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Modello Allegato Sub A1
al Disciplinare di Gara
(Regolarizzare con imposto di bollo da Euro 16,00)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER I SOGGETTI DI CUI ALL’ART. 34,
COMMA 1, LETTERE A), B), C), F-BIS) D. LGS. 163/2006
PROCEDURA APERTA MEDIANTE ASTA ELETTRONICA PER
l’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE E MANUTENZIONE DELLE
APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI DELL’AZIENDA OSPEDALIERA
UNIVERSITARIA INTEGRATA VERONA- GARA N.5 /2014
CIG. N. 560267627F
Il Sottoscritto____________________________________________________________________________
nato a _____________________il____________________________________________________________
C.F.___________________________________________________________________________________
residente a_____________Via_______________________________n.______________________________
cap______________________in qualità di_____________________________________________________
(se procuratore, allegare copia della procura)
dell’Impresa______________________________________________________________________________
ovvero
consorzio (di cui all’art. 34, comma 1 lettere b), c) D. Lgs. 163/2006)
________________________________________________________________________________________
con sede in_______________________________________________________________________________
Cod. Fiscale Impresa_______________________________________________________________________
P. IVA__________________________________________________________________________________
Tel
n.______________________________________________________________________________________
Fax
n.______________________________________________________________________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA APERTA COME:
(barrare il quadratino che interessa)
 impresa singola (art. 34, comma 1, lettera a) D. Lgs. 163/2006);
 consorzio fra società cooperative a norma della L. 422/1990 (art. 34, comma 1, lettera b) D. Lgs.
163/2006);
 consorzio fra imprese artigiane di cui alla L. 443/1985 (art. 34, comma 1, lettera b) D. Lgs. 163/2006);
 consorzio stabile (art. 34, comma 1, lettera c) D. Lgs. 163/2006);
 operatore economico, ai sensi dell’art. 3, comma 22 D. Lgs. 163/2006, stabilito in altro Stato membro,
costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo paese (art. 34, comma 1, lettera f-bis)
D. Lgs. 163/2006);
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Data __________________________
Timbro della Ditta e Firma del Legale
Rappresentante
______________________________
ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDATA’
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che:
a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in
oggetto;
b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara;
c) l’eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto;
d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono il personale interno
dell’A.O.U.I. implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica di gara,
ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D.Lgs. 267/2000 e della Legge 241/1990, i soggetti
destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti di pubbliche forniture, gli
organi dell’autorità giudiziaria;
e) i diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/2003;
f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è l’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona.