MODELLO A Domanda di partecipazione e dichiarazione unica allegata (1) (2).
Spett.le Ufficio Gare Associato
Comunità Montana Mugello
Via Palmiro Togliatti, 45
50032 Borgo San Lorenzo (FI)
Avvertenze:
• Apporre sulla presente istanza una marca da bollo da € 14,62.
• Nel caso di concorrente costituito da associazione temporanea o consorzio non ancora costituiti, la domanda
deve essere unica e deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o
consorzio.
Procedura aperta per l’affidamento della “CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI RISCOSSIONE ED
ACCERTAMENTO DELL'IMPOSTA COMUNALE SULLA PUBBLICITÀ - DIRITTO SULLE PUBBLICHE
AFFISSIONI PER I COMUNI DI BORGO SAN LORENZO, SAN PIERO A SIEVE E VAGLIA E DELLA
TASSA PER L'OCCUPAZIONE DI SPAZI ED AREE PUBBLICHE PER IL COMUNE DI BORGO SAN
LORENZO” CODICE CIG 0553832C9C- CODICE CPV 79940000-5
Il sottoscritto………………………………………….…………………… nato il ……………………………….……….. a
……………………..……………………………. in qualità di
………………………………………………………………………………………… (eventualmente) giusta procura
generale/speciale n………………. del ……………………….………. autorizzato a rappresentare legalmente
l’Impresa/Società …………………………………..…………………………………… con sede
in…………………………...……………………………………… Via/Piazza
…………………………………………………………………………… n° …………………………..telefono……………………………….....
con codice fiscale n……………………………………………...…………………………………………………. con partita I.V.A.
n………………..…………………………………………….…………………………………….
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative
sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione
dalle gare di cui al D.Lgs. 163/2006 e alla normativa vigente in materia,
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO E DICHIARA
(barrare l’alternativa di interesse)
a) di partecipare come IMPRESA SINGOLA di cui all’art. 34 c. 1, lett. a) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.
(
(
1)
Si ricorda che, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell'art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le
sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti
di lavori pubblici.
2)
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e in particolare del combinato disposto degli artt. 13, comma 1, e 25, commi 1 e 2, si forniscono le informazioni di
seguito indicate.
a.
I dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla procedura, disciplinata dalla legge, per l'affidamento di Appalti di lavori pubblici.
b.
Il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria. A tale riguardo, si precisa che:
-
c.
d.
e.
f.
per i documenti e le dichiarazioni da presentare ai fini dell'ammissione alla gara, la Ditta concorrente è tenuta a rendere i dati e la
documentazione richiesta, a pena di esclusione dalla gara medesima;
per i documenti da presentare ai fini dell'eventuale aggiudicazione e conclusione del contratto, la Ditta che non presenterà i
documenti o non fornirà i dati richiesti sarà sanzionata con la decadenza dall'aggiudicazione e con l'incameramento della garanzia di cui
all'art. 75 D.Lgs 163/2006 e successive modificazioni ed integrazioni.
I dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione:
al personale dipendente dell'Amministrazione, responsabile del procedimento o, comunque, in esso coinvolto per ragioni di servizio;
a tutti i soggetti aventi titolo, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, e successive modifiche ed integrazioni e del D. Lgs. 18
agosto 2000, n. 267, e successive modifiche ed integrazioni;
ai soggetti destinatari delle comunicazioni e della pubblicità previste dalla legge in materia di lavori pubblici.
Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza.
I dati ed i documenti saranno rilasciati agli organi dell'autorità giudiziaria che ne facciano richiesta nell'ambito di procedimenti a carico delle
ditte concorrenti.
I diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui all'articolo 7 del D.Lgs. 196/2003.
b)
di partecipare come CONSORZIO di cui all’art. 34 c. 1, lett. b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.
c) di partecipare come CONSORZIO di cui all’art. 34 c. 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.
……………………….., lì …………………….
(firma del titolare o legale rappresentante dell’Impresa)
______________________________________________
in caso di soggetti di cui all’art. 34 c. 1 lett. d) ed e) D.Lgs 163/2006 e successive modificazioni ed
integrazioni GIÀ FORMALMENTE COSTITUITI:
che la Società/Impresa che rappresento partecipa al presente appalto esclusivamente come membro del:
A) raggruppamento temporaneo di concorrenti ex lett. d) cit
B) consorzio di concorrenti ex lett. e) cit
Costituito con atto del Notaio …………………………………..…...…….. in data …………………….. a ………………………..…..
n. rep. …..……….. formato da (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
che l’impresa CAPOGRUPPO/MANDATARIA è (specificare denominazione e C.F. o P. I.V.A.):
…. . . .. .. . .. . . .. .. . .. . . .. . .. ... . .. . …………… ……… …… ………… …. . . . .. .. .. . ………… ……… …. …… ….
con sede in: ………………………………………………………………………………………….………….…..
e partecipa al presente appalto per i requisiti e misure (specificare, avuto riguardo a quanto precisato nel
disciplinare
di
gara):
.………………………………………………………………………..…………………..…….…………………..………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.........................................................................................................................
mentre le citate Imprese mandanti partecipano al presente appalto per i seguenti requisiti e misure (indicare la
denominazione di ciascuna impresa, sede, C.F. e/o P. I.V.A. ed i requisiti che intende assumersi):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
OPPURE
in caso di soggetti di cui all’art. 34 c. 1 lett. d) ed e) del D.Lgs. 163/2006 NON ANCORA
COSTITUITI ai sensi dell’art. 37 c. 8 del predetto D.Lgs. 163/2006:
che la Società/Impresa che rappresento partecipa al presente appalto esclusivamente come membro del
(barrare l’ipotesi che non ricorre):
a) raggruppamento temporaneo di concorrenti ex lett. d) cit
b) consorzio di concorrenti ex lett. e) cit
che in caso di aggiudicazione sarà costituito da (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale
delle imprese):
. . .. .. . .. . . .. .. . .. .. .. . .. .. .. . . . .. .. . .. .. .. .. . .. . . .. . .. .. . . .. . .. .. . . . .. .. .. . . . .. .. . .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. ..
. . .. .. . .. . . .. .. . .. .. .. . .. .. .. . . . .. .. . .. .. .. .. . .. . . .. . .. .. . . .. . .. .. . . . .. .. .. . . . .. .. . .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. ..
. . .. .. . .. . . .. .. . .. .. .. . .. .. .. . . . .. .. . .. .. .. .. . .. . . .. . .. .. . . .. . .. .. . . . .. .. .. . . . .. .. . .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. ..
che l’impresa CAPOGRUPPO/MANDATARIA è (specificare denominazione e C.F. o P. I.V.A.):
…. . . .. .. . .. . . .. .. . .. . . .. . .. ... . .. . …………… ……… …… ………… …. . . . .. .. .. . ………… ……… …. …… ….
con sede in: ………………………………………………………………………………………….………….…..
e partecipa al presente appalto per i seguenti requisiti (specificare, avuto riguardo a quanto precisato nel
disciplinare di gara)
..…………………………………………………….……………………………………..…….………………….
..…………………………………………………………….……………………………..…….………………….
mentre le citate Imprese mandanti partecipano al presente appalto per i seguenti requisiti
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(Barrare la casella qualora sia stato già conferito mandato speciale)
o La sottoscritta impresa Mandataria/Capogruppo dichiara altresì di presentare domanda di partecipazione in
nome e per conto delle sopra indicate imprese mandanti o consorziate che hanno provveduto a conferire
regolare procura che si allega alla presente istanza.
……………………….., lì ……………………. Firma legale rappresentante del consorzio/DittaCapogruppo
____________________________________
(Barrare le caselle qualora NON sia stato conferito mandato speciale e le imprese non siano ancora
costituite)
o Le sottoscritte imprese si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo
speciale con rappresentanza all’impresa individuata come Mandataria/Capogruppo, la quale stipulerà il
contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti.
o Si impegnano altresì a non modificare la composizione del raggruppamento o del consorzio indicata nella
presente domanda, salvo quanto previsto dai commi 18 e 19 dell’art. 37 del D.Lgs. 163/2006.
A tal fine allegano alla presente domanda le rispettive dichiarazioni attestanti il possesso dei requisiti per la
partecipazione alla gara in oggetto.
…………………….., lì …………………….
Firme Imprese Capogruppo:
______________________________________
Imprese mandanti e/o consorziate:
1) ___________________________________________
2) ___________________________________________
3) ___________________________________________
1. (per tutti) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di
…………………………….…………..………………………………....…per
la
seguente
attività:
………………………………………………………………………………………………….……………………
……………………………e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero,
indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
•
•
•
•
numero di iscrizione………………………
data di iscrizione…………………………..
durata della ditta/data termine….…………
forma giuridica……………………………
2. (per tutti) che in base allo statuto o atto costitutivo i poteri di legale rappresentanza, con la specifica della
presenza eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione, sono
attribuiti alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita, qualità o
carica sociale, potere di firma come da esempio: Paolo Rossi - Milano 01/01/1900 - Amministratore Delegato
- firma disgiunta per ordinaria e straordinaria amministrazione; Maria Bianchi - Roma 02/02/1900 - membro
CdA - firma congiunta per ordinaria amministrazione con Giuseppe Verdi):
….................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3 .(solo per le società in nome collettivo) che i soci sono i signori: (indicare, per ognuno, nome, cognome,
ruolo, data e luogo di nascita):
Per le S.N.C.: indicare i soci
Per le S.A.S.: indicare i soci specificando se accomandatari o se accomandanti
….................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. (solo per le Cooperative di produzione e lavoro) Iscrizione all'albo delle Società Cooperative presso il
Ministero
delle
Attività
produttive
di
(indicare
il
comune)
….....................................................................................................al n. …..............................................
dalla seguente data: ….............................................................................;
5 . (per tutti, ma solo in caso di procura) che, ai fini della presente offerta, il signor ......................
........................................
nato
a
..........................................
il
..............................
(C.F.
................................) nella sua qualità di ............................................................ può impegnare
l’Impresa/Società giusta procura generale/speciale in data ........................……...... a rogito del Notaio
.…....................................................................... rep. n. ................;
6. (per tutti barrare l'alternativa di interesse):
o che non è sottoposto a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 12-sexies del D.L. 306/1992, convertito, con
modificazioni, dalla L. 356/1992, o della Legge 575/1965, ed affidata ad un custode od amministratore
giudiziario o finanziario;
oppure
o
che è sottoposto a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 12-sexies del D.L. 306/1992, convertito, con
modificazioni, dalla Legge 356/1992, o della Legge 575/1965, ed affidata ad un custode od amministratore
giudiziario o finanziario e pertanto è assoggettata alla disciplina prevista dal comma 1-bis dell'art. 38 del
D.Lgs. 163/2006;
7. (per tutti) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo,
né ha in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
8. (per tutti) che nei confronti del sottoscritto non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una
delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della L. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10
della L. 575/19651, o, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del C.P. aggravati
ai sensi dell’art. 7 del D.L. 152/1991, convertito, con modificazioni, dalla Legge 203/1991, ha denunciato tali fatti
all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, c. 1, della Legge 689/1981;
9. (per tutti barrare l'alternativa di interesse) che nei confronti del sottoscritto:
o non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, per reati di partecipazione ad
organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45
paragrafo 1 della direttiva CE 2004/18;
oppure
o
non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di
condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444
del C.P.P.; 2
1
l’esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa
individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di
società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società.
Si evidenzia che la presente dichiarazioni (punto 9 b)) deve essere personalmente resa, a pena di esclusione dalla gara, sia dal legale
rappresentante che dagli altri soggetti sopra citati e previsti dall’art. 38 lett. b e c) del D.Lgs 163/06. Ciascuno di essi è tenuto a rendere la
citata dichiarazione utilizzando il MODELLO C allegato;
2
l’esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa
individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di
società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società.
Si evidenzia che la presente dichiarazioni (punto 9 b)) deve essere personalmente resa, a pena di esclusione dalla gara, sia dal legale
rappresentante che dagli altri soggetti sopra citati e previsti dall’art. 38 lett. b e c) del D.Lgs 163/06. Ciascuno di essi è tenuto a rendere la
(indicare OBBLIGATORIAMENTE ED A PENA DI ESCLUSIONE TUTTE le risultanze del Casellario
Giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….................................................................................................................................
10. (per tutti) che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha violato il divieto di intestazione
fiduciaria posto all'art. 17 della L.55/1990;
11. (per tutti) che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso gravi infrazioni,
debitamente accertate, alle norme di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti
dai dati in possesso dell’Osservatorio;
12. (per tutti) che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso grave negligenza o
malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara secondo
motivata valutazione della medesima e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della attività
professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
13. (per tutti) che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso violazioni, definitivamente
accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o
quella dello Stato in cui è stabilita l’impresa; la sede competente dell’Agenzia delle Entrate
è:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
14.(per tutti) che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto nell'anno antecedente la data di pubblicazione
del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la
partecipazione alle procedure di gara, e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso
dell'Osservatorio;
15. (per tutti) che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso violazioni gravi,
definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione
italiana o dello Stato in cui è stabilita l’impresa ed ha i seguenti dati di posizione assicurativa e CCNL applicati:
INPS: Sede di …................... - matricola …................
INAIL: Sede di …................................ – matricola …..................... P.A.T..........................
CCNL applicati: …......................................
16. (per tutti) che nei confronti dell’Impresa, società, consorzio o altro soggetto non è stata applicata la
sanzione interdittiva di cui all’art. 9, 2° comma, lett. c) del D.Lgs 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta
il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art.14 del
D.Lgs.81/2008 e all’art.36-bis comma 1 del D.L. 4/07/2006 n. 223 convertito con modificazioni dalla L. 4/8/2006
n. 248;
17. (solo nel caso che nell’ultimo triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara ci siano
stati soggetti cessati dalla carica di legale rappresentante o direttore tecnico o altra carica ex art.
38
comma
1
lett.
c)
del
D.Lgs.
163/2006)
che
nei
confronti
del
Sig.……………………………………………………………………………………………………….. nato a ……………………………… il
……………………… cessato dalla carica di …………………………………….. in data……………………………………… non
esistono sentenze definitive di condanna passata in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto
irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazioni della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del C.P.P. 3;
N.B. In caso contrario indicare OBBLIGATORIAMENTE il nominativo o i nominativi del o dei
suddetti interessati e le relative risultanze dei rispettivi casellari giudiziali (reati in relazione ai
quali i provvedimenti sono stati emessi, la natura del reato e quantum della pena irrogata),
comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione. In tal caso è
fatto obbligo, pena l’esclusione, all’impresa concorrente di dimostrare di aver adottato atti o misure di
completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata allegando la relativa documentazione.4
citata dichiarazione utilizzando il MODELLO C allegato;
3
3
Nel caso in cui il soggetto dichiarante non sia a diretta conoscenza di tali fatti, e pertanto non possa rendere la dichiarazione ai
sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 445/00, tale dichiarazione dovrà essere resa dai diretti interessati
4
Qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara/lettera
invito siano state pronunciate condanne penali previste dall’art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs.163/2006, ai sensi del medesimo comma
l’impresa potrà essere ammessa alla gara soltanto presentando, insieme alla presente dichiarazione, anche la documentazione idonea e
sufficiente a dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata;
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….................................................................................................................................
18. (per tutti barrare l’alternativa che interessa):
o che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c.
con i seguenti soggetti, anch’essi partecipanti al presente appalto, ma ha formulato autonomamente la propria
offerta (indicare la denominazione, il codice fiscale, ragione sociale e sede degli altri soggetti
partecipanti all’appalto nei cui confronti sussiste la situazione di controllo ex art. 2359 c.c., in tal
caso allegare, nella BUSTA denominata “OFFERTA ECONOMICA”, la Documentazione in caso di
controllo ex art. 2359 c.c., previsto tra le Richieste di gara, la documentazione utile atta a
dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………................................................
oppure
o
che l’impresa non si trova in situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. con altri soggetti partecipanti al
presente appalto;
19. (per tutti barrare l’alternativa che interessa) che l’impresa, società o altro soggetto:
o non è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del D.L. 306/1992, convertito, con
modificazioni, dalla L. 356/1992, o della L.575/1965, ed affidata ad un custode od amministratore giudiziario o
finanziario;
OPPURE
o
è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del D.L. 306/1992, convertito, con
modificazioni, dalla L. 356/1992, o della L. 575/1965, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o
finanziario e pertanto è assoggettata alla disciplina prevista dal comma 1-bis dell’art. 38 del D.Lgs. 163/2006;
20. (per tutti nel caso di consorzio) che l’impresa, società o altro soggetto partecipa alla presente gara solo
come preaffidataria del consorzio …………………………………………………………………………………………………………. e in
nessuna altra forma;
21. (per tutti) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali,
particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono influire sia sull’esecuzione del servizio, sia sulla
determinazione della propria offerta;
22. (per tutti) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando
di gara, nel disciplinare di gara e nel capitolato d'oneri;
23. (per tutti) di essersi recato sul posto dove deve eseguirsi il servizio e di non avervi riscontrato
impedimenti;
24. (per tutti) di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta degli obblighi e degli oneri relativi alle
disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori nonché delle disposizioni in materia di condizioni di
lavoro;
25. (per tutti) che riguardo agli obblighi di cui alla L. 68/1999, l’impresa si trova nella seguente situazione
(barrare la casella di interesse):
o non è assoggettata alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto ha un numero di
dipendenti inferiore a 15;
o non è tenuta all’applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perché, pur avendo un
numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18/01/2000 o, se anche le
ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione;
o è tenuta all’applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed è in regola con le norme
stesse, nonché ha ottemperato agli obblighi prescritti sempre dalle stesse norme. La certificazione di
ottemperanza
può
essere
rilasciata
dal
Centro
per
l’impiego
di………………………………………………….Via…………………………………..n°……………….Tel.
n°……………………..
Fax……………………………………….;
26. (da compilarsi solo da parte dei consorzi tra società cooperative di produzione e lavoro o
consorzi tra imprese artigiane di cui all’art. 34, c.1, lett.b) del D.Lgs. 163/2006, indicando la forma
giuridica, la sede legale delle imprese):
che ai sensi dell’art. 37, c. 7, del D.Lgs 163/2006 e s.m., il Consorzio concorre alla presente gara per le seguenti
imprese ed allega l’autocertificazione del possesso dei requisiti generali di ciascuna impresa:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………….........................................................................
27. (da compilarsi solo da parte dei consorzi stabili di cui all’art. 36 del D.Lgs. 163/2006 barrare
obbligatoriamente la casella che interessa): che il Consorzio Stabile:
o esegue direttamente il servizio;
o designa i seguenti soggetti consorziati per l’esecuzione del servizio di cui alla presente procedura di gara, ed
allega l’autocertificazione del possesso dei requisiti generali come richiesto, a pena di esclusione, dal disciplinare
di gara (indicare denominazione, ragione sociale e sede delle imprese):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….........................................................................
28. (da compilarsi solo da parte dei consorzi stabili di cui all’art. 36 del D.Lgs. 163/2006 barrare
obbligatoriamente la casella che interessa):
Il Consorzio Stabile, ai sensi dell’art. 36 del D.Lgs. 163/2006 e s.m., dichiara che non concorrono alla presente
procedura di gara le seguenti ditte che formano il consorzio (INDICARE LA RAGIONE SOCIALE, LA FORMA
GIURIDICA, LA SEDE LEGALE DELLE IMPRESE):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….....………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….....
(Se gli spazi sopra riservati non sono sufficienti è possibile integrare la presente autocertificazione
con elenco aggiuntivo sottoscritto dal legale rappresentante)
29. (per tutti) di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e
neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio;
30. (per tutti) di aver correttamente adempiuto, all'interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza
previsti dalla normativa vigente in materia (D.Lgs. 81/2008 e D.Lgs. 163/2006), di rispettare tassativamente i
contratti collettivi nazionali di lavoro di settore, gli accordi sindacali integrativi, le norme sulla sicurezza dei
lavoratori sui luoghi di lavoro e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci;
31. (per tutti) che l’impresa non ritrova nelle cause di esclusione dalle gare d’appalto previste dall’art.1-bis
comma 14 della L. 383/2001 introdotto dall’art. 1 comma 2 del D.L. 210/2002 convertito in L. 266/2002, in
quanto non si avvale di piani individuali di emersione (PIE) previsti dalla citata L. 383/2001, ovvero in quanto si
è avvalsa dei suddetti piani ma il periodo di emersione si è concluso;
32. (per tutti barrare la casella di interesse):
o che nessuno dei Legali Rappresentanti di questa impresa riveste cariche con poteri di rappresentanza in altre
imprese;
o che i seguenti soggetti, di cui fornisce le esatte generalità, riveste cariche con poteri di rappresentanza in altre
imprese:
Nominativo: ……………………………………………………………………………….…………………………
Carica:…….……………………………………………………………………………….…………………………
Ragione sociale:…………………………………………………………………………………..…………………;
33. (barrare l’alternativa che interessa) che l’impresa, società o altro soggetto:
o non si avvale di altri soggetti;
oppure
o si avvale di altri soggetti (indicare i requisiti di cui ci si intende avvalere e le imprese ausiliarie):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….:
A)(requisito/i
oggetto
di
avvalimento
e
relativa
misura):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………del
seguente soggetto (impresa ausiliaria): ………………………………………………………………………………………..
(denominazione o ragione sociale): …………………………………………………………………………………………………..
(sede legale): ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………..
(codice fiscale): ……………………………………………………………………………………………………………………………… ed a
tal fine l'impresa, società, consorzio o altro soggetto allega l'originale del contratto o copia conforme
all'originale
cartaceo
rilasciata
da
notaio,
in
virtù
del
quale
l'impresa
ausiliaria
…………………………………………………………………………………………………………………si obbliga nei confronti del
concorrente a fornire i requisiti specificati, nonché a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata
dell’appalto;
B)(requisito/i
oggetto
di
avvalimento
e
relativa
misura):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
del
seguente soggetto (impresa ausiliaria): ………………………………………………………………………………………..
(denominazione o ragione sociale): …………………………………………………………………………………………………
(sede legale): ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………..
(codice fiscale): ………………………………………………………………………………………………………………………………. ed a
tal fine l'impresa, società, consorzio o altro soggetto attesta che lo stesso e l'impresa ausiliaria sopracitata
appartengono allo stesso gruppo e che tra essi esiste il seguente legame giuridico ed economico dal quale
discendono i medesimi obblighi previsti dalla normativa antimafia, in ragione dell'importo dell'appalto posto a base
di gara: (indicare il legame giuridico) ………………………………………………………………………………………..;
34. (per tutti) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento
per il quale la presente dichiarazione viene resa;
35. (per tutti - Adempimenti di cui all’art. 79 del D.Lgs. 163/2006):
- che il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all’art. 79 c. 5 D.Lgs. 163/2006 è (indicare Via, n.civico, cap,
località,
provincia):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
..................................................................................................................................................................;
- che il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica ai quali inviare la notizia dell’avvenuta spedizione delle
comunicazioni di cui all’art. 79 c. 5 del D.Lgs. 163/2006 sono:
fax:………………………..
indirizzo di posta elettronica:……………………………………………..;
- autorizza la stazione appaltante ad utilizzare il numero di fax sopra indicato per le comunicazioni di cui all’art.
79 c. 5 del D.Lgs. 163/2006;
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false
e incomplete.5
Data …………………………………….
IL DICHIARANTE ............................................
FIRMA (Nome e qualifica) …………………………………….
5
.............................................................................................................................................................. Ai sensi del
combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia
fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di giuda, passaporto, patente
nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d'armi, tessere di riconoscimento, purché
munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato). Nel caso in cui la firma sociale
sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di esclusione dalla gara, da tutti i
legali rappresentanti, della Impresa/Società; nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i
firmatari.
MODELLO B -
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL
445/2000 da rilasciare a cura del:
- TITOLARE e DIRETTORE TECNICO se si tratta di impresa individuale,
- ogni SOCIO e DIRETTORE TECNICO se si tratta di società in nome collettivo;
- SOCIO ACCOMANDATARIO e DIRETTORE TECNICO se si tratta di società in accomandita semplice;
- ogni AMMINISTRATORE MUNITO DI POTERI DI RAPPRESENTANZA e DIRETTORE TECNICO se si tratta di
società di altro tipo o consorzi
D.P.R.
Procedura aperta per l’affidamento della “CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI RISCOSSIONE ED
ACCERTAMENTO DELL'IMPOSTA COMUNALE SULLA PUBBLICITÀ E DEL DIRITTO SULLE PUBBLICHE
AFFISSIONI PER I COMUNI DI BORGO SAN LORENZO, SAN PIERO A SIEVE E VAGLIA E DELLA
TASSA PER L'OCCUPAZIONE DI SPAZI ED AREE PUBBLICHE PER IL COMUNE DI BORGO SAN
LORENZO” CODICE CIG 0553832C9C - CODICE CPV 79940000-5
Il sottoscritto ………………………………………….………………… nato il ……………………….. a ……….…………………… in
qualità di……………………………………………… dell’impresa……………………………………………………………… con sede
in…………………………...……………………… con codice fiscale n………………..…………………………………………………. con
partita IVA n………………..……………………………………
ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445
PER LE IPOTESI DI FALSITÀ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE
DICHIARA AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL’APPALTO DI CUI IN OGGETTO
1) che nei confronti del sottoscritto non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all'art. 3 della L. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L.
575/19656, o, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del C.P. aggravati ai
sensi dell’art. 7 del D.L. 152/1991, convertito, con modificazioni, dalla L. 203/1991, ha denunciato tali fatti
all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, c. 1, della L. 689/1981;
2) non è stata pronunciata a mio carico alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, per reati di
partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari
citati dall’art. 45 paragrafo 1 della direttiva CE 2004/18;
3) non è stata pronunciata a mio carico alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto
penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi
dell'art. 444 C.P.P.;7
(indicare OBBLIGATORIAMENTE ED A PENA DI ESCLUSIONE TUTTE le risultanze del Casellario
Giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data …………..
Firma leggibile8………………………............
6
l’esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o
il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli
amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società. Si evidenzia che la presente dichiarazioni (punto 9 b))
deve essere personalmente resa, a pena di esclusione dalla gara, sia dal legale rappresentante che dagli altri soggetti sopra citati e previsti dall’art. 38 lett. b e c)
del D.Lgs 163/2006. Ciascuno di essi è tenuto a rendere la citata dichiarazione utilizzando il MODELLO B allegato;
7
è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale,
corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; l’esclusione e il divieto operano se la
sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si
tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di
potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti
dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara/lettera invito, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato
atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e
dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale. Si evidenzia che la presente dichiarazioni (punto 9 c)) deve essere personalmente resa, a pena di
esclusione dalla gara, sia dal legale rappresentante che dagli altri soggetti sopra citati e previsti dall’art. 38 lett. b e c) del D.Lgs 163/2006. Ciascuno di essi è
tenuto a rendere la citata dichiarazione utilizzando il MODELLO B allegato;
8
N.B.: ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DEI DOCUMENTI DI IDENTITÀ
Ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno oggetto di
trattamento, nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l’eventuale successiva
stipula e gestione dei contratti conseguenti all’aggiudicazione dell’appalto.
MODELLO PER LA PREDISPOSIZIONE DELL’OFFERTA ECONOMICA
MARCA DA BOLLO
€ 14,62
Procedura aperta per l’affidamento della “CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI RISCOSSIONE ED
ACCERTAMENTO DELL'IMPOSTA COMUNALE SULLA PUBBLICITÀ E DEL DIRITTO SULLE PUBBLICHE
AFFISSIONI PER I COMUNI DI BORGO SAN LORENZO, SAN PIERO A SIEVE E VAGLIA E DELLA
TASSA PER L'OCCUPAZIONE DI SPAZI ED AREE PUBBLICHE PER IL COMUNE DI BORGO SAN
LORENZO” CODICE CIG 0553832C9C - CODICE CPV 79940000-5
DICHIARAZIONE DI OFFERTA
Il sottoscritto ………………………………………….………… nato il ………………………………. a ………………………………………
in qualità di ……………………………………… dell’impresa ……………………………………………… con sede in
…………………………...……… codice fiscale .………………..………………… partita IVA n. …………………………………………
(solo nel caso di A.T.I. o consorzio o GEIE, non ancora costituiti) I sottoscritti:
1)…………………………………………………………………………nato il ……………………….. a ……….………………….., in qualità
di……………………………………………………………dell’impresa………………………………………………………………….con sede
in ……………………………………………………c.f./partita IVA n. ………………..…………………………………………………….
nella qualità di capogruppo di associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE, da costituirsi;
2)…………………………………………………………………………nato il ……………………….. a ……….………………….., in qualità
di……………………………………………………………………dell’impresa …………………………………………………………………con
sede
in
……………...………………………………………………..c.f./partita
I.V.A.
n.
………………..……………………………………………………. nella qualità di mandante di associazione temporanea o di un
consorzio o di un G.E.I.E., da costituirsi;
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi
dell'articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni, le sanzioni previste dal codice
penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le
procedure relative agli appalti di lavori pubblici,
DICHIARA / DICHIARANO
di mantenere valida l’offerta per 180 giorni a decorrere dalla data di scadenza per la presentazione della
medesima o per il diverso termine previsto dal bando di gara;
ED OFFRE / OFFRONO
COMUNE
Comune di Borgo San Lorenzo
(per
Imposta
Comunale
sulla
Pubblicità – Diritto sulle Pubbliche
Affissioni e Tassa per l’Occupazione di
Spazi ed Aree Pubbliche)
AGGIO OFFERTO
LIMITE MAX
Max 24%
Comune di San Piero a Sieve
(per
Imposta
Comunale
sulla
Pubblicità – Diritto sulle Pubbliche
Affissioni)
Max 30%
Comune di Vaglia
(per
Imposta
Comunale
sulla
Pubblicità – Diritto sulle Pubbliche
Affissioni)
Max 30%
Minimo garantito annuo offerto
COMUNE
MINIMO GARANTITO ANNUO
OFFERTO
LIMITE min
Comune di Borgo San Lorenzo
(per Tassa per l’Occupazione di Spazi
ed Aree Pubbliche)
min € 150.000,00
Comune di Borgo San Lorenzo
(per
Imposta
Comunale
sulla
Pubblicità – Diritto sulle Pubbliche
Affissioni)
min € 112.500,00
Comune di San Piero a Sieve
(per
Imposta
Comunale
sulla
Pubblicità – Diritto sulle Pubbliche
Affissioni)
min € 25.500,00
Comune di Vaglia
(per
Imposta
Comunale
sulla
Pubblicità – Diritto sulle Pubbliche
Affissioni)
Data …………..
9
min € 6.500,00
Firma leggibile9 ………………………….
N.B.: ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL SOTTOSCRITTORE