MODULO D'ISCRIZIONE – BABY GIROTONDO
Spett.le Cassiopea Cooperativa Sociale
AREA EDUCATIVA
Sede legale: Via Nerino Garbuio 61
55047 Pozzi di Seravezza (LU)
Dati relativi al bambino/a
Nome __________________
Cognome ___________________________________________________________
Luogo e Data di nascita _____________________________________________________________________________
Indirizzo _____________________________________________________________________________________________
Frequenza prevista: ( ) Mensile ( ) Settimanale ( ) Giornaliero
Eventuali patologie, intolleranze, allergie _____________________________________________________________
Dati relativi ai genitori
Padre:
Nome __________________ Cognome _________________________________________________________________
CF _________________________________________________________________________________________________
Tel. _________________ Cell. ___________________________________________________________________________
Madre:
Nome ___________________ Cognome _______________________________________________________________
CF ________________________________________________________________________________________________
Tel. __________________ Cell. _________________________________________________________________________
Altre persone autorizzate al ritiro del bambino/a o da contattare in caso di emergenza:
Nominativo _____________________ Parentela __________________
Nominativo _____________________ Parentela __________________
Nominativo _____________________ Parentela __________________
Il/La sottoscritto/a ______________________genitore di ______________________
presa visione dell'informativa per il trattamento dei dati personali (ex art. 13 D.Lgs 196/2003) e dei diritti in
materia riconosciuti dell'art. 7 D.Lgs 196/03
DICHIARA:
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di prestare il Suo consenso al trattamento dei dati personali (compresi i dati “sensibili” relativi allo stato di
salute di suo/a figlio/a );
di autorizzare le riprese video/fotografiche di suo/a figlio/a e utilizzo delle stesse per eventuali
pubblicazioni;
di autorizzare il centro “Baby Girotondo” a somministrare al/alla bambino/a la merenda come da
regolamento;
di aver letto e accettato, in ogni suo parte, il regolamento e le tariffe del centro “Baby Girotondo”(di cui si
riceve copia);
di prendere atto che:
copia dell'informativa ex art. 13 D.Lgs 196/03 (contenente anche il testo dell'art. 7 D.Lgs 196/03) è
affissa nella bacheca del Centro ed è consultabile on-line sul sito www.coopcassiopea.it
 copie del regolamento e delle tariffe sono affisse nella bacheca del Centro e sono consultabili on-line
sul sito www.coopcassiopea.it

In allegato fotocopia libretto medico o autodichiarazione attestante buona salute del bambino/a
Data: ____________
Firma: ____________________________