Mi nist ero Istruzi on e Univ er sità e Ricerc a Dipartimento per l’Università , l’Alta Formazione Arti stica, Musicale e Coreutica e per la Ricerca ACC ADEMIA DI B ELLE AR TI Marca da bollo 16,00 € BOLOGNA RICHIESTA DI DUPLICATO BADGE/LIBRETTO Il sottoscritto ___________________________________________________________________________ nato a _________________________________________prov. ____________ iscritto per l’anno accademico 20___20___ al ____ il _________________________ anno del corso di _________________________________________________________ matricola n. _______________________ consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e per le mendaci dichiarazioni indicate nell'art. 76 del DPR 445/2000 richiede il duplicato del BADGE LIBRETTO Causa: furto smarrimento altro (specificare) ______________________________________________________________________________ Si allega - - Ricevuta del pagamento del contributo di 20,00€ da versare sul c/c postale n° 16689408 o tramite bonifico sul c/c bancario IT76 K070 7202 4040 9000 0178 822 intestato all’Accademia di Belle Arti di Bologna, causale “duplicato badge/libretto”; copia denuncia (nel caso di furto) 1 fotografia formato tessera (per il duplicato del libretto) Bologna, _______________ Firma _______________________________ --------------------------------------- ------------da compilare al momento del ritiro ----------------------------------------------------Il sottoscritto ____________________________________________________________________________ dichiara di aver ricevuto in data odierna copia del BADGE Bologna, _______________ LIBRETTO Firma _______________________________ VIA BELLE ARTI, 54 – 40126 BOLOGNA – ITALY – PHONE 051 4226411 – FAX 253032 C.F. 80080230370