Università Politecnica delle Marche
MARCA DA
BOLLO
EURO
10.33
Richiesta DUPLICATO LIBRETTO
Al Magnifico Rettore
Il sottoscritto
Matr.
nato a
il
residente a
Prov.
in Via
n.
Cell.
iscritto per l’a.a
C.A.P.
Tel.
al
anno
del Corso di Laurea in
Facoltà di
CHIEDE
che gli venga rilasciato il duplicato del libretto di iscrizione:
‰
‰
‰
distrutto
deteriorato
smarrito: Dichiara pertanto, valendosi delle disposizioni di cui all’art. 47 del D.P.R.
28/12/2000 n° 445 e consapevole delle specifiche sanzioni penali previste dall’art. 76 del
succitato D.P.R. in caso di dichiarazioni non veritiere, reticenti o incomplete, di aver smarrito
il libretto di iscrizione in seguito a
Allega:
• 1 fotografia formato tessera;
• 1 fotografia legalizzata ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 34 del D.P.R. del 28/12/2000 n°
445 (vedere Pagina 2);
• Attestazione versamento contributo duplicato di € 26,00;
e, in aggiunta :
ƒ Nel caso di distruzione:
dichiarazione o altro documento comprovante la distruzione (vedere Pagina 3);
ƒ Nel caso di deterioramento:
libretto deteriorato;
ƒ Nel caso di furto:
dichiarazione competente autorità di Pubblica Sicurezza o dei Carabinieri attestante che
l’interessato ha regolarmente presentato denuncia di furto.
Ancona,
FIRMA *
* La firma deve essere apposta allo sportello davanti all’impiegato ricevente. Nel caso di spedizione a mezzo posta o
tramite terzi, allegare fotocopia del documento d’identità del firmatario (art. 38 comma 1 e 3 D.P.R. 28/12/2000 n°
445).
102 MD duplicato libretto Pagina 1