RICHIESTA DI TRASFERIMENTO IN USCITA
Marca da bollo
€ 16,00
Al Magnifico Rettore dell’Università
degli studi di Modena e Reggio Emilia
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ il _____ /_____ /_______
residente a ___________________________________________ CAP ________________
in Via ____________________________________ n. _____ telefono _________________
cell. ____________________ mail _____________________________________________
Matricola n. __________________
iscritto/a per l’anno accademico _______ /_______, al _____ anno presso il Dipartimento
di_______________________________________________________________________
□ al Corso di Laurea Triennale in: _________________________________________________
□ al Corso di Laurea Magistrale a ciclo unico in:__________________________________
□ al Corso di Laurea Magistrale in: ________________________________________________
CHIEDE
il trasferimento presso l’Università ( o Politecnico) di ________________________________
presso Scuola/Dipartimento di ___________________________________________________
□ al Corso di Laurea Triennale in: _________________________________________________
□ al Corso di Laurea Magistrale a ciclo unico in:__________________________________
□ al Corso di Laurea Magistrale in: ________________________________________________
Il sottoscritto/a DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ che:
□ il corso di destinazione è ad accesso programmato
□ il corso di destinazione è ad accesso libero
Allega NULLA OSTA
□ che tutti gli esami sostenuti sono registrati e non ci sono esami da verbalizzare in Esse3
In alternativa
□ indica gli esami sostenuti ma non ancora registrati nel sistema informatico
Esse 3:
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□ ha versato □ non ha versato le tasse per l’a.a.________/ _________/
□ di consegnare □ il libretto universitario e □ la student card
□
in alternativa
dichiara di non consegnare il libretto universitario e/o student card e allega
comprovata
documentazione
(es.
denuncia
presso
carabinieri/questura
o
autocertificazione di smarrimento/furto).
Si allega fotocopia della ricevuta del versamento di euro 200 come contributo per il
trasferimento
Modena/Reggio Emilia, ____ /____ /_______
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(Firma)