MARCA DA BOLLO
€ 14,62
MINISTERO DELL’ISTRUZIONE DELL’UNIVERSITA E DELLA RICERCA
ALTA FORMAZIONE ARTISTICA E MUSICALE
ACCADEMIA DI BELLE ARTI DI BRERA
RICHIESTA DUPLICATO LIBRETTO UNIVERSITARIO
Il/la sottoscritto/a
Cognome ……………………………………………….Nome ..………………………………………….. Matr. n. ……………
Nato/a a ……………………………………………………………………………… il …………………………………………
Residente a …………………………………..…………………………. C.A.P. …………………… Prov. …………………….
in Via ……………………………………………………………………………………………………….. n. ………………….
Tel. ……………………………………………………………. Cell. …………………………………………………………….
Iscritto/a per l’anno accademico ………………………….. al ………………… anno in corso / fuori corso / ripetente (*) del
corso di …………………………………………………………………………………………………………………………......
Laurea / Diploma (*) in ……………………………………………………………………………………………………………
Dipartimento di …………………………………………………………………………………………………………………….
CHIEDE
IL RILASCIO DEL DUPLICATO DEL LIBRETTO UNIVERSITARIO PER IL SEGUENTE MOTIVO
□
SMARRIMENTO – FURTO
□
DETERIORATO
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver superato n. ………….. esami di cui, quelli elencati di seguito, sostenuti nell’ultima
sessione (indicare, a fianco di ciascuno, la data di sostenimento):
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Si allega:
1. Dichiarazione sostitutiva dell’Atto di Notorietà relativamente allo smarrimento o al furto (da compilare alla
pagina successiva)
2. n. 1 fotografia formato tessera
3. ricevuta del bollettino di versamento sul c/c postale n. 34721217, intestato a Accademia di Belle Arti di Brera,
via Brera, 28 – 20121 Milano
l’importo da versare è di € 25,00
4. il libretto originale (nel caso in cui si richieda il duplicato per deterioramento)
Milano, li …………………………………..
Firma ……………………………………………
(*) Annerire le voci che non interessano
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------RICEVUTA CONSEGNA RICHIESTA DUPLICATO LIBRETTO
Cognome …………………………………………………..……………….Nome ..…………………...………………………………….. Matr. n. ……………
Corso di Laurea …………………………………………………………………………………….…………. Data consegna …………………………………
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (D.P.R. 445/2000)
AL DIRETTORE
dell’Accademia di Belle Arti di Brera di Milano
Il/la sottoscritto/a
Cognome ……………………………………………….Nome ..………………………………………….. Matr. n. ……………
Nato/a a ……………………………………………………………………………… il …………………………………………
Residente a …………………………………..…………………………. C.A.P. …………………… Prov. …………………….
in Via ……………………………………………………………………………………………………….. n. ………………….
Tel. ……………………………………………………………. Cell. …………………………………………………………….
Iscritto/a per l’anno accademico ………………………….. al ………………… anno in corso / fuori corso / ripetente (*) del
corso di …………………………………………………………………………………………………………………………......
Laurea / Diploma (*) in ……………………………………………………………………………………………………………
Dipartimento di …………………………………………………………………………………………………………………….
Consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale
(art. 476 e ss c.p.) e delle leggi speciali in materia
DICHIARA
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AVVERTENZE
Il modulo va utilizzato per tutti gli stati, fatti e qualità personali che siano a diretta conoscenza dell’interessato (es. dichiarazione di non essere iscritto ad altra
università, studente lavoratore, smarrimento tessera, ecc.)
I dati personali sono raccolti e trattati nel rispetto di quanto stabilito dal T.U. sulla privacy approvato con decreto legislativo n. 196 del 30.06.2003
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Si consiglia lo studente/ssa di denunciare comunque l’avvenuto smarrimento o furto anche alle competenti Autorità di Polizia.
La firma dev’essere apposta allo sportello davanti all’impiegato ricevente (nel caso di comma 3 D.P.R. 445/2000
Il termine per il rilascio del duplicato è di 30 giorni a partire dalla domanda di presentazione.
Milano, li …………………………………
Firma …………………………………………………………………………..
(da apporre in presenza del funzionario)
(*) Annerire le voci che non interessano