Indicatori
Indicatori
Indicatori
Indicatori misurabili sulla base di dati routinari
mortalità intra-ospedaliera
trasferimenti ad altri ospedali
la frequenza di ricoveri ripetuti
le complicanze dei ricoveri
gli eventi sentinella
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori AHRQ
(Agency for Healthcare Research and Quality)
Indicatori
Set di indicatori di qualità dell’assistenza
ospedaliera basati su dati di tipo amministrativo
(SDO)
• Evidenziare potenziali
dell’assistenza
• Identificare
aree
che
approfondimenti e studi
problemi
di
meritino
• Monitorare i cambiamenti
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
qualità
ulteriori
Indicatori AHRQ
(Agency for Healthcare Research and Quality)
Indicatori
COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI
• Revisione della letteratura per definire una lista di
possibili indicatori validi e robusti
• Costituzione di diversi clinical panels per valutare la
sensibilità clinica e suggerire la revisione degli
indicatori proposti
• Coinvolgimento di esperti di codifica per la
validazione dei codici (ciascun indicatore deve
riflettere la condizione clinica studiata)
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori AHRQ
(Agency for Healthcare Research and Quality)
Indicatori
COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI
• Validazione degli indicatori e dei codici tramite
un’analisi empirica e l’utilizzo dei dati AHRQ
(Agency for Healthcare Research and Quality).
• Definizione di un software e della documentazione
per la pubblicazione da parte dell’AHRQ.
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori AHRQ
Set di indicatori organizzati in tre moduli
Indicatori
1) Prevention QI
 Ricoveri evitabili in presenza di
assistenza extra-ospedaliera migliore
 Severità clinica prevenibile con
assistenza più tempestiva o appropriata
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori AHRQ
Indicatori
1) Prevention QI
• Polmonite batterica
• Disidratazione
• Gastroenterite pediatrica
• Infezione dell’apparato urinario
• Appendice perforata
• Basso peso alla nascita
• Angina senza procedure
• Scompenso cardiaco
• Ipertensione
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori AHRQ
Indicatori
1) Prevention QI
• Asma in età adulta
• Asma pediatrica
• Broncopneumopatia cronico-ostruttiva
• Complicanze immediate del diabete
• Complicanze tardive del diabete
• Diabete non controllato
• Amputazione degli arti inferiori nei pazienti
con diabete
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori AHRQ
Set di indicatori organizzati in tre moduli
Indicatori
2) Inpatient QI
 Mortalità intra-ospedaliera
 Tassi di utilizzo di procedure
(sovra-sotto-cattivo utilizzo)
 Volumi di procedure
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Indicatori AHRQ
2) Inpatient QI:
Mortality rates for conditions
•Acute myocardial infarction
•Congestive heart failure
•Gastrointestinal hemorrhage
•Hip fracture
•Pneumonia
•Stroke
Mortality rates for procedures
•Abdominal aortic aneurysm repair
•Coronary artery bypass graft
•Craniotomy
•Esophageal resection
•Hip replacement
•Pancreatic resection
•Pediatric heart surgery
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Indicatori AHRQ
2) Inpatient QI:
Hospital-level procedure utilization rates
•Cesarean section delivery
•Incidental appendectomy in the elderly
•Bi-lateral cardiac catheterization
•Vaginal birth after Cesarean section
•Laparoscopic cholecystectomy
Area-level utilization rates
•Coronary artery bypass graft
•Hysterectomy
•Laminectomy or spinal fusion
•Percutaneous transluminal coronary angioplasty
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori AHRQ
Indicatori
2) Inpatient QI:
Volume of procedures
•Abdominal aortic aneurysm repair
•Carotid endarterectomy
•Coronary artery bypass graft
•Esophageal resection
•Pancreatic resection
•Pediatric heart surgery
•Percutaneous transluminal coronary angioplasty
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori AHRQ
Indicatori
3) Patient safety indicators
 Complicanze prevenibili
 Eventi iatrogeni
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori AHRQ
Indicatori
3) Patient safety indicators
•Accidental puncture or laceration
•Complications of anesthesia
•Death in low-mortality diagnosis-related groups
(DRGs)
•Decubitus ulcer
•Failure to rescue
•Foreign body left during procedure
•Iatrogenic pneumothorax
•Postoperative hemorrhage or hematoma
•Postoperative hip fracture
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Indicatori AHRQ
3) Patient safety indicators
•Postoperative pulmonary embolism (PE) or
deep vein thrombosis (DVT)
•Postoperative respiratory failure
•Postoperative sepsis
•Postoperative wound dehiscence
•Selected infections due to medical care
•Transfusion reaction
•Birth trauma - injury to neonate
•Obstetric trauma - Cesarean delivery
•Obstetric trauma - vaginal delivery with instrument
•Obstetric trauma - vaginal delivery without
instrument
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)
Esperienza dell’A.O. Niguarda
Criteri per lo screening dei casi da analizzare:
Indicatori estrapolati da sistema SDO - DRG
(progetto ministeriale)
CLOS (conditional length of stay)
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Progetto Indicatori
Indicatori
IDENTIFICAZIONE, SPERIMENTAZIONE E
VALIDAZIONE DI ALCUNI INDICATORI DI PROCESSO
ED ESITO DELLA QUALITÀ DELLE ATTIVITÀ
SANITARIE
Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6,
d.lgs.229/99
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)
Indicatori
Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis
(DVT)
Numeratore: SDO che presentano codici di DVT o PE in una
qualunque diagnosi secondaria.
Denominatore: Pazienti con DRG chirurgici.
Escludendo pazienti:
• con diagnosi principale di DVT
• ostetrici con MDC 14
• con codice di procedura secondaria 38.7 quando questa
procedura è stata effettuata lo stesso giorno o il giorno
precedente la procedura principale
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)
Conditional Length Of Stay
Metodo proposto da Silber J.H., Rosenbaum P.R., et al.
nell’articolo apparso su Health Services Research, 34:1
nell’aprile del 1999 con lo scopo di sviluppare una
nuova “misura” di outcome per valutare performance
ospedaliere.
Alcuni ricoveri si distinguono per una durata di degenza “lunga”
rispetto a quelli “simili” (ad es. stesso DRG o stesso intervento
principale) e in alcuni casi questo prolungamento sembra
ragionevolmente legato all’insorgenza di complicanze.
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)
Criticità
• sottocodifica
• differenti stili di codifica (confronti)
• adattamento alla realtà italiana (differenti modalità
nell’utilizzo dei codici)
• utilizzo della SDO a scopo epidemiologico-clinico
• maggiore difficoltà nell’identificazione delle complicanze
nei casi medici rispetto ai chirurgici
Necessario verificare falsi positivi e falsi negativi
attraverso la revisione della cartella clinica
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)
Guide, manuali e programmi per il calcolo
degli indicatori sono disponibili al sito:
www.qualityindicators.ahrq.gov
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)
Indicatori
Raccomandazioni AHRQ:
Il sistema di indicatori è stato costruito come
strumento di screening
(a basso costo organizzativo) per identificare
possibili problemi di qualità dell’assistenza.
No: strumento sanzionatorio
No: strumento decisionale
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)
Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis
(DVT)
Numeratore: SDO che presentano codici di DVT o PE in una
qualunque diagnosi secondaria.
Denominatore: Pazienti con DRG chirurgici.
Escludendo pazienti:
• con diagnosi principale di DVT
• ostetrici con MDC 14
• con codice di procedura secondaria 38.7 quando questa
procedura è stata effettuata lo stesso giorno o il giorno
precedente la procedura principale
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)
Indicatori
Conditional Length Of Stay
Metodo proposto da Silber J.H., Rosenbaum P.R., et al.
nell’articolo apparso su Health Services Research, 34:1
nell’aprile del 1999 con lo scopo di sviluppare una
nuova “misura” di outcome per valutare performance
ospedaliere.
Alcuni ricoveri si distinguono per una durata di degenza “lunga”
rispetto a quelli “simili” (ad es. stesso DRG o stesso intervento
principale) e in alcuni casi questo prolungamento sembra
ragionevolmente legato all’insorgenza di complicanze.
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)
Criticità
• sottocodifica
• differenti stili di codifica (confronti)
• adattamento alla realtà italiana (differenti modalità
nell’utilizzo dei codici)
• utilizzo della SDO a scopo epidemiologico-clinico
• maggiore difficoltà nell’identificazione delle complicanze
nei casi medici rispetto ai chirurgici
Necessario verificare falsi positivi e falsi negativi
attraverso la revisione della cartella clinica
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)
Indicatori
Guide, manuali e programmi per il calcolo
degli indicatori sono disponibili al sito:
www.qualityindicators.ahrq.gov
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Indicatori
Rilevazione di eventi avversi
(flussi informativi – indicatori)
Raccomandazioni AHRQ:
Il sistema di indicatori è stato costruito come
strumento di screening
(a basso costo organizzativo) per identificare
possibili problemi di qualità dell’assistenza.
No: strumento sanzionatorio
No: strumento decisionale
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
Progetto Indicatori
Indicatori
IDENTIFICAZIONE, SPERIMENTAZIONE E VALIDAZIONE
DI ALCUNI INDICATORI DI PROCESSO ED ESITO DELLA
QUALITÀ DELLE ATTIVITÀ SANITARIE
Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6,
d.lgs.229/99
Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico
IS “FAILURE TO RESCUE” A GOOD SAFETY
INDICATOR FOR HEALTH CARE ACTIVITIES
IN ITALIAN HOSPITAL?
L. Bevilacqua, G. Vighi, M. Bertuzzi, G. Muti, E. Falappi, C. Mazzali
Servizio Qualità M.C.Q., A.O. Niguarda Ca’ Granda Hospital, Milan – ITALY
Assessing Quality
Using Administrative Data
“I dati amministrativi sono utili come screening
nell’identificare problemi della qualità e
nell’individuare aree che potrebbero richiedere
una analisi approfondita”
L. Iezzoni, Annals of Internal Medicine, 1997
Finalità
Lo scopo del progetto è identificare e validare un set di
indicatori di processo e di esito delle attività sanitarie, basato
su dati amministrativi, al fine di misurare, comparare e infine
migliorare la qualità dei fornitpori di salute.
“Improving the quality of inpatient hospital services is a
critical part of efforts to provide high quality healthcare.” (Ball
et al, 1998)
Abbiamo applicato un software per gli indicatori di qualità
AHRQ (Agency Healthcare Research and Quality –
www.ahrq.gov) al nostro database in un progetto multicentrico
finanziato dal Ministero della salute (2002-2004).
“Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99
Identificazione, sperimentazione, e validazione di alcuni
indicatori di qualità di processo e esito per le attività
sanitarie.
ASS 3 Alto Friuli, AO Verona, Regione Campania, Regione
Lombardia, ARS Marche, Regione Puglia, Regione Siciliana,
Regione Molise, ARS Regione Toscana, AO Trento, ARS Lazio,
Regione Umbria, Università di Tor Vergata, Università di Milano.
Moduli AHRQ QIs:
1. Prevention Quality Indicators (PQI)
2. Inpatient Quality Indicators (IQI)
3. Patient Safety Indicators (PSI)
AHRQ - Patient Safety Indicators
Complications of anaesthesia
Death in low mortality DRGs
Decubitus ulcer
Failure of rescue
Foreign body left during procedure
Iatrogenic pneumothorax
Selected infections due to medical care
Postoperative hip fracture
Postoperative haemorrhage or haematoma
Postoperative physiologic and metabolic derangements
Postoperative respiratory failure
Postoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosis
Postoperative sepsis
Postoperative wound dehiscence
Accidental puncture or laceration
Transfusion reaction
Birth trauma - injury to neonate
Obstetric trauma vaginal with instruments
Obstetric trauma vaginal without instruments
Obstetric trauma caesarean delivery
Obstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal with instruments
Obstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal without instruments
Obstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal caesarean delivery
Failure to Rescue…
•
È mirato a identificare pazienti deceduti in
seguito allo sviluppo di una complicanza.
•
Analizza due differenti aspetti della qualità
delle attività sanitarie:
1. Efficacia nel salvare un paziente da una
pericolosa complicanza
2. Efficacia nel prevenire una pericolosa
complicanza
Failure to Rescue
Inclusion Diagnosis (secondary diagnosis)
1. Acute Renal Failure
2. Pulmonary Embolism / Deep Vein Thrombosis
3. Pneumonia
4. Sepsis
5. Shock / cardiac arrest
6. Gastrointestinal Haemorrhage / Acute Ulcer
PSI : Failure to rescue
Definizione
Decessi per 1.000 pazienti aventi la complicanza specifica
durante l’ospedalizzazione
Numeratore
Dimessi con codice 4 (morte) per 1000 pazienti con lo
stesso tipo di rischio
Denominatore
Dimessi con complicanze di cure elencate nel “failure to
rescue”.
Exclusion criteria
Pz  75 anni
Neonati in MDC 15 (prematuri)
Pazienti trasferiti a o da divisioni di cura per acuti
Pazienti trasferiti a o da ospedali di cura per acuti Pazienti
provenineti da lungo degenze
Specifici per ciascuna diagnosi .
Tipo di indicatore
Livello del Provider (ospedale)
Aggiustamento rischio
età, sesso, DRG, comorbidità
Step del progetto
1. Revisione della letteratura e delle esperienze internazionali
2. Identificazione di un set di indicatori rappresentativi e
ampiamente
applicabili,
basati
su
metodologia
AHRQ,
focalizzati su attività caratterizzate da alto rischio, alta
frequenza e ampia possibilità di miglioramento
3. Definizione dell’informazione necessaria e della disponibilità
nei database amministrativi esistenti
4. Identificazione dei bisogni formativi e dell’implementazione del
training opportuno
5. Determinazione della modalità di comparazione dei dati
attraverso l’ìidentificazione e la gestione di dati confondenti
Steps del progetto
6. Validazione degli indicatori scelti attraverso una
revisione critica delle cartelle, usando strumenti
specifici e la metodologia dfel doppio audit, con la
prima revisone condotta da epidemiologi e la seconda
da clinici. Essi devono riempire una sheda per ogni
cartella per identificare possibili eventi avversi. Questa
scheda contiene una scala di correlazione e una di
gradazione della severità dell’evento.
Charged on database
Results - AO Niguarda
The AHRQ FTR software analysed all the 35.544
Inpatient Discharge Abstracts (IDA) of 2002 and
extracted
230 cases
7 cases excluded for codification errors
223 clinical records of FTR analysed:
91 ruled out (wrong diagnosis of cardiac arrest and/or
wrong use of ICD9 CM codes)
132 right diagnosis:
115 false positive
17 true “failure to rescue”
• 91 cases (41%) wrong diagnosis
• 132 cases (59%) right diagnosis
1 inclusion diagnosis
2 inclusion diagnosis
2%
41%
3 inclusion diagnosis
26%
59%
72%
right diagnosis
cardiac arrest
IDA FTR inclusion diagnosis
24%
1%
0 inclusion diagnosis
1 inclusion diagnosis
2 inclusion diagnosis
FTR (n=132): inclusion
diagnosis on admission
75%
Average number of diagnosis in IDA FTR = 4.8
Average number of diagnosis in all IDA = 2.6
Inclusion diagnosis (n=132)
50
45
40
number diagnosis
35
30
25
20
15
10
5
R
F
Pn
eu
Sh mo
ni
oc
a
k/
c.
ar
re
st
A
Se
ps
is
H
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PE
m
/D
or
V
rh
ag T
e/
U
lc
er
0
Diagnos is
3 inclus ion dg
2 inclus ion dg
1 inclus ion dg
Failure to rescue: 17 true positives
True positives: diagnosis analysis
7
number diagnosis
6
3
5
3
4
4
3
4
2
1
3
3
2 inclusion dg
1 inclusion dg
2
1
1
H
ae
m
or
Diagnosis
r
lc
e
rh
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es
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rr
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c.a
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Se
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is
F
R
A
V
PE
/D
Pn
eu
m
on
ia
T
0
17 FTR veri positivi: analisi
• 24 diagnosi di inclusione; le cause di
failure to rescue erano:
– 17 mancanza di trattamento tempestivo
– 14 complicazioni prevenibili
• 5/17 comorbidità neoplastiche
(29% vs 47%in tutti FTR)
• 8/17 nessuna comorbidità
• 4/17 altre comorbidità
Results - AO Niguarda
2002: 35.544 Inpatient Discharge Abstracts
LOS (Length of stay) = 9.8 days
1335 deceases:
LOS = 15.3 days
707 cases (excluded MDC 15 and  75 years)
LOS = 16.7 days
17 true “failure to rescue” = 2.4 %
LOS = 25.1 days
There is a clear correlation between LOS and FTR