July 13-14 2011 UMG EP course
“Implantable Devices for Treating Cardiac
Arrhythmias and Heart Falilure”
Lo scompenso cardiaco: principi di terapia
farmacologica.
Vittorio Emanuele, MD
Division of Cardiology
Magna Graecia University
Campus Germaneto
Centro di Riferimento Regionale per la Terapia Endovascolare delle Patologie Cardiovascolari
Stages of Heart Failure and Treatment Options for Systolic Heart Failure.
Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018.
asintomatico
sintomatico
severo
refrattario
EMOFILTRO
RESINCRONIZ.
ASSITENZA LV
TRAPIANTO
INOTROPI
ANTIALDOSTERONICI
DIURETICI
DIGITALE
BETA BLOCCANTI
ACE INIBITORI
4g dieta iposodica 2g
attività fisica aerobica
restrizione idrica
terapia
Primary Targets of Treatment in Heart Failure.
asintomatico
sintomatico
severo
refrattario
terapia
ACE INIBITORI
4g dieta iposodica 2g
attività fisica aerobica
restrizione idrica
ACE-Inhibitors
ANGIOTENSIN RECEPTOR
ANTAGONISTS
asintomatico
sintomatico
severo
refrattario
terapia
BETA BLOCCANTI
ACE INIBITORI
4g dieta iposodica 2g
attività fisica aerobica
restrizione idrica
Survival in patients with HF according to Plasma
Norephinephrine Levels
Cohn, Am. J. Cardiol. 1988.
BETA BLOCCANTI
(storia)
• Sono stati per lungo tempo controindicati.
• Sono stati rivalutati grazie agli studi sul post-infarto
- determina modificazioni dell’assetto neuroormonale e
recettoriale:
Beta1 down regulation, shift B1/B2, disaccoppiamento
recettore/trasduzione IC, alterazione della trasduzione
(necrosi, apoptosi, forme arcaiche di miosina).
I recettori B che sono down regolati vengono esposti
maggiormente sulla membrana al opera del b –bloccante e
quindi maggiormente utilizzabili dalle catecolamine.
BETA BLOCCANTI
(meccanismi d’azione)
• Riduzione di FC a riposo e da sforzo con miglioramento
del precarico.
• Effetto antiischemico diminuendo MVO2 e aumentando
il tempo diastolico di perfusione (flusso coronarico).
• Diminuito danno tossico da catecolamine e da “calcium
overloading”.
• Aumento di densità Beta 1 recettoriale.
• Azione antiaritmica
- BLOCKERS
STUDY
Primary
-blocker
Mean
Mean
FU (mo) LVEF (%)
Metoprolol
19
28
end point
Anderson et al
Mortality
Australian/New Zeland
Carvedilol19
29
LV func
Bristow et al
Bucindolol
3
24
LV
func
CIBIS
Bisoprolol 23
25
Mortality
Engelmeir et al
Metoprolol
10
17
LV
func
Fisher et al
Metoprolol
6
23
LV
func
Krum et al
Carvedilol3
16
LV func
MDC
Metoprolol
15
22
Mortality
Metra et al
Carvedilol4
20
LV func
Olsen et al
Carvedilol
4
20
Symptoms
Packer et al
Carvedilol6.5
23
Mortality
Colucci et al
Carvedilol7
23
Symptoms
PRECISE
Carvedilol6
22
Ex tol
follow up: 3 monthsEx
- 2tol
years
Bristow etNo.
al of patients: 3.039
Carvedilol5.5 Mean23
asintomatico
sintomatico
severo
refrattario
terapia
DIGITALE
BETA BLOCCANTI
ACE INIBITORI
4g dieta iposodica 2g
attività fisica aerobica
restrizione idrica
DIGITALE
Unico farmaco inotropo positivo somministrabile
cronicamente a pazienti con scompenso.
• EFFETTO EMODINAMICO: aumento dell’inotropismo
• EFFETTO ELETTROFISIOLOGICO: vagomimetico su
nodo del seno e nodo AV. Rallenta la frequenza ventricolare
della FA.
DIGITALE
INDICAZIONI
Insufficienza cardiaca con fibrillazione atriale e ritmo
sinusale
Scompenso cardiaco con bassa portata
CONTROINDICAZIONI
Cardiomiopatia ipertofica
WPW
Disturbi bradiaritmici
Stenosi aortica
DIGOXIN
The Digitalis Investigation Group NEJM, 1997
asintomatico
sintomatico
severo
refrattario
DIURETICI ANTIALDOSTERONICI
DIGITALE
BETA BLOCCANTI
ACE INIBITORI
4g dieta iposodica 2g
attività fisica aerobica
restrizione idrica
terapia
DIURETICI e ANTIALDOSTERONICI
INDICAZIONI
Ritenzione idrosalina con edemi declivi
Congestione polmonare
Oliguria-anuria
CONTROINDICAZIONI
Ipovolemia
Anuria
Ipopotassiemia
DIURETICI e ANTIALDOSTERONICI
Depletori di potassio
Diuretici dell’ansa (furosemide)
Tiazidici (idroclorotiazide)
Risparmiatori di potassio- Antialdosteronici
Canreonato di potassio
Spironolattone
ALDOSTERONE ANTAGONISTS
Pitt B et al, NEJM 1999
NOVITA’:
IVABRADINA
ALISKIREN
NESIRITIDE
STUDIO
BEAUTIFUL
STUDIO SHIFT
STUDIO SHIFT
Disegno lo studio
Placebo
Placebo
Aliskiren 150 mg
+
Terapia standard per lo scompenso mantenuta per tutta la durata dello studio
run-in di 2 sett.
12 settimane di trattamento in doppio cieco
n = 280 pazienti con scompenso stabile (classe II e III NYHA), ipertensione, BNP >150 pg/ml
Stratificazione in base alla presenza o meno di disfunzione sistolica
Endpoint primario: sicurezza e tollerabilità di aliskiren aggiunto alla terapia standard per lo scompenso cardiaco
Valutazioni aggiuntive: NT-proBNP, BNP, aldosterone, NE, hsCRP, hsIL-6, TNFα, MMP-9, PIIINP, renina,
PRA, dosaggio di aldosterone e proteine nelle urine delle 24 ore, ecocardiografia, Holter delle 24 ore per
la variabilità della frequenza cardiaca, valutazione del metabolismo glucidico (glicemia a digiuno, insulina,
HbA1c e HOMA IR) e QoL (KCCQ)
McMurray et al, Circ Heart Failure 2008.
Aliskiren riduce significativamente il BNP e il
NT-proBNP rispetto alla sola terapia
standard in pazienti con HF
0
n=148
n=137
−12,2
−20
Variazione media dal basale‡ del NT-proBNP
plasmatico (pg/ml) alla settimana 12
1000
761,7
750
−40
n=127
500
250
−60
−61
*
0
−80
Variazione media dal basale† del BNP
plasmatico (pg/ml) alla settimana 12
−250
n=137
−243,6
*
−500
Terapia standard per HF
+ aliskiren 150 mg
+ placebo
†Valori
basali di BNP – aliskiren 301 pg/ml, placebo 273 pg/ml
basali di NT-proBNP – aliskiren 2158 pg/ml, placebo 2123 pg/ml
*p<0,05 vs placebo
HF: scompenso cardiaco
‡Valori
McMurray et al, Circ Heart Failure 2008.
Nesiritide in heart failure. NEJM 7 Luglio 2011
Study Overview
Nesiritide was approved by the FDA on
the basis of small clinical trials for the
treatment of acute heart failure.
In this large clinical trial, nesiritide did
not improve outcomes in patients with
acute heart failure, and it can no longer
be recommended for this condition.
Conclusions
Nesiritide was not associated with an increase or
a decrease in the rate of death and
rehospitalization and had a small, nonsignificant
effect on dyspnea when used in combination with
other therapies.
It was not associated with a worsening of renal
function, but it was associated with an increase
in rates of hypotension.
On the basis of these results, nesiritide cannot
be recommended for routine use in the broad
population of patients with acute heart failure.
Non ci arrendiamo ma……………………..combattiamo
«Ma perché lei che dì e notte fila,
non gli avea tratta ancora la conocchia,
che Cloto impone a ciascuno e compila…»
(Divina Commedia, Purgatorio,
Canto XXI, 25-27)
GRAZIE