I Disturbi del Comportamento alimentare
DIETA, ALIMENTAZIONE E
SALUTE NEL TERZO MILLENNIO
28-29 Marzo 2015
L’anoressia nervosa in adolescenza:
solo ribellione o vera patologia?
Valeria Zanna
Dipartimento di Neuroscienze: UOC di Neuropsichiatria Infantile
2
Quale immagine dell’adolescenza?
Stereotipo per
difetto
Stereotipo per
eccesso
• età
problematica
• Una fase normale
della vita
• età dal disagio
• un processo
evolutivo come
altri
• età segnata
dai tratti della
devianza
• età intrattabile
• un percorso
naturale di
crescita
• età difficile
• età interessante
• età della crisi
3
I compiti di sviluppo
Le trasformazioni fisiche
della pubertà
Costruzione
dell’identità
Modificazioni sociali
e relazionali
4
I Disturbi del Comportamento
Alimentare
•
Patologia che pone al centro
riconoscimento del proprio corpo
cambiamenti fisici e
•
contemporaneamente si associa alla negazione di
una porzione dell’identità che molto spesso viene
confusa con la malattia
il mancato
e dei suoi
5
Disturbi del Comportamento Alimentare
DSM-V
•
•
•
•
•
•
Pica
Disturbo di Ruminazione
Disturbo dell’Alimentazione Evitante/Restrittivo
Anoressia Nervosa
Bulimia Nervosa
Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge-Eating
Disorder)
• Disturbi con altra specificazione
• Senza Specificazione
American Psychiatric Association (2014), Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders - 5.
6
Disturbo dell’Alimentazione Evitante/Restrittivo
A.
Un disturbo nell’alimentazione o nella nutrizione (es. apparente mancanza di interesse nel cibo o
nell’alimentazione, evitamento basato su caratteristiche sensoriali del cibo; preoccupazione per
conseguenze spiacevoli dell’alimentazione) manifestato da mancato rispetto di un appropriato
fabbisogno nutritivo e/o energetico associato a uno o più dei seguenti criteri:
1. Significativa perdita di peso (o mancato raggiungimento del peso e della crescita previsto nei
bambini).
2. Significativa carenza nutrizionale.
3. Dipendenza da nutrizione enterale o supporti nutrizionali orali (integratori).
4. Marcata interferenza con il funzionamento psicosociale.
B. Il disturbo non è meglio spiegato da mancanza di disponibilità di cibo o da un’associata pratica culturale.
C. Il disturbo alimentare non si manifesta esclusivamente nel corso di Anoressia nervosa o Bulimia Nervosa ,
e non c’è evidente alterazione nel modo in cui viene vissuto il proprio peso o la forma del proprio corpo.
D. Il disturbo non è attribuibile a una condizione medica o non meglio spiegato da un altro disturbo
mentale. Se i sintomi si manifestano nel decorso di un altro disturbo o condizione medica sono
sufficientemente gravi da superare quelli abitualmente associati alla condizione medica e tali da
giustificare di per sé attenzione clinica.
Specificare se:
In remissione: in seguito al pieno soddisfacimento dei criteri, i criteri stessi non vengono soddisfatti per un
lasso di tempo sostenuto.
American Psychiatric Association (2014), Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders - 5.
7
Anoressia Nervosa
A. Restrizione nell’apporto energetico rispetto al fabbisogno che porta a un
peso corporeo significativamente basso rispetto a quello previsto per età,
sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Peso significativamente basso è
definito da un peso inferiore al peso minimo normale o, per bambini e
adolescenti, inferiori al peso minimo previsto.
B. Intensa paura ad aumentare di peso o a diventare grassi, o persistente
comportamento che interferisce con il recupero del peso, anche in caso di
peso significativamente basso.
C. Alterazione nel modo in cui viene percepito il proprio peso o la forma del
proprio corpo, eccessiva influenza del peso e della forma del corpo nella
valutazione di sé, o persistente mancanza di riconoscimento della gravità
dell’attuale basso peso corporeo.
Specificare se: Sottotipo restrittivo
Sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione
American Psychiatric Association (2014), Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders - 5.
8
Bulimia Nervosa
A. Ricorrenti episodi di abbuffate. Un episodio di abbuffata è definito dalle
seguenti caratteristiche:
1. Introduzione in un definito periodo di tempo (per esempio di due ore) di
una quantità di cibo che è decisamente maggiore di quella che la maggior
parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo e nelle
stesse circostanze.
2. Sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia durante
l’episodio (per esempio la sensazione di non poter smettere di mangiare
o di non poter controllare cosa e quanto si mangia)
B. Ricorrenti comportamenti di compenso inappropriati allo scopo di prevenire
l’aumento del peso, come il vomito autoindotto, l’uso inappropriato di
lassativi, diuretici, clisteri o altri farmaci; il digiuno o l’eccessivo esercizio
fisico.
C. Le abbuffate e i comportamenti di compenso inappropriati avvengono
entrambi, in media, almeno una volta alla settimana per tre mesi.
D. La stima di sé è eccessivamente influenzata dal peso e dalla forma del corpo.
E. Il disturbo non si presenta esclusivamente durante episodi di Anoressia
Nervosa
American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders - 5.
9
Disturbo da Alimentazione Incontrollata
A. Ricorrenti episodi di abbuffate. Un episodio di abbuffata è definito dalle seguenti caratteristiche:
1. Introduzione in un definito periodo di tempo (per esempio di due ore) di una quantità di
cibo che è decisamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe
nello stesso periodo di tempo e nelle stesse circostanze.
2. Sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia durante l’episodio (per esempio
la sensazione di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa e quanto si
mangia).
B. Gli episodi di abbuffata sono associati a tre o più dei seguenti criteri:
1. Mangiare più rapidamente del normale
2. Mangiare fino a che non ci si sente spiacevolmente pieni
3. Mangiare una quantità di cibo notevolmente maggiore rispetto alla sensazione fisica di fame
4. Mangiare da solo a causa di sentimenti di imbarazzo per come si sta mangiando
5. Sentirsi disgustato da se stesso, depresso o in colpa dopo l’abbuffata
C. È presente marcato disagio riguardo gli episodi di abbuffata.
D. Gli episodi di abbuffata si verificano mediamente almeno una volta a settimana nell’arco di tre
mesi.
E. Le abbuffate non sono associate con un regolare uso dei comportamenti compensatori
inappropriati come nella Bulimia Nervosa e non si manifestano esclusivamente nel corso di
Bulimia Nervosa o Anoressia Nervosa.
American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders - 5.
10
Incidenza annua di anoressia (tipica+parziale) per 100.000
abitanti in donne e uomini di varie fasce d’età.
Lo studio di Rochester (N=2806)
80
73,9
70
60
50
Donne
Uomini
40
30
29,1
26,3
19,5
20
10
3,3
6,4
3,9
9,5
3
0
<15
15-19
20-24
25-29
0
30-39
5,9
0,8
1,8 0
40-49
50+
*
Lucas, Crowson, O’Fallon, & Melton (1999) The ups and downs of anorexia nervosa.
International Journal of Eating Disorders, 26: 397-405.
11
Incidenza dei DCA in età evolutiva
n = 208
Età media = 11.5 (±1.3)
La categoria "Altri DCA" include tutti gli altri disturbi (Bulimia Nervosa, DCA NAS, Binge-Eating
Disorder); la categoria "Altro" include individui che rientrano nella definizione per una difficoltà
alimentare clinicamente significativa, ma non attualmente classificabili come disturbo del
comportamento alimentare
Nicholls, D. E., Lynn, R., Viner, R. M. (2011), “Childhood eating disorders: British
national surveillance study”. British Journal of Psychiatry, 198, pp. 295–301.
12
Prevalenza DCA in Adolescenza (%)
n = 10123
Età = 13-18 anni
2,5
1,6
0,9
0,3
0,9
0,6
1,1
0,8
Nell'arco di vita
Negli ultimi 12 mesi
0,2
N.R.
AN
BN
BED
AN-S
Criteri per i disturbi sotto-soglia:
BED-S
Per l’Anoressia Nervosa Sotto-soglia (AN-S): 1) Peso corporeo minimo inferiore al 90% del peso
ideale; 2) Intensa paura di prendere peso al momento del peso minimo; 3) Nessuna storia di
altro DCA a livello di soglia.
Per il Binge Eating Disorder Sotto-soglia (BED-S): 1) Abbuffate almeno due volte a settimana per
diversi mesi; 2) Percezione di perdita del controllo; 3) Nessuna storia di altro DCA a livello di
soglia o AN-S.
Swanson, Crow, Le Grange, Swendsen, Merikangas (2011), Prevalence and
Correlates of Eating Disorders in Adolescence. Archives of General Psychiatry, 68
(7), pp. 714-723.
13
Paradosso mondo moderno
Eccesso di disponibilità di
cibo con tendenza a
mangiare più di quanto si
consuma
Mass media propongono
modelli di magrezza
innaturali e, secondo gli
stereotipi correnti, perfetti
Perché una porzione della popolazione generale diventa obesa e una più
ridotta sviluppa comportamenti alimentari abnormi?
14
Rethinking Mental Illness
Thomas R. Insel, MD; Philip S. Wang, MD, DrPH
JAMA (2010)
In the first 2010 issue of Nature, the editor, Philip Campbell, suggested
that the next 10-year period is likely to be the “decade for psychiatric
disorders.” This was not a prediction of an epidemic, although mental
illnesses are highly prevalent, nor a suggestion that new illnesses
would emerge. The key point was that research on mental illness was,
at long last, reaching an inflection point at which insights gained from
genetics and neuroscience would transform the understanding of
psychiatric illnesses. The insights are indeed coming fast and furious. In
this Commentary, we suggest ways in which genomics and neuros
cience can help reconceptualize disorders of the mind as disorders of
the brain and thereby transform the practice of psychiatry.
Insel, T.R., Wang, P.S. (2010), Rethinking Mental Illness. Journal of the American
Medical Association, 303 (19), pp. 1970-1971.
15
DSM-V
(manifestazioni tardive)
Complessa interazione
Tratti genetici
Attivazione
specifici
circuiti
neuronali
Impatto
ambiente
• Esperienze esterne
• Eventi psicologici
DeSocio, J. E. (2012), The Neurobiology of Risk and Pre-Emptive Interventions for
Anorexia Nervosa. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 26, pp. 1622.
16
Ereditarietà
Ereditarietà
• tra 58% e 75%
Rischio di anoressia nervosa
• 11.3 volte maggiore in famiglie con membri
affetti da anoressia nervosa o con sintomi
sotto-soglia di AN
Thornton et al. (2011) The heritability of eating disorders: Methods and current findings.
Strober et al. (2000) Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: Evidence
of shared liability and transmission of partial syndromes. American Journal of Psychiatry.
17
Tratti di personalità
Stima di ereditarietà: tra 27% e 71%
Kaye, Wagner, Fudge, Paulus (2011), Neurocircuitry of eating disorders.
Strober et al. (2000) Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: Evidence
of shared liability and transmission of partial syndromes.
18
Prevalenza lifetime di disturbi d’ansia in persone con AN: 75%
disregolazione
nella trasmissione
di serotonina
legata ai tratti di personalità di
• evitamento
• inibizione sociale
I genitori denunciano difficoltà nella socializzazione, “timidezza”, paura per
gli imprevisti, tendenza alla prudenza nei primi anni di vita, prima degli 11
anni (età media d’esordio dei disturbi d’ansia) o dei 19 (esordio DCA).
Un temperamento precoce con tali caratteristiche, seguito dallo sviluppo di
sintomi ansiosi nella tarda infanzia, costituisce anche una costellazione di
fattori di rischio per l’AN.
Kas, Adan (2011), Animal models of eating disorder traits.
Bailer, Kaye (2011), Serotonin: Imaging findings in eating disorders.
19
Neurobiologia
Neurocircuiti che sottendono caratteristiche psicologiche associate a
rischio per AN.
Circuito ventrale
cortico-striatotalamo-corticale
(CSTC)
Tratti di personalità ossessivi
Rigidità cognitiva
che include circuiti neurali che connettono
la corteccia orbitofrontale
e la corteccia cingolata anteriore
con lo striato ventrale (putamen, globo pallido e nucleo accumbens)
e il talamo
Kaye et al. (2009), New insights into symptoms and neurocircuit function of anorexia nervosa.
Stahl, S. M. (2008), Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical
applications (3rd ed.).
20
Neurobiologia
Ipoattivazione del CSTC
ventrale
in individui con rigidità cognitiva
(Disturbo Ossessivo-Compulsivo,
Anoressia Nervosa,
Disturbi dello Spettro Autistico)
durante compiti che richiedono un cambiamento di strategia
Friederich, Herzog (2011), Cognitive-behavioral flexibility in anorexia nervosa.
Langen et al. (2011), Fronto-striatal circuitry and inhibitory control in autism:
Findings fromdiffusion tensor imaging tractography.
21
Neurobiologia
Neurocircuiti che sottendono caratteristiche psicologiche associate a
rischio per AN
Scarsa consapevolezza degli stimoli
enterocettivi
Coerenza centrale debole
Lobo temporale
e
Insula anteriore
Kaye et al. (2009), New insights into symptoms and neurocircuit function of anorexia nervosa.
Stahl, S. M. (2008), Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical
applications (3rd ed.).
22
Neurobiologia
Si riscontra anche dopo la
ripresa della nutrizione, in
persone guarite da AN
Ipoperfusione del lobo
temporale anteriore e
dell’insula
sottostante differenza
premorbosa nel
funzionamento
cerebrale negli
individui a rischio per
AN.
Correla con performance basse in test
neuropsicologici di coerenza centrale e
memoria visuo-spaziale
Lask et al. (2005), Functional neuroimaging in early-onset anorexia nervosa.
Key et al. (2006), Assessment of neurobiology in adults with anorexia nervosa.
23
e
contribuiscono alla vulnerabilità all’AN
ma
non sono sufficienti a innescare l’espressione dei sintomi
Studi che supportano la teoria di una transazione
genetica-ambiente (studi sui gemelli, sulle famiglie,
ricerche di laboratorio) suggeriscono la possibilità di
dell’espressione dei sintomi
DeSocio, J. E. (2012), The Neurobiology of Risk and Pre-Emptive Interventions for
Anorexia Nervosa. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 26, pp. 1622.
24
Minnesota Semi-Starvation Study (MSSS)
L'indagine è stata progettata per determinare gli effetti fisiologici e
fisiologici di una grave e prolungata restrizione dietetica e l'efficacia
delle strategie di riabilitazione alimentare
Studio sviluppato in coordinamento con Civil Public Service (CPS) ed
il Selective Service System durante la II Guerra Mondiale
36 uomini tra 20 e 33 anni altamente selezionati da un pool di oltre
400 volontari
3 mesi di wash out e pre-studio
6 mesi di restrizione calorica con perdita di peso del 25%
Una fase di recupero
Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Michelsen, O., Taylor, H. L. (1950), The biology of
human starvation. Oxford, England: University of Minnesota Press.
25
Minnesota Semi-Starvation Study (MSSS)
Periodo baseline (3 mesi): condizioni di controllo che consentivano di
mantenere un peso corporeo sano con
• intake calorico di 3500 calorie al giorno
• esercizio fisico di 15 ore a settimana
• un’attività quotidiana equivalente a un impiego full-time
Periodo di semidigiuno (24 settimane):
• intake calorico tagliato a circa 1.560 calorie al giorno. I soggetti
ricevevano due pasti al giorno con una dieta personalizzata per
produrre eguale perdita di peso (circa il 25% )
• mantenimento dei requisiti di esercizio e attività
Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Michelsen, O., Taylor, H. L. (1950), The biology of
human starvation. Oxford, England: University of Minnesota Press.
26
Minnesota Semi-Starvation Study (MSSS)
Risultati
Drammatico aumento di preoccupazione e fissazione sul
cibo e sulla distribuzione estremamente regolamentata
dei pasti
Difficoltà a concentrarsi sulle attività abituali
Cibo come argomento principale di conversazione, lettura e sogni ad
occhi aperti
Alcuni perdevano tempo per quasi due ore nel corso di un pasto
che in precedenza avrebbero consumato rapidamente
Aumento del consumo di caffè, tè e gomma da masticare (fino a 40
pacchetti in un giorno)
Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Michelsen, O., Taylor, H. L. (1950), The biology of
human starvation. Oxford, England: University of Minnesota Press.
27
Minnesota Semi-Starvation Study (MSSS)
Risultati
Depressione, irritabilità, isolamento sociale
Lunghi periodi di depressione, con occasionale euforia
Anche se gli uomini erano abbastanza equilibrati prima del
digiuno, tale equilibrio fu soppiantato da irritabilità e frequenti
esplosioni di rabbia
Ansia più evidente. Molti uomini in passato pacati iniziarono a
mangiarsi le unghie o a fumare perché si sentivano nervosi
L'apatia diventò comune, e alcuni uomini trascuravano l’igiene
personale
La maggior parte dei soggetti manifestò periodi di
disagio emotivo molto grave
Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Michelsen, O., Taylor, H. L. (1950), The biology of
human starvation. Oxford, England: University of Minnesota Press.
28
Minnesota Semi-Starvation Study (MSSS)
Sintomi assenti rispetto all’AN:
• distorsioni dell’immagine corporea rispetto all’essere o
al diventare grassi
• negazione degli effetti dannosi sul proprio corpo del
perdere peso
• resistenza a cambiare i pattern di alimentazione
restrittivi (i soggetti hanno cambiato i pattern alimentari appena
possibile, con la scomparsa dei cambiamenti psicologici
conseguenti alla denutrizione)
Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Michelsen, O., Taylor, H. L. (1950), The biology of
human starvation. Oxford, England: University of Minnesota Press.
29
Minnesota Semi-Starvation Study (MSSS)
La restrizione della nutrizione e l’estrema perdita di peso possono
indurre sintomi in parte simili a quelli dell’AN
Deficit nella coerenza centrale, mancanza di consapevolezza di una
visione globale del corpo e alterazione della percezione degli stimoli
enterocettivi possono contribuire a un’accelerazione dei sintomi
conseguenti a una significativa perdita di peso in individui predisposti
all’AN, a prescindere dall’origine della perdita di peso
Non si conosce la soglia di perdita di peso collegata all’emergere dei
sintomi psicologici di semi-denutrizione nei bambini, ma qualunque
perdita di peso nei bambini è anomala e potrebbe costituire un
innesco per l’AN nei bambini geneticamente predisposti
Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Michelsen, O., Taylor, H. L. (1950), The biology of
human starvation. Oxford, England: University of Minnesota Press.
30
Esperimenti di laboratorio
Periodo baseline:
• accesso libero al cibo e alla ruota
→ Aumento dell’assunzione di cibo in risposta
all’attività e mantenimento di un peso corporeo
stazionario
Fase successiva
• cibo offerto in intervalli specifici
• accesso libero alla ruota
→ Incremento paradossale dell’attività di corsa sulla
ruota, specialmente prima o in previsione di un
pasto, e diminuzione dell’assunzione di cibo.
Hillebrand, van Elburg, Kas, van Engeland, Adan, (2005), Olanzapine reduces
physical activity in rats exposed to activity-based anorexia: Possible implications for
treatment of anorexia nervosa? Biological Psychiatry, 58, pp. 651–657.
31
Esperimenti di laboratorio
iperattività
risposta cronica allo
stress
iporessia
Esercizio fisico vigoroso + restrizione alimentare e perdita
di peso  “potenziatore” dell’esordio dei sintomi in
individui con vulnerabilità genetica.
Hillebrand, van Elburg, Kas, van Engeland, Adan, (2005), Olanzapine reduces
physical activity in rats exposed to activity-based anorexia: Possible implications for
treatment of anorexia nervosa? Biological Psychiatry, 58, pp. 651–657.
32
Interventi di prevenzione
Interventi di prevenzione per l’AN
devono formare
• personale sanitario
• insegnanti
• allenatori
• genitori
nel riconoscimento di tratti fenotipici e fattori di rischio
precedenti l’esordio dei sintomi.
DeSocio, J. E. (2012), The Neurobiology of Risk and Pre-Emptive Interventions for
Anorexia Nervosa. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 26, pp. 1622.
GRAZIE
[email protected]
Dipartimento di Neuroscienze: UOC di Neuropsichiatria Infantile