RICHIESTA DUPLICATO DELLA STUDENT CARD
Marca da bollo
€ 16,00
Al Magnifico Rettore
dell’Università degli studi di
Modena e Reggio Emilia
Il/la sottoscritto/a
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nato/a a
il
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matricola ___________________________ mail__________________________________
telefono
cell.
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□ iscritto al Corso di Laurea in
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□ iscritto al Corso di Laurea Magistrale a ciclo unico in
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□ iscritto al Corso di Laurea Magistrale in
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Del Dipartimento di
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CHIEDE IL RILASCIO DEL DUPLICATO DELLA STUDENT CARD
per la seguente motivazione:
□ smarrimento o furto. A tal fine allega copia della denuncia/autodichiarazione e
ricevuta del versamento di € 10,00;
□ consunzione. A tal fine allega tesserino consunto;
Modena/Reggio Emilia,
(firma)