Mi nist ero Istruzi on e Univ er sità e Ricerc a
Dipartimento per l’Università , l’Alta Formazione Arti stica, Musicale e
Coreutica e per la Ricerca
ACC ADEMIA DI B ELLE AR TI
Marca
da bollo
16,00 €
BOLOGNA
RICHIESTA DI DUPLICATO BADGE/LIBRETTO
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
nato a _________________________________________prov. ____________
iscritto
per
l’anno
accademico
20___20___
al
____
il _________________________
anno
del
corso
di
_________________________________________________________ matricola n. _______________________
consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e per le mendaci dichiarazioni indicate nell'art. 76 del DPR
445/2000
richiede il duplicato del
 BADGE
 LIBRETTO
Causa:
 furto
 smarrimento
 altro (specificare) ______________________________________________________________________________
Si allega
-
-
Ricevuta del pagamento del contributo di 20,00€ per ogni duplicazione da versare sul c/c postale n°
16689408 o tramite bonifico sul c/c bancario IT76 K070 7202 4040 9000 0178 822 intestato all’Accademia di
Belle Arti di Bologna, causale “duplicato badge/libretto”;
copia denuncia (nel caso di furto);
1 fotografia formato tessera (per il duplicato del libretto).
Bologna, _______________
Firma _______________________________
--------------------------------------- ------------da compilare al momento del ritiro ----------------------------------------------------Il
sottoscritto
____________________________________________________________________________
dichiara di aver ricevuto in data odierna copia del  BADGE
Bologna, _______________
 LIBRETTO
Firma _______________________________
VIA BELLE ARTI, 54 – 40126 BOLOGNA – ITALY – PHONE 051 4226411 – FAX 253032
C.F. 80080230370