DOMANDA DI SOSPENSIONE DAGLI STUDI
Marca da bollo
€ 16,00
Al Magnifico Rettore dell’Università degli
studi di Modena e Reggio Emilia
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ il _____ /_____ /_______
telefono ____________________cell. __________________ mail_________________________
MATRICOLA_________________ iscritto/a per l’anno accademico __________/____________,
al_______ anno in corso presso il Dipartimento di_____________________________________
□ al Corso di Laurea Triennale in: ______________________________________________________
□ al Corso di Laurea Magistrale a ciclo unico in: ________________________________________
□ al Corso di Laurea Magistrale in: ____________________________________________________
avvalendosi di quanto disposto nel Regolamento Didattico di Ateneo
CHIEDE
la sospensione dagli studi in corso, per l’anno accademico _______ /_______ con la seguente
motivazione:
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□
□
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Servizio civile per l’anno accademico in cui ricade lo svolgimento del servizio;
Nascita di figlio per l’anno accademico corrispondente o successivo alla data di nascita;
Gravi motivi inerenti le condizioni personali e familiari:
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Motivi di salute: si allega certificato medico
Altro:______________________________________________________________________
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ALLEGA:
□ libretto di iscrizione (se l’ immatricolazione è stata effettuata prima dell'A.A. 2012-2013) e la
□
student card.
Certificato medico se la sospensione è stata richiesta per motivi di salute.
Modena/Reggio Emilia, ____ /____ /_______
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(Firma)