MATRICOLA…..…………………..
Università degli studi “ G. d’Annunzio” Chieti – Pescara
DOMANDA DI DUPLICATO LIBRETTO UNIVERSITARIO
Marca da bollo
Euro 16,00
Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi “G. d’Annunzio”
…..l….sottoscritt……(cognome)…………………………………..……………...(nome)……………….……………………
nat..…a….…………………………………...…………………………………(prov. ………), il………….…………………,
residente in ………………………………………..……… (prov.………) via…………………………………………………
Cap.……………tel……..…………………cell.………………..……e-mail……………………………………………………..
iscritt…..per l’anno accademico……….……………………………al……..…..….……anno del Corso di Laurea
in ……………………………………………………………………………………………………………… classe……............
CHIEDE
il rilascio del duplicato del libretto universitario per il seguente motivo:
� SMARRIMENTO
ALLEGA:
- una fotografia formato tessera firmata sul retro;
- eventuale copia del documento di denuncia alla Autorità di Polizia oppure dichiarazione
sostitutiva di
notorietà;
- quietanza del versamento di € 50,00 effettuato con bollettino MAV/carta di credito.
� DETERIORAMENTO
ALLEGA:
- una fotografia formato tessera firmata sul retro;
- libretto deteriorato;
- quietanza del versamento di € 25,00 effettuato con bollettino MAV/carta di credito.
Data……………………………………
Firma……………………………………………..
DICHIARAZIONE ESAMI SOSTENUTI
(ai sensi del D.P.R. n.445 del 28/12/2000)
nome esame
data
crediti
formativi
Voto/
idoneità
Data……………………………………
Firma……………………………………………..