MODELLO B - DICHIARAZIONE UNICA
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o di atto di notorieta’ ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/00
allegata alla DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE alla procedura negoziata per l'appalto dei seguenti lavori:
“Lavori di ripristino di aree aperte nei complessi forestali Giogo-Casaglia, Alto Senio e La Calvana”
Avvertenze:
•
Una dichiarazione conforme alla presente dovrà essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, per ciascuna
impresa associata o consorziata o da associarsi o consorziarsi.
•
Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al
fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell’autocertificazione, si invitano le ditte partecipanti alla gara a rendere
le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo di autocertificazione.
•
La dichiarazione dovrà essere compilata in ogni sua parte. Il concorrente può scegliere il metodo di
compilazione che meglio ritiene es. cancellare le dichiarazioni che non interessano oppure selezionare con
crocette od altri simboli quelle che interessano, ma deve adottare lo stesso metodo per tutta la
dichiarazione. Le dichiarazioni non cancellate o non selezionate, a seconda del metodo scelto, si intendono non
rilasciate. In caso di dichiarazioni alternative (es. punto 18) la concorrente dovrà cancellare l’alternativa che non
la interessa o selezionare quella che interessa.
•
La dichiarazione di cui all'art. 38, comma 1, lettere B), C), M-ter) del D.Lgs n.163/2006 deve essere resa
alternativamente nelle due seguenti modalità, a pena di esclusione dalla gara:
- personalmente resa, sia dal legale rappresentante che dagli altri soggetti previsti dall’art.38 lett. b) c) e m-ter)
del D.Lgs. 163/2006. Al fine di ottemperare a detta prescrizione, ciascuno dei soggetti tenuti a rendere tali
dichiarazioni dovrà utilizzare il modello C1;
- resa dal legale rappresentante per sé stesso e per conto degli altri soggetti previsti dall’art.38 lett. b) c) e mter) del D.Lgs. 163/2006 utilizzando il modello C2.
PROCEDURA NEGOZIATA PER L'APPALTO DEI SEGUENTI LAVORI:
“LAVORI DI RIPRISTINO DI AREE APERTE NEI COMPLESSI FORESTALI GIOGO-CASAGLIA,
ALTO SENIO E LA CALVANA”.
Il sottoscritto ………………………………………….………………………………
nato il……………………….. a ……….…………………………….……………….
in qualità di……………………………………………………………………………
dell’impresa………………………………………………………………….………..
con sede in…………………………...………………………………………………..
con codice fiscale n………………..………………………………………………….
con partita IVA n………………..…………………………………………………….
con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta e a corredo dell'istanza per la partecipazione all'appalto in
oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di
mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'art.76 del D.P.R. 445/2000 e successive
modificazioni ed integrazioni, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli
atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,
DICHIARA
1. (per tutti) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di
…………………………….…………..………………………………....…per la seguente attività:
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di
iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
•
numero di iscrizione…………………..………
•
data di iscrizione………………………………..
•
durata della ditta/data termine….………..
•
forma giuridica…………………………………..
2. (per tutti) che i direttori tecnici sono i Sigg.: (indicare per ognuno: nome cognome, data e luogo di nascita)
1
……………………………………….................………………………………………………………………………....................…..
……… …… …… …… ……… … ……… …… …… …… ……… ………… ……. . …… …… …… … ……… …… …… …… …… … … …….
……… …… …… …… ……… … ……… …… …… …… ……… ………… …… …… …… ……… … ……… …… …… … . . ……… … …….
3. (per tutti) che in base allo statuto o atto costitutivo i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti
persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita):
. . .. .. . .. . . .. .. . .. .. .. . .. .. .. . . . .. .. . .. .. .. .. . .. . . .. . .. .. . . .. . .. .. . . . .. .. .. . . . .. .. . .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. .. .
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4. (per tutti, ad esclusione delle imprese individuali) che in base allo statuto o atto costitutivo la
rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di
nascita, carica sociale e relativa scadenza):
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5 .(solo per le società in nome collettivo) che i soci sono i Sigg.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome,
data e luogo di nascita)
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6.(solo per le società in accomandita semplice) che i soci accomandatari sono i Sigg.ri: (indicare, per
ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita)
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e che i soci accomandanti sono i Sigg.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita)
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7. (per tutti, ma solo in caso di firma congiunta) che il/i seguenti/i legale/i rappresentante/i:
……. . . . .. .. . .. .. .. .. . .. . . .. .. . .. . . . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. . . . .. . .. .. . . ... .. .. . . . .. .. .. .
……. . . . .. .. . .. .. .. .. . .. . . .. .. . .. . . . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. . . . .. .. .. . .. .. .. .. . . . .. . .. .. . . ... .. .. .. . .. .. .. .
……. . . . .. .. . .. .. .. .. . .. . . .. .. . .. . . . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. . . . .. . .. .. . . ... .. .. . . . .. .. .. .
ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:
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8.(per tutti, ma solo in caso di procura) che, ai fini della presente offerta, il Sig. ......................
........................................
nato
a
..........................................
il
..............................
(C.F.
................................) nella sua qualità di ............................................................ può impegnare
l’Impresa/Società giusta procura generale/speciale in data ........................……...... a rogito del Notaio
.…....................................................................... rep. n. ................
9. che non sussiste per l’impresa alcuna delle cause di esclusione dalle gare d'appalto per l'esecuzione dei lavori
pubblici, di cui all'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modificazioni ed integrazioni, e in particolare di
possedere i seguenti requisiti di partecipazione:
a) (per tutti) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato
preventivo, né ha in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) (per tutti) che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha violato il divieto di intestazione
fiduciaria posto all'art. 17 della L. 55/1990;
c) (per tutti) che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso gravi infrazioni,
debitamente accertate, alle norme di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti
dai dati in possesso dell’Osservatorio;
2
d) (per tutti) che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso grave negligenza o
malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara secondo
motivata valutazione della medesima e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della attività
professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
e) (per tutti) che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso violazioni, definitivamente
accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o
quella dello Stato in cui è stabilita l’impresa; la sede competente dell’Agenzia delle Entrate
è:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
f) (per tutti) che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto nell'anno antecedente la data di
pubblicazione della lettera invito relativa al presente appalto non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti
e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, e per l’affidamento dei subappalti,
risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
g) (per tutti) che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso violazioni gravi,
definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione
italiana o dello Stato in cui è stabilita l’impresa;
h) (per tutti) che nei confronti dell’Impresa, società, consorzio o altro soggetto non è stata applicata la
sanzione interdittiva di cui all’art. 9, 2° comma, lett. c) del D.Lgs 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta
il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art.14 del
D.Lgs. 81/2008 e all’art. 36 bis comma 1 del D.L. 04/07/2006 n. 223 convertito con modificazioni dalla L.
04/08/2006 n. 248;
10. (solo nel caso che nell'anno antecedente la pubblicazione della lettera invito ci siano stati
soggetti cessati dalla carica di legale rappresentante o direttore tecnico o altra carica ex art. 38
comma
1
lett.
c)
del
D.Lgs.
163/2006)
che
nei
confronti
del
Sig.……………………………………………………………………………………………………….. nato a ……………………………… il
……………………… cessato dalla carica di …………………………………….. in data……………………………………… non
esistono sentenze definitive di condanna passata in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto
irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazioni della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del C.P.P. 1;
N.B. In caso contrario indicare OBBLIGATORIAMENTE il nominativo o i nominativi del o dei
suddetti interessati e le relative risultanze dei rispettivi casellari giudiziali (reati in relazione ai
quali i provvedimenti sono stati emessi, la natura del reato e quantum della pena irrogata),
comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione. In tal caso è
fatto obbligo, pena l’esclusione, all’impresa concorrente di dimostrare di aver adottato atti o misure di
completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata allegando la relativa documentazione.2
11. Che l’impresa è in possesso (barrare le voci) :
O dell’iscrizione all’Albo regionale delle imprese agricolo-forestali ai sensi dell’articolo 12 della Legge Regionale
39/2000;
O dell'attestazione SOA di qualificazione prevista dall’art. 40 D.lgs 163/2006, e dalla lettera invito, in
corso di validità, di cui fornisce, di seguito, i seguenti dati identificativi:
• identità
della
SOA
che
ha
rilasciato
l'attestazione
di
qualificazione
1
3
Nel caso in cui il soggetto dichiarante non sia a diretta conoscenza di tali fatti, e pertanto non possa rendere la
dichiarazione ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 445/00, tale dichiarazione dovrà essere resa dai diretti
interessati
2
Qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando
di gara/lettera invito siano state pronunciate condanne penali previste dall’art.38, comma 1, lettera c), del D.L.g.s.163/06, ai
sensi del medesimo comma l’impresa potrà essere ammessa alla gara soltanto presentando, insieme alla presente
dichiarazione, anche la documentazione idonea e sufficiente a dimostrare di aver adottato atti o misure di completa
dissociazione della condotta penalmente sanzionata;
3
•
•
•
O
………………………………………………………………………………………………………..……
data di rilascio dell'attestazione di qualificazione ……………………………….………………….………….
categorie
di
qualificazione
e
relative
classifiche
d'importo:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
direttore/i tecnico/i (indicare nominativo, luogo e data di nascita, nonché residenza di tutti i
direttori tecnici):
……………………………………………………………………………………………………………..........................................
in alternativa il possesso dei requisiti di cui all’art. 90 DPR 207/2010 ovvero:
di aver eseguito direttamente nel quinquennio (cinque anni solari) antecedente la data di pubblicazione
del bando dei lavori analoghi di importo non inferiore all'importo del contratto da stipulare;
•
di aver sostenuto per il personale dipendente un costo complessivo non inferiore al quindici per cento
dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando;
•
adeguata attrezzatura tecnica.
•
12. (per tutti) che nei confronti dell’impresa non è applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA
suddetta da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal
Casellario Informatico;
13. (per tutti, barrare l’alternativa che interessa):
o
che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359
c.c. con i seguenti soggetti, anch’essi partecipanti al presente appalto, ma ha formulato autonomamente la
propria offerta (indicare la denominazione, il codice fiscale, ragione sociale e sede degli altri
soggetti partecipanti all’appalto nei cui confronti sussiste la situazione di controllo ex art.2359
c.c., e allegare, A PENA DI ESCLUSIONE la documentazione utile atta a dimostrare che la
situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
o
che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non è a conoscenza della partecipazione alla medesima
procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla stessa, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo
2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
o
impresa, società, consorzio o altro soggetto non si trova in situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c.
con altri soggetti partecipanti al presente appalto;
14. (barrare l’alternativa che interessa) che l’impresa, società o altro soggetto:
o
non è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n.
306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575,
ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario;
OPPURE
o
è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306,
convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed
affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto è assoggettata alla disciplina
prevista dal comma 1-bis dell’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006;
15. (per tutti nel caso di consorzio) che l’impresa, società o altro soggetto partecipa alla presente gara solo
come preaffidataria del consorzio …………………………………………………………………………………………………………. e in
nessuna altra forma;
16. (per tutti) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali,
particolari e locali, nessuna esclusa ed accettuata, che possono aver influito o influire sia sull’esecuzione dei
lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, i prezzi offerti, nel loro complesso,
remunerativi, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’art. 133, c.4, D.Lgs 163/2006 s.m.i.;
4
17. (per tutti) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera
invito, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto e negli altri elaborati
progettuali;
18. (per tutti) per quanto riguarda il sopralluogo sul posto dove devono eseguirsi i lavori di essersi recato sul
posto dove debbono eseguirsi i lavori per il sopralluogo
e quindi di non riscontrarvi nessun tipo di impedimento ai sensi dell'art 106 c. 2 del D.P.R.
207/2010
19. (per tutti) di aver nel complesso preso esatta conoscenza della natura dell’appalto e di aver tenuto conto
nella formulazione dell’offerta di tutte le condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alle
condizioni locali, alla viabilità di accesso, alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione
nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori (ivi
incluso tutto quanto stabilito nel piano di sicurezza), di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e
assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
20. (per tutti) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, incluso il computo metrico, di ritenerlo
adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
21. (per tutti) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione
dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o
eccezione in merito, consapevole che non è ammesso procedere alla revisione dei prezzi ai sensi dell’art. 133,
comma 2, D.Lgs 163/2006 e successive modificazioni ed integrazioni;
22. (per tutti) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da
impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
23. (per tutti) di possedere l’attrezzatura necessaria all’esecuzione dei lavori previsti;
24. (per tutti) che riguardo agli obblighi di cui alla Legge n°68/1999, l’impresa si trova nella seguente situazione
(barrare la casella di interesse):
o
non è assoggettata alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto ha un numero di
dipendenti inferiore a 15;
o
non è tenuta all’applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perché, pur avendo un
numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18/01/2000 o, se anche
le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione;
o
è tenuta all’applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed è in
stesse, nonché ha ottemperato agli obblighi prescritti sempre dalle stesse norme.
ottemperanza
può
essere
rilasciata
dal
Centro
di………………………………………………….Via…………………………………..n°……………….Tel.
Fax……………………………………….;
regola con le norme
La certificazione di
per
l’impiego
n°……………………..
25. (per tutti) che il numero di fax al quale va inviata l’eventuale richiesta di documentazione è il seguente:
………………………………………………...……………………………………………………...………………;
Numero codice INAIL …………………………………………….……………………………………………….;
Numero matricola INPS ………………………………………………………………………………………....;
che l’impresa è iscritta alla Cassa Edile di ……………..…….., n. pos……………………………………………...
(oppure se l’impresa non è tenuta all’iscrizione alla cassa edile, indicare il diverso tipo di contratto
applicato)
CCCL applicato …………………………….
26. (da compilarsi solo da parte dei consorzi tra società cooperative di produzione e lavoro o
consorzi tra imprese artigiane di cui all’art. 34, c.1, lett.b) del d. lgs 163/2006, indicando la forma
giuridica, la sede legale delle imprese):
che ai sensi dell’art. 37, c. 7, del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., il Consorzio concorre alla presente gara per le
seguenti imprese ed allega l’autocertificazione del possesso dei requisiti generali di ciascuna impresa:
5
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….........................................................................
27. (da compilarsi solo da parte dei consorzi stabili di cui all’art. 36 del D.Lgs. n. 163/2006 barrare
obbligatoriamente la casella che interessa): che il Consorzio Stabile:
o
esegue direttamente l’opera;
o
designa i seguenti soggetti consorziati per l’esecuzione delle opere di cui alla presente procedura di gara, ed
allega l’autocertificazione del possesso dei requisiti generali come richiesto, a pena di esclusione, dal
disciplinare di gara (indicare denominazione, ragione sociale e sede delle imprese):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….........................................................................
28. (da compilarsi solo da parte dei consorzi stabili di cui all’art. 36 del D.Lgs. n. 163/2006 barrare
obbligatoriamente la casella che interessa):
Il Consorzio Stabile, ai sensi dell’art. 36 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., dichiara che non concorrono alla presente
procedura di gara le seguenti ditte che formano il consorzio (INDICARE LA RAGIONE SOCIALE, LA FORMA
GIURIDICA, LA SEDE LEGALE DELLE IMPRESE):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….....………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….....
(Se gli spazi sopra riservati non sono sufficienti è possibile integrare la presente autocertificazione
con elenco aggiuntivo sottoscritto dal legale rappresentante)
29. (per tutti) di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e
neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio;
30. (per tutti, nel caso di subappalto) che, in caso di aggiudicazione, intende subappaltare o concedere in
cottimo i seguenti lavori o parti di opere, nei modi e termini previsti dalla normativa vigente:
……………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….……
Garantendo che il subappaltatore osservi le disposizioni vigenti in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori
previste dai piani di sicurezza, dal D.Lgs. 626/1994 s.m.i. e dal D.Lgs. 494/1996 s.m.i.; rispondendo in solido col
subappaltatore per l’effettuazione ed il versamento delle ritenute fiscali sui redditi di lavoro dipendente ed il
versamento dei contributi previdenziali ed assicurativi obbligatori per gli infortuni sul lavoro e le malattie
professionali dei dipendenti a cui è tenuto il subappaltatore;
NB: si ricorda che ai sensi art. 118 D.Lgs. 163/06 la presente dichiarazione è indispensabile per
l'ammissibilità del subappalto o del cottimo, e per la stessa partecipazione alla gara nelle ipotesi
eventualmente previste dalla lettera invito. La presente dichiarazione deve essere rilasciata
dall'Impresa che partecipa singolarmente e da ciascuna delle imprese che costituiranno le ATI o i
Consorzi.
31. (per tutti) di aver correttamente adempiuto, all'interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza
previsti dalla normativa vigente in materia (D.Lgs. 81/08 e D.Lgs. 163/06), di rispettare tassativamente i
contratti collettivi nazionali di lavoro di settore, gli accordi sindacali integrativi, le norme sulla sicurezza dei
lavoratori sui luoghi di lavoro e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci;
32. (per tutti) che l’impresa non ritrova nelle cause di esclusione dalle gare d’appalto previste dall’art.1-bis
6
comma 14 della L. 383/2001 introdotto dall’art. 1 comma 2 del D.L. 210/02 convertito in L. 266/2002, in quanto
non si avvale di piani individuali di emersione (PIE) previsti dalla citata legge n. 383/2001, ovvero in quanto si è
avvalsa dei suddetti piani ma il periodo di emersione si è concluso;
33. (per tutti barrare la casella di interesse):
o
che nessuno dei Legali Rappresentanti di questa impresa riveste cariche con poteri di rappresentanza in altre
imprese;
o
che i seguenti soggetti, di cui fornisce le esatte generalità, riveste cariche con poteri di rappresentanza in altre
imprese:
Nominativo: ……………………………………………………………………………….…………………………
Carica:…….……………………………………………………………………………….…………………………
Ragione sociale:…………………………………………………………………………………..…………………;
34. (barrare l’alternativa che interessa) che l’impresa, società o altro soggetto:
o non si avvale di altri soggetti;
oppure
o si avvale di altri soggetti (indicare i requisiti di cui ci si intende avvalere e le imprese ausiliarie):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….:
A)
(categoria/e
oggetto
di
avvalimento
e
relativa
classifica/e):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………del
seguente soggetto (impresa ausiliaria): ………………………………………………………………………………………..
(denominazione o ragione sociale): …………………………………………………………………………………………………..
(sede legale): ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………..
(codice fiscale): ……………………………………………………………………………………………………………………………… ed a
tal fine l'impresa, società, consorzio o altro soggetto allega l'originale del contratto o copia conforme
all'originale
cartaceo
rilasciata
da
notaio,
in
virtù
del
quale
l'impresa
ausiliaria
…………………………………………………………………………………………………………………si obbliga nei confronti del
concorrente a fornire i requisiti specificati, nonché a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata
dell’appalto;
B)
(categoria/e
oggetto
di
avvalimento
e
relativa
classifica/e):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
del
seguente soggetto (impresa ausiliaria): ………………………………………………………………………………………..
(denominazione o ragione sociale): …………………………………………………………………………………………………
(sede legale): ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………..
(codice fiscale): ………………………………………………………………………………………………………………………………. ed a
tal fine l'impresa, società, consorzio o altro soggetto attesta che lo stesso e l'impresa ausiliaria sopracitata
appartengono allo stesso gruppo e che tra essi esiste il seguente legame giuridico ed economico dal quale
discendono i medesimi obblighi previsti dalla normativa antimafia, in ragione dell'importo dell'appalto posto a base
di gara: (indicare il legame giuridico) ………………………………………………………………………………………..;
35. (barrare l’alternativa che interessa) che l’impresa, società o altro soggetto:
o non ricorre all’istituto della cooptazione;
oppure
o ricorre all’istituto della cooptazione e quindi ai fini del presente appalto, il concorrente associa la/e seguente/i
impresa/e come cooptata/e, ai sensi dell'art. 95, comma 4, del DPR n. 554/1999:
(denominazione o ragione sociale): ………………………………………………………………………………………………
(forma giuridica) ……………………………………………………………………………………………………………………………
(sede legale): ……………………………………………………………………………………….…………………………………….. (codice
fiscale): ………………………………………………………………………………………………………………………………
(denominazione o ragione sociale): ………………………………………………………………………………………………
(forma giuridica) ……………………………………………………………………………………………………………………………
(sede legale): ……………………………………………………………………………………….………………………………….. (codice
fiscale): ………………………………………………………………………………………………………………………………
36. (per tutti) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento
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per il quale la presente dichiarazione viene resa;
37. (per tutti - Adempimenti di cui all’art. 79 del D.Lgs. 163/2006)
- che il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all’art. 79 c. 5 D.Lgs. 163/2006 è:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;
- che il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica ai quali inviare la notizia dell’avvenuta spedizione delle
comunicazioni di cui all’art. 79 c. 5 del D.Lgs. 163/2006 sono:
fax:………………………..
indirizzo di posta elettronica:……………………………………………..;
indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) :……………………………………………..;
- autorizza la stazione appaltante ad utilizzare il numero di fax sopra indicato per le comunicazioni di cui all’art.
79 c. 5 del D.Lgs. 163/2006;
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false
e incomplete.3
Data …………………………………….
IL DICHIARANTE ............................................
FIRMA (Nome e qualifica) …………………………………….
3
.............................................................................................................................................................. Ai sensi del
combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del DPR n. 445/2000, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia
fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di giuda, passaporto, patente
nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d'armi, tessere di riconoscimento, purché
munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato). Nel caso in cui la firma sociale
sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di esclusione dalla gara, da tutti i
legali rappresentanti, della Impresa/Società; nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i
firmatari.
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