Al Sig. Sindaco
del Comune di
ROSSANO VENETO
Oggetto: Richiesta di attestazione di idoneità alloggio per uso abitativo (L. 06/03/1998 N° 40)
Il sottoscritto __________________________________________ nato a ____________________________________
il ___________________ e residente a
_______________________________________________ in Via
_________________________________ n° _______ int __________ tel. ______________________, ai fini del:
□ ricongiungimento con i seguenti familiari:
nome e cognome ______________________________________________ grado di parentela ________________
nome e cognome ______________________________________________ grado di parentela ________________
nome e cognome ______________________________________________ grado di parentela ________________
nome e cognome ______________________________________________ grado di parentela ________________
□ rinnovo permesso / carta di soggiorno
□ lavoro / agenzia di lavoro
CHIEDE
il rilascio dell’attestazione di idoneità dell’alloggio di proprietà di __________________________________________
sito nel Comune di Rossano Veneto in Via ____________________________________ n° ____ da utilizzare per uso
abitativo da parte di n° _____ persone.
Il Richiedente
Data _________________
________________________________
DA COMPILARE SOLO SE IL RICHIEDENTE NON È PROPRIETARIO DELL’ALLOGGIO:
Il sottoscritto _____________________ nato il _____________ a __________________________ e residente a
____________________________ in Via _______________________n° ________ tel. ________________ in qualità
di proprietario dell’immobile oggetto della presente richiesta, dichiara di averlo dato regolarmente in uso al Sig.
_____________________________________.
Data ________________
Il Proprietario
_________________________________
Documentazione allegata:
□ copia del contratto di locazione o atto di proprietà
□ planimetria e pianta dei locali
□ ricevuta versamento diritti segreteria per _______ €
□ fotocopia documento di identità
□ attestazione versamento diritti sanitari come sotto riportato:
NUMERO C/C POSTALE
12967360
INTESTAZIONE
Azienda U.L.S.S. n. 3 Bassano del
Grappa diritti sanitari Servizio Tesoreria
IMPORTO DIRITTI SANITARI
CAUSALE OBBLIGATORIA
codice 2.15 diritti sanitari
SISP esclusi IVA
43,00 €