolescenziali.
• Vivono le frustrazioni come minacce importanti alla
propria autostima accompagnate da una sensazione di
disagio nei confronti del proprio aspetto fisico.
• Esprimono vissuti di rifiuto e disprezzo per se stesse.
• Hanno con la madre un rapporto competitivo, di conflitto,
con aspetti di forte dipendenza regressiva.
• Spesso hanno storie di difficoltà di separazione con
problemi di affermazione della propria autonomia.
BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV (1/2)
Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è
caratterizzata da:
Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di
cibo significativamente maggiore di quello che la maggior
parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in
circostanza simili
Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio
Ricorrenti ed inappropriate condotte
compensatorie per prevenire l’aumento di peso
(vomito autoindotto, abuso di lassativi,
diuretici, enteroclismi, dieta, digiuno, esercizio
fisico eccessivo)
BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV (2/2)
Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano
entrambe in media almeno due volte alla settimana per
tre mesi
I livelli di autostima sono indebitamente influenzati
dalla forma e dal peso corporei
L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso
di episodi di Anoressia Nervosa
Sottotipi:
– Con condotte di eliminazione (vomito, lassativi,
diuretici,enteroclismi)
– Senza condotte di eliminazione (digiuno, esercizio fisico)
comportamenti
compensatori
posti in atto per
cercare di
controllare il
peso corporeo
comportamenti
compensatori
posti in atto per
cercare di
controllare il
peso corporeo
Caratteristiche cliniche
• Giovani donne normopeso o in sovrappeso che vivono
con vergogna e colpa l’incapacità di controllare
l’abbuffata.
• Il cibo ingerito è in quantità elevata, ad elevato
contenuto calorico (5000-20000 calorie), l’ingestione è
vorace, caotica, compulsiva e avviene in solitudine.
• All’abbuffata segue una sensazione immediata di
sollievo ma ,subito dopo, uno stato di prostrazione con
depressione del tono dell’umore, senso di fallimento,
rabbia e un’intensa preoccupazione di aumentare di
peso.
Eventi scatenanti
•
•
•
•
•
•
•
•
Fallimenti scolastici
Problemi sentimentali
Difficoltà interpersonali
Commenti sull’aspetto fisico
Esperienze di perdita
Lutti
Sradicamenti
Separazioni
Disturbo da Alimentazione Incontrollata
Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata viene ormai
comunemente considerato come entità nosografia a se
stante, di cui sono stati proposti i seguenti criteri
diagnostici
Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata.
Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la
presenza di entrambi i seguenti elementi:
– mangiare, in un periodo definito di tempo (per es. un periodo
di 2 ore), un quantitativo di cibi chiaramente più abbondante di
quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un
periodo simile di tempo e in circostanze simili
– sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante
l’episodio (per es., la sensazione di non riuscire a fermarsi,
oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando).
Disturbo da Alimentazione Incontrollata
Gli episodi di alimentazione
incontrollata sono associati con
tre (o più) dei seguenti sintomi:
– mangiare molto più
rapidamente del normale
– mangiare fino a sentirsi
spiacevolmente pieni
– mangiare grandi quantitativi di
cibo anche se non ci si sente
fisicamente affamati
– mangiare da soli a causa
dell’imbarazzo per quanto si
sta mangiando
Night eating disorder
È un DCA che non ha una propria autonomia nosografica
internazionale riconosciuta.
È stato descritto da autori svedesi nel 1980 ed è osservato
sempre più di frequente.
È caratterizzato da episodi di abbuffate notturne o dal
mangiare per alcune ore durante la notte. Nelle forme
tipiche non sono presenti manovre di eliminazione ed i
soggetti sono in sovrappeso ed obesi anche in forma
grave.