DUPLICATO DEL LIBRETTO UNIVERSITARIO
Per chi non è più in possesso del libretto universitario causa smarrimento, furto o deterioramento.
Matricola n.°
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Corso di laurea in
Facoltà di
/
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Marca da
bollo
-14,62 euro-
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A
Avvertenze..are?
1) Compilare questo modulo in ogni sua parte, apponendo una marca da bollo con valore di 14,62 euro.
e firmarlo in presenza dell’impiegato ricevente al momento della consegna, allegando anche una foto
formato tessera.
2) In caso di deterioramento, all’atto della presentazione della domanda di duplicato occorre restituire il libretto
deteriorato.
Il / La sottoscritto/a:
Nato/a a:
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Residente in via/viale/piazza
n.°
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C.A.P.
n.° telefono fisso
e-mail:
in data
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Comune
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@
n.° cellulare
Prov. (
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)
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chiede gli venga rilasciato il duplicato del libretto universitario.
A tal fine, dichiara ai sensi dell’ art. 47 D.P.R. 445/2000 di non essere più in possesso del libretto
d’iscrizione per il seguente motivo:
smarrimento
furto (allegare fotocopia della denuncia)
deterioramento
essendo consapevole delle conseguenze penali ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 nel caso di
dichiarazioni non veritiere.
allega inoltre quietanza di pagamento da 26 euro per spese di rilascio del duplicato del
libretto.
Firma
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Roma,
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data
Firmare in presenza dell’impiegato ricevente oppure inviare la domanda di duplicato
libretto già firmata per posta alla Segreteria Studenti competente, allegando la
fotocopia di un documento d’identità.