Marca da bollo
secondo il
valore vigente
RICHIESTA RILASCIO / DUPLICATO STUDENT CARD
Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Trieste
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
matricola __________________________ nato/a a _____________________________________________
il _______________
iscritto/a per l’a.a. ________ /_________
in questo Ateneo al corso di studi in
______________________________________________________________________________________
CHIEDE
 il rilascio
 il duplicato
della student card
per il seguente motivo:
 il libretto universitario è deteriorato
 la student card è deteriorata/smagnetizzata
 il libretto universitario è stato smarrito / rubato
 la student card è stata smarrita / rubata
Dichiara pertanto, avvalendosi delle disposizioni di cui all'art. 47 del D.P.R. 28.12.00 n. 445 e consapevole
delle specifiche sanzioni penali previste dall'art. 76 del succitato D.P.R. in caso di dichiarazioni non veritiere,
reticenti o incomplete, che il libretto universitario / la student card è irreperibile in seguito a:
_______________________________________________________________________________________
(specificare se smarrimento o furto)
Allega:
 il libretto / la student card deteriorato/a
 una foto formato tessera recente (se richiesta nelle istruzioni)
Trieste,
(firma dello studente)**
** La firma deve essere apposta davanti all'impiegato ricevente.
Qualora la domanda venga spedita per posta o presentata da terzi, allegare fotocopia del documento d'identità del firmatario (art. 38
commi 1 e 3 D.P.R. 28.12.00 n. 445).
Data e firma dell’impiegato ricevente