Via Brera, 28 - 20121 Milano www.accademiadibrera.milano.it ACCADEMIA DI BELLE ARTI DI BRERA Segreteria Didattica Tel. 02.86.95.5601 Fax 02.86.95.52.81 [email protected] [email protected] Marco da bollo € 16,00 a cura dell’interessato RICHIESTA DUPLICATO LIBRETTO UNIVERSITARIO Il/la sottoscritto/a Cognome ___________________________________Nome___________________________________ Matr. n.__________ Nato/a a ____________________________________________________________ il _______________________________ Residente a ______________________________________________ c.a.p. _________________ Prov. ________________ in Via ______________________________________________________________________________n. _______________ Tel.______________________________________________ Cell. ______________________________________________ Iscritto/a per l’anno accademico __________________ al ______________ anno in corso / fuori corso / ripetente (*) del corso di ______________________________________________________________________________________________ Laurea / Diploma (*) in _________________________________________________________________________________ Dipartimento di _______________________________________________________________________________________ CHIEDE IL RILASCIO DEL DUPLICATO DEL LIBRETTO UNIVERSITARIO PER IL SEGUENTE MOTIVO ▫ SMARRIMENTO – FURTO ▫ DETERIORATO Il/la sottoscritto/a dichiara di aver superato n. ___________ esami di cui, quelli elencati di seguito, sostenuti nell’ultima sessione (indicare, a fianco di ciascuno, la data di sostenimento): _______________________________________________ ____________________________________________________ _______________________________________________ ____________________________________________________ Si allega: 1. Dichiarazione sostitutiva dell’Atto di Notorietà relativamente allo smarrimento o al furto (da compilare alla pagina successiva) 2. n. 1 fotografia formato tessera 3. ricevuta del bollettino di versamento sul c/c postale n. 34721217, intestato a Accademia di Belle Arti di Brera, via Brera, 28 – 20121 Milano l’importo da versare è di € 25,00 4. il libretto originale (nel caso in cui si richieda il duplicato per deterioramento) Milano, li ___________________________________ Firma _________________________________________ (*) Annerire le voci che non interessano _____________________________________________________________________________________________________ RICEVUTA CONSEGNA RICHIESTA DUPLICATO LIBRETTO Cognome _________________________________________Nome ______________________________________________ Matr. n. ___________________ Corso di Laurea ________________________________________________Data consegna __________________________ ACCADEMIA DI BELLE ARTI DI BRERA Via Brera, 28 - 20121 Milano www.accademiadibrera.milano.it Segreteria Didattica Tel. 02.86.95.5601 Fax 02.86.95.52.81 [email protected] [email protected] DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (D.P.R. 445/2000) Al Direttore dell’Accademia di Belle Arti di Brera di Milano Il/la sottoscritto/a Cognome ____________________________________Nome _________________________________ Matr. n. __________ Nato/a a ____________________________________________________________ il ________________________________ Residente a _______________________________________________c.a.p__________________ Prov. _________________ in Via _______________________________________________________________________________n. _______________ Tel. ______________________________________________ Cell. _______________________________________________ Iscritto/a per l’anno accademico ________/_______ al __________________ anno in corso / fuori corso / ripetente (*) del corso di ______________________________________________________________________________________________ Laurea / Diploma (*) in _________________________________________________________________________________ Dipartimento di _______________________________________________________________________________________ Consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (art. 476 e ss c.p.) e delle leggi speciali in materia DICHIARA ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ AVVERTENZE Il modulo va utilizzato per tutti gli stati, fatti e qualità personali che siano a diretta conoscenza dell’interessato (es. dichiarazione di non essere iscritto ad altra università, studente lavoratore, smarrimento tessera, ecc.) I dati personali sono raccolti e trattati nel rispetto di quanto stabilito dal T.U. sulla privacy approvato con decreto legislativo n. 196 del 30.06.2003 Si consiglia lo studente/ssa di denunciare comunque l’avvenuto smarrimento o furto anche alle competenti Autorità di Polizia. La firma dev’essere apposta allo sportello davanti all’impiegato ricevente (nel caso di comma 3 D.P.R. 445/2000 Il termine per il rilascio del duplicato è di 30 giorni a partire dalla domanda di presentazione. Milano, li ____________________________ Firma __________________________________________________________ (da apporre in presenza del funzionario) (*) Annerire le voci che non interessano Vi informiamo che, ai sensi degli artt. 7 e 13 del D.Lgs 196/2003, i Vs. dati saranno trattati per le esigenze contrattuali in essere. Le comunicazioni date a enti pubblici o professionisti saranno in esecuzione di obblighi contrattuali o di legge. Titolare del trattamento dati è Accademia di Belle Arti di Brera – via Brera 28 Milano; eventuali altre informazioni potranno essere richieste per iscritto al Titolare inviando una mail a [email protected] ".
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