DOMANDA PER PORTO D'ARMI USO CACCIA
Al QUESTORE della PROVINCIA di VARESE
Il/'la sottoscritto/a
nato/a a
Prqv. (-------)
il-
anappafi camente residente a
Piazza / Yia
Stato cívile
FOTOGRAFIA
/
-
/
Prov.
nr.
il
)
-
,{ttività lavorativa
CHIEDE
I
RINNOVO della licenza di porto di fucile per uso CACCIA
Per Ia seguente motivazione:
lllLa
sottoscrítto/a è consapevole che everrtuali dicftiarazioni mendaci o I'esibizione di trn atto falso o
dati non più rispondenti a verità, (ese o presentate a+l un Pubblico Ufficiale, sarzrnno segnalate
all'Autorità Giudiziaria per violazione dell'art. 483 del c.p:, corn€ previsto dall'art. 26 Legge 0&fl.1b68 nr.
1.5 e art, 76 D.P.R. w. M5/2000, e renderarrno inamrrrissibile la conforurazione dell'attivitài a"i suoi effetti
filegge,o la sanatoria prevista dall'art. 19 della L.24't del 07.08.1990.
Ai sensi e per gli effetti di cui all'art.46 del D.P.R. rv.445/2OO0, (norme in materia di autocertifcazionel
gontenente
DICHIARA
tr tli esserè cittadino/a lfaliano/a - oppuîe:
n di,godere dei diri-tti politici e/o ciirili = oFlnrte:
lf dinon aver zubito condanne,penali passate in giudicato, olrpure:
[J di non av€rs in corso procedimenti penali oppure:
n di saper leggere e sCrirrere (art.1"2 ?;U,L.P.S. - R,D. 18-06.1931 nr. 773);
I di non aver proweduto all'istruzion€i dei figli in quanto privo di prole @n.tz t.u.Lp.s.- R.D,tl.06.tsi'r w.773) n di provv,edere f aver proweduto all'istnrzione d.ei figli; oppure:
tr di essere residente a:
in via
ru._
u di essere domieiliato a:
ln vra
nr. _
f,l di avere
1)
come persone conviventi:
Cognome
Data nasdta
2)
_/ _/ _Grado
Cognome
Data nascih
3)
Luogo di nascita
Nome
-J
-/
-Grado
Daù rrascita _/ _/ _Grado
4) CognomeData nascita _ / _/ _Grado:
5)
di parentela
cirgnome
di parentela
Nome
di parentela
Nome
di parentela
Cognome
Data nascita
Codicefiscale
L.uogo di nascita
di
pare'ntela
Luogo di nascita
(-)
Codice'Fiscalé
L:rogo dinascita
(_)
Codice Fiscale
Codice Fiscale
Altega i documenti indicati sul retro della presente istanza.
Il richiedente
Data
(-)
Codice,Fibcale
Luogo di nascita
_/ _J _Grado
(-
(-)
)
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALL'ISTANZA
A
Certificazione Medica conlprozinnte I'idofieitàpsico-fisica rilasciatn dall'Ufficiale S*nitario ùaII'A.S.L.
di.residenza o dall'l$ficiale Medico delle S'trathtre Sanitarie Milítari a deÍIa Polizia di Stnto,
(pri,na di presentarsi all'A.S.L. bisogna ríchíedere al proprio medieo cunnte il certificato
nnnnmestico);
B
Attestazione del uersamento della Tassfl di Concessione Gsoentatfun di€173,16
( c/cpostnte nr. 8A03 intestata s "Agenzía dclle Entrate - C*ntro Qperntiao di Pescara"
C
Attestazìone del uersamento della Tasstr dí Coneessiorc Regionale ùi € 64.ffi
( c/cpostale nr.25789207 intestato a REGIONE LOMBARDIA, Tassa di Concessione per Ia Caccin,
SemizioTesareia, uia PireILi nr. L2, Mil.ano );
D
Nr.2 mnrclrc da bollo da €L6,00 (una per l'ístanm ed una per Ia ticenza);
E
Attestaz{sne del oersantento del costa ilel lfuretto úi eL,2V
( c/c postate nr. 1774321L inteststa a "Tesoreia Prouinciale clello Stato, Sezíone di Varex",
i'costo
causale OBBLIGATORIA:
libretto porto di fucile uso caccia rilascíato da Questura Varese"
);
);
fomtato tessera identiclu, a sfundobianco, recenti, a crpa scoperto e a me?za busto;
F
Due fotografe
G
Libretto e licenzn scaduti, o loro fotocopia
H
Fotoeopia della earta d'identità
x íl porto d'armi è ancúril in corso di ualidità;
ftonte/retro) o certifcato nnagrafco.
La domandn deve essere compílata in modo chiaro, Ieggihile
e campleta
di ogni duto.
PARTE RISEITVA.TA ALL'UEFICIO
ai sensi dell'art. 38 D.P.R. 4Jl5/20W, attesta che f istanza è
previo
accertamento della idenHtà personale risultante dalla
in
pîesenza,
stata sottosgitta dal richiedente
zua
esibizione del sotto indicato documento, Attesta inoltre I'autenticita dela fotogratìa.
Il sottoscritto
Tipo documento:
Data
ril.
nr.
TL
MARCA € I6,00
PUBBLICO UFFICIALE