aa cura
cura di
di
Mi
Mi opero
opero di
Lucio Buratto
PRESBIOPIA
PREsbIOPIA
CAMO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
© Copyright gennaio 2014 Camo S.p.A.
Piazza Repubblica, 21 - 20124 Milano
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È vietata ogni riproduzione totale e parziale.
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Questo fascicolo è dedicato a tutti quei pazienti che
soffrono di presbiopia.
“Dottore mi faccia il laser: non posso, non voglio e
non intendo mettere gli occhiali per leggere! Sono occhiali da vecchio! Poi mi danno fastidio sul naso e
mi stringono sulle orecchie, anche volendo non potrei
portare gli occhiali da lettura! Possibile che non ci sia
un’alternativa all’occhiale? Non c’è un intervento con
il laser che risolva il mio problema?” .
La chirurgia oftalmica moderna ha enormemente migliorato la qualità della vita di milioni di esseri umani
affetti da cataratta o afflitti da difetti rifrattivi correggibili
con il laser (miopia, astigmatismo ed ipermetropia).
La Presbiopia non è una malattia e non è un difetto
rifrattivo; però le moderne tecnologie laser e chirurgiche consentono soluzioni anche per il ripristino della
visione da vicino.
Le possibili soluzioni sono varie e prima di decidere
quale utilizzare è importante valutare attentamente
sia le esigenze di vita che le aspettative di ciascun
paziente, oltre naturalmente le condizioni degli occhi.
Nessuna tecnica ripristina la dinamica dell’accomodazione naturale (sarebbe come volere una tecnica
che ripristini la giovinezza ad un anziano…), ma si può
ottenere una buona visione da vicino con vari metodi.
In Italia sono circa 15 milioni le persone affette da
presbiopia; nella maggioranza dei casi l’handicap è
poco importante ed è ben correggibile con una protesi esterna, cioè con un paio di occhiali; in parecchi
casi, il difetto può però condizionare la vita lavorativa,
professionale, sportiva, affettiva e sociale al punto da
richiedere soluzioni più complete e definitive ed ora
l’oculista con un intervento di chirurgia rifrattiva è in
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E
grado di eliminare o ridurre la dipendenza dall’occhiale o dalle lenti a contatto, per l’uso da lontano oltre
che da vicino.
Il laser ad eccimeri ha aperto una nuova era per queste persone e con gli importanti perfezionamenti apportati dalla sua introduzione in chirurgia (1989) è ora
in grado di fornire risultati molto precisi e attendibili.
La decisione di trattare il difetto spetta solamente al
paziente. Il paziente deve avere aspettative realistiche
e la decisione deve essere basata su fatti e non su
speranze o su idee sbagliate.
Questo libretto si propone di dare una descrizione
semplice ma chiara dei vantaggi ma anche dei possibili rischi legati all’intervento.
Raccomando perciò di leggerlo con molta attenzione. È particolarmente importante leggere il capitolo
“Inconvenienti, rischi e complicazioni dell’intervento” ed il capitolo “Precauzioni e prescrizioni post-operatorie”.
Prima dell’eventuale intervento è indispensabile che
il paziente legga, comprenda e firmi il Consenso Informato: esso autorizza il chirurgo ad eseguire l’intervento e informa il paziente sui vantaggi e sui rischi
che esso comporta. Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sue responsabilità.
Lucio Buratto
Per consultare gratuitamente altre pubblicazioni
sui problemi dell’occhio
andare sul sito
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Il presente libretto viene stampato ad uso
esclusivo dei pazienti in cura presso
il Centro Ambrosiano Oftalmico
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ANATOMIA DELL’OCCHIO
L’occhio si compone di varie strutture anatomiche ognuna delle
quali deve avere caratteristiche ben precise per consentire una
visione corretta.
La parte anteriore è costituita dalla cornea, una struttura di forma
convessa formata da tessuto trasparente; proprio sulla cornea
viene eseguita la maggior parte degli interventi “rifrattivi” che consentono cioè la correzione dei difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia).
Ai lati la cornea si continua alla periferia con un tessuto quasi
bianco, la sclera.
Appena dietro la cornea c’è l’iride; quando si dice che una persona ha gli occhi azzurri ecc. ci si riferisce appunto al colore dell’iride.
L’iride ha al centro un foro che è la pupilla, il diametro della quale
varia con l’intensità della luce ambiente regolando così la quantità
di luce idonea all’occhio per vedere correttamente.
Dietro la pupilla e l’iride c’è il cristallino: si tratta di una lente trasparente, un po’ più grande di una lenticchia.
Il cristallino ha lo scopo di filtrare e convergere la luce che entra
nell’occhio in modo da convogliarla sulla retina; il cristallino ha la
proprietà di cambiare la sua forma e quindi la distanza focale della
luce che entra nell’occhio (processo di accomodazione); in tale
maniera l’occhio è in grado di mettere a fuoco un oggetto situato
a varie distanze, sia esso lontano o vicino.
Dopo i 40 anni il cristallino perde progressivamente la sua capacità di mettere a fuoco gli oggetti vicini (ad esempio i caratteri
della scrittura); è l’inizio della presbiopia, un fenomeno naturale di
senescenza del cristallino.
Se il cristallino diviene opaco in parte o completamente si ha la
cataratta; in una tale evenienza occorre procedere chirurgicamente; per creare delle condizioni visive il più possibile vicine a quelle
di un occhio normale, è importante inserire un cristallino artificiale
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al posto di quello opaco che è stato rimosso. Dietro il cristallino,
c’è il vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente che riempie
tutta la parte centrale posteriore dell’occhio.
Sulla superficie posteriore dell’occhio, internamente, è situata la
retina che è la membrana visiva dell’occhio; paragonando l’occhio ad una macchina fotografica essa ha le stesse funzioni della
pellicola. La parte più importante, dal punto di vista visivo, della
retina è la macula; è con la macula che uno legge, lavora al pc,
guida la macchina. Se la macula subisce alterazioni (DMLE Degenerazione Maculare Legata all’Età) si ha una riduzione, anche
consistente, della capacità visiva.
La luce dopo esser passata attraverso la cornea, la pupilla, il cristallino, il vitreo raggiunge la retina; qui stimola alcune speciali
cellule chiamate fotorecettori; esse trasmettono lo stimolo ad altre
cellule che attraverso dei prolungamenti vanno a formare il nervo
ottico.
L’occhio e le varie strutture che lo compongono
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Il nervo ottico è costituito da prolungamenti delle cellule retiniche
e trasporta gli impulsi nervosi dalla retina al cervello.
Il cervello in una sua area chiamata corteccia visiva riceve gli impulsi nervosi dall’occhio, li elabora e ne permette la loro identificazione. Solo a questo punto si può parlare di visione e perché ciò
avvenga correttamente è necessario che tutte le strutture fino ad
ora menzionate siano integre e funzionanti.
Da un punto di vista strettamente rifrattivo, cioè ottico, le due
strutture più importanti sono la cornea ed il cristallino; ed è su
queste due che si può agire con il laser o chirurgicamente per modificare la rifrazione di un occhio e quindi correggere i cosiddetti
difetti di vista (miopia, astigmatismo, ipermetropia) e talora anche
la presbiopia.
A
B
A
B
C
C
D
A.
B.
C.
D.
D
Bulbi oculari
Chiasma ottico con incrociamento delle fibre nervose
Vie ottiche
Corteccia cerebrale visiva
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DIFETTI RIFRATTIVI
Quando un occhio è privo di difetti di rifrazione si dice emmetrope;
esso può quindi vedere correttamente e non necessita di occhiali.
Il paziente emmetrope giovane vede bene ad ogni distanza; perciò
quando legge o scrive (visione da vicino) oppure quando guarda la
televisione o guida la macchina (visione da lontano) o lavora al pc
(visione intermedia) non necessita di occhiali; invece chi ha più di 40
anni deve portare occhiali per vicino; è la presbiopia.
I difetti o errori o handicap o vizi di rifrazione fondamentali sono:
•miopia: il paziente vede bene a distanza ravvicinata ma male per
lontano; è il difetto più comune;
•ipermetropia: l’occhio vede bene da lontano ma con difficoltà a
distanza ravvicinata;
•astigmatismo: la persona astigmatica vede con difficoltà sia da
vicino che da lontano e le immagini che percepisce sono un po’
allungate.
•presbiopia non è un vero difetto rifrattivo ma più un problema
dell’età. Richiede l’uso degli occhiali per leggere ed, in genere, per
le attività visive svolte a distanza ravvicinata.
Spesso gli errori di rifrazione sono già presenti alla nascita; altre
volte, come nel caso della miopia, invece, frequentemente il difetto
insorge nell’infanzia o nell’adolescenza ed aumenta con il passare
degli anni.
La correzione ottica degli errori rifrattivi si realizza nella maggior parte dei casi con lenti per occhiali e con minor frequenza mediante
lenti a contatto; le une e le altre permettono di modificare il percorso
dei raggi della luce e di metterli a fuoco sulla retina e quindi permettono, in assenza di malattie oculari, di ottenere una visione normale.
Quando una persona non riesce o non vuole portare l’occhiale e
non tollera le lenti a contatto è indicata una procedura con laser
o un intervento di chirurgia rifrattiva per eliminare la dipendenza
dall’occhiale o dalla lente a contatto.
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Le principali tecniche di chirurgia rifrattiva sono:
•PRK o fotocheratectomia di superficie con laser ad eccimeri
•LASIK o fotocheratectomia all’interno della cornea con laser ad
eccimeri e laser a femtosecondi
•Impianto di cristallino artificiale: senza rimozione di quello umano
oppure con sostituzione del cristallino umano con uno artificiale
Il chirurgo con il tecnico
laser durante un intervento di Lasik
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PRESBIOPIA
Ossia la necessità di occhiali per leggere
L’occhio dei giovani riesce senza difficoltà a vedere oggetti posti
a differenti distanze perché l’accomodazione permette di mettere
a fuoco con facilità oggetti lontani e vicini; l’occhio della persona
che ha superato i 40-43 anni invece
non riesce a vedere nitidamente a
meno di venticinque centimetri; anzi
man mano che l’età avanza è richiesto un progressivo allontanamento
dell’oggetto per avere una visione nitida: questa è la presbiopia.
Il presbite tipicamente vede bene per
lontano (oltre uno-due metri) e male
per vicino, soprattutto quando legge
La presbiopia, (dal greco presbys
πρέσβυς che significa vecchio e op
- οπ- radice dei termini riguardanti
la vista) è una condizione fisiologica
dell’apparato visivo. È dovuta a una
perdita di efficienza dell’apparato accomodativo. La presbiopia viene facilmente corretta con un occhiale; il
primo è leggero, ma ogni tre - cinque
anni (fra i quaranta e i sessant’anni) è
necessario aumentare il potere delle
lenti; intorno ai sessant’anni si ha poi
una certa stabilizzazione.
La presbiopia compare negli emmetropi verso i 42-43 anni circa, negli
ipermetropi non corretti un po’ prima
e nei miopi sempre non corretti un
po’ più tardivamente, anzi i miopi al
comparire della presbiopia hanno la
sensazione che il loro vizio refrattivo
migliori. Nell’astigmatismo, a secon-
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da che esso sia miopico o ipermetropico, si manifesta più tardivamente o più precocemente.
Oggi il soggetto che diviene presbite è una persona socialmente
attiva, dinamica, interessata alla qualità e allo stile della propria
vita; la presbiopia gli appare spesso come il primo segnale del
tempo che passa ed egli percepisce l’occhiale come un attestato
di senilità.
E proprio per questo lo vuole combattere con tutti i mezzi!
Attualmente con il progressivo aumento dell’età media, si stima
il numero dei presbiti in Europa occidentale sia circa pari al 25%
della popolazione. In Italia sono più di 15 milioni di persone quelle
che usano o dovrebbero usare gli occhiali per vicino.
Sintomo principale della presbiopia è la difficoltà di lettura alla
quale sono associati altri disturbi come l’affaticamento visivo nella
lettura prolungata, lo sdoppiamento delle lettere, arrossamento
degli occhi, lievi bruciori e anche mal di testa.
Il comportamento più evidente dell’ipermetrope è tipicamente quello
di allontanare l’oggetto di lettura per poter meglio mettere a fuoco le
lettere
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La presbiopia è naturale come le rughe e riguarda tutti ad un certo
punto nella vita; non è dunque una malattia, ma è la fisiologica, e
quindi naturale, evoluzione dell’occhio nel corso degli anni. Con
la perdita di elasticità del cristallino la lettura ravvicinata è più difficoltosa ed è consueto il gesto di allungare le braccia per riuscire
a distinguere chiaramente le parole scritte.
Fattori che possono accentuare la presbiopia sono:
•diabete
•anemia
•l’utilizzo di alcuni medicinali
•abitudini che implicano l’uso costante della vista da vicino.
I sintomi della presbiopia
•offuscamento della visione ad una distanza di lettura normale
•necessità di posizionare il materiale di lettura a maggior distanza
•necessità di una maggiore illuminazione
•mal di testa dopo una certa attività da vicino
•difficoltà a leggere verso sera, o quando si è stanchi o stressati.
Nulla può essere fatto per prevenire la presbiopia. È una parte
inevitabile dell’invecchiamento; tuttavia, in persone che fanno un
lavoro visivo intenso da vicino, come ad esempio lavorare con un
computer o la lettura intensiva, si può sviluppare prima di altri.
La correzione avviene con lenti oftalmiche positive in chi non
ha difetti visivi; nei miopi invece la miopia si corregge riducendo il potere delle lenti negative in uso per lontano. Altre soluzioni
compensative sono rappresentate dall’utilizzo di lenti a contatto, generalmente di tipo multifocale. La chirurgia rifrattiva della
presbiopia, sta fornendo risultati molto positivi e anche la chirurgia
intraoculare con cristallini multifocali sta fornendo risultati positivi
sia pur con alcuni limiti di qualità visiva. Esistono anche pratiche
naturali, come il metodo Bates, che consentono di ridare elasticità
alle strutture che per l’età si sono irrigidite e ridurre lo sforzo di
vedere da vicino.
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Metodo Bates
Il metodo nato nei primi anni del ventesimo secolo, prende il nome dal
dottor W. H. Bates, 1860-1931, oftalmologo e ricercatore di grande
fama; consiste nel riposo, raggiunto da molti pazienti presbiti con la
semplice chiusura degli occhi, protratto per il tempo necessario a
sentirsi sollevati, da pochi minuti a mezz’ora o anche più; alla riapertura degli occhi, per pochi secondi, si osserva della stampa di dimensioni minori; alternando questo riposo con il guardare stampa più
minuta, presto molti pazienti riescono a leggerla alla distanza di 45
cm e con l’esercizio costante possono ridurre questo spazio fino a
15 cm a luce fioca. Le prime volte si riuscirà a leggere per un istante,
in seguito per tempi più lunghi, fino a poterlo fare ininterrottamente.
La presbiopia può essere corretta con:
•gli occhiali
•le lenti a contatto
•il laser
•la chirurgia.
Occhiali
Gli occhiali sono il modo più semplice per recuperare la capacità
di vedere oggetti vicini in modo chiaro e sono il rimedio più antico,
pratico e adattabile che esista.
A tale scopo si possono utilizzare lenti monofocali, lenti bifocali e
lenti progressive.
•Le lenti monofocali correggono alla distanza prescelta da vicino,
ma hanno un limite: non permettono di vedere contemporaneamente il lontano o l’intermedio. Consentono, infatti, una visione
nitida solo per oggetti compresi in un certo intervallo di distanza,
intervallo che risulta tanto più limitato quanto più forte è il potere
della lente.
Le lenti più frequentemente usate, da addizionare all’eventuale
correzione per lontano sono tra + 1.00 e + 2.50 diottrie.
La soluzione dei “premontati” che ormai si trovano un po’ dappertutto, oltre che dagli ottici, sono da considerare solo come una
soluzione d’emergenza perché se usati a lungo mostrano i limiti
della modesta qualità e della centratura standard delle lenti non
adeguata alla distanza tra gli assi visivi del presbite che li utilizza.
Inoltre partono dal presupposto, errato, che i due occhi abbiano
eguale refrazione.
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Il tipico occhialino da presbite (privo
di altri difetti visivi): la persona che lo
indossa per vedere bene da lontano guarda al di sopra dell’occhiale e
per vedere bene da vicino abbassa
gli occhi e guarda attraverso le lenti.
Se il presbite ha un altro difetto visivo che lo obbliga ad usare una lente per vedere bene da lontano, può
adoperare un occhiale bifocale che
abbia cioè anche lenti per vedere da
vicino (aggiuntive)
•Le lenti bifocali consentono di ottenere una buona visione da vicino e, contemporaneamente, una buona visione da lontano, ma
non alle distanze intermedie; per cui c’è difficoltà a vedere oggetti,
come il monitor del computer.
Uno dei principali svantaggi nell’utilizzare e le lenti bifocali è la
linea di demarcazione che separa la percezione da vicino e lontano. Questo è un problema in quanto crea una discontinuità quando si passa dalla visione da lontano a quella da vicino. Un altro
svantaggio è il fenomeno ottico noto come ”salto di immagine”
che si manifesta quando si muovono gli occhi dalla sezione ‘per
lontano’ attraverso la demarcazione alla sezione per vicino.
Gli occhiali con lenti bifocali (e questo vale anche per le progressive) possono aumentano i rischi di cadute nelle persone anziane,
per cui occorre la prudenza nel periodo di adattamento; le persone interessate devono prestare particolare attenzione sulle scale o
su suoli irregolari. La testa infatti non è sufficientemente inclinata e
la vista attraverso la parte inferiore delle lenti, destinata alla lettura,
non permette una visione chiara oltre i 40-50 centimetri.
•Lenti Progressive: nell’uso quotidiano assume sempre più importanza la visione intermedia, cioè l’osservazione di oggetti ad una
distanza compresa tra 40 e 100 cm. La visione intermedia viene
generalmente considerata a 66 cm, che rappresenta la distanza
prevalentemente utilizzata per vedere sul piano di lavoro (scriva-
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nia, banco...). Poiché a distanza maggiore da quella normale di
lettura occorrono lenti correttive di minore potenza, se non si vuole fare ricorso a due o più paia di occhiali con correzioni diverse,
o tutt’al più alle lenti bifocali, ma con i limiti che abbiamo visto,
occorre l’impiego di lenti
progressive, cioè a focale variabile, che consentono agevolmente
questi passaggi con un solo paio di occhiali. Il tipico esempio è la
spesa al supermercato in cui per fare acquisti oculati si deve leggere distintamente sia i cartelli su banconi sia le etichette di varie
dimensioni sui prodotti posti a varie distanze.
Le lenti progressive sono la più comoda e migliore risposta ottica alla presbiopia: con una lente sola l’utilizzatore può vedere da
lontano (guida, televisione, ecc.), da vicino (lettura, cucito, ecc.) e
anche a distanza intermedia (computer, cellulare, lavorare a banco, cucinare, ecc.), utilizzando sempre lo stesso paio di occhiali.
Queste lenti presentano due zone funzionali, una per la visione
da lontano (oltre i 2-3 metri) ed una per quella da vicino (35-40
centimetri); queste due porzioni di lente sono unite da un settore
di transizione detto canale di progressione, in cui la potenza della
lente cresce dall’alto verso il basso per arrivare al valore del potere
da vicino. Consente quindi all’utente di avere una buona messa a
fuoco pressoché a tutte le distanze.
Accanto ai numerosi pregi, le lenti progressive presentano alcuni
condizionamenti legati alle cosiddette zone non funzionali, cioè
le zone periferiche, nelle quali la qualità della visione non è perfetta. Negli ultimi anni la tecnologia su queste lenti ha fatto molti
progressi, diminuendo in
maniera significativa le
aberrazioni periferiche e
aumentando
l’ampiezza delle zone funzionali
(soprattutto nel canale di
progressione). La risoluzione dei vari problemi dipende dalla corretta selezione dei pazienti, da un L’occhiale progressivo o multifocale
preciso montaggio e cen- consente di vedere bene a tutte le
tratura delle lenti, nonché distanze: lontano, intermedio e vicida una adeguata informa- no: più di altri occhiali ma va utilizzato con modalità ben precise
zione sull’utilizzo.
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Portatori ideali di lenti progressive:
•i giovani presbiti che lamentano i primi disturbi della presbiopia
•i miopi non elevati, non abituati a togliersi l’occhiale per vicino
•i soggetti che per motivi estetici non accettano il bifocale
•i soggetti con necessità visive a medie distanze (50-90 cm).
Portatori poco idonei
•astigmatismi elevati, soprattutto se obliqui
•necessità di un ampio campo di visione, sia nella zona per lontano
che per vicino
•differenze signifi cative di correzione tra i due occhi
•ametropi non adatti per ragioni fisiologiche e psicologiche
•ametropi con handicap fisici che non riescono a controllare la postura,
•soggetti che mal si adattano ai cambiamenti di prescrizione, se
non addirittura alla forma dell’occhiale;
•disturbi dell’equilibrio (labirintite, vertigini, stati ipertensivi ed ipotensivi).
Consigli per un buon utilizzo di lenti progressive
•Se viene osservato un oggetto lontano, la parte utile della lente
da usare è quella alta, mentre per un oggetto vicino la parte da
utilizzare è quella bassa;
•ruotare la testa e non gli occhi per osservare oggetti posti lateralmente;
•evitare di reclinare la testa indietro per la visione a distanza e non
abbassare la testa per la visione per vicino;
•abituarsi, per la lettura, a ruotare gli occhi verso il basso più del
naturale, ciò al fine di superare il canale di progressione; tale situazione è un limite ineliminabile delle lenti progressive;
•tollerare nei primi giorni una sensazione di disorientamento spaziale. Tale problema sarà sempre meno avvertito con il passare
dei giorni fino a recedere nel giro di qualche settimana.
Lenti a contatto
Accanto agli occhiali con lenti progressive, che rimangono la
scelta primaria per chi desidera una visione nitida e stabile a
ogni distanza, sta crescendo il mercato delle lenti a contatto
(Lac) per presbiopia, che oggi rappresentano un’alternativa valida e appetibile, soprattutto per un’ampia percentuale di giovani
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Lente a contatto multifocale
Per togliere una LAC (lente a contatto) morbida occorre guardare in
alto e poi afferrare la lente tra indice
e pollice ed estrarla
presbiti che apprezzano i vantaggi estetici e funzionali derivanti
dal poter evitare l’uso dell’occhiale in varie attività quotidiane.
Le lenti a contatto multifocali per la presbiopia non sono così
largamente impiegate, come avviene invece per la miopia e ciò è
dovuto al grado di qualità visiva offerta che non è spesso ottimale, associato alla scarsa praticità e alla manutenzione che è un
po’ laboriosa. Le Lac per presbiopia sono ancora poco diffuse in
Italia, dove soltanto l’1% dei circa 14 milioni di persone con età
tra i 45 e i 65 anni le utilizza regolarmente.
Perché alcuni riescono a leggere da vicino anche senza occhiali pur essendo nell’età della presbiopia?
A volte capita di incontrare cinquantenni e sessantenni che orgogliosamente affermano di vedere bene lontano e anche di leggere
senza di occhiali da presbite.
Ci sono diversi fattori esterni all’occhio o delle caratteristiche individuali che a volte permettono ad alcuni di sorprendere il prossimo.
Una luce intensa ed un contrasto adeguato facilitano il riconoscimento dei caratteri di stampa, quindi di leggere più facilmente.
Chi ha una lieve miopia o un lieve astigmatismo misto o miopico
semplice, vede discretamente per lontano e mantiene una discreta visione seduto davanti alla propria scrivania alle varie distanze,
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persino anche all’età della pensione; può leggere il giornale anche
senza occhiali da presbite con una buona luce solare e allungando le braccia, nonostante la funzione accomodativa possa essere
scarsa o esaurita.
Ci sono persone che hanno un solo occhio moderatamente miope e l’altro emmetrope (anisometropia), per cui riescono a stare
agevolmente senza occhiali sia da lontano, sia da vicino, mantenendo una buona visione binoculare. Questo modo di cavarsela
da vicino pur vedendo abbastanza bene per lontano viene chiamata monovisione.
Ad una certa età, spesso compare la cataratta e chi prima doveva
usare occhiali per leggere, scrivere, si accorge di poter leggere
senza occhiali…è uno dei primi sintomi della cataratta.
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IDONEITA’ ALL’INTERVENTO:
CHI PUO’ FARLO E CHI NO
L’idoneità all’intervento deve essere accertata dal medico oculista
esperto in chirurgia rifrattiva dopo un’accurata visita oculistica,
che comprenda tutti gli esami necessari a fare una completa valutazione dell’occhio.
L’intervento con il laser è consigliato quando:
Una persona è affetta da presbiopia non tollera o non vuol portare
l’occhiale per lettura/scrittura o al computer o in genere per la
visione intermedia o vicina.
Condizioni in cui evitare o rinviare l’intervento laser per presbiopia
- nei pazienti di età inferiore ai quarant’anni;
- nelle persone che hanno una miopia non ancora stabilizzata;
- quando la cornea è troppo sottile;
- quando l’occhio è affetto da malattie della cornea, da glaucoma,
da problemi di retina e da altre patologie;
- in chi assume ormoni o psicofarmaci;
- nei pazienti che dall’intervento si aspettano la certezza di eliminare
gli occhiali: non è sempre possibile garantire la totale eliminazione
delle lenti correttive.
Quattro semplici regole per ottenere un buon risultato
1) Idoneità dell’occhio all’intervento: una accurata e precisa visita
consente attraverso una serie di esami di valutare se l’occhio è
idoneo all’intervento.
2) Un chirurgo esperto e competente in chirurgia rifrattiva è di
grande importanza per utilizzare nel migliore dei modi le informazioni ottenute nella visita preoperatoria, per adoperare nel migliore
dei modi il laser e per prevenire le complicazioni.
3) Strumentazione di ottima qualità: l’uso di un laser di quinta-sesta generazione (cioè dotato di eye tracker, riconoscimento dell’iride, trattamenti personalizzati) è di grande utilità per ottimizzare il
risultato; lo strumento prima di ogni trattamento esegue dei controlli
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interni ed abilita all’intervento solo se tutto funziona alla perfezione.
4) Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato
su vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dell’intervento e le sue
aspettative devono essere congrue con quello che l’operazione
può offrirgli.
Gli esami preoperatori
Oltre a quelli che normalmente vengono eseguiti durante una visita oculistica, alcuni esami sono importantissimi e servono a stabilire l’idoneità dell’occhio all’intervento laser.
1) La pachimetria: serve a misurare lo spessore della cornea: se è
troppo sottile, l’intervento può essere controindicato.
2) La topografia corneale: serve a fare una precisa mappatura
della cornea; se si riscontrano delle irregolarità, l’intervento può
essere controindicato.
3) La pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se
la pupilla è molto ampia e c’è un forte difetto da correggere, può
essere sconsigliata l’operazione.
4) L’aberrometria: serve ad identificare e quantificare eventuali piccole anomalie della cornea e dell’occhio in generale; in tal caso
esse possono essere eliminate o ridotte con un trattamento “personalizzato”.
L’Intervento con il cristallino artificiale è consigliato quando:
Una persona è affetta da presbiopia non tollera o non vuol portare
l’occhiale al per lettura/scrittura o al computer o in genere per la
visione intermedia o vicina.
L’intervento può essere eseguito in qualunque stagione dell’anno.
-
Condizioni in cui evitare o rinviare l’intervento con un cristallino
artificiale per presbiopia
quando l’occhio è affetto da malattie come il glaucoma, e da altre
patologie oculari;
nelle persone che hanno problemi di retina , maculopatia senile in
particolare, o problemi alla cornea che possono interferire con la
migliore acuità visiva
nelle persone che hanno una miopia che consente una buona visione da vicino togliendo gli occhiali usati per la visione da lontano;
nei pazienti che dall’intervento si aspettano la certezza di eliminare gli occhiali sia per la visione da lontano che per quella da vicino:
non è sempre possibile garantire la totale eliminazione delle lenti
correttive.
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Mappa pachimetrica:
è un esame che consente di misurare lo
spessore della cornea
in centinaia di punti
Topografia corneale: utilizzando una
serie di anelli che vengono proiettati
sulla parte anteriore dell’occhio è possibile ottenere una mappa della superficie corneale che consente di avere
importanti informazioni cliniche
Poter misurare il diametro della
pupilla in varie condizioni di luce
aiuta a meglio programmare un intervento di chirurgia refrattiva
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Gli esami preoperatori
Oltre a quelli che normalmente vengono eseguiti durante una visita oculistica, alcuni esami sono particolarmente importanti e servono a stabilire l’idoneità dell’occhio all’intervento di impianto di
cristallino in particolare:
• OCT della retina: consente di esaminare la parte centrale della
retina (macula) e quindi fornisce importanti informazioni su quella
che sarà l’entità e la qualità del recupero visivo ottenibile con l’intervento.
• Endotelioscopia: serve a valutare le condizioni dello strato più
interno della cornea, l’endotelio.
Qualora l’endotelio mostri una scarsa vitalità può essere controindicata l’operazione.
• Topografia corneale: serve a fare una precisa mappatura della
cornea; se si riscontrano delle anomalie importanti, l’intervento
può essere controindicato.
• Pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se la
pupilla è molto ampia può essere sconsigliata l’operazione.
Condizioni sistemiche che possono essere una controindicazione
relativa all’intervento laser o con cristallino per presbiopia
- Diabete: questa patologia rallenta i processi di guarigione e induce una maggiore suscettibilità alle infezioni della cornea.
L’OCT (Optical Coherence Tomography) è lo strumento che studia
la retina centrale; consente la diagnosi delle alterazioni maculari
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- Patologie autoimmuni/malattie del tessuto connettivo (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, panarterite
nodosa): in questi pazienti il trattamento laser può comportare un
maggior rischio di complicazioni postoperatorie.
- Pazienti immunocompromessi o HIV positivi: vanno trattati con
estrema cautela per la loro predisposizione ad andare incontro ad
infezioni
L’aberrometro consente, proiettando una
serie di fasci luminosi dentro l’occhio
ed esaminando il loro comportamento
all’uscita, di ottenere importanti informazioni sulla qualità visiva dell’occhio
L’aberrometria fornisce informazioni sulla
quantità e sulla qualità del difetto visivo
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GLI INTERVENTI PER LA PRESBIOPIA
-
-
Il traguardo che l’oculistica mondiale si è posta in questi ultimi
anni e che si porrà ancora per i prossimi a venire è la correzione
della presbiopia.
Ciò perché le persone chiedono sempre più frequentemente e
insistentemente di poter vedere senza occhiali o lenti a contatto,
ma anche perché con l’aumento della età media della popolazione, la presbiopia sta diventando il difetto visivo più diffuso.
Non c’è un solo metodo per correggere la presbiopia, anzi le
possibili modalità di correzione della presbiopia sono molteplici e
possono essere diverse in base:
all’età del paziente
al tipo di utilizzo che la persona fa della vista
dalla presenza o meno di miopia piuttosto che di altri difetti della
vista
in base alla presenza o meno di cataratta
e si può quindi decidere di mettere in atto una modalità correttiva
della presbiopia piuttosto che un’altra a seconda di come i fattori
su menzionati abbiano rilevanza per la persona interessata all’intervento
Gli interventi per la correzione della presbiopia sono divisibili in
due gruppi in base all’età:
Presbiti tra i 40 ed i 50 anni: l’operazione viene per lo più fatta
con tecniche eseguite a livello della cornea (Lasik, PRK, inserti
intracorneali)
Presbiti di età superiore a 50 anni: l’operazione viene per lo più
fatta su cristallino umano rimuovendolo e sostituendolo con uno
artificiale.
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Tabella 1
Classificazione degli interventi in base alla sede dell’intervento
1) Gli interventi sulla cornea: sopratutto per persone di età
inferiore a 50 anni
A) Laser ad eccimeri
B) Laser a femtosecondi
C) Inserti corneali
2) Gli interventi con il cristallino artificiale: sopratutto per
persone di età superiore a 50 anni
A) Cristallino monofocale
B) Cristallino multifocale
Presbiopia in persone di età tra 40 e 50 anni
Gli interventi per i pazienti tra i 40 ed i 50 anni avvengono per lo
più sulla cornea, cioè sulla parte più anteriore dell’occhio.
Correggere la presbiopia intervenendo sulla cornea è fattibile e
con varie tecniche tramite laser, oppure con l’utilizzo di inserti corneali.
A) Laser ad eccimeri
Può essere utilizzato con due tecniche.
•LASIK: viene usata da oltre 20 anni per la correzione della miopia
e da quasi altrettanti per la correzione dell’astigmatismo e l’ipermetropia: il trattamento laser ad eccimeri è effettuato negli strati
interni della cornea dopo aver effettuato una incisione lamellare
superficiale con un microcheratomo o meglio con il laser a femtosecondi.
Negli anni la tecnica ha acquistato precisione, sicurezza, semplicità
di esecuzione e predittibilità. La guarigione è rapida, il recupero veloce, c’è assenza di dolore o di altri disturbi postoperatori.
Attualmente la LASIK viene usata anche per la correzione della
presbiopia, secondo modalità diverse.
•PRK: si tratta della tecnica con cui si utilizza il laser ad eccimeri
sulla superficie corneale anteriore. Rispetto alla LASIK, il recupero
visivo è lento, c’è lacrimazione e dolore, per uno- due giorni. Per
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Laser a femtosecondi: il medico
oculista si appresta ad applicare
un anellino che aderisce come una
ventosa all’occhio; esso consente
poi di coniugare il laser all’occhio
la correzione della presbiopia la PRK
viene usata raramente.
B) Laser a Femtosecondi
Il laser a femtosecondi permette un trattamento all’interno della
cornea e, nel caso specifico, della
presbiopia, senza la necessità di ottenere un lembo come necessario
con la tecnica LASIK, e senza la necessità di rimuovere gli strati superficiali della cornea come nella PRK.
Questo laser infatti esegue un trattamento intrastromale, cioè ottiene
una fotodistruzione dello stroma
corneale, passando attraverso gli
strati superficiali della cornea, lasciandoli indenni.
La procedura, chiamata Intracor, è
poco utilizzata per l’incostanza dei
risultati.
C) Inserti corneali
Gli inserti corneali sono delle lenti molto sottili o dei dispositivi
rifrattivi che vengono inseriti nello spessore corneale per correggere problemi visivi.
La chirurgia corneale che usa questi inserti è una chirurgia che
non rimuove tessuto corneale ed è reversibile.
Vi sono al momento tre tipi di inserti corneali per presbiopia:
- tipo Presbylens (lente con potere centrale)
- tipo FlexiVue Micro-Lens (lente dotata di potere periferico e forata al centro)
- tipo Kamra o Autofocus ( lente con opacità periferica e foro centrale)
Il primo tipo (PresbyLens) è fatto da una microlente del diametro
di 2,0-2,2 mm, con potere ottico disponibile da +1,5 a +3,00 e
modifica il potere diottrico centrale (se la LASIK funziona rimuovendo tessuto, la PresbyLens funziona aggiungendo materiale
dotato di potere rifrattivo che cambia così il potere corneale).
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Lasik: Il laser a femtosecondi esegue il
suo lavoro che consiste nell’emettere
centinaia di migliaia di colpi laser (infinitamente piccoli) uno vicino all’altro,
tale da effettuare un taglio orizzontale
sulla parte anteriore della cornea.
Lasik: Il medico oculista solleva il lembo di tessuto corneale tagliato con il
laser a femtosecondi
Lasik: Il medico oculista, utilizzando il
laser ad eccimeri, modifica la forma
della cornea, correggendo così il difetto di presbiopia
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Lasik: Ecco come si presenta il tessuto
corneale dopo il trattamento con laser
ad eccimeri
Lasik: Il medico oculista riposiziona il
lembo di tessuto corneale: l’intervento
è terminato
L’intervento viene eseguito in un solo occhio, quello non dominate, e da lontano i pazienti vedono con entrambi gli occhi (purchè
privi di difetti refrattivi), mentre da vicino vedono con l’occhio dotato di microlente. Se gli occhi non sono emmetropi nella stessa
seduta operatoria eventuali difetti rifrattivi possono essere corretti
con intervento LASIK.
Il secondo tipo (FlexiVue), si propone di ottenere che per la visione
da lontano vengano usati entrambi gli occhi, da vicino un occhio
solo, quello dove è stato posto l’inserto, che è l’occhio non dominante. Ciò avviene perché l’inserto presenta una zona centrale
priva di potere diottrico che non modifica la visione da lontano ed
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una zona periferica con potere positivo (disponibile tra +1,25 e +3,50) che
serve per vedere da vicino.
Il terzo tipo di inserto è privo di potere
diottrico; è dotato di una parte opaca periferica e di una parte centrale
trasparente; corregge la presbiopia
grazie all’effetto “foro stenopeico” che
aumenta la profondità di fuoco; viene
utilizzato solo per l’occhio non dominante.
Il medico oculista a fine intervento.
Il paziente è ancora sotto il laser, il
trattamento viene eseguito in ambiente sterile ed in anestesia con
sole gocce di collirio
Impianto di lente intracorneale: Con il
laser a femtosecondi si crea una piccolissima “tasca” nella cornea
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Impianto di lente intracorneale: La “tasca” viene aperta utilizzando una sottile spatola smussa
Impianto di lente intracorneale: La piccola lente viene inserita all’interno della
cornea
Impianto di lente intracorneale: L’occhio a fine intervento; non occorrono
punti di sutura
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Presbiopia in persone con più di 50 anni
Gli interventi sul cristallino
Gli interventi intraoculari per la correzione della presbiopia avvengono per lo più sul cristallino e si basano sulla sostituzione del
cristallino naturale, catarattoso o trasparente, con un cristallino
artificiale o lente intraoculare (IOL) che permetta la visione sia da
lontano che da vicino.
Ciò può avvenire attraverso due tipi di IOL:
- IOL multifocale (di tipo diffrattivo o di tipo rifrattivo)
- IOL monofocale per monovisione
Interventi in base all’obiettivo che si propongono
Sia che si operi sulla cornea in un presbite giovane sia che si operi
sul cristallino in un presbite un po’ più avanti con gli anni si può
ottenere la correzione della presbiopia con due modalità: la monovisione e la multifocalità; quindi dal punto di vista dell’obiettivo che
le tecniche si propongono, si possono dividere in 2 categorie.
- Prima categoria: monovisione. Essa consiste nel rendere un
occhio emmetrope (cioè privo di difetti visivi) per essere usato per
lontano, mentre l’altro viene reso moderatamente miope per essere usato da vicino.
Il risultato si può ottenere con varie metodiche: con le lenti a contatto, con una procedura laser o con inserti corneali o con un
cristallino artificiale.
- Seconda categoria: la multifocalità; questo può essere ottenuto con tecniche laser o con cristallini multifocali.
La fase con il laser a femtosecondi: il chirurgo fornisce al
tecnico laser le indicazioni per
una corretta programmazione
della procedura laser in funzione del caso clinico. È un tempo chirurgico non sterile
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Il raggio laser esegue l’incisione dell’involucro della cataratta (la capsulotomia), divide il nucleo della cataratta (la parte più dura)
ed esegue le incisioni necessarie al chirurgo
(che così non usa più bisturi)
Il cristallino del paziente, opaco o trasparente che sia, viene rimosso utilizzando prima il
laser a femtosecondi e poi gli ultrasuoni
Al suo posto viene poi iniettato all’interno
dell’occhio un cristallino artificiale multifocale per far vedere da vicino e da lontano
Il cristallino artificiale multifocale nella sua
sede all’interno dell’occhio
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MONOVISIONE
Per monovisione si intende una situazione visiva per cui una persona usa un occhio per vedere da lontano ed un occhio per vedere da vicino.
La situazione si propone di eliminare gli occhiali per gran parte
delle semplici attività quotidiane; permane però la necessità di
portare egualmente occhiali da vicino e/o da lontano in alcune
occasioni, specialmente nell’uso prolungato e continuativo della
vista ad una certa distanza, come, ad esempio, durante la visione
di uno spettacolo televisivo o durante la guida o in un lungo viaggio o la lettura di caratteri molto fini o comunque nell’uso prolungato della vista da vicino.
Vi sono persone che naturalmente si trovano nella condizione di
monovisione, cioè di avere fin dalla nascita o dalla giovinezza un
occhio che vede meglio da vicino e l’altro da lontano (si parla di
anisometropia); si tratta spesso di persone che, quando la differenza tra i due occhi è moderata, non sentono il bisogno di usare
l’occhiale o la LAC, cioè la lente a contatto, se non hanno delle
esigenze specifiche.
In queste persone il cervello si adatta fin dalla tenera età o, in ogni caso,
dalla giovinezza ad usare i due occhi
non in contemporanea: praticamente
il cervello quasi abolisce l’immagine
dell’occhio che non viene usato in
quel momento per cui il soggetto non
si lamenta di disturbi o di non vedere
bene.
Diversa è la situazione di un individuo che da sempre usa i due occhi
in contemporanea e che ad un cerTest rosso verde che consente di va- to momento della sua vita decide di
lutare quale è l’occhio dominante
cambiare modalità di visione.
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Obbligare il cervello di questa persona ad usare un solo occhio
per volta, uno per lontano ed uno per vicino, richiede qualche settimana di tempo prima che ci sia un buon adattamento.
Quando si decide di proporre ad un paziente una correzione della presbiopia con la tecnica della monovisione è molto importante
definire quale è l’occhio dominante perché è questo l’occhio che
deve vedere da lontano (e di conseguenza se c’è un difetto rifrattivo questo va corretto).
Per determinare la dominanza oculare esistono test appropriati.
Considerazioni sulla monovisione
- La condizione visiva di monovisione è un’ottima modalità di compensazione della presbiopia, ma è un compromesso, infatti la visione non è perfetta per vicino, perché c’è solo un occhio che
lavora prevalentemente e non è nemmeno perfetta per lontano,
perché, anche in questo caso, è solo un occhio che lavora prevalentemente; comunque in ambedue le condizioni il secondo occhio partecipa attivamente alla visione.
- È molto importante evitare di indurre una eccessiva differenza tra
i due occhi; essa va calibrata in base all’età del paziente ed alle
sue esigenze, oltre che in base alle condizioni oculari preesistenti
all’intervento.
- Il miglior confort visivo spesso si ottiene in genere dopo alcune
settimane d’uso, quindi non bisogna aspettarsi di ottenere una
visione ottimale il primo giorno; ciò perché occorre tempo affinché il cervello si adatti a questa situazione, cioè affinché il cervello impari ad accettare, per ogni distanza, un’immagine nitida ed
un’immagine sfuocata ed utilizzi solo l’immagine a fuoco per le
necessità del momento.
Controindicazioni alla monovisione
•Pazienti che soffrono di ambliopia (riduzione della vista in un occhio in assenza di malattie) o che hanno da tanto tempo uno
strabismo unilaterale fisso
•Pazienti che hanno forie ampie (strabismo latente); invece può
dare buoni risultati in casi con strabismo alternante o acquisito.
•Pazienti che hanno una forte dominanza oculare: la differenza risultante tra i due occhi dopo l’intervento può causare un’insufficiente soppressione e quindi una riduzione della performance
visiva globale.
•Pazienti che richiedono una visione precisa in presenza di basse
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illuminazioni come nella guida notturna.
La tecnica della monovisione
si può ottenere sia usando
lenti a contatto, sia applicandola ai trattamenti laser, sia
nella chirurgia del cristallino.
Quale che sia la metodica utilizzata, l’oculista deve
porsi come obbiettivo l’emmetropia nell’occhio domiNella monovisione quando la persona guarnante e un residuo di miopia
da con l’occhio che vede bene per lontano,
nell’occhio non dominante.
vede offuscato da vicino con l’altro occhio
Tale residuo per un presbite
di circa 50 anni dovrebbe essere di circa 1,00 -1,5 diottrie.
Per i pazienti di età inferiore
ai 44 anni la maggioranza
degli oculisti mira ad un residuo miopico di 0,5-1,00
diottrie, tra i 44 e i 48 anni di
1,00-1,25 diottrie, tra i 49 e
i 52 anni di 1,25-1,50 diottrie e sopra i 53 anni di 1,5
Quando, invece, vede bene da vicino con un
diottrie.
occhio, vede offuscato per lontano
L’esperienza clinica insegna
che una anisometropia uguale o superiore a 2,00-2,25 diottrie
non è sempre ben tollerata; inoltre con una miopia residua di non
più di 1,5 diottrie in genere la riduzione della sensibilità al contrasto
è minima e così pure la diminuzione della visione stereoscopica.
Vari livelli di monovisione
– Monovisione di -0.75/-1.00 diottrie: dà poco potere per la visione da vicino; è spesso la migliore soluzione per coloro che
richiedono una buona visione da lontano, ma non fanno molto
lavoro da vicino ed in genere per i pazienti di 40-50 anni. Per
esempio, è una buona scelta per qualcuno che guida molto, ma
legge molto poco o per chi lavora saltuariamente al computer.
– Monovisione di -1.00/-1.50 diottrie: è idonea a persone di 4550 anni con necessità di vedere prevalentemente bene per let-
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tura, per il cellulare od altro con l’occhio non dominante.
– Monovisione di -1.50/-2.50 diottrie: è più adatta a pazienti di
oltre 50 anni; però può essere accettata solo se viene ottenuta
per step successivi e comunque non è sempre ottenibile.
Nel complesso l’accettazione della monovisione da parte dei pazienti trattati chirurgicamente o con il laser è molto alta. Comunque, prima di eseguire l’intervento, è utile fare un test con LAC;
ciò può essere valido per chi ha problemi rifrattivi puri e comunque
bisogna fare delle simulazioni per far capire al paziente benefici e
svantaggi della monovisione e spiegare bene che sono necessari
in genere alcune settimane perché il cervello si adatti bene a questa situazione; sembra che i pazienti più anziani accettino questo
trattamento leggermente meglio rispetto ai più giovani.
La monovisione può essere ottenuta con diverse tecniche agendo con modalità diverse; le due più utilizzate sono quelle con IOL
nei pazienti più anziani che vengono operati di cataratta e quelle
con LASIK in pazienti più giovani (affetti o meno da difetti rifrattivi
che comunque vengono corretti contemporaneamente).
Monovisione con tecnica LASIK per pazienti tra i 40 ed i 50 anni
Quando il paziente in età di presbiopia ha un difetto rifrattivo (ipermetropia, astigmatismo o miopia) , oltre alla opzione di correggere
con tecnica LASIK ambedue gli occhi per lontano si può proporre
la monovisione, per favorire la vista da vicino di almeno un occhio;
in tal caso si corregge il difetto dell’occhio dominante per renderlo
emmetrope e quindi usato per la visione da lontano e si lascia
l’altro occhio leggermente miope affinché venga usato per vicino;
ma a volte, d’accordo con il paziente, si può fare il contrario.
L’età indicata è quella superiore ai 45 anni. Verso questa età bisogna lasciare un residuo di miopia nell’occhio utilizzato per vicino
di circa 1,0 -1,5 D, che possono diventare 2,0 verso i 50 anni e
talvolta anche 2,5 D oltre questa età.
I soggetti più indicati sono gli ipermetropi, gli astigmatici miopi ed
i miopi; naturalmente, devono essere presenti tutte le condizioni
oculari idonee ad una LASIK.
Considerando che si tratta di occhi senza cataratta è possibile far
provare al soggetto come sarà la visione in monovisione usando
delle lenti a contatto.
Una cosa utile da sapere di questa tecnica è che se il paziente
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non è contento della sua visione si può ritrattare l’occhio lasciato miope e dargli l’emmetropia o la stessa refrazione dell’occhio
dominante.
Come già detto, l’adattamento del cervello alla nuova situazione
richiede alcune settimane ed in questo periodo è negativo usare
occhiali da vicino perché allunga il periodo di adattamento.
I risultati presenti in letteratura mostrano una soddisfazione dei
pazienti superiore al 90%, senza alcuna perdita significativa di
sensibilità al contrasto.
Monovisione con cristallino artificiale per pazienti con più di 50 anni
Quando si devono operare ambedue gli occhi di cataratta si può
programmare, inserendo lenti di potere ben calcolato, di ottenere una appropriata monovisione. La metodica più semplice e più
adoperata prevede l’uso di due IOL monofocali; nell’occhio dominante si calcola il cristallino per dare visione da lontano, nell’altro
occhio in una miopia residua di circa 1,5 diottrie.
Usando la lentina intraoculare (IOL) si può ottenere una buona
profondità di fuoco, una buona stereopsi, una buona sensibilità al
contrasto e una buona acuità visiva da lontano e da vicino.
Monovisione con inserto corneale
Inserto corneale tipo Kamra per ottenere effetto foro stenopeico.
Questo inserto si basa sull’effetto “foro stenopeico” ed è prodotto
in modo da avere la porzione centrale trasparente e la porzione
periferica opaca. L’inserto si propone di aumentare la profondità
di fuoco. Anche se l’inserto viene installato in un occhio solo non
si tratta di una vera monovisione: da lontano il soggetto rimane
emmetrope nei due occhi (la tecnica è da utilizzare in occhi emmetropi o resi tali mediante una LASIK o una IOL).
Per un buon risultato può essere necessario un adattamento da
parte del paziente di alcuni mesi.
L’inserto è prodotto in un materiale biocompatibile; ha un diametro esterno di 3,8 mm con la parte periferica opaca ed un foro
centrale di 1,6 mm. Lo spessore è di 5 millesimi di millimetro. Nella corona opaca sono presenti 8400 fori per permettere il flusso
metabolico corneale; l’opacità periferica è ottenuta con nanoparticelle di carbone
L’inserto può essere inserito in una tasca corneale (creata manualmente o meglio con laser a femtosecondi) o sotto un lembo
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La lente tipo Kamra che consente all’occhio in cui è stata
impiantata di vedere da vicino
anche senza occhiali
Può richiedere un
mesi.
corneale tipo quello da LASIK. L’inserimento avviene a profondità di 170-210 micron,
cioè millesimi di millimetro, e l’inserto viene
installato solo nell’occhio non dominante.
È adatto a persone tra i 42 e i 55 anni, con
un buon visus per lontano e ipermetropia
leggera, priva di importanti difetti refrattivi.
Secondo gli utilizzatori l’inserto non altera la
topografia corneale, non modifica il campo
visivo, non disturba l’esame obiettivo delle
strutture oculari e non riduce la sensibilità
corneale perché risparmia quasi tutti i nervi
corneali periferici.
Può venire usato in combinazione con la LASIK in modo da poter trattare anche occhi
con difetti visivi (miopia, astigmatismo, ipermetropia).
adattamento da parte del paziente di alcuni
Monovisione con inserti tipo Flexivue
Questi inserti corneali sono del diametro di 3,2 mm e di spessore
di 15 microns (millesimi di millimetro) al bordo.
La zona centrale di 1,6 mm di diametro, è priva di potere diottrico, la corona circostante cioè la zona periferica dell’inserto ha
un potere positivo con la possibilità di scegliere tra diversi poteri
diottrici per correggere la presbiopia in relazione al difetto del paziente con diottrie che vanno da +1,25 a +3,5 con incrementi di
0,25 diottrie.
Il foro centrale, oltre a consentire la visione per lontano, permette il
passaggio dei nutrienti necessari al metabolismo corneale.
La parte centrale dell’inserto e la parte al di fuori di esso mettono
a fuoco da lontano; la corona dotata di correzione cioè zona periferica dell’inserto invece mette a fuoco da vicino, ma non disturba
la visione da lontano.
L’inserto viene inserito nello spessore della cornea nell’occhio non
dominante; per poter fare questo intervento occorre che la cornea
sia integra e che abbia un buon spessore
Si crea con il laser a femtosecondi un tunnel nello spessore del
tessuto corneale e poi al suo interno si inserisce l’inserto; esso
deve essere centrato perfettamente sull’asse visivo.
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Si tratta di una tecnica poco invasiva e reversibile; è adatta a soggetti affetti da sola presbiopia di età compresa tra i 45 anni e i 60
anni.
Uno dei vantaggi di questa tecnica è che è possibile correggere
ipermetropie leggere con il laser ad eccimeri; in tal caso invece
di una tasca occorre fare un lembo da LASIK e trattare lo stroma
prima di posizionare la lente.
Monovisione con inserto corneale tipo Presbylens.
Si tratta di un inserto corneale di 2,0-2,2 mm di diametro e 30
microns (millesimi di millimetro) di spessore con poteri variabili da
+1,5 a +3,50; assomiglia un po’ ad una lente a contatto morbida,
ma in miniatura ed è fatta con lo stesso materiale trasparente usato per le lenti a contatto morbide. L’inserto induce una variazione
del profilo della superficie corneale al fine di permettere la visione
per vicino ed a distanza intermedia nel soggetto presbite. In pratica la curvatura della zona centrale della cornea viene aumentata
per la presenza dell’inserto ed il potere ottico anche per effetto
del valore positivo della lente. L’impianto avviene dopo aver creato
un lembo corneale tipo LASIK; se c’è un difetto refrattivo preesistente esso può essere corretto con la LASIK; se invece l’occhio
è emmetrope l’impianto può avvenire semplicemente dopo aver
realizzato una tasca con il laser a femtosecondi.
L’inserto modella le curvatura corneale per focalizzare da vicino
ma l’occhio vede però anche abbastanza bene da lontano (si crea
quasi una superficie multifocale), per cui non è una vera monovisione.
Classificazione in base all’obiettivo che la tecnica si propone
1) MONOVISIONE
Monovisione con tecnica LASIK.
Monovisione con cristallino artificiale.
Monovisione con inserto corneale tipo FlexiVue
Monovisione con inserto corneale Presbylens
Monovisione con inserto corneale tipo Kamra
2) MULTIFOCALITÀ
Multifocalità corneale tramite laser
Multifocalità intraoculare tramite Cristallino intraoculare artificiale
multifocale (M-IOL)
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MULTIFOCALITÀ
Multifocalità con cristallino artificiale
L’impianto di cristallino artificiale multifocale (MIOL = Multifocal
Intra Ocular Lens) è una delle tecniche in uso per correggere la
presbiopia.
Esso avviene per lo più in persone che devono essere operate
di cataratta, e più raramente per scopi puramente refrattivi con
estrazione di lente cristallina trasparente (scambio lente); in quest’ultimo caso, la procedura chirurgica è utilizzabile per pazienti di
età superiore ai 50 anni, soprattutto se ipermetropi.
Quando il cristallino perde trasparenza si ha riduzione dell’acuità e
qualità visiva per cui si deve eseguire l’intervento per cataratta. Con
l’operazione chirurgica, che è il più frequente intervento al mondo
eseguito sul corpo umano, si sostituisce il cristallino naturale non
più trasparente con un cristallino artificiale trasparente (IOL: Intra
Ocular Lens) per ripristinare la funzione visiva compromessa.
La chirurgia per la cataratta attuale dispone di tecnologie tali per
cui si possono aggiungere delle valenze complementari allo scopo
principale dell’intervento. Le moderne tecniche di laser a femtosecondi , di facoemulsificazione e di impianto di cristallini artificiali
iniettabili attraverso microincisioni consentono oggi di migliorare la
rifrazione finale e di ridurre o eliminare l’uso degli occhiali sia per
lontano sia per vicino.
I risultati visivi sono talmente eclatanti e le tecniche chirurgiche
così affidabili, che l’operazione viene anche proposta per chi ha
il cristallino trasparente e vuole togliere gli occhiali. Soprattutto la
possibilità di impianto di cristallini artificiali multifocali spingono alla
richiesta per questa soluzione chirurgica che consente di ridurre
l’uso degli occhiali, anche se comporta manovre intraoculari invasive e non scevre da possibili complicazioni.
La multifocalità va creata in ambedue gli occhi e a seconda delle
esigenze del paziente può avere una multifocalità per lettura, cioè
per vicino o per distanza intermedia, cioè per pc;
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Modalità di funzionamento di un cristallino
multifocale: una parte dei raggi luminosi
vengono messi a fuoco per lontano ed
una parte (rossi) per vicino
Un modello di cristallino artificiale multifocale
infatti esistono cristallini multifocali che hanno un potere più idoneo alla lettura ed altri che sono più adatti alla visione del pc o
del cellulare, cioè più adatti alla visione intermedia piuttosto che a
quella per vicino; in effetti i cristallini per visione intermedia sono
quelli che più soddisfano maggiormente le molteplici attività visive
di una giornata.
Per scegliere il cristallino multifocale più adatto occorre che il chirurgo conosca bene le esigenze del paziente.
Chi richiede l’impianto di un cristallino multifocale deve essere a
conoscenza che l’intervento , come anche nel caso delle altre lenti intraoculari monofocali più tradizionali, non dà la sicurezza matematica dell’eliminazione totale del difetto di refrazione (miopia,
astigmatismo ed ipermetropia).
Questo cristallino, più di quelli monofocali, affinchè le sue qualità
ottiche siano ottimizzate, richiede, dopo la completa guarigione
dall’intervento, l’assenza di difetti rifrattivi residui (astigmatismo,
miopia, ipermetropia): il paziente che desidera un impianto di cristallino multifocale per realizzare il sogno di tutti di e fare vita senza occhiali, deve quindi essere al corrente che un ritocco laser o
chirurgico può rendersi necessario successivamente all’intervento
di cataratta con impianto di cristallino multifocale per raggiungere
un buon grado di soddisfazione visiva. D’altronde talvolta dopo
l’intervento, può rimanere un lieve difetto di refrazione pur essendo stati eseguiti correttamente i calcoli preoperatori per scegliere
il potere del cristallino artificiale (i tessuti umani non sempre rispondono esattamente ai calcoli matematici!). Ciò soprattutto se
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prima dell’intervento c’era un po’ di astigmatismo e se, comunque, dell’astigmatismo rimane dopo l’intervento.
In casi molto rari, può addirittura rendersi necessaria la sostituzione del cristallino impiantato con un altro, per fornire un buon
risultato visivo ed una visione confortevole.
Con le lenti multifocali di nuova generazione, più dell’ 80% delle
attività quotidiane possono essere fatte senza l’uso degli occhiali.
Scegliere la giusta lente per soddisfare lo specifico stile di vita
Il primo passo per aiutare il chirurgo nella scelta della lente da
impiantare per migliorare il sistema visivo del paziente è capire le
proprie abitudini, esigenze e necessità rispondendo a delle semplici domande come:
- Quanto tempo dedico alla lettura?
- Quanto sto al computer ogni giorno?
- Quanto tempo passo nell’arco della giornata in un ambiente chiuso (casa, ufficio, ecc.) e quanto all’aperto (guida, sport e altro)?
- Quanto e quando guido?
- Quali sono i miei passatempi?
- Voglio essere indipendente dagli occhiali o dalle lenti a contatto?
- L’idea di portare occhiali da lettura mi infastidisce?
In generale queste IOL multifocali permettono una buona visione
da vicino o per quella intermedia; alcuni operati possono presentare abbagliamento, aloni, riduzione della sensibilità al contrasto,
immagini fantasma, ed in genere la qualità visiva può essere moderatamente ridotta. Ciò è la naturale conseguenza del disegno
ottico di queste IOL.
Tali disturbi, entro certi limiti, si riducono con il tempo, per cui il
paziente deve sapere che possono occorrere alcuni mesi prima
che la situazione si metta a posto. In effetti ci sono soggetti con
adattamento veloce, soggetti con adattamento lento, ma anche
soggetti che non si adattano mai.
La sensibilità al contrasto, in generale, non migliora col tempo,
dato che la sua riduzione è legata al fatto che tutte queste lenti
riducono comunque la disponibilità di luce per ogni distanza utilizzata.
La tecnica del cristallino artificiale presenta due vantaggi cioè il
fatto che utilizza una procedura, quella della sostituzione del cristallino umano opaco o trasparente, che è ben nota a tutti gli
oculisti; inoltre fornisce un risultato stabile nel tempo; la procedura
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è potenzialmente reversibile; in caso di necessità, si può cambiare
la IOL.
I soggetti ideali in questo caso sono gli ipermetropi.
Qualora questo tipo di intervento venga preso in considerazione
per persone con cristallino trasparente è preferibile evitare l’impianto in caso di elevati astigmatismi e in presbiti giovani che hanno in genere una pupilla ampia.
In realtà in presenza di astigmatismo si può lo stesso prendere
in considerazione tale tecnica, impiantando una IOL multifocale
torica e/o associandola ad una correzione con laser ad eccimeri
(PRK o LASIK) dell’astigmatismo; sempre in pazienti non catarattosi si sconsiglia di trattare i miopi che hanno una buona visione
da vicino prima dell’intervento.
Non idonei ai cristallini multifocali
- degenerazione maculare senile o correlata all’età o comunque
altre forme di maculopatia
- precedenti trattamenti con PRK, LASIK o cheratotomia radiale
- alterazioni della trasparenza o della regolarità corneale come ad
esempio il cheratocono
- problemi di film lacrimale (questi spesso sono messi in evidenza
con la topografia corneale)
- in generale tutti coloro che hanno patologie oculari.
In preparazione dell’intervento chirurgico
Cinque-sei giorni prima dell’intervento occorre sospendere l’uso
delle lenti a contatto morbide nell’occhio da operare; il trucco alle
palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate
ecc. ed iniziare quella prescritta dal chirurgo.
Prima di uscire di casa per l’intervento lavare il viso e le palpebre
con sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da
utilizzare dopo l’operazione.
Multifocalità tramite Laser ad eccimeri
Può essere ottenuta con PRK ma preferibilmente si utilizza la LASIK che fornisce risultati più soddisfacenti.
La LASIK presbiopica è una tecnica per la correzione della
presbiopia che sfrutta i cambiamenti del profilo corneale ottenuti
con laser ad eccimeri.
Questa tecnica rimodella la superficie corneale rendendola mul-
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tifocale al fine di permettere una visione
sia da lontano che da vicino ed anche
per la distanza intermedia.
La correzione della presbiopia è buona
e la qualità visiva per distanza non viene
significativamente cambiata.
Il trattamento laser si propone di aumentare la profondità di fuoco e quindi la visione da vicino.
Il vantaggio della LASIK presbiopica è
che si tratta di una tecnica nota (la LASIK), di relativa semplice esecuzione e
Con la metodica Lasik che si serutilizzabile anche in caso di astigmative del laser a femtosecondi e del
smo; naturalmente occorre però un laser
laser ad eccimeri, si può dare alla
ad eccimeri di quinta- sesta generazione
cornea una forma multifocale, in
dotato di un buon software adatto allo
modo da consentire visione da
scopo (oltre che di eyetracker e riconolontano e da vicino
scimento dell’iride).
Questa tecnica solitamente si applica bilateralmente, ma può anche essere utilizzata un singolo occhio
ottenendo così una specie di monovisione: non si tratta di una
vera monovisione perché o da vicino o da lontano vengono usati
entrambi gli occhi (l’occhio non trattato con la LASIK presbiopica
viene trattato per ottenere la correzione del difetto visivo inizialmente presente e dare quindi buona visione per lontano, mentre
nell’altro, oltre alla correzione del difetto, si induce la multifocalità
con la LASIK presbiopica).
I soggetti sottoponibili a questo tipo di intervento sono gli stessi
che possono essere sottoposti ad una LASIK convenzionale, naturalmente in età di presbiopia; sono idonei anche gli operati precedentemente di estrazione/sostituzione del cristallino; uno dei
vantaggi, in questo ultimo caso è che si può correggere anche un
eventuale astigmatismo presente.
Nel complesso questa tecnica riduce la comparsa di aloni, di abbagliamenti e di altri disturbi visivi che invece sono quasi sempre
presenti in caso di multifocalità ottenuta con LAC o con cristallini
artificiali. È una tecnica predittibile ed efficace, che consente di
ottenere una buona qualità visiva soddisfacendo nella gran parte
dei casi le esigenze funzionali del paziente.
Entro certi limiti, la procedura può anche essere considerata re-
45
versibile: con una ablazione laser wavefront infatti si può riportare
la cornea alla forma iniziale (pur conservando la correzione del
difetto refrattivo iniziale).
Multifocalità con laser a femtosecondi
Con il laser a femtosecondi si può agire all’interno dello stroma
corneale senza alterare la superficie cioè senza la necessità di
creare un lembo corneale come avviene nella LASIK o di rimuovere gli strati più superficiali della cornea come nella PRK.
In questa procedura non viene toccato lo strato anteriore, né quello
posteriore della cornea; non viene nemmeno alterato lo spessore
corneale (al contrario di quanto avviene con le tecniche che usano
il laser ad eccimeri), ma vengono modificate le proprietà meccaniche della cornea e ne viene modificata la forma.
In questa procedura il laser produce 5 cilindri concentrici di altezza differente, all’interno della cornea; essi partono dagli strati
profondi e arrivano quasi in superficie.
Il miglioramento della visione da vicino si ottiene tramite lo spostamento della parte più centrale della cornea in avanti (per effetto
della pressione intraoculare) . In pratica è come mettere davanti
alla porzione centrale della cornea una lente di potere positivo che
induce la profondità di fuoco; ciò favorisce la visione da vicino; la
periferia e la media periferia della cornea non subiscono cambiamenti per cui il resto della cornea è a fuoco per lontano.
I principali inconvenienti sono: comparsa di una leggera miopia,
(per cui è meglio trattare soggetti leggermente ipermetropi) e la
presenza di aloni durante la guida notturna; in genere quest’ultimo disturbo scompare entro 6-12 settimane.
Viene utilizzata in soggetti leggermente ipermetropi o emmetropi,
mentre non deve essere usata in soggetti miopi o in ipermetropi
elevati; l’astigmatismo non deve essere superiore a mezza diottria.
La procedura è poco utilizzata per l’incostanza dei risultati.
Conclusioni
Oggi la presbiopia può essere corretta.
Vi sono diversi metodi per permettere alle persone in età di
presbiopia per di fare a meno degli occhiali per vicino.
In base all’età, all’entità e qualità dell’eventuale difetto visivo preesistente, alle necessità lavorative e non del soggetto da operare,
in base al fatto che debba essere operato di cataratta o che sia
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già stato operato si può usare un metodo correttivo piuttosto che
un altro.
Si opera a livello della cornea, nei pazienti giovani presbiti,
e a livello del cristallino, nei pazienti più avanti con gli anni.
Nei pazienti presbiti giovani, si può usare il laser sulla cornea sia
per ottenere monovisione, cioè un occhio corretto per vedere lontano ed uno corretto per vedere vicino, oppure per ottenere una
cornea multifocale; nei pazienti presbiti più avanti con gli anni, si
può impiantare una IOL multifocale in soggetti che devono essere
operati di cataratta oppure sostituire il cristallino trasparente in
coloro che hanno difetti visivi come ipermetropia; quando si opera
sul cristallino si può programmare di ottenere anche la monovisione tramite la IOL.
A livello corneale si può intervenire anche con gli inserti corneali;
alcuni basano la correzione della presbiopia sulla creazione di un
effetto tipo foro stenopeico, altri sulla variazione di curvatura indotta alla cornea dall’inserto.
Alcune di queste tecniche hanno il vantaggio di avere modalità
esecutive simili alla LASIK o che utilizzano anche la LASIK, procedura ben nota, già praticata da oltre 20 anni; e, altre a livello di
cristallino, si avvalgono delle stessa tecnica usata per l’intervento
di cataratta.
In ogni caso non basta che il soggetto da operare sia presbite,
condizione logicamente necessaria, ma non sufficiente, bisogna
che esso sia idoneo a subire un intervento per presbiopia.
Dato che nessun intervento riesce a restituire al cristallino la capacità accomodativa della gioventù i risultati ottenibili hanno dei limiti
di cui bisogna tener conto e che bisogna descrivere al paziente
che quindi deve accettarli pena la sua esclusione dal novero degli
operandi.
È necessario quindi un esame clinico completo e dettagliato, un
esame delle necessità, dei desideri, delle aspettative del paziente
per capire se può subire un intervento per presbiopia, pena il rischio di avere un paziente scontento.
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DISAGI, RISCHI E COMPLICAZIONI DEL
TRATTAMENTO LASER DELLA PRESBIOPIA
La presbiopia, che fino a pochi anni fa poteva essere corretta solo
con occhiali o lenti a contatto, può ora trovare un’alternativa terapeutica nel trattamento effettuato con laser.
L’accurata selezione delle caratteristiche cliniche e dei motivi che
conducono all’intervento, nonché al tipo di intervento, è resa necessaria dalla considerazione che il trattamento non è reversibile
e dalla possibilità del verificarsi di complicazioni, modificazioni secondarie o effetti indesiderati possibili in tutti gli interventi .
L’intervento si propone di mirare ad una eliminazione dell’occhiale o ad una riduzione del potere della lente.
Questi interventi sono a bassissimo rischio e forniscono nella
grande maggioranza dei casi ottimi risultati. Ma non possono dare
la perfezione che ha un occhio privo di difetti.
Come risultato conseguente o effetto secondario al trattamento
laser si può talvolta avere:
•La presbiopia è un difetto che tende a progredire con il tempo e
l’intervento non è in grado di arrestare l’evoluzione del difetto.
•Una correzione inferiore a quella prevista: è l’inconveniente più comune anche se non è frequente; l’intervento comporta comunque
una considerevole riduzione del difetto e quindi un miglioramento
della funzione visiva non corretta; talvolta rimane necessario l’uso
dell’occhiale, almeno alcune ore al giorno.
La possibilità che il difetto non venga corretto del tutto aumenta
con l’aumentare del difetto stesso.
•Possibile è anche, in una modesta percentuale dei casi, una certa
regressione, cioè un parziale ritorno del difetto; appropriate terapie utilizzate al momento opportuno possono limitare tale inconveniente.
•Velature transitorie della cornea nell’ambito del processo di guarigione: queste opacità, che determinano iniziali riduzioni dell’effi-
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cienza visiva, si associano frequentemente alla regressione; esse
tendono a ridursi progressivamente in un arco di tempo che oscilla generalmente intorno ai sei mesi.
•Talvolta la visione pur essendo buona senza dover ricorrere alle
lenti correttive non è così nitida e chiara come lo era prima con
le lenti.
•Abbagliamenti, fotofobia, fluttuazioni visive, aloni, immagini sdoppiate, soprattutto in condizioni di dilatazione pupillare, cioè in visione notturna; questi disturbi accompagnano soprattutto le prime fasi postoperatorie e tendono poi a ridursi con il passare del
tempo; essi sono tanto più frequenti tanto più il difetto iniziale è
forte e quanto più la pupilla ha tendenza a dilatarsi in presenza
di scarsa luce o al buio. In pazienti con pupilla molto ampia e/o
affetti da difetti importanti tali disturbi possono rendere difficoltosa
la guida notturna.
I disturbi sopra menzionati sono più evidenti e più frequenti subito
dopo la chirurgia e tendono a diminuire con il passare del tempo;
in una percentuale ridotta di casi possono rimanere a permanenza.
•Talvolta può accadere che l’intervento possa essere sospeso pochi minuti prima della sua esecuzione od anche durante la sua
esecuzione e che debba essere eseguito o completato in altra
giornata.
•La reattività postoperatoria è influenzabile in senso positivo dal
trattamento medico ed è pertanto di importanza basilare seguire
le prescrizioni del chirurgo.
•Estremamente raro ma possibile è il rischio di infezioni, emorragie
o di alterazioni permanenti della cornea e di altre strutture; nei
casi più gravi esse possono condurre anche a serie ripercussioni
sulla vista. A conoscenza di chi scrive fino ad ora non è mai stato
riportato in letteratura alcun caso di infezione grave al punto tale
da provocare la completa perdita della vista. Quando si operano
contemporaneamente i due occhi i suddetti rischi possono riguardare ambedue gli occhi.
•Fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser
e dell’intervento possono influenzare la guarigione e quindi il risultato. Variazioni dal risultato ricercato possono essere possibili e
non possono e non devono essere considerate insuccessi.
Quasi tutti gli inconvenienti su menzionati, relativamente frequenti
con gli apparecchi laser di prima, seconda, terza generazione, si
verificano più raramente con le macchine di quarta, quinta o sesta
49
generazione; il paziente può quindi ora affrontare la correzione
della presbiopia con maggior possibilità di avere un trattamento
che risolva in maniera ottimale il suo difetto.
Nel primo periodo post operatorio possono verificarsi difficoltà e
disturbi nella visione soprattutto notturna in particolare con le luci
delle macchine: questi disturbi tendono poi ad attenuarsi con il
tempo
50
DISAGI, RISCHI E COMPLICANZE DELL’INTERVENTO CON CRISTALLINO ARTIFICIALE
La rimozione della cataratta o del cristallino trasparente è un intervento chirurgico delicato ma generalmente sicuro. Comunque,
come qualsiasi altro intervento, non è privo di rischi e il suo successo non può essere garantito in quanto possono intervenire
condizioni che potrebbero avere ripercussioni negative sulle condizioni finali della vista.
Alcuni possibili inconvenienti o complicanze successivi all’intervento sono:
•Sensazione di fastidio o dolore più o meno accentuati
•Incompleta chiusura della ferita chirurgica.
•Innalzamento della pressione intraoculare.
•Infiammazione della parte anteriore o posteriore dell’occhio.
•Abbassamento della palpebra superiore.
•Deficit muscolare dell’occhio.
•Arrossamento dell’occhio.
•Ematoma alla congiuntiva o alla palpebra.
•Percezione di mosche volanti, sensibilizzazione accresciuta alla
luce, sdoppiamento della vista.
•Emorragie che generalmente vengono riassorbite spontaneamente senza conseguenze visive; altre volte le emorragie sono
più gravi e possono comportare riduzione permanente della vista.
•Alterazioni temporanee o permanenti della cornea con possibilità
di opacità corneale.
•Irregolarità della pupilla.
•Distacco di retina o peggioramento delle alterazioni retiniche
preesistenti.
•Infezione: è un rischio estremamente raro ma possibile; nei casi
più gravi esse possono condurre anche a gravi ripercussioni sulla
vista.
•Talvolta anche nel caso sia già stato programmato l’impianto della
lente intraoculare, si possono verificare condizioni intraoperatorie
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che rendono non indicato o non possibile l’uso del cristallino artificiale; la decisione finale può essere presa solamente dal chirurgo
al momento dell’intervento.
•L’operazione talvolta comporta l’insorgenza di astigmatismo; in
caso di preesistente astigmatismo è possibile programmarne la
correzione anche se essa non è sempre facilmente ottenibile.
•In alcuni casi, nell’immediato periodo postoperatorio o dopo mesi
o anni, potrà essere necessario dover rimuovere e sostituire la
lente impiantata oppure di doverla riposizionare.
Fra le complicazioni postoperatorie alcune sono controllabili con
terapie mediche; altre possono essere permanenti o rendere necessario un successivo intervento (trapianto di cornea, distacco
di retina).
Occasionalmente settimane, mesi e anche alcuni anni dopo l’intervento chirurgico si può verificare la necessità di riposizionare o
rimuovere il cristallino artificiale.
Il recupero visivo è legato, oltre che alla corretta conduzione
dell’intervento, alle condizioni anatomiche e funzionali preoperatorie del nervo ottico e della retina, oltre che allo stato della pressione intraoculare ed alle condizioni generali dell’occhio.
Quindi se esistono danni alla retina o al nervo ottico o altrove, la
visione potrà essere imperfetta malgrado la corretta esecuzione
dell’intervento di cataratta e l’inserimento di un cristallino artificiale.
Per ulteriori e maggiori informazioni, vedere il consenso informato.
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DISAGI, RISCHI E COMPLICAZIONI DELL’INTERVENTO CON INSERTI INTRACORNEALI
La presbiopia, può trovare la parziale correzione con una tecnica
che prevede l’inserimento nel tessuto della cornea di una piccola
lente ( inserto ).
L’intervento si propone di dare al paziente una generica indipendenza dall’occhiale nelle comuni attività quotidiane ma non ha
la pretesa di eliminare del tutto l’uso di una correzione ottica per
vicino.
Questi interventi sono a bassissimo rischio e forniscono nella
grande maggioranza dei casi ottimi risultati. Ma non possono dare
la perfezione che ha un occhio privo di difetti.
-
-
-
Come risultato conseguente o effetto secondario all’intervento si
può talvolta avere:
Una correzione inferiore a quella prevista: è l’inconveniente più comune anche se non è frequente; l’intervento comporta comunque
una considerevole riduzione del difetto e quindi un miglioramento
della funzione visiva non corretta per vicino; in conseguenza di ciò
rimane necessario l’uso dell’occhiale, almeno per alcuni utilizzi
della vista da vicino.
La possibilità che il difetto non venga corretto del tutto aumenta
con l’aumentare del difetto stesso.
Velature transitorie della cornea nell’ambito del processo di guarigione: queste opacità, che determinano iniziali riduzioni dell’efficienza visiva, tendono a formarsi intorno all’inserto; esse tendono
a ridursi progressivamente in un arco di tempo che oscilla generalmente intorno ai sei mesi; qualora invece alterino la funzione visiva l’inserto può essere rimosso e la cornea in un tempo variabile
da paziente a paziente riprende progressivamente la sua originale
trasparenza.
Talvolta la visione pur essendo buona senza dover ricorrere alle
lenti correttive non è così nitida e chiara come lo era prima con
le lenti.
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- Abbagliamenti, fotofobia, fluttuazioni visive, aloni, immagini sdoppiate, soprattutto in condizioni di dilatazione pupillare, cioè in visione notturna; questi disturbi accompagnano soprattutto le prime fasi postoperatorie e tendono poi a ridursi con il passare del
tempo; essi sono tanto più frequenti tanto più il difetto iniziale è
forte e quanto più la pupilla ha tendenza a dilatarsi in presenza
di scarsa luce o al buio. In pazienti con pupilla molto ampia e/o
affetti da difetti importanti tali disturbi possono rendere difficoltosa
la guida notturna.
I disturbi sopra menzionati sono più evidenti e più frequenti subito
dopo la chirurgia e tendono a diminuire con il passare del tempo;
in una percentuale ridotta di casi possono rimanere a permanenza.
- Talvolta inoltre può accadere che l’intervento possa essere sospeso pochi minuti prima della sua esecuzione od anche durante
la sua esecuzione e che debba essere eseguito o completato in
altra giornata.
- La reattività postoperatoria è influenzabile in senso positivo dal
trattamento medico ed è pertanto di importanza basilare seguire
le prescrizioni del chirurgo.
- Estremamente raro ma possibile è il rischio di infezioni o di alterazioni permanenti della cornea e di altre strutture; nei casi più gravi
esse possono condurre anche a serie ripercussioni sulla vista. A
conoscenza di chi scrive fino ad ora non è mai stato riportato in
letteratura alcun caso di infezione grave al punto tale da provocare la completa perdita della vista.
Fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser,
dell’inserto e dell’intervento possono influenzare la guarigione e
quindi il risultato. Variazioni dal risultato ricercato possono essere
possibili e non possono essere considerate insuccessi.
Il trattamento è reversibile ( nel senso che l’inserto può essere
rimosso ) qualora il paziente non sia soddisfatto del risultato o se
insorgono complicazioni, modificazioni secondarie o effetti indesiderati possibili in tutti gli interventi.
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PRECAUZIONI E PRESCRIZIONI DOPO
L’INTERVENTO DI PRESBIOPIA
Le cure
Prima di lasciare il centro chirurgico viene consegnato un foglio
con le istruzioni dei farmaci da utilizzare.
Il paziente deve iniziare le cure dopo un paio d’ore dall’intervento, deve cioè iniziare a prendere le pillole e i colliri
prescritti dal chirurgo.
Il paziente non deve mai sospendere le
cure (colliri o pillole) a meno che sia il chirurgo a dirlo; esse aiutano l’occhio operato a guarire meglio ed a prevenire complicazioni.
Per applicare i colliri (per le pomate la procedura è uguale) nell’occhio operato, il
paziente deve sedersi su una sedia (in alternativa può stare sdraiato a letto), deve
aprire bene ambedue gli occhi e guardare
verso il soffitto; poi deve abbassare con
l’indice della mano sinistra la palpebra
inferiore; in tal maniera fra l’occhio e la
Per mettere correttamente un palpebra si forma una specie di coppa
collirio occorre abbassare la pal- che serve a ricevere le gocce di collirio
pebra inferiore con l’indice di una medicinale; qui con la mano destra vanmano, guardare in alto con l’oc- no instillate 1-2 gocce del prodotto. Il
chio e con l’altra mano instillare paziente deve poi chiudere le palpebre
una, due o tre gocce di collirio
(senza stringerle) e attendere per qualche
secondo l’assorbimento del prodotto.
Quando i colliri prescritti sono più di uno essi vanno applicati uno
di seguito all’altro a distanza di qualche minuto. E’ bene che almeno nei primi 2-3 giorni sia un familiare ad instillare i colliri.
Durante l’applicazione del collirio occorre prestare attenzione a
non esercitare pressioni nell’occhio appena operato.
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Le precauzioni
L’occhio operato viene raramente bendato; il più delle volte viene
protetto con un paio di occhiali da sole che hanno lo scopo di
riparare l’occhio dalla luce, dall’aria, dalla polvere e soprattutto da
eventuali traumi; gli occhiali da sole non occorre che siano molto
scuri, ma vanno tenuti durante tutta la giornata, quindi anche
in casa, per almeno una settimana; in casa, possono anche essere chiari (il paziente che si appresta ad affrontare l’intervento di
presbiopia si munisca di un occhiale appropriato).
Durante la notte invece l’occhio operato (o gli occhi operati) per
la prima settimana, va protetto con una “conchiglia” in plastica
che in genere viene fornita alla dimissione; la conchiglia va tenuta
in sede con due o tre cerotti; essa serve ad evitare involontari
traumi all’occhio ed a proteggere contro strofinamenti, sempre
possibili nel sonno.
Una o due volte al giorno le palpebre dell’occhio operato vanno
delicatamente pulite con un fazzolettino detergente o con un po’
di cotone bollito; chi esegue tale manovra deve evitare pressioni
sul bulbo oculare e comunque sulla parte operata.
Nel periodo successivo all’intervento il paziente deve inoltre
usare alcune altre attenzioni:
•non si deve assolutamente strofinare l’occhio o gli occhi operati
(per almeno un mese); è opportuno evitare gli strofinamenti, soprattutto se pesanti, anche nei mesi successivi.
•Non si deve inoltre fare sforzi fisici eccessivi (per i primi 2-3
giorni); per esempio non si devono sollevare pesi superiori ai dieci
chilogrammi, non prendere in braccio bambini ecc.
•L’uso di macchinari o di strumenti pericolosi è sconsigliato per un
periodo di almeno una settimana.
•Non dormire con la faccia rivolta verso il cuscino (per almeno due
settimane); si può però dormire dal lato dell’occhio operato purché questo sia adeguatamente protetto con la conchiglia di plastica che viene fornita.
•Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti
con gas chimici, locali fumosi, posti polverosi ecc.); per qualche
giorno evitare pure che shampoo e sapone entrino nell’occhio
operato (la doccia può essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo
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gli occhi chiusi quando si usa lo shampoo).
•Nelle prime due-tre settimane seguenti all’intervento non fare bagni in piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non
truccare gli occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da bombolette
spray, etc..
•L’attività sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) può essere ripresa anche dopo 3-4 giorni; per fare sport più pesanti attendere
4-6 settimane.
•Nelle prime settimane è preferibile non esporsi a lungo alla luce
intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza
un’adeguata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro i
raggi ultravioletti; un occhiale da sole di buona marca è sufficiente
a tale scopo.
Cosa si può fare dopo l’intervento
Il decorso postoperatorio non è fatto però solo di divieti; il paziente fin dai primi giorni può fare molte cose, per esempio:
•fin dal giorno dell’operazione può, con l’occhio non operato, leggere, scrivere, guardare la televisione ecc.. (in tal caso la visione dell’occhio operato è preferibile che sia esclusa applicando
un pezzo di nastro adesivo sulla superficie posteriore della lente
dell’occhiale).
•già il giorno dopo l’intervento può lavarsi regolarmente il viso, fare
la doccia, la barba, facendo però attenzione a non strofinare l’occhio operato ed a non esercitare pressioni; è preferibile se durante
la doccia l’occhio operato viene tenuto chiuso.
•L’asciugacapelli può essere adoperato purché il getto di aria calda
non venga diretto verso l’occhio operato; le signore possono andare dal parrucchiere già 2-3 giorni dopo l’operazione.
•La barba può essere fatta fin dal giorno seguente all’operazione.
•I rapporti sessuali sono permessi già 2-3 giorni dopo l’intervento.
•L’uso del computer, della televisione può iniziare uno-due giorni
dopo l’intervento se il paziente si sente di farlo; la guida 3-4 giorni
dopo.
Nei giorni seguenti all’operazione l’occhio operato appare più
o meno “rosso” e moderatamente dolente; c’è inoltre una certa sensazione di corpo estraneo ed un certo fastidio alla luce; il
giorno dell’intervento è facile che l’occhio veda rosso; tutti questi
sintomi sono normali e non devono preoccupare il paziente.
L’occhio operato percepisce i colori in maniera più brillante e più
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viva di un occhio sano e ciò vale soprattutto per il blu; talvolta
inoltre vede le luci un po’ allungate e con degli aloni intorno.
Nei primi giorni successivi all’intervento la visione dell’occhio
operato è talvolta molto chiara e limpida, talvolta invece è torbida e occorre attendere qualche giorno perché raggiunga livelli
migliori; in questo periodo occorre avere un po’ di pazienza; la
guarigione completa avviene di norma entro qualche settimana
(dipende dal tipo di intervento eseguito).
Ricordare che l’entità di visione recuperabile con l’intervento, oltre che dalla corretta esecuzione dell’operazione, dipende molto
dalle preesistenti condizioni dell’occhio, in particolare della retina
e del nervo ottico.
In caso di dubbi sulle modalità della terapia da seguire o
sull’andamento del decorso postoperatorio il paziente
deve contattare uno dei componenti dell’èquipe chirurgica.
Per concludere il paziente deve ricordarsi che anche a guarigione
avvenuta l’occhio va periodicamente controllato dall’oculista; nei mesi e negli anni successivi all’intervento egli deve quindi
sottoporsi ad alcuni periodici controlli che vengono progressivamente diradati; l’insorgenza di problemi è rara e nella gran parte
dei casi essi, quando vengono diagnosticati in tempo, possono
essere risolti facilmente.
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INTERVENTO IN AMBULATORIO
Il Day Surgery del Centro Ambrosiano Oftalmico è nato e quindi organizzato ed attrezzato per eseguire la chirurgia dell’occhio
in maniera ambulatoriale; il paziente si reca al Centro il mattino
dell’operazione, riceve la necessaria preparazione, viene operato
e poi va a casa a fine mattina.
Gli interventi laser sull’occhio non richiedono ricovero in quanto
sono interventi che riguardano un piccolo organo quasi indipendente dal resto dell’organismo; inoltre sono interventi che non
alterano le condizioni fisiche generali del paziente anche perché
richiedono quasi sempre solo l’instillazione di gocce anestetiche.
L’intervento avviene con l’assistenza di un anestesista e l’ambiente
è dotato degli strumenti necessari ad assistere il paziente sia durante che dopo l’intervento; inoltre le sale operatorie sono attrezzate con le più recenti apparecchiature per la moderna
chirurgia oftalmica.
Premesso che le attuali tecniche chirurgiche sono già per conto
loro più sicure e più precise di quelle utilizzate fino a pochi anni
or sono, la chirurgia oftalmica eseguita in ambulatorio presenta,
rispetto a quella eseguita in ospedale, parecchi vantaggi:
•la sala chirurgica e le sale complementari (sale d’attesa, sala postoperatoria) sono attrezzate per le specifiche esigenze dell’oculista e del paziente oftalmico;
•il paziente viene assistito da personale specificamente educato e
preparato alla chirurgia oftalmica; esso quindi ha una competenza
specialistica maggiore e si occupa meglio del paziente;
•l’utilizzazione sempre dello stesso personale permette di ottenere
una sua migliore conoscenza e familiarità con le strumentazioni e
quindi un miglior uso delle stesse;
•il paziente evita il ricovero, elemento questo che comporta sempre una certa ansia e preoccupazione (a nessuno piace andare in
ospedale... anche perché spesso proprio in ospedale si prendono
delle malattie...);
•il paziente può essere mobilizzato subito, può cioè alzarsi, camminare etc;
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•il paziente può avere la compagnia e l’assistenza dei suoi familiari
per cui egli si trova in un’atmosfera rilassante prima e dopo l’intervento; ciò riduce il suo stato di ansia e di tensione per cui egli
affronta con maggior tranquillità l’operazione con indubbi effetti
positivi sul risultato finale; tutto ciò permette anche di utilizzare
una minor quantità di farmaci sedativi ed anestetici.
Dopo l’operazione il paziente viene trattenuto al centro per una
mezz’ora circa e poi, dopo un adeguato controllo sanitario, se
abita vicino alla struttura chirurgica, viene inviato a casa (accompagnato da un familiare); egli quindi può contare sull’assistenza
di un parente o di un amico e sul proprio ambiente domestico
evitando così la fredda ed impersonale struttura ospedaliera.
A casa non è richiesta una particolare assistenza generale, solo la
compagnia di qualcuno.
Se invece abita lontano (a più di un’ora e mezza dalla struttura
chirurgica) è bene che rimanga a dormire per la prima notte in un
albergo nelle vicinanze dell’ambulatorio chirurgico.
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SERVIZIO URGENZE
In orario di ufficio (10.00-12.15/13.15-18.30) chiamare lo studio
di Piazza Repubblica 21 al numero 02-6361191 e comunicare il
motivo dell’urgenza.
Solo per i pazienti operati degli ultimi tre giorni e solo in
caso di vera necessità esiste un servizio di reperibilità operante negli orari di chiusura dell’ufficio (se possibile, evitare le
chiamate notturne).
Chiamare il numero telefonico indicato nel foglio di terapia che
viene dato alla dimissione; è il numero di un telefono cellulare, in
caso di difficoltà ripetere la chiamata o inviare un sms o lasciare il
messaggio in segreteria telefonica dicendo chiaramente e lentamente nome e cognome e numero di telefono (ripetere due volte
il numero telefonico).
Per appuntamenti, informazioni o esigenze di normale amministrazione, chiamare in giorni feriali ed in orario di ufficio lo studio
di Piazza Repubblica 21, preferibilmente al mattino, al seguente
numero: 02-6361191.
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QUESTIONARIO CHE AIUTA A PRENDERE
LA DECISIONE DI SOTTOPORSI ALLA
CORREZIONE LASER DELLA PRESBIOPIA
Gli interventi per presbiopia sono procedure di scelta e di elezione. Non sono interventi necessari per motivi di salute o di sopravvivenza.
Sono un’offerta della tecnologia e della medicina moderna, una
opzione dell’era contemporanea che può migliorare notevolmente
la qualità della vita e dare maggior libertà di azione.
Come ogni genere di chirurgia ha i suoi rischi ed ha i suoi costi.
Per il paziente i vantaggi sono superiori agli inconvenienti e ai costi?
La risposta si trova sia nella personalità del paziente che nei risultati dell’intervento.
Visto che la decisione se operare o meno spetta al paziente è stata preparata una lista di domande per aiutarlo a decidere se può
essere contento dopo un intervento di chirurgia rifrattiva.
L’intervento può essere preso in considerazione se la maggioranza delle seguenti affermazioni è valida:
1) Sono stanco del fatto che ogni giorno quando voglio leggere
devo infilare gli occhiali o applicare le lenti a contatto.
2) Ho sempre guardato con un po’ d’invidia le persone che non
hanno bisogno di portare gli occhiali o le lenti a contatto per
leggere.
3) Sono disponibile ad accettare qualche fastidio pur di migliorare
la mia vista senza occhiali.
4) La dipendenza dalle lenti correttive mi fa sentire handicappato.
5) Penso che essere senza occhiali o lenti a contatto migliori la
qualità della vita.
6) Avrei maggiori possibilità nella mia professione e nei miei passatempi se la vista non dipendesse dagli occhiali o dalle lenti a
contatto.
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7) Sono disponibile ad accettare qualche inconveniente (aloni serali ecc.) per non dipendere dall’occhiale o dalle lenti a contatto.
8) Accetto bene i cambiamenti e mi entusiasmo per le novità.
9) Mi piacciono le cose ordinate ma non sono un perfezionista.
Chi pensa di essere un buon candidato, sentito il parere dell’oculista specialista in chirurgia rifrattiva può affrontare l’intervento.
Se si è disposti ad accettare qualche compromesso si è candidati idonei alla correzione della presbiopia per tornare ad avere una
vita (quasi) senza occhiali
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DOMANDE E RISPOSTE SULLA PRESBIOPIA
È vero che con la presbiopia è bene leggere o lavorare senza usare gli occhiali?
Assolutamente no. Non ha nessuna ragione sottoporre l’apparato
visivo a inutili affaticamenti e rendere la vista difficile. Nel momento in cui gli occhi fanno fatica a leggere e necessario utilizzare gli
occhiali senza indugio.
Esistono esercizi da fare per non usare gli occhiali?
Esistono ma l’occhio deve procedere nella sua fisiologica evoluzione e non bisogna forzarlo in maniera erronea.
Esistono malattie degli occhi o generali che causano la
presbiopia?
No, non esistono malattie che inducono la presbiopia, essendo
un fenomeno naturale.
Ho 35 anni e vedo male vicino. Vuol dire che sono presbite?
Non ancora. Verosimilmente è presente un difetto visivo chiamato
ipermetropia, che deve essere corretto con degli occhiali da usare
a permanenza.
Perché dopo tre anni che ho fatto gli occhiali per vicino
devo di nuovo cambiarli?
La presbiopia procede nel tempo, e bisogna adattare gli occhiali
a questo fenomeno.
E’ corretto cambiare le lenti periodicamente.
Gli occhiali della farmacia e del supermercato vanno bene?
Considerando che le lenti non sempre sono di prima qualita e
non correggono l’astigmatismo, tale tipo di occhiale non va utilizzato per attivita lavorative prolungate o al videoterminale. Inoltre
solo con una visita medica si puo accertare il reale difetto visivo,
che frequentemente non e dello stesso valore nei due occhi, e di
conseguenza l’occhiale che si adoperera dovra tenerne conto. Si
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possono utilizzare solo come occhiali di emergenza, adoperando
sempre delle buone lenti da vista per il normale uso.
Il nonno ha più di 80 anni e legge senza gli occhiali? Come
mai?
Oltre una certa età puo intervenire il fenomeno della cataratta, che
in particolari casi rende miope l’occhio. In tal modo l’occhiale da
vicino e spesso superfluo, ma solo per un tempo limitato, poiché
successivamente l’evoluzione della cataratta comporterà una riduzione visiva, da trattare chirurgicamente.
La presbiopia si corregge con le stesse tecniche nei presbiti giovani ed anche in quelli più avanti con gli anni?
Nei presbiti giovani si utilizzano prevalentemente le tecniche laser
e quelle con inserti nella cornea; nei pazienti di oltre 50 anni per
lo più è preferibile utilizzare un cristallino artificiale.
Quando si corregge la presbiopia si può anche contemporaneamente correggere un difetto visivo preesistente
(miopia, astigmatismo e ipermetropia)?
In linea si massima ciò è possibile purchè il difetto preesistente
non sia forte; questo risultato di ottiene meglio se il difetto preesistente è l’ipermetropia
Cosa è un inserto intracorneale?
Si tratta di piccole lenti, molto più piccole delle lenti a contatto,
che vengono inserite nello spessore della cornea di un solo occhio, con l’utilizzo di un laser, per compensare la presbiopia.
Cosa è la monovisione?
Per monovisione si intende una situazione visiva per cui una persona usa un occhio per vedere da lontano ed un occhio per vedere da vicino. La situazione consente di eliminare gli occhiali per
gran parte delle semplici attività quotidiane
Con che tecnica si ottiene la monovisione?
La monovisione può essere ottenuta con diverse tecniche agendo con modalità differenti; le due più utilizzate sono quelle con
cristallini artificiali nei pazienti più anziani che vengono operati di
cataratta e quelle con LASIK in pazienti più giovani (affetti o meno
da difetti rifrattivi che vengono corretti contemporaneamente alla
induzione della monovisione ).
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DOMANDE E RISPOSTE SU CRISTALLINO
MULTIFOCALE E PRESBIOPIA
Cos’è un cristallino artificiale?
Un cristallino artificiale o lente intraoculare è un sottile dischetto di
plastica che si introduce nell’occhio alla fine dell’operazione, al posto della cataratta o del cristallino umano trasparente e serve per ridare all’occhio una visione di qualità e quantità simile a quella preesistente all’insorgenza della cataratta. Può essere rigido o morbido;
quest’ultimo può essere piegato ed inserito attraverso un’incisione
molto piccola che nella maggioranza dei casi non richiede punti di
sutura. Il cristallino può essere monofocale o multifocale.
Il cristallino multifocale a cosa serve?
I cristallini multifocali, grazie ad un particolare disegno, sono in
grado di permettere la messa a fuoco a varie distanze; essi possono, quindi, consentire al paziente di eliminare completamente o
quasi, non solo l’occhiale per lontano, ma anche quello per vicino
e far vivere al paziente una vita senza occhiali.
Se faccio l’intervento con le lentine intraoculari devo poi
usare gli occhiali?
Generalmente non è piu necessario utilizzare occhiali per la maggior parte della giornata. Una lieve correzione potrebbe essere
necessaria solo per attivita particolari o per la guida.
Quanto dura un cristallino artificiale?
Il materiale si può considerare inalterabile nell’arco della vita del
paziente.
E’ possibile il rigetto del cristallino artificiale o lente intraoculare?
Il rigetto avviene solo per un tessuto umano e non per uno sintetico. L’intolleranza, con le lenti attuali, si verifica in casi rarissimi;
esse quindi, quando applicate da un chirurgo esperto e con una
tecnica chirurgica adeguata, offrono risultati di grande sicurezza.
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Si devono usare occhiali quando si mette una lente intraoculare?
Nella maggioranza dei casi un leggero occhiale per leggere o per
la guida o per la televisione è necessario, soprattutto se non viene
impiantato un cristallino multifocale.
Se uno è miope o astigmatico o ipermetrope, con l’intervento di cataratta, si può eliminare anche questo difetto?
Anche la presbiopia contemporaneamente?
La chirurgia della cataratta sempre di più è anche un intervento
refrattivo; cioè in mani esperte e competenti consente al paziente,
non solo di eliminare l’opacità che impedisce una vista ottimale,
ma anche di correggere eventuali difetti refrattivi preesistenti; in
pratica se prima il paziente portava occhiali per lontano (perchè
miope o ipermetrope o astigmatico) dopo l’intervento può sperare
di eliminare gli occhiali; se viene impiantato un cristallino artificiale
multifocale è possibile evitare anche l’uso di occhiali per vicino.
Quanta visione si recupera mettendo un cristallino?
La quantità di visione recuperabile dipende dalle condizioni di salute dell’occhio; se le strutture che lo compongono sono sane
dopo l’intervento la visione raggiungerà livelli di normalità; se esistono dei danni sulla retina o sul nervo ottico o altrove, la visione
potrà essere imperfetta malgrado la corretta esecuzione dell’intervento di cataratta e l’inserimento di un cristallino artificiale.
Quanto impiega l’occhio a recuperare la sua massima acuità visiva?
Già nelle prime ore successive all’intervento l’occhio comincia a
vedere discretamente, anche se spesso vede “rosso” e offuscato;
nei giorni successivi poi pian piano recupera tutto quello che è
possibile recuperare.
Quando si può riprendere il lavoro e la guida della macchina?
Il lavoro d’ufficio può essere ripreso anche uno-due giorni dopo
l’operazione; per i lavori pesanti, specialmente se eseguiti in ambienti polverosi, occorre attendere un periodo maggiore. La guida
della macchina nella grande maggioranza dei casi può essere ripresa dopo 2-3 giorni.
Quanto dura la degenza?
Nella grande maggioranza dei casi il ricovero è inutile perché l’intervento viene fatto in ambulatorio e la permanenza dura 2-3 ore.
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GLOSSARIO
• Afachia: è l’occhio privo di cristallino
• Anestesia: procedura per cui si rende indolore l’intervento; può essere topica (a base di gocce), locale (con iniezione) o generale.
• Astigmatismo: è un difetto di rifrazione dovuto ad una curvatura ovoidale
della cornea; comporta affaticamento visivo, mal di testa e visione
ridotta.
• Cataratta: opacità del cristallino umano
• Chirurgia rifrattiva: ogni tipo di intervento che si propone di correggere
un difetto di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia, ecc.).
• Cheratocono: malattia della cornea; essa si assottiglia progressivamente,
subisce cambiamenti di forma e ciò induce un calo progressivo
della vista.
• Cornea: struttura trasparente situata nella parte anteriore dell’occhio; serve
a concentrare la luce sulla retina. Sulla cornea vengono eseguiti
la maggior parte dei trattamenti laser per la correzione dei difetti
rifrattivi.
• Cristallino umano: lente situata nella porzione interna dell’occhio, dietro
al foro pupillare; serve a focalizzare la luce sulla retina (se diventa
opaca, si ha la cataratta).
• Cristallino artificiale: è una piccola lente, costituita da materiale sintetico
trasparente; serve a correggere una miopia elevata o a rimpiazzare il cristallino umano quando questo viene rimosso.
• Crosslinking: terapia non chirurgica del cheratocono; se eseguito precocemente è in grado di arrestare la malattia.
• Decimi di vista: unità convenzionale di misura per valutare quantitativamente l’acuità visiva di un soggetto; non ha corrispondenza con
le diottrie che il paziente usa sull’occhiale o sulla lente a contatto.
Una persona ha dieci decimi quando può leggere le lettere più
piccole che vengono mostrate durante la visita oculistica; ha 5/10
o 1/10 solo quando legge i caratteri di media grandezza o solo
quelli più grandi.
• Degenerazione Maculare Legata all’Età (DMLE): alterazione della
macula, la parte centrale e più importante della retina; la macu-
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lopatia è tipica dell’anziano e riduce la capacità di vedere bene.
• Diottria: è l’unità di potere rifrattivo; tanto più un difetto di rifrazione è forte
tanto più elevato sarà il numero di diottrie; tante più sono le diottrie tanto più spesso è l’occhiale e tanto più esso è necessario.
Tante più sono le diottrie del difetto tanto meno il paziente vede
senza la correzione.
• Emmetropia: condizione per la quale un occhio è privo di difetti di rifrazione.
• Errore o difetto di rifrazione: è una anomalia dell’occhio per cui occorre
una lente affinché l’occhio veda correttamente (miopia, astigmatismo, ipermetropia).
• Facoemulsificazione: tecnica di facoemuslficazione per rimuovere la cataratta: con questa metodica la cataratta viene frammentata dentro
l’occhio attraverso una piccola incisione (2,0-2,5 mm circa) e poi
aspirata con un sistema di lavaggio ed aspirazione.
• Glaucoma: è una malattia caratterizzata dalla progressiva riduzione della vista e del campo visivo causata dall’aumento della pressione
interna dell’occhio che avviene per accumulo di umore acqueo.
• ICL: Intraocular Contact Lens ossia lente a contatto intraoculare; in realtà
è un cristallino artificiale che serve a correggere elevati difetti di
miopia ed ipermetropia.
• Ipermetropia: difetto di rifrazione per cui l’occhio vede male a distanza
ravvicinata e meglio per lontano.
• Iniezioni intravitreali: consistono nella iniezione dentro l’occhio di farmaci
per curare la DMLE (Degenerazione Maculare Legata all’Età) e
altre malattie.
• Laser ad eccimeri: moderni strumenti in grado di emettere precisi fasci di
luce che consentono la correzione di difetti visivi.
• Laser a femtosecondi: è un laser che emette raggi di luce in tempi incredibilmente veloci (miliardesimi di secondo) e dotato di notevole
energia. Utilizzato in modo adeguato si comporta come un bisturi
di luce.
• LASIK: intervento e laser per la correzione della miopia lieve, media ed
elevata; viene utilizzata anche per l’astigmatismo e l’ipermetropia.
• Lente a contatto: sottile disco di materiale plastico che viene applicato
sulla parte anteriore dell’occhio cioè sulla cornea per correggere alcuni difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia,
afachia).
• Lente intraoculare: è stessa cosa di un cristallino artificiale.
• Macula: la parte centrale e più importante della retina; è la parte utilizzata
per leggere, scrivere, lavorare al computer, vedere la televisione,
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guidare. Se la macula si ammala (DMLE Degenerazione Maculare
Legata all’Età) la vista ne subisce serie conseguenze.
• Miopia: difetto di rifrazione per cui un occhio vede bene per vicino e male
per lontano.
• Oculista: medico specializzato nella cura delle malattie dell’occhio; fra gli
oculisti meno del 10% eseguono chirurgia rifrattiva.
• Ottico: è un artigiano diplomato che ha il compito di eseguire l’occhiale prescritto dal medico oculista e di consigliare lenti che correggono
semplici difetti visivi.
• Optometrista: è un diplomato abilitato a prescrivere lenti per la correzione
dei difetti di vista e ad applicare lenti a contatto; l’optometrista
non può prescrivere medicine, curare malattie, fare operazioni.
• Peeling: intervento chirurgico con vitrectomia che serve per la cura della
DMLE (Degenerazione Maculare Legata all’Età)
• Presbiopia: anomalia per cui un occhio non riesce ad “accomodare”, non
riesce cioè a mettere a fuoco a distanza ravvicinata; richiede occhiali per ogni attività svolta nel raggio di 20-50 centimetri o meno.
• PRK: consiste nella disintegrazione mediante laser ad eccimeri di uno strato
sottilissimo di cornea anteriore; si utilizza prevalentemente per la
correzione delle miope lievi e medie, ma anche per l’ipermetropia
e l’astigmatismo lieve
• Retina: membrana che avvolge l’occhio all’interno; la sua integrità e funzionalità è fondamentale per una vista ottimale
• Trapianto di cornea: intervento chirurgico che consiste nella sostituzione
di una porzione di cornea malata con un eguale porzione di cornea sana di donatore proveniente da una Banca della Cornea.
Esistono vari tipi di trapianto: perforante, lamellare, anteriore, posteriore, ecc.
• Visus o acuità visiva: capacità dell’occhio a vedere; un occhio che vede
bene ha 10/10 di visus (cioè il 100 per 100 di vista) un occhio che
vede poco ha 1-2/10 cioè il 10-20% della visione totale; la minore
o maggiore acuità visiva dipende in generale dalle condizioni di
salute dell’occhio.
• Visione da vicino: quando una persona guarda qualcosa situata ad una distanza inferiore ai 50 cm circa dal suo occhio si dice che utilizza la visione
per vicino; è in pratica la visione che serve per leggere, scrivere, ecc.
• Visione da lontano: quando una persona guarda qualcosa situata a 3 metri
od oltre si dice che usa la visione per lontano; è in pratica la visione
che serve per vedere la televisione, per guidare la macchina ecc.
Si usa invece la visione intermedia quando si guarda fra i 50 cm
ed i 3 metri.
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P R I N C I PA L I AT T I V I T À D E L
C E N T R O A M B R O S I A N O O F TA L M I C O
Chirurgia:
•Cataratta
•Miopia
•Astigmatismo
•Ipermetropia
•Presbiopia
•Glaucoma
•Chirurgia del vitreo e della retina
•Iniezioni intravitreali
•Chirurgia palpebrale
•Trapianti di cornea
Laser:
•Miopia, laser ad eccimeri
•Cataratta: laser a femtosecondi
•Opacità secondaria: laser yag
•Malattie della retina: laser argon
•Glaucoma: laser yag e argon
•Crosslinking per cheratocono
Diagnostica:
•Aberrometria computerizzata
•Autorefrattometria computerizzata
•Biometria
•Ecografia
•Fluorangiografia
•OCT del segmento anteriore e posteriore
•Ortottica
•Perimetria computerizzata
•Pachimetria ultrasonica
•Topografia corneale
•Tonometria ad aria
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DAY SURGERY
DI MICROCHIRURGIA OCULARE
È un centro attrezzato per eseguire la chirurgia dell’occhio senza
ricovero ed in piena sicurezza.
I pregi in questa modalità chirurgica sono:
•assenza di ricovero
•ambienti specificatamente studiati per la chirurgia oculare
•elevata professionalità
•assistenza personalizzata
•massima sicurezza
Nel Day Surgery di Microchirurgia Oculare sono eseguibili, fra gli
altri, interventi chirurgici per:
•cataratta
•glaucoma
•miopia
•astigmatismo
•ipermetropia
•presbiopia
•chirurgia della retina
•vitrectomia
•iniezioni intravitreali
•trapianti di cornea
•cheratocono
•chirurgia palpebrale
•ed altri
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Com’è il Day Surgery della CAMO?
Il Day Surgery è un insieme di ambienti progettati appositamente
per la chirurgia oculare e dotati dei più moderni e sicuri sistemi di
assistenza per il paziente:
•ha tre modernissime sale chirurgiche realizzate ed attrezzate appositamente per la chirurgia dell’occhio
•ha una sala laser dotata dei più recenti ritrovati della tecnologia laser
•ha attrezzature per anestesia locale e generale;
•dispone di personale altamente specializzato fra cui un medico
anestesista.
E’ costruito secondo i più avanzati sistemi di sicurezza per il paziente; dispone fra l’altro di:
•impianto elettrico ad alta sicurezza dotato di alimentazione autonoma di emergenza
•aria condizionata sterile
•gas di emergenza
•impianto autonomo di sterilizzazione
•pavimenti e tappezzerie antistatici e antipolvere.
E’ dotato dei più moderni e sofisticati strumenti per chirurgia oculare; dispone fra l’altro di:
•due laser a femtosecondi
•un laser ad eccimeri
•due microscopi operatori
•quattro facoemulsificatori
•un vitrectomo
•due microcheratomi
•tanti altri strumenti necessari per la microchirurgia oculare
L’ambulatorio è stato ispezionato ed approvato dai competenti
Organi Sanitari di Controllo.
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Biografia di Lucio Buratto
Nella chirurgia oculare il Dr. Buratto si occupa della correzione laser e chirurgica di miopia, astigmatismo e ipermetropia così come
del trattamento chirurgico della cataratta. In ambedue i settori ha
ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale.
Il Dr. Buratto ha iniziato la sua professione di chirurgo “rifrattivo”
nel 1989 quando, primo a livello mondiale, ha iniziato a utilizzare
il laser ad eccimeri all’interno della cornea per la correzione della
miopia.
Fino ad oggi ha eseguito parecchie migliaia di interventi di miopia,
astigmatismo ed ipermetropia ed ha acquisito una esperienza ed
una competenza unica in Italia.
Per le sue ricerche e per i suoi risultati nel campo della miopia ha
conseguito numerosi premi e riconoscimenti internazionali:
– Al congresso internazionale di San Diego (California) il primo
premio per la miglior nuova tecnica chirurgica con laser ad eccimeri.
– Al congresso di Barcellona il premio per le sue ricerche ed innovazioni apportate nel campo della chirurgia della miopia.
– Al congresso internazionale dell’American Academy of Opthalmology di New Orleans è stato nominato “Chirurgo Rifrattivo
dell’Anno”
– È stato insignito dalla Società Oftalmologia Italiana del riconoscimento di “Maestro dell’Oftalmologia Italiana”.
– Al congresso Europeo di Nizza della Società Europea di Chirurgia della Cataratta e Rifrattiva ha ricevuto il riconoscimento
“Pioniere in Chirurgia Rifrattiva”.
– Al congresso della Società Inglese UKISCRS per i suoi studi nella Lasik è stato insignito della medaglia d’oro “Peter
Choyce”.
– Al congresso Internazionale di Dallas dell’American Academy
of Ophthalmology ha ricevuto il massimo riconoscimento internazionale per un chirurgo rifrattivo, il premio “Barraquer” per le
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sue ricerche ed innovazioni sulla chirurgia refrativa con laser.
– Al XXII congresso Europeo dell’ESCRS (European Society of
Cataract and Refractive Surgery) a Parigi, per i suoi studi sulla chirurgia della cataratta e chirurgia rifrattiva, ha ricevuto la
“Binkhorst Medal”.
– Al congresso Annuale dell’HSIOIRS ad Atene per i suoi studi
sulla chirurgia rifrattiva ha ricevuto il premio “Fyodorov”.
Ogni anno organizza a Milano il più importante congresso italiano
della chirurgia refrattiva e della cataratta con la partecipazione dei
più famosi chirurghi internazionali.
È stato fondatore e Presidente della Associazione Italiana di Chirurgia della Cataratta e Rifrattiva.
Ha diretto 55 corsi di aggiornamento sulla chirurgia della cataratta e della miopia ed ha tenuto 70 corsi per l’insegnamento della
chirurgia oculare.
A tutt’oggi ha pubblicato 11 trattati dedicati alla correzione laser
o chirurgica della miopia.
Il trattato di chirurgia “LASIK Principles and Techniques” è stato il
best seller internazionale;
il trattato “Lasik Surgical Techniques and Complications” è stato
tradotto in tre lingue diverse.
Nel 2013 ha pubblicato una serie di 5 trattati sulla moderna chirurgia della cataratta; i 5 trattati sono stati anche pubblicati in lingua inglese dalla principale casa editrice mondiale in oftalmologia.
1) Introduzione alla chirurgia della cataratta
2) Tecniche di faco e femtofacoemulsificazione in chirurgia della
cataratta
3) IOL in chirurgia della cataratta
4) Casi complicati in chirurgia della cataratta
5) Complicanze in chirurgia della cataratta
75
Note
76
Note
a cura di
Mi opero di
Lucio Buratto
CATARATTA
a cura di
Mi opero di
MIOPIA FORTE
CAMO
CAMO
MI OPERO DI
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
a cura di
Mi opero di
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
a cura di Claudio
Macaluso
Lucio Buratto
Lucio Buratto
Miopia
astigMatisMo
iperMetropia
Mi opero di
CORNEA
CAMO
CAMO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
a cura di Lucio
Buratto
Luigi Caretti
Mi opero di
GlAuCOmA
a cura di Matteo
Cereda
Lucio Buratto
Mi opero di
RETINA
CAMO
CAMO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
a cura di
Mi opero di
Lucio Buratto
PREsbIOPIA
Lucio Buratto
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
a cura di
Lucio Buratto
OCCHIO
E NUTRIZIONE
Speciale
CAMO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
CAMO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
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Indirizzo dello Studio Oculistico
presso cui visita
il Dr. Lucio Buratto:
Centro
Ambrosiano
Oftalmico
Piazza della Repubblica, 21
20124 Milano
Contatti:
Telefono: 02.6361191
Fax: 02.6598875
Sito internet: www.camospa.it
Email: [email protected]
La struttura è specializzata
nella chirurgia dell’occhio;
in particolare nel trattamento
delle seguenti patologie:
• Cataratta • Miopia
• Ipermetropia • Astigmatismo
• Presbiopia • Glaucoma
• Cheratocono
• Retina • Cornea
CAMO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO