DUPLICATO DEL LIBRETTO UNIVERSITARIO
Per chi non è più in possesso del libretto universitario causa smarrimento, furto o deterioramento.
Matricola n.°
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Corso di laurea in
Dipartimento di
/
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Marca da
bollo
da € 16,00
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Avvertenze.
1) Compilare questo modulo in ogni sua parte, apponendo una marca da bollo con valore di 14,62 euro.
e firmarlo in presenza dell’impiegato ricevente al momento della consegna, allegando anche una foto
formato tessera.
2) In caso di deterioramento, all’atto della presentazione della domanda di duplicato occorre restituire il libretto
deteriorato.
Il / La sottoscritto/a:
Nato/a a:
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Residente in via/viale/piazza
n.°
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C.A.P.
n.° telefono fisso
e-mail:
in data
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Comune
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n.° cellulare
Prov. (
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)
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@
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chiede gli venga rilasciato il duplicato del libretto universitario.
A tal fine, dichiara ai sensi dell’ art. 47 D.P.R. 445/2000 di non essere più in possesso del libretto
d’iscrizione per il seguente motivo:
smarrimento
furto
deterioramento (allegare il libretto)
essendo consapevole delle conseguenze penali ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 nel caso di
dichiarazioni non veritiere.
allega inoltre quietanza di pagamento da 100 euro per spese di rilascio del duplicato del
libretto, pagabili : Pagobancomat direttamente allo sportello della Segreteria; oppure tramite Bonifico bancario a favore di
Libera Università Maria SS. Assunta C/O UBI - Banca Popolare di Bergamo Codice IBAN IT 56 E 05428 03208
000000005620)
Firma
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Palermo,
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Data
COGNOME ________________________________
NOME ____________________________________
MATRICOLA_______________________________
Prot. N._______
DOMANDA DUPLICATO DEL LIBRETTO UNIVERSITARIO
PER RICEVUTA
Data e timbro Segreteria studenti
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Segreteria studenti LUMSA Via Filippo Parlatore, 65 – 90145 Palermo tel. 091/6810761 – 091/6811208 fax 091/6816569
email: [email protected]