BRUSTIA Raffaele
DELL'ERA Gabriele
TENGATTINI Marco
Facoltà di Medicina & Chirurgia, Università del Piemonte Orientale “A. Avogadro”
a.a. 2004 – 2005
LEZIONI
TERAPIA
di
MEDICA
Dalle Lezioni del Corso di
Terapia Medica
prof. Ettore Bartoli
Dal frutto della riorganizzazione del materiale didattico
in occasione degli incontri semi-conviviali del Medical Club.
1
Indice
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Cardiopatia ischemica
COPD (Chronic obstructive pulmonary disease)
Diabete mellito
Fibrillazione atriale
Infezione vie urinarie
Insufficienza renale cronica
Ipertensione arteriosa
Malattia reumatica e reumatismo articolare acuto
Scompenso cardiaco
Sindrome da immunodeficienza acquisita
Terapia antibiotica
Terapia antibiotica – schema Harrison Terapia antibiotica – schema Bartoli Terapia delle artrosi
Terapia diuretica
Terapia trasfusionale
Tossicità chemioterapia
TVP / Tepa
Tubercolosi
Ulcera peptica
Varie ed eventuali (es. RCU, ...)
Tabella calorie – alimenti
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All'attenzione dello Studente:
Abbiamo steso queste poche pagine nel corso di incontri informali nel vano tentativo di mettere ordine nel marasma della
Terapia Medica. Con il supporto di appunti presi a lezione, testi di riferimento (tomi di indiscussa validità come Harrison,
Cecil, Rugarli, La terapia medica oggi ed.2004, Katzung), linee guida nazionali ed internazionali aggiornate, abbiamo
prodotto delle agili sintesi della maggior parte degli argomenti discussi con i Chiarissimi Professori Bartoli & Avanzi.
Nella speranza che vi possano essere utili (non solo per accendere il camino) abbiamo deciso di condividerli; ovviamente la
trattazione non può essere considerata né esaustiva né scevra da errori. Vi invitiamo pertanto a verificare personalmente i
dati qui contenuti.
...quando morirà il primo paziente a causa delle errate indicazioni contenute in questo libretto noi saremo già lontani e
avremo fatto perdere ogni nostro recapito...
E ricorda “Con ghiaccio e morfina si tira mattina”.
In bocca all'U.P.O!
Questa dispensa è stata realizzata interamente usando software libero; grazie a OpenOffice.org e The Gimp.
Legenda
Tx: terapia
q.d.= monosomministrazione giornaliera
q.i.d.=quattro somministrazioni giornaliere
i.v.: endovena
b.i.d.=due somministrazioni giornaliere
s.i.d.= sei somministrazioni giornaliere
p.o.: orale
t.i.d.=tre somministrazioni giornaliere
E.C.= effetti collaterali
2
Cardiopatia Ischemica
La cardiopatia ischemica si verifica quando c'è discrepanza tra il flusso di sangue al miocardio ed il suo consumo di
ossigeno.
Ciò si verifica generalmente in seguito alla malattia aterosclerotica, che porta a un restringimento del lume dei vasi
coronarici epicardici. Il fenomeno può essere più o meno acuto e comprendere la formazione di placche stabili o instabili,
essendo queste ultime caratterizzate da fenomeni di ulcerazione, rottura, emorragia. Quindi: la patologia aterosclerotica
agisce a livello sistemico e la sua prevenzione è fondamentale per evitare le manifestazioni cliniche. La placca stabile è
asintomatica finchè occlude il lume vasale per il 75% (sotto sforzo il flusso diventa insufficiente); viceversa, può essere
sintomatica anche a riposo quando l'occlusione superi l'85%.
Si definisce angina stabile quella che insorge sempre per la stessa soglia di sforzo; è determinata generalmente da una placca
aterosclrotica stabile. L'angina instabile è invece una forma di angina: 1) insorta da meno di 2 mesi; 2) ingravescente
(aumento del numero e/o dell'intensità e/o della durata degli episodi oppure insorgenza per sforzi più lievi) in pz già noto
per angina stabile; 3) a riposo (di qualsiasi durata). L'angina instabile può essere dovuta a uno o più fattori, comprendenti
trombizzazione non occlusiva di placca ulcerata o infiammata (o anche infiammazione dell'arteria), ostruzione dinamica
(vasospasmo dell'angina di Prinzmetal o spasmo del microcircolo dell'angina microvascolare), restringimento organico
marcato del lume (restenosi dopo PTCA..), aumento della domanda di O2 in presenza di ostruzione coronarica stabile (per
tachicardia, febbre, tireotossicosi).
Strumenti diagnostici:
• ECG
• (Ecocardiografia)
• Test ergometrico
• Scintigrafia miocardica da sforzo
• Coronarografia
Bersagli della terapia:
La terapia può agire su due fronti: aumentare il trasporto di O2 e ridurre il suo consumo.
Riduzione del consumo di O2:
• riduzione della fc
• riduzione della PA (che rappresenta il postcarico per il Vsx)
• controllo dell'inotropismo
• riduzione dello stress di parete del Vsx (precarico)
Aumento del trasporto di O2:
• aumento del flusso coronarico
• miglioramento della pressione di perfusione
Obbiettivi terapeutici:
• Sollievo dalla sintomatologia
• prevenzione o rallentamento della progressione della patologia ischemica (rimuovere FdR!)
• Prevenzione di eventi cardiaci futuri (SCA, IMA, necessità rivascolarizzazione..)
• Incremento della sopravvivenza
I farmaci impiegati a questo scopo sono vari; essenzialmente sono i nitrati, i β-bloccanti, i Ca-antagonisti e gli ACEinibitori. Tendenzialmente una monoterapia può essere condotta con nitrati. Generalmente gli altri farmaci si usano
soltanto in associazione con TNT.
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Nitrati
azione: venodilatazione (= riduzione del precarico)
vasodilatazione coronarica (minima)
modestissimo effetto arteriolodilatatore = ↓ delle R periferiche = ↑ del postcarico (minimo!!)
L'effetto principale, riducendo il precarico, è quello di ridurre la tensione di parete del ventricolo sinistro e quindi il suo
lavoro (= consumo di O2). L'effetto si esplica quindi in pochi minuti (soprattutto per assunzione SL, che riduce l'effetto di
primo passaggio epatico e rende il farmaco biodisponibile in pochissimo tempo).
L'effetto dura circa 30-40'.
terapia acuta della crisi anginosa:
prevede la somministrazione di “perle” di TNT SL.
Somministrare 1cp (30 mg) - o ½ cp (15 mg) se il pz tende a ipotendersi – SL.
Se il dolore NON SCOMPARE è possibile RIPETERE la somministrazione dopo 20' e poi dopo 40'. Se il dolore
non regredisce dopo 2-3 cp recarsi al PS per sospetto IMA!
Terapia cronica con nitrati (di mantenimento)
Serve a MIGLIORARE LA TOLLERANZA ALLO SFORZO. Teoricamente è possibile anche fare una sorta di
“profilassi” facendo assumere delle perle di TNT prima di uno sforzo che si prevede scatenerà l'angor. In alternativa
è possibile proteggere il pz con nitrati a lento rilascio/assorbimento che mantengano l'effetto per tutta la
giornata.
PO: isosorbide mononitrato 1cp/die (monoket, 30mg) assunto al mattino. La dose iniziale può poi essere
aumentata in base alla risposta del pz fino a 120mg.
TD: cerotti a lento rilascio. Dosaggio da 5 a 40 mg, da applicare nelle ore diurne per 12/14h al fine di evitare la
tachifilassi.
Il nitrato è quindi un potente mezzo contro l'angina pectoris, specie se stabile. L'importante è evitare la tachifilassi ed
essere consapevoli degli inevitabili effetti collaterali (ad esempio, cefalea e ipotensione).
β-bloccanti
azione: l'azione è duplice, ma mira sempre alla riduzione del consumo di O2.
↓ fc
↓ inotropismo
Il grande vantaggio dei beta-bloccanti è la riduzione dell'incremento della frequenza e dell'inotropismo durante lo sforzo.
Questo significa da un lato ridurre la capacità di compiere sforzi del soggetto, ma dall'altro ridurre l'aumento di consumo
di O2 indotto dal lavoro fisico. In pratica viene antagonizzato l'effetto dell'ortosimpatico, riducendo di molto il rischio di
incorrere in episodi di angina da sforzo.
Nell'angina si può impiegare qualsiasi beta-bloccante, ma in caso di BPCO è bene preferire un farmaco β1-selettivo per
prevenire il broncospasmo. I farmaci da preferire sono quindi l'atenololo ed il metoprololo, che hanno fra l'altro il
vantaggio ddi avere lungo t ½.
Atenololo (tenormin) dose d'attacco 25 mg/die (¼ cp)
dose di mantenimento da 50 (½ cp) a 200 (2cp) /die.
Essendo un farmaco a lungo t ½ è sufficiente una sola dose/die
Metoprololo
da impiegarsi b.i.d. per minore t ½. Dosi come atenololo (da 25 a 200 mg/bid)
Monitoraggio della tp:
• controllare la fc, che deve essere tra 50 e 60 bpm a riposo (o anche minore di 50 se c'è una angina grave, purchè non
intervengano BAV o bradicardia sintomatica) e non deve superare i 100 bpm sotto sforzo.
• Nei pazienti con bradicardia a riposo pre-tp preferire un altro farmaco (ad esempio un Ca-antagonista); se però è
indispensabile utilizzare il beta-bloccante, sceglierne uno con effetto di agonista parziale (es: propranololo = inderal),
che ha un minimo effetto simpaticomimetico.
4
Cercare di impiegare il beta-bloccante in modo da ridurre la dose di TNT necessaria a prevenire l'insorgenza delle crisi
anginose (miglior “tolleranza” allo sforzo).
Attenzione al diabetico in terapia insulinica!! Il beta-bloccante antagonizza gli effetti degli ormoni controregolatori
(risposta adrenergica all'ipoglicemia); se il paziente va in ipoglicemia possono essere mascherati i sintomi precoci
(sudorazione, orripilazione, ecc) e il quadro può progredire fino agli stadi più gravi (coma!).
•
Ca-antagonisti
azione: i Ca-antagonisti bloccano i canali del Ca, determinando riduzione dell'inotropismo, riduzione della conduzione
AV e vasodilatazione coronarica e periferica.
➔ ↓ dell'inotropismo comporta una riduzione diretta del consumo di O2 e contemporaneamente un miglioramento della
perfusione coronarica (minor resistenza da compressione estrinseca)
➔ la vasodilatazione coronarica comporta miglioramento del flusso coronarico e conseguentemente del trasporto di O2
(questo effetto è massimo nell'angina di Prinzmetal!)
➔ la vasodilatazione periferica ha due effetti: riduce le R periferiche (effetto ipotensivo, ovvero riduzione del postcarico)
ed aumenta il “pooling” periferico di sangue venodilatando (riduzione del precarico). Anche questi fattori
contribuiscono alla riduzione del consumo di O2.
I farmaci calcioantagonisti periferici hanno effetto tachicardizzante perchè riducono la portata cardiaca riducendo il
precarico del ventricolo. In questo senso possono essere alterntivi o complementari ai beta-bloccanti nei casi in cui ci siano
problemi di controllo della fc.
Ca-antagonisti “centrali” (Diltiazem/verapamil): somministrare 240-360 mg/die. Sono la terapia di scelta nell' angina
variante di Prinzmetal.
Diidropiridine a lungo t ½ (Amlodipina/felodipina): sono i farmaci che combinano sia gli effetti centrali che quelli sul
circolo periferico.
NON somministrare Nifedipina (Adalat?), perchè avendo breve t ½ e conseguente breve durata d'azione comporta
probabilmente un brusco decremento della PA con intervento dei meccanismi di compenso (vale a dire aumento del tono
ortosimpatico con tachicardizzazione e aumento dell'inotropismo, che fanno aumentare il consumo di O2!). Si è osservato
incremento delle morti improvvise nel post-IMA con questo farmaco.
Indicazioni/scelta tra β-bloccante e Ca-antagonista:
• beta-bloccante e calcio-antagonista sono equivalenti dal punto di vista dell'efficacia e delle indicazioni nell'angina di
petto. La scelta di un farmaco rispetto all'altro va pertanto fatta secondo altri criteri, ad esempio la presenza/assenza di
pregresso IMA, di BPCO, ecc. Quindi:
• Somministrare Ca-antagonista in combinazione a beta-bloccante quando il beta-bloccante non basta.
• Somministrare Ca-antagonista in alternativa a beta-bloccante quando quest'ultimo è controindicato (bassa fc/PA,
BPCO con broncospasmo..)
ACE-inibitori
Gli ACE-i non sono di per sè farmaci antianginosi. Di fatto trovano largo impiego nella CP ischemica in quanto agiscono
sull'ipertensione (che è un FdR), riducono la mortalità e migliorano il rimodellamento cardiaco nel post-IMA (azione
diretta sul sistema renina-AT a livello cardiaco, con funzioni autacoidi), possono ridurre l'ischemia da sforzo.
5
Eliminazione dei Fatttori di Rischio
La terapia non può non prevedere la rimozione dei fattori di rischio cardiovascolare! Si raccomanda di parlare al paziente e
convincerlo a mantenere uno stile di vita “protettivo”, vale a dire evitare il fumo, adottare una dieta normo-ipocalorica (a
seconda del peso corporeo) povera in grassi animali, praticare una moderata attività fisica/sportiva.
Quindi:
• controllo della glicemia/diabete
• eliminazione del fumo di tabacco
• controllo della dislipidemia
• controllo dell'ipertensione
• controllo dell'obesità (sedentarietà/dieta)
Non va dimenticata l'opzione interventistica (Angioplastica o By-pass Ao-C), con l'obbiettivo di ripristinare il normale
flusso coronarico.
6
Chronic Obstructive Pulmunary Disease
(Malattie Polmonari Croniche Ostruttive)
Definizione
Insieme di malattie con ↓ del FEV1 e ↑ del VR. Dispnea inspiratoria +++
Comprende BPCO (enfisema-bronchite cronica), Bronchiectasie, Asma di vecchia data.
Patologie
Clinica
BPCO
Laboratorio
Dispnea cronica progressiva
↓Fev1
- Enfisema
Espettoraz. Scarsa, Pink Puffer
↑Compliance, ↓DL CO
- Bronchite Cronica
Espettoraz. +++, fumo, Blue Bloater
Bronchiectasie
Escreato+++
Rx bronchi dilatati, pareti spesse,
imagini a binario
Asma
Dispnea espiratoria episodica, tosse,
sibili.
Risposta a β2 stimolanti
Sd. Kartagener
1-Bronchiectasie congenite
(o sd. Delle Ciglia immobili)
2-Situs viscerum inversus
Alterazione della Dineina delle
cellule cigliate.
Iperreattività bronchiale
3- Sterilità/Sinusite
Fibrosi Cistica
Sinusite, bronchiectasie,
malassorbimento, ileo da meconio
Cl- nel sudore > 60 mEq/L
Steatorrea.
Stadiazione della malattia
Stadio
I
II
III
Fev1
>50%
35<%<50
<35%
EGA
Pneumologo
no
sì
sì
Solo se dispnea
Consulto.
Prende in carico il pz
Indicazioni al ricovero
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•
•
•
Dispnea +++ / peggioramento dei sintomi abituali
Nuovi segni fisici (cianosi/edema)
Non risposta al trt iniziale
Comorbidità (IMA/diabete/HTA, etc)
Aritmie di nuova insorgenza
Diagnosi incerta
Pz geriatrico/non autosufficiente/senza adeguata assistenza domiciliare
7
Schema attitudinali
Diagnosi e
Arresto sintomi
es. fisico
Stop fumo
Trattare Ostruzione
medicine
Educazione del pz
Stabilizzare ipossìa
e trattare la malattia
ossigeno
Educazione all'uso di O2
Controllare la risposta
– >2 ricoveri in DEA/Hosp
– Sintomi severi/↓Capacità funzionale
Programma di
riabilitazione
Multidisciplinare
Monitoraggio e cura
Terapia
1.
IPRATROPIO
BROMURO
(Aten ®)
MDA
EC
Anti Ach -R 2 puff t.i.d. (3-6 puff/die) trt cronico, 2 puff ad libitum.
xerostomia, rash cutaneo, ritenzione urinaria, ipertensione
2. METILXANTINE
Teofillina
MDA
blocco fosfodiesterasi. Stabilizzatore mastocitario.
8 < μg/mL< 12 meglio se Long Acting.
DT50 ≈DE50 !! Aritmie, TV (se >35μg/mL), tremore, nausea,
vomito, diarrea.
EC
3. CORTISONICI
Prednisone
MDA
EC
4. β2 STIMOLANTI
Salbutamolo
Salmeterolo
MDA Agonisti selettivi dei recettori β2. Broncodilatatori diretti. 3-6 puff/die
CI
Scarsa utilità in trt cronico BPCO
Ottimi per il trt delle crisi dispnoiche o nell'asma
Da usare con dispenser per mescolamento con aria.
5. O2 TERAPIA
antiinfiammatori.
Cushing iatrogeno
1 mg/kg/die a scalare per 7 gg
0.5 mg/kg/die
10-20 mg/dì alterni (in tutto!)
p.o. In acuto. Trt cronico via aerosol.
Evitare di mescolare aerosol di β2 stimolanti e cortisone contemporaneamente.
I
EC
se PaO2 <50mmHg.
vasodilatazione alveolare e alterazione del rapp V/P
PaCO2 è bassa. Se anche PaO2 si alza, il centro del respiro
riduce la fr. respiratoria evitando la tendenza all'alcalosi,
provocando un peggioramento della sintomatologia.
8
6. ALTRO
- KINESITERAPIA
- MUCOLITICI
- IDRATAZIONE +++
per la ginnastica respiratoria
utilità +/-, riducono la frequenza delle riacutizzazioni
Schema terapeutico
IPRATROPIO BROMURO (anti Ach-R)
buona risposta
3-6 puff/die
β2 AGONISTI
Non migliora
buona risposta
TEOFILLINA
300-900 mg/die
aggiungere
Non migliora
aggiungere
buona risposta
continuare
continuare
continuare
PREDNISONE
40mg/die p.o.
Continuare
in modo discontinuo
Cambiare trt di
mantenimento
MIGLIORAMENTO = Miglioramento del “6 Minute walk test”.
Riduzione della dispnea e/o dell'uso di farmaci.
9
Diabete mellito
Definizione:
DM: condizione di iperglicemia a digiuno causata da riduzione di insulina (IDDM) o alterazione dei recettori (NIDDM) o
secondaria ad altre patologie o farmaci.
Normale Alterata glicemia a digiuno Intolleranza al glucosio
Diabete mellito
(IFG)
(IGT)
Glicemia a digiuno
< 110
110 < glc < 126
> 126
Glicemia a 2 h. dal carico
< 140
140 < glc < 200
> 200
Glicemia casuale
> 200 con sintomi



Modi (maturity onset diabetes of the young): AD; prima dei 25 anni di età
Diabete gestazionale
Diabete iatrogeno
Fisiopatologia
Storia naturale
IDDM 
Storia naturale
NIDDM 
10
Clinica:
IDDM
insorgenza in pubertà
poliuria → polidipsia
polifagia e dimagramento (esaurimento glicogeno, lipidi e proteine)
luna di miele di 1-2 mesi
infezioni intercorrenti
La ridotta utilizzazione periferica (x ridotta insulina) di
chetoni prodotti dal fegato come surrogato energetico
DKA (diabetes keto acidosis):
porta a chetosi e acidosi metabolica.
iperglicemia (> 250 mg/dl)
acidosi (pH < 7,3, HCO3 < 15 mEq/l)
chetoni (chetonuria +++)
NIDDM
insorgenza asintomatica
macroangiopatia (angina, IMA, claudicatio)
iperglicemia
ipertrigliceridemia
coma iperosmolare non chetosico (HNKS):
ipeglicemia
disidratazione
perdita di peso
Si ha per accumulo di glucosio (soluto osmotico non
riassorbibile) nel circolo che richiama acqua
nell’extracellula, con diluizione del Na e contemporanea
disidratazione per diuresi osmotica. l’introduzione di
acqua da parte del pz. diluisce ulteriormente il Na.
Complicanze croniche:
macroangiopatia
microangiopatia (retinopatia, glomerulopatia)
neuropatia
infezioni
ulcera diabetica (per microtruama non doloroso per neuropatia e rallentata restitutio ad integrum)
xantomatosi
cataratta (per glicazione delle fibre del cristallino)
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Terapia:
IDDM
dieta:
- 1a: normo/ipercalorica libera e poi controllata. Stretto controllo dei glicidi ingeriti: elimino dolci, favoriscono pane,
pasta, legumi (zuccheri a lento assorbimento).
Dieta da 1500 Kcal
Carboidrati
Proteine
Lipidi
600 Kcal
150 gr
450 Kcal
450 Kcal
112 gr
50 gr
30 gr colazione
60 gr pranzo
60 gr cena
pesce > pollo > carne
- 1b: peso corporeo ottenibile salutare e ragionevole, riduzione del BMI giocando su proteine e lipidi. Una riduzione del 510% del peso aumenta la sensibilità all’insulina.
- 1c: esercizio fisico quotidiano (aumenta il metabolismo basale insulino indipendente)
insulina: 1 UI ogni 4-5 gr di glucosio assunti con la dieta + insulina intermedia (per iniziare 15 UI)
es. colazione 30 gr = 6 UI rapida
pranzo 60 gr = 12-14 UI rapida
cena 60 gr = 12-14 UI rapida + 15 UI intermedia
controllo glicemico: 3 controlli al giorno prima dei pasti. Si punta ad ottenre 120 +/- 20 mg/dl
Tenere un diario dell’insulina fatta, pesare una volta alla settimana. Controllo Hb glicata.
NIDDM
dieta ipoglicemica 75-100 gr di carboidrati al giorno, soprattutto nei pz. in sovrappeso. No a dolci, alcolici e grassi
animali.
peso: riduzione del peso aumenta la sensibilità all’insulina.
esercizio fisico: aumenta la sensibilità all’insulina e aumenta il consumo del glucosio basale insulino indipendente.
farmaci: si utilizzano quando il BMI è normale; dopo terapia dietetica ed es. fisico insufficienti.
• Sulfaniluree (glibemclamide b.i.d. lontano dai pasti; glipizide t.i.d.; glicazide b.i.d.) stimolano la secr. endogena di
insulina. Possono dare ipoglicemia!
• Biguanidi (metformina 500 mg t.i.d. ai pasti – agli obesi perchè fa diminuire il BMI -) aumenta la sensibilità
periferica all’insulina.
[Glibomet: glibenclamide + metformina]
• Acarbosio: inibitore enzima intestinale α-glucosidasi . Provoca flatulenza e diarrea.
• Tiazolindindionici (troglitazone) effetto combinato (aumento rilascio insulina + aumento sens periferica), ma
rischio di necrosi epatica acuta.
In corso di infezione passare a insulina ( per aumento glicemia da stress).
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Fibrillazione atriale
“La fibrillazione atriale è una tachiaritmia sopraventricolare caratterizzata da un’attivazione atriale incoordinata con
conseguente deterioramento della funzione meccanica atriale”
ACC/AHA/ESC Practice Guidelines, 2001
CLASSIFICAZIONE:
Fibrillazione atriale parossistica: se c’è ripristino spontaneo di ritmo sinusale (generalmente l’episodio dura meno di 7
giorni, tendenzialmente meno di 24 ore)
Fibrillazione atriale persistente: se l’aritmia non si risolve da sola, anche se c’è ripristino del ritmo sinusale con
cardioversione elettrica o farmacologia (generalmente persiste per più di 7 giorni)
Fibrillazione atriale cronica:
perché non indicata
casi in cui l’aritmia permane e la cardioversione è stata inefficace o non è stata tentata
FISIOPATOLOGIA:
fattori atriali:
patologia dell’atrio: “patchy” fibrosi (causa differenze nella refrattarietà delle singole fibre),
infiltrazione fibrotica ed adiposa del NSA, alterazioni infiammatorie/degenerative, amiloidosi,
sarcoidosi, emocromatosi..
meccanismi FA:
1) focale da aumento dell’automatismo di uno o più foci, generalmente posti attorno alle vene
polmonari (anche ectopia di tessuto miocardico). Soprattutto per FA parossistiche.
2) da rientro “wavelets”, ovvero la diversa refrattarietà delle fibrocellule comporta frazionamento del fronte d’onda di
depolarizzazione con formazione di multipli circuiti organizzati di rientro che si automantengono,
Necessità di “massa critica” di miocardio atriale per sostenere il fenomeno (cfr interventi “maze”).
Rimodellamento elettrofisiologico atriale:
l’FA tende a perpetuarsi; per più tempo continua, più tende a
recidivare/permanere. Ciò dipende da modificazioni elettrofisiologiche dell’atrio: diminuzione di
periodo refrattario efficace, blocco canali “L” Ca. Questi fenomeni iniziano ad avvenire già dopo le
prime 24h.
Altri fattori scatenanti:
extrasistolia (atriale), attività del SNA (FA da ortosimpatico e da vago), ischemia atriale,
stiramento atriale, conduzione anisotropa, età avanzata. Le TPSV o BESV possono degenerare i FA
(“tachicardia indotta da tachicardia”) tanto quanto da una TV si può avere una FV (esempio: in
WPW).
CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE:
Se non ci sono vie accessorie di conduzione, la frequenza ventricolare dipende dal grado di “filtraggio” del NAV. La
risposta del NAV dipende da:
1) tempi relativi di conduzione dell’attivazione anteriore (proveniente dal setto interatriale) e dell’attivazione
posteriore (“crista terminalis”), che possono causare refrattarietà reciproca del NAV
2) refrattarietà intrinseca del NAV
3) tono SNA
4) conduzione bloccata per arrivo di molteplici impulsi con frequenza irregolare. Possibile arrivo di nuovo impulso
dopo periodo R-R troppo breve, fenomeni di refrattarietà relativa (“blocchi di branca” da aberranza di conduzione
come da fenomeno di Ashman)
Nelle forme come il WPW e ovunque ci sia una via accessoria A-V c’è conduzione ad elevata frequenza degli impulsi
14
atriali (viene bypassato il filtro del NAV), perché la via accessoria non subisce gli stessi controlli del NAV. Questo può
portare anche a FV e morte improvvisa, oppure a scompenso, ecc. Non dare digitale, Ca-antag o β-bloccanti, perché
modulano soltanto il NAV ed anzi, facendo condurre di meno la via fisiologica possono ridurre la conduzione retrograda
per la via accessoria, di per sé inibente la sua conduttività intrinseca. Questo può causare maggiore passaggio attraverso la
via accessoria, con possibile scatenamento di aritmie ventricolari ad elevata frequenza.
CONSEGUENZE EMODINAMICHE DELL’FA:
1) perdita della sincronizzazione A/V e perdita della contrazione atriale, che comportano perdita del contributo
atriale alla diastole ventricolare. Questo causa riduzione della FE soprattutto in caso di CP restrittiva (ipertrofia di
varia natura, fibrosi, malattie da accumulo..)
2) cicli cardiaci (R-R) irregolari, che comportano la diminuzione della gittata per variazione continua e irregolare
dello stiramento (precarico) del ventricolo e della sua forza di contrazione
3) cardiopatia da tachicardia che può comparire se permane per un certo tempo un’elevata frequenza ventricolare: il
ventricolo si dilata e va più facilmente incontro a scompenso.
TROMBOEMBOLISMO IN FA:
Il tromboembolismo nell’FA è un fenomeno complesso che riconosce molteplici cause. Gli stessi fattori di rischio dello
stroke e della trombosi (età, ipertensione, ecc) sono largamente responsabili di un aumento del rischio di FA e della
presenza di cardiopatia, quindi è difficile attribuire una percentuale di responsabilità alla sola FA ed ai soli FR.
1) Fisiopatologia: i trombi si formano in conseguenza della triade di Virchow: stasi del flusso (da perdita della
contrazione atriale, meno evidente nel caso di Insuff Mitralica per presenza di flusso transvalvolare retrogrado),
disfunzione endoteliale (difficile da documentare, ma probabilmente presente a livello endocardico),
ipercoagulabilità (presente a livello sistemico, ma anche in loco sulla parete atriale)
2) Implicazioni cliniche: i pazienti in FA hanno un aumentato rischio di sviluppare eventi tromboembolici e vanno
per questo trattati (vedi dopo), anche se la ragione dell’aumento del rischio non è imputabile esclusivamente alla
presenza della fibrillazione atriale.
CAUSE DI FA:
cause acute:
l’FA è un “sintomo” di una condizione acuta, che può essere rimossa.
”holiday heart sindrome” (assunzione acuta di alcool), chirurgia, elettrocuzione, IMA, pericardite,
miocardite, TEPA o patologie polmonari, ipertiroidismo, disfunzioni metaboliche.
Lone FA:
FA senza alcuna cardiopatia associata. In questo caso la FA è una “malattia” di per sé.
FA associata a CP:
essenzialmente associata a 3 condizioni patologiche: cardiopatia valvolare (soprattutto mitralica),
cardiomiopatia (dilatativa, ipertrofica, restrittiva), dilatazione idiopatica dell’atrio destro.
FA neurogena: da alterazioni del tono dell’SNA. Può dipendere da aumento del tono vagale (peggiorata da digitale/ßbloccante, che mimano l’effetto vagale, insorgenza postprandiale, nel sonno, a riposo, M=Fx4, f.v.m.
bassa, sintomi tipo capogiro/sincope o da ritmo irregolare) o aumento del tono ortosimpatico (migliora
con ß-bloccante che ha effetto simpaticolitico, insorgenza durante la veglia e in seguito a stress/attività
fisica, possibile insorgenza frequenza-specifica). Sono forme possibili, benché rare, ma è molto difficile
riscontrarle in forma “pura”, ovvero da sole e senza altre alterazioni cardiache.
MANIFESTAZIONI CLINICHE FA:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Asintomatica
Esacerbazione/esordio di SCC
Palpitazioni
Dolore toracico
Dispnea
Affaticabilità
Capogiro
Sincope
15
Le manifestazioni cliniche possono essere estremamente varie. La presenza di particolari pattern e le modalità di insorgenza
e presentazione possono essere indicative di una eziologia particolare.
VALUTAZIONE CLINICA:
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GESTIONE – GENERALITA’:
Gestione dell’aritmia:
1) conversione a RS (controllo del RITMO)
2) rate-control (controllo della FREQUENZA)
prevenzione della tromboembolia.
Questi sono i cardini della terapia da praticare nella fibrillazione atriale!
Non esistono evidenze che il RS sia meglio del controllo della frequenza! C’è una base teorica per affermare questo, ma
non esistono studi che lo dimostrino (scarsa valutazione anche degli outcome “strong”, come mortalità ecc). D’altra parte
il RS dovrebbe prevenire l’occorrenza di tromboembolie, ma i farmaci profilattici per il suo mantenimento sono ad elevato
rischio di effetti collaterali (dall’effetto proaritmico in poi..).
CARDIOVERSIONE:
2 possibilità: CV elettrica (CVE) o farmacologia. La prima è più efficace nel ripristino immediato del RS, ma richiede
anestesia con possibili effetti sfavorevoli. La seconda presenta invece gli effetti collaterali degli antiaritmici, ma può essere
eseguita da qualunque medico senza particolari difficoltà. Inoltre gli antiaritmici influenzano le concentrazioni plasmatiche
degli anticoagulanti orali (impiegati nell’FA!).
In generale la cardioversione appare tanto più efficace quanto più è precoce (tendenza della FA ad automantenersi):
miglior risposta se eseguita entro 7gg dall’esordio.
CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA:
agenti di provata efficacia:
amiodarone, dofetilide, flecainide, ibutilide, propafenone, chinidina
agenti di efficacia non provata/meno efficaci: ß-bloccanti, Ca-antagonisti centrali, digossina, disopiramide, procainamide,
sotalolo (ottimo profilattico!).
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CARDIOVERSIONE ELETTRICA (CVE):
definizione:
la CVE si caratterizza per uno shock elettrico sincrono con l’attività elettrica cardiaca, contrariamente alla
defibrillazione, onde evitare di scaricare durante il periodo vulnerabile del cuore (attorno all’onda T) e
indurre aritmie ventricolari potenzialmente fatali.
Procedura:
1) Ridurre la resistenza elettrica frapponendo tra piastre e cute “pad” elettroconduttivi; scaricare durante l’espirazione
e premendo con le piastre sul torace per ridurre la frapposizione di polmone ed altro tra piastre e cuore (miglior
trasporto di E).
18
2) Fare in modo che sia attraversata dalla corrente pressappoco la sezione trasversa del cuore.
3) Mantenersi sotto la mammella per ridurre lo spessore della parete da attraversare
4) In caso di PM/ICD, evitare di scaricare sul dispositivo (rischio di sprogrammazione) e di scaricare lungo le linee dei
cateteri (rischio di “ablazione” endocardica o danno miocardico). In questa situazione può essere utile posizionare
le piastre secondo linea anteroposteriore, invece che una sulla marginosternale e l’altra sull’apice.
5) Assicurarsi che il pz sia a digiuno e sottoporlo ad anestesia generale breve
Lo shock bifasico assicura miglior risultato del monofasico con minor energia necessaria. Tuttavia le apparecchiature in
circolazione sono per la gran maggioranza monofasiche.
Scariche monofasiche per FA:
1° scarica a 200J;
se inefficace, pausa di 1’ (per evitare danno miocardico), poi
2° scarica a 300J;
se inefficace, pausa di 1’, poi
3° scarica a 400J.
Scariche monofasiche per flutter atriale:
Partire con energie molto più basse: 50J.
E’ possibile anche eseguire CVE interna transvenosa, con procedura analoga al SEF, posizionando un elettrocatetere in atrio
destro e un secondo elettrodo a piastra esterno dietro la schiena, oppure un secondo elettrocatetere nel seno coronario.
(non è una procedura standard!!)
Rischi/complicazioni:
embolia:
artitmie:
se non è stata eseguita adeguata scoagulazione (come nel caso di CVE d’urgenza)
da BE (parafisiologici), a bradicardia (se BAV), ecc. In genere le aritmie insorgono in pz con turbe
elettrolitiche, intossicazione digitalica o malattie sottostanti del sistema di conduzione.
Danno miocardico: nella CVE è normale osservare elevazione di CK e sovraslivellamento ST
Raccomandazioni per CVE/CV farmacologica:
classe I:
CVE immediata nei pz con FAP a elevata fvm con evidenza di IMA, angina, ipotensione sintomatica o
heart failure che non rispondono prontamente a tp farmacologica
CV in pazienti emodinamicamente stabili ma con sintomi non accettabili di FA
Classe IIa:
1) CV per accelerare ripresa di RS in pz al primo episodio di FA
2) CVE in pz con FA persistente quando è improbabile recidiva precoce
3) CV ripetuta seguita da profilassi antiaritmica in pz che recidivano dopo CV efficace e senza
avvio di antiaritmici
Classe IIb:
1) Antiaritmici per ripristino RS in pz con FA persistente.
2) Antiaritmici somministrati fuori dall’ospedale per CV di FA primo episodio, parossistica o
persistente in pz senza CP o qualora il farmaco sia sicuro nel singolo pz.
Classe III:
1) CVE in pz con passaggio spontaneo da FA a RS in brevi intervalli di tempo
2) CV addizionale in pz che hanno brevi periodi di RS e recidivano dopo multiple CV e profilassi
antiaritmica.
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MANTENIMENTO DEL RITMO SINUSALE:
L’obbiettivo di mantenere il RS può essere perseguito nelle FAP (ripristino spontaneo) e nelle FA persistenti (recupero con
CV). L’obbiettivo generale della terapia è comunque la soppressione dei sintomi e la prevenzione della CP indotta da
tachicardia.
Fattori che predispongono alla recidiva:
• >1 episodio/mese
• durata episodio >3 mesi
• sesso F
• malattia reumatica (valvulopatia..)
• CP/aumento diametro atriale/CHF
Nelle FA secondarie va assolutamente rimosso o controllato il fattore causale (CAD, valvulopatia/CP valvolare,
ipertensione, CHF). In seguito è possibile passare alla tp antiaritmica.
NON va fatta profilassi antiaritmica dopo il 1° episodio di FA, oppure qualora ci siano parossismi rari e paucisintomatici.
“Lone FA”:
β-bloccante, flecainide, propafenone, sotalolo.
FA vagale:
disopiramide (effetto anticolinergico); eventualmente flecainide o amiodarone.
FA adrenergica: β-bloccante, sotalolo, amiodarone.
Se fallisce la profilassi con un farmaco, si può tentare la tp di associazi one.
MONITORAGGIO ANTIARITMICI:
classe Ic:
classe IIa/III:
allargamento del QRS (>150% ddi quello pre-tp); attenzione alla sua comparsa fc-dipendente! (test
ergometrico..)
allungamento QT (pericoloso se >520ms); controlli periodici di K+ e Mg++ + funz renale.
PARTICOLARITA’ DI ALCUNI ANTIARITMICI:
amiodarone:
β-bloccanti:
Digossina:
farmaco di 1° linea solo nella profilassi della FA parossistica, comunque efficace anche negli altri casi (però
è gravato da molti effetti collaterali!)
non sono indicati nella CV della FA, ma sono ottimi per la profilassi delle recidive e per il controllo della
fvm (possono rendere asintomatica una recidiva: vantaggio se si decide di non cardiovertire più,
svantaggio se si vuole mantenere RS perché non consente di datare la FA prima di eseguire CV!).
Ricordare il sotalolo (che in realtà è un po’ particolare).
non evidenze di efficacia nel sopprimere FA ricorrenti. Utile solo per controllo fvm, non indicata nella
profilassi antiaritmica.
Flecainide
Propafenone: non usare in pz con CP ischemica/disfunzione ventricolare sx (come tutti i farmaci di classe Ic).
Chinidina:
possibilità torsioni di punta = sincopi da chinidina!
Verapamil/diltiazem: soltanto sintomatici, perché fanno abbassare fvm.
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La somministrazione di agenti antiaritmici, oltre che per prevenire la recidiva, può essere iniziata anche per rendere più
efficace la CVE (abbassamento della soglia necessaria per ottenere CVE efficace). In questo caso la tp antiaritmica può
anche essere eseguita domiciliarmene (per evitare l’ospedalizzazione pre-CVE), purché si valutino accuratamente i rischi e
si dia un farmaco “sicuro” per quel paziente.
Si possono usare amiodarone, flecainide, propafenone, sotalolo et al.
Il pretrattamento antiaritmico (pre-CVE) è più appropriato nei pz che non hanno risposto in precedenza
a CVE e in quelli che hanno sviluppato recidiva immediata o subacuta (dopo CV). Nei pazienti che
presentano recidive tardive o che vengono sottoposti alla prima CV di FA persistente il pretrattamento è
opzionale.
SELEZIONE DELLA PROFILASSI ANTIARITMICA SECONDO LA CP DI BASE:
Insufficienza ventricolare: amiodarone (o dofetilide)
CAD: sotalolo (effetto ß-bloccante), amiodarone. NON dare flecainide/propafenone.
CP ipertensiva: propafenone/flecainide o amiodarone.
WPW: in tutte le forme di preeccitazione ventricolare la tp elettiva è l’ablazione con RF della via accessoria. Evitare la
digossina per prevenire aumenti parossistici della fvm. I ß-bloccanti NON rallentano la conduzione del fascio
accessorio e possono portare a ipotensione o altre complicanze se il compenso emodinamico è già labile.
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Raccomandazioni per profilassi farmacoologica per il mantenimento di RS:
Classe I:
1) Terapia antiaritmica per pazienti con episodi di FA gravemente sintomatici o pericolosi
2) Trattare cause reversibili o precipitanti della FA prima di iniziare tp antiaritmica.
Classe IIa:
 Somministrare profilassi per mantenere il RS e prevenire la CMP da tachicardia per FA
 Recidive poco frequenti e ben tollerate possono rappresentare un successo della tp antiaritmica
(anche se non c’è mantenimento completo del RS!)
 Si può iniziare la tp antiaritmica domiciliarmene in pz selezionati (valutazione del rischio)
CORREZIONE NON-FARMACOLOGICA DELLA FA:
Ablazione chirurgica:
incisioni con bisturi (dopo sternotomia! Considerare soprattutto in pz che devono comunque
sottoporsi a interventi CCH) all’interno di Asx (attorno allo sbocco delle vene polmonari e verso la mitrale) e in
Adx = intervento “maze”, che crea barriere alla diffusione delle wavelets ed ai circuiti di rientro negli atri e isola
eventuali foci ad alta frequenza (“trigger”).
Ablazione transcatetere : operazione simile alla precedente, ma effettuata per via transcutanea mediante RF. Se fatta solo in
Adx (accesso “normale”) efficacia limitata; meglio se coinvolge anche l’Asx (attorno agli osti delle polmonari).
Questo tipo di tecnica, se ben eseguita, è estremamente efficace nel flutter atriale (interrompe i circuiti di flutter,
se è possibile individuarli).
Soppressione dell’FA mediante pacing: non validata come terapia. Ovviamente minor insorgenza di FA nella stimolazione
dell’atrio che nella sola ventricolare; tentativi di prevenzione FA mediante pacing monolito (tradizionale) o
multisito mono/biatriale.
Defibrillatore interno atriale: dispositivo generalmente abbinato a ICD ventricolare. Purtroppo la terapia non è ancora
standard perché lo shock interno richiede energie dell’ordine dei 3J per essere efficace (sopra 1J il pz avverte
sensazione dolorosa e sgradevole – in ospedale CV simile interna si farebbe con sedazione). Presenta però
vantaggi, come l’allungamento degli spazi liberi da aritmia man mano che ci sono interventi precoci (che
impediscono l’instaurarsi di episodi di FA di lunga durata).
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CONTROLLO DELLA FVM IN CORSO DI FA:
Se non è possibile mantenere ritmo sinusale, bisogna occuparsi di mantenere un buon controllo della fvm. I due approcci
(rate e rhythm control) si rivelano equivalenti nel controllo dei sintomi e come risultati clinici, ma il rhythm control
consente migliore tolleranza all’esercizio fisico (più fisiologica variazione della frequenza cardiaca con lo sforzo, essendo il
cuore pilotato fisiologicamente dal NSA?).
Il controllo della fvm si ottiene agendo sulla conduzione del NAV.
L’elevata frequenza ventricolare può portare a conseguenze acute (ipotensione, angina, scompenso cardiaco) che possono
richiedere intervento immediato (controllo della fvm o cardioversione elettrica) e a conseguenze tardive (CMP
tachicardia-correlata da FA, che regredisce dopo controllo della fvm)
La fvm si considera controllata se è tra 60 e 90 bpm a riposo e tra 90 e 115 bpm sotto sforzo. In questo senso per valutare
la fvm può essere opportuno fare monitoraggio con ECG-Holter 24h oppure con test ergometrico (valutazione
dell’incremento della frequenza durante sforzo). La fvm “fisiologica” dipende dall’età.
CONTROLLO FARMACOLOGICO DELLA FVM:
Controllo acuto (emergenze/urgenze):
1) Digossina: non indicata, perché impiega 60’ per avere effetto e 6h prima di raggiungere picco di effetto.
2) Verapamil/Diltiazem: risposta rapida se somministrati e.v., ma necessitano di somministrazione ripetuta o
continua perché hanno breve t1/2. Non dare nello SCC perché comportano disfunzione sistolica (riduzione della
contrattilità).
3) β-bloccanti: propranololo, metoprololo, atenololo, esmololo. Molto efficaci soprattutto qualora vi sia un
aumento del tono adrenergico (es: FA postoperatoria..)
4) amiodarone: alternativa ai farmaci sopraccitati (seconda scelta!). Oltre che come antiaritmico, ha effetto di
rallentare conduzione A-V.
5) pz con WPW: non somministrare digitale e Ca-antagonisti per ridurre fvm, perché in realtà fanno aumentare la
conduzione attraverso la via accessoria diminuendone l’inibizione retrograda da normale depolarizzazione lungo
le vie fisiologiche (e non hanno invece influenza sulla sua conduttività!). Considerare CVE precoce o antiaritmici
classe I o III e.v. se p necessario controllare la frequenza ventricolare.
Controllo fvm in FA persistente (=pz in attesa di cardioversione o FA cronica):
1) β-bloccanti: nadololo/atenololo. Molto efficaci e sicuri, anche se non vanno preferiti nel caso ddi BPCO (rischio
di broncospasmo), vanno avviati a basse dosi nei pazienti con SCC (rischio di depressione della funzione
ventricolare), possono dare bradicardia eccessiva a riposo.
2) Digossina: mentre in acuto è poco efficace, è ottima nel controllare la frequenza nel cronico, soprattutto in caso
di SCC (effetto inotropo +). Effetto “vagotonico” sul NAV (simil-vagale). Scarso controllo della frequenza sotto
sforzo.
3) Verapamil/diltiazem: da preferire ai β-bloccanti in caso di BPCO, da dare con cautela in caso di SCC (rischio di
depressione funzione sistolica per riduzione inotropismo). Buon controllo della fvm sia sotto sforzo che a riposo.
4) Terapia combinata: da attuarsi quando la tp con un singolo farmaco non sia efficace, soprattutto se c’è discrepanza
tra fvm a riposo e sotto sforzo. Digossina+ β-bloccante > efficacia di digossina+Ca-antagonista.
Nel controllo acuto della fvm si preferisce la via di somministrazione endovenosa. Nel controllo cronico si preferisce la via
orale.
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Controllo non-farmacologico della fvm:
– Pacing ventricolare: nel caso in cui ci sia bradicardizzazione se si cerca di controllare farmacologicamente l’alta
frequenza. Inoltre sembra che la stimolazione elettrica possa portare a regolarizzazione dei cicli R-R (per aumento
inibizione/refrattarietà retrograda del NAV), con diminuzione dei cicli brevi ed aumento della portata cardiaca.
– Ablate and pace: utile nel caso di pazienti fortemente sintomatici e refrattari alla terapia medica (o alle altre strategie
terapeutiche). Ha lo svantaggio di essere irreversibile e di generare PM-dipendenza, però porta anche a miglioramento
della QOL e della portata cardiaca.
– Modulazione del NAV: si può eliminare la porzione posteriore degli input atriali per ridurre la fvm. Non è necessario
l’impianto di PM (a meno di ablazione totale del NAV involontaria),
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Raccomandazioni per il controllo della fvm in pazienti con FA:
Classe I:
1) Misurare la fvm sia a riposo che sotto sforzo e controllarla con agenti farmacologici portandola a valori
fisiologici (generalmente con Ca-antagonisti o β-bloccanti)
2) Somministrare β-bloccanti o Ca-antagonisti centrali in acuto per ridurre la fvm in assenza di fascio
accessorio di conduzione A-V (fare attenzione nei pazienti con ipotensione o SCC).
3) Eseguire CVE immediata nei pazienti con FA parossistica acuta con rapida risposta ventricolare
associata a IMA, ipotensione sintomatica, angina o insufficienza ventricolare che non rispondanon
prontamente alla tp farmacologica.
Classe IIa:
1) Somministrare digossina + β-bloccante o Ca-antagonista centrale per controllare fvm a riposo e da sforzo
nei pazienti con FA. La terapia deve essere personalizzata e deve evitare la bradicardia.
2) Impiegare tp non-farmacologiche quando la tp farmacologica non è sufficiente.
Classe IIb:
1) Somministrare digossina da sola per controllare fvm a riposo in FA persistente.
2) Somministrare chinidina, procainamide, amiodarone ecc nei pz con FA con via accessoria di conduzione
A-V.
3) La cardioversione immediata è richiesta nei pz con WPW con fvm molto rapida o emodinamicamente
instabili.
Classe III:
1) Somministrare digitale da sola per controllare rapida fvm in pz con FA parossistica
2) Ablazione transcatetere immediata senza prima tentare terapia medica.
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PREVENZIONE DEL TROMBOEMBOLISMO
Il rischio di tromboembolismo sistemico è legato essenzialmente a fattori atriali in corso di FA (rischio aumentato rispetto
a controlli). Da qui la necessità di stratificare il rischio di embolia (esami: ecocardiografia, relativamente inaffidabile la TT
per dimostrare trombi atriali ma utile per valutare parametri cardiaci che possono causare FA, gold standard la TE, con
diversi parametri di valutazione dei trombi atriali) e di somministrare terapia antitrombotica.
La terapia antitrombotica va somministrata secondo il rischio del paziente di essere soggetto a eventi troboembolici,
cercando sempre di bilanciare l’effetto terapeutico di riduzione dell’embolia e di prevenire il sanguinamento.
In generale:
• La TAO è più efficace di ASA nella prevenzione del rischio embolico, ma dà maggiore rischio di sanguinamento
• L’INR che dà maggiori garanzie di prevenzione tromboembolica senza esporre a significativo aumento dei
sanguinamenti è 2,5 (range tra 2,0 e 3,0). Un INR più basso (target 2, range tra 1,6 e 2,5) può essere mantenuto
nei pz >75 aa in prevenzione primaria.
•
Sospensione della TAO per procedure a rischio di sanguinamento:
Se richiesto da pratiche chirurgiche o simili, è possibile sospendere la TAO per brevi periodi.
• Nei pz portatori di protesi valvolare meccanica è opportuno sostituire la TAO con LMWH quando sospesa
• Nei pz con FA senza protesi meccaniche è possibile sospendere la TAO per un periodo fino a 1 settimana senza
iniziare eparina
• Nei pz ad alto rischio tromboembolico o qualora una procedura a rischio di sanguinamento richieda sospensione
della TAO per >1settimana è consigliata la somministrazione di UH e.v. o LMWH s.c.
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I dati sull’uso della LMWH sono estrapolati dagli studi sulla TVP/TEPA e non riguardano direttamente la FA, ma gli
indubbi vantaggi farmacologici della stessa (minori difficoltà di dosaggio e somministrazione ecc) la fanno spesso preferire
a UH.
L’acido acetilsalicilico sembra prevenire più che altro la patologia tromboembolica non cardiogena; non sembra avere la
stessa efficacia della TAO nella prevenzione degli emboli a partenza atriale.
Non è consigliabile associare ASA e TAO, perché questo incrementa il rischio di sanguinamento senza aggiungere grande
aumento di protezione; è piuttosto meglio cercare di mantenere più alto l’INR target con la sola TAO.
Terapie chirurgiche sperimentali: sono in studio (ma non ancora considerati procedure di routine) interventi di
obliterazione/escissione/chiusura dell’auricola, principale sede di formazione di trombi, in pazienti con
controindicazioni alla scoagulazione.
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CONVERSIONE A RITMO SINUSALE E TROMBOEMBOLISMO:
•
•
La scoagulazione è consigliata per 3-4 settimane sia prima che dopo la CV per FA di durata ignota o insorta da
>48h
Quando una FA acuta provoca instabilità emodinamica (IMA, angina, shock, EPA) non bisogna ritardare la CV
per intraprendere scoagulazione. Praticare CV (elettrica/farmacologica) immediata somministrando UH ev o
LMWH sc. La protezione contro tromboembolismo tardivo può richiedere la prosecuzione di scoagulazione dopo
la CV.
L’embolizzazione tardiva (circa 10gg dopo la CV) sembra dipendere dal fenomeno dello “stunning” atriale nei primi giorni
dopo la CV. Durante lo stunning si formano i trombi, alla ripresa della normale attività contrattile vengono “sparati” nel
circolo sistemico.
Raccomandazioni per la tp antitrombotica per prevenire lo stroke ischemico ed embolizzazione
sistemica in pazienti da sottoporre a CV:
Classe I:
1) Somministrare la tp anticoagulante indipendentemente dal metodo (cv elettrica o
farmacologica) usato per il ripristino del RS
2) Scoagulare pz con FA da >48h o insorta da tempo indeterminato per almeno 3-4 settimane
prima e dopo la CV (INR tra 2 e 3)
3) Fare CV immediata in pz con FA acuta (insorgenza recente) con segni o sintomi di
instabilità emodinamica (angina pectoris, IMA, shock, EPA), senza preoccuparsi di farla
precedere da scoagulazione
a) se non controindicata, somministrare contemporaneamente alla CV eparina (bolo iniziale
seguito da infusione continua tenendo PTT 1,5-2X rispetto al normale)
b) quindi procedere a TAO (INR tra 2 e 3) per un periodo di almeno 3-4 settimane, come
nella CV elettiva
c) ci sono dati ancora limitati sull’impiego di LMWH in questa indicazione
4) La ricerca di trombi in atrio sx o nell’auricola sx è un’alternativa alla scoagulazione
preventiva nei pz candidati a CV
a) scoagulare pazienti in cui nessun trombo è indentificato, mediante UH (iniezione a bolo
seguita da infusione continua per PTT 1,5-2x)
b) quindi, somministrare TAO (INR tra 2 e 3) per 3-4 settimane, come per i pz sottoposti a
CV elettiva
c) dati limitati sull’impiego di LMWH in questa identificazione
d) trattare pz in cui sono identificati trombi all’eco TE con TAO (INR tra 2 e 3) per almeno
3-4 settimane prima del ripristino del RS
Classe IIb:
CV senza guida eco TE nelle prime 48h dopo l’insorgenza di FA. In questi casi la
scoagulazione prima e dopo la CV è opzionale, a seconda del livello di rischio
Scoagulare pz con flutter atriale e CV programmata nello stesso modo dei pz con FA.
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Infezioni vie urinarie
Eziologia:
80% da E. Coli (G-);
15% da Staphilococco saprophiticus (G+)
5% da Serratia, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Kleibsiella (G-)
Candida in pz. immunodepressi e diabete
Sintomi urinari acuti senza batteriuria: Chlamidia, Neisseria, Micoplasma
Cistite emorragica in bambini e giovani adulti: Adenovirus
Patogenesi: solitamente ascendenti, raramente discendenti dal rene (origine ematogena)
F.d.R.: sesso ♀, igiene personale
attività sessuale
♂ > 50 anni
gravidanza (30% pielonefriti destre)
ostruzioni genitourinarie (IPB; calcosi; neoplasie; stenosi)
vescica neurologica (diabete, SM, tabe dorsale)
reflusso vescicoureterale
catetere a pemanenza
Clinica:
Uretriti
Stranguria
Piuria
Pollacchiuria
Cistiti
Stranguria
Piuria
Pollachiuria
Tenesmo
Febbre
Dolore sovrapubico
(post-minzionale)
Pielonefrite
Insorg. acuta
Urine torbide (raro)
Giordano +
Febbre
Nausea vomito e diarrea
DD: la diagnosi differenziale si pone con infezioni localizzate in altre sedi
Iter diagnostico :
stick urine (nitriti, leucociti, pH, glucosio)
sedimento urinario (WBC; RBC; batteri)
urocoltura (significativo per cistite >104, per uretrite >103) con antibiogramma
emocoltura (se febbre > 38,5°)
ecografia (per pielonefrite)
Terapia:
eliminare fattori predisponenti (eliminare catetere, calcoli, ostruzioni)
igiene personale (senza detergenti)
terapia idropinica (300 ml ogni 4h)
AB escreti per via renale:
Uretrite: Cotrimossazolo (trimetoprin+sulfametossazolo) 160 – 800 mg bid x 3 die
Ciprofloxacina 250 mg bid x 3 die
Levofloxacina
Amoxicillina clavulanato (solo su antibiogramma x resistenze)
Doxiciclina (tetracilcina) (Bassado) nel sospetto di Chlamidia: 100 mg bid
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G-
G+
Cistite: vedi tx per uretrite ♀ senza f.d.r. per 3 die, altrimenti per 7 die; ♂ per 7 die
Pielonefrite: non c’è concordanza sulla tx; ricovero solo se il pz. non è autonomo o se la dx. è incerta
In attesa antibiogramma:
Aminoglicosidi (amikacina, tobramicina, streptomicina, kanamicina) e.v. oppure
Fluorochinolonici (levofloxacina, ciprofloxacina)per os oppure
Ceftriazone 1-2 gr e.v.
Non usare β-lattamici nè Bactrim (sulfametossazolo/trimetoprim)!
Terapia empirica delle infezioni da catetere
Solitamente da germe G-: Serratia, Proteus, Pseudomonas,
Enterobacter, Kleibsiella (SPEK)
Terapia:
✗
Gentamicina + Ampicillina
✗
Levofloxacina
✗
Ceftriazone
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Insufficienza renale cronica
Definizione:
Perdita lenta e progressiva della capacità di mantenere l'omeostasi idrica ed elettrolitica e le principali funzioni emuntorie.
Fisiopatologia:
Nell'IRC si ha una perdita lenta e progressiva di nefroni, si ha poi ipertrofia compensatoria dei nefroni residui che possono
arrivare a filtrare fino al triplo rispetto al valore di partenza.
Si avrà quindi poliuria e nicturia per aumento delle singole poliurie dei nefroni residui ipertrofici fino al punto in cui
avremo un numero di nefroni residui talmente limitati da arrivare a oliguria e anuria. Le urine del pz. in IRC poliurico sono
anche isostenuriche (osmolalità sempre più simile a quella plasmatica) per perdita del potere di concentrazione dovuta alla
diuresi osmotica e all'alterazione del sistema di controcorrente.
In un soggetto con IRC gli adattamenti al Na introdotto con la dieta sono più lenti: se ↑ introduzione di Na prima di
ottenere lo stimolo ad ↑ secrezione di Na avrò ipertensione arteriosa.
E' possibile classificare l'IRC:
Stadio
Grado
Filtrato glomerulare
Creatininemia
1° stadio
IRC grado lieve
60 ml/min
2° stadio
IRC grado moderato
30 ml/min
1,7-2,8 mg/dL
3° stadio
IRC conclamata
30 – 10 ml/min
> 2,8 mg/dL
4° stadio
Uremia
< 10 ml/min
> 10 mg/dL
Il quadro clinico che si configura è quindi:
• Urine paglierine, limpide, isostenuriche, densità 1008-1010, pH acido, proteinuria 1-2 +, ematuria +. Sedimento scarso,
rari cilindri.
• Iperpotassiemia (se Fg < 20ml/min compare solo causa consumi elevati; se Fg < 10 ml/min sempre)
►
↓ introito o somministrare diuretici K-disperdenti
• Acidosi metabolica (è dovuta all'incapacità di sintetizzare sufficiente ammoniaca da tenere vincolati gli H+ all'interno
del tubulo; perdita pari a quella dei bicarbonati)
• Ritenzione di P con iperfosforemia: si ha aumento del prodotto Ca/P > 40 (in mg/dL;) con precipitazione e
calcificazione a livello vasi, cartilagini, tessuti molli. Si ha quindi iperparatiroidismo secondario e demineralizzazione
ossea. La causa è la ridotta sintesi di 1α25(OH)2 colecalciferolo.
►
somministrazione 0,25-1μg di ormone (Rocaltrol) p.o.
• Ritenzione acido urico: iperuricemia fino alla deposizione di depositi articolari.
►
somministrazione allopurinolo (100mg/die mantenimento)
• Ritenzione di Na: con edema, ipertensione volume dipendente, scompenso cardiaco
►
somministrazione furosemide (250 mg/die) con aumentata tolleranza al Na,
poliuria e potassiuria
Clinica:
App. cardiocircolatorio:
ipertensione e scompenso cardiaco. Si può avere anche pericardite fibrinosa.
 Controllo del volume, vasodilatanti periferi, α-β bloccanti
App. gastroenterico:
I pz. in IRC hanno l'uremia perchè l'urea (prodotta dal catabolismo proteico) si accumula nel sangue e nei liquidi organici
provocando una aumentata fermentazione ammoniacale (> a livello intestino per la presenza di ureasi) con il rischio di
encefalopatia, nausea, vomito
Bisogna quindi aumentare il transito intestinale
 Laevolac 15ml p.o. t.i.d. o antibiotici non riassorbibili (paromicina 2-4 gr. p.o. q.d.).
31
A livello del lume intestinale l'urea si può trasformare (grazie a H+) in ione ammonio indiffusibile:
 Bisogna tenere acidificato l'intestino
Nel pz. l'urea si accumula:
produzione urea= apporto proteico giornaliero x 0,3
In stato stazionario: produzione = eliminazione; la clearance dell'urea è quindi
Fg (die)x [urea] plasmatica
Se l'urea è riassorbita per metà, la clearance è:
Fg (die)x [urea] plasmatica x ½
Se Fg fosse 10 ml/min=14L/24h e se l'apporto proteico è di 100 gr = [ematica urea] 30 mg;
la clearance dell'urea (che è uguale alla [ematica urea]) è:
30 mg x 14 L x ½ = 4 gr/L = 400 mg/dL
Una concentrazione plasmatica di 400 mg/dL è tossica e sintomatica.
 In cronico dovrò ridurre l'apporto proteico
Se riduco l'apporto proteico a 25 gr/die avrò una concentrazione ematica di urea di 100 mg/dL = qtà non tossica!
I pazienti in IRC hanno iperfosforemia, iperpotassiemia, iperuricemia e acidosi metabolica.
Sistema nervoso centrale:
 Iperammoniemia
 Encefalopatia ipertensiva (sx: papilla da stasi, convulsioni e coma)
 Edema cerebrale da squilibri elettrolitici: iponatriemia può dare edema, con cefalea, nausea, ipereccitabilità neuromuscolare,sopore e coma.
 Encefalopatia metabolica
App. endocrino:
Resistenza insulinica; alt. metabolismo glicidico; attivazione fattori infiammatori; inibizione funzione tiroidea;
gluconeogenesi. Si può arrivare alla sindrome metabolica. Iperfosforemia e iperparatiroidismo secondario: osteodistrofia
renale.
 Somministrazione Benzoato di Na che rende possibile la sintesi di ac. ippurico a partire da urea e ammoniaca;
composto non tossico, escreto dal rene. Calcitriolo p.o.
App. emopoietico:
Anemia emolitica (causa alterazione lipidi membrana dei RBC si ha emolisi) e ipogenerativa per difetto dell'EPO.
Ridotta aggregabilità piastrinica (x riduzione ATP)
Ridotta coagulabilità (per alterata sintesi proteica).
Ridotta resistenza ai patogeni.
 Somministrazione EPO (rHuEPO, 50 UI/kg i.m. tre volte la settimana) per mantenere Hct = 35.
App. riproduttore:
Impotenza / amenorrea
Terapia:
Precisiamo che la terapia d'elezione è il trapianto di rene e nell'attesa la terapia dialitica sostitutiva.
E' comunque necessario effettuare una terapia farmacologica piuttosto importante per evitare le complicazioni e i sintomi
dati dall'insufficienza renale cronica.
 Furosemide 250 mg p.o. b.i.d.
per escrezione di Na, H2O (controllo liquidi corporei) e K
Rischio: ototossicità e ipercalciuria
 ACE inibitori o
Ca antangonisti diidropiridinici o
β bloccanti
per normalizzare la PA
Rischio: ipercaliemia, IRA, edemi; per i β bloccanti asma, bradicardia,
blocco AV
 Idrossido di Al Mg sciroppo
Carbonato o citrato di Ca q.d.
 Calcitriolo 0,25 μg/die
fanno precipitare e chelano il P nell'intestino
Rischio: ipercalcemia, osteopatia
aumenta assorbimento di Ca
32
Rischio: ipercalcemia
 Allopurinolo 100 mg q.d.
 Eritropoietina umana ricombinante
riduce sintesi acido urico inibendo la Xantino ossidasi
 Dieta ipoproteica
 Lattulosio o sorbitolo sciroppo
per mantenere la concentrazione plasmatica dell'urea < 80 mg/dL
 Paromicina 25 ml 2-6 volte/die
inibisce flora batterica intestinale che produce ureasi; è poco usata.
Rischio: ototossicità
per mantenere 30 < Hct < 35%
2000-6000 U.I. s.c. 1-2 volte sett. Rischio: prurito, trombosi.
per diminuire l'assorbimento intestinale di ammoniaca
Rischio: diarrea
15-30 ml p.o. b.i.d. - q.i.d.
 Apporto vitaminico di aminoacidi essenziali.
E' necessario sapere inoltre che il t ½ di molti farmaci che riconoscono come unico emuntorio il rene è aumentato, è
quindi necessario ridurre le dosi o il numero di somministrazioni giornaliere.
Farmaci
Modificazioni posologia
Varie
Furosemide
Aumentare
L'efficacia è stabile. T ½ passa da 20' ad alcune ore.
Tiazidici
Inefficaci
Diuretici del sito aldosens.
Controindicati x rischio iperK
Ampicillina
< 50%
Una dose giornaliera
Cloxa, oxa, nafcillina
Nessuna
Elevata clearance epato-biliare
Vancomicina
Proporzionale all'IRC
Aminoglicosidi
Proporzionale all'IRC
Possono dare IRA
Digitale lanata
Proporzionale all'IRC
Rischio BAV
Digitossina
Nessuna
Solo emuntorio epatico
Antiblastici: Bleo,Cis, ...
< 50%
Aumentata tossicità midollare, IRA
Metotrexate
Proporzionale all'IRC
Sospendere se Pcr > 5
Antitiroidei
< 25 %
Agranulocitosi
H2 bloccanti
< 50%
Riducono secrezione tubulare di creatinina
LiCO3
Proporzionale all'IRC
SNC, tiroide
Terapia pz. con IRC (pCr = 8 mg/dL)
Farmaco e dose
Scopo
Furosemide 250 mg. p.o. b.i.d.
Escrezione frazionale di Na e H2O > 20%. Aumento
potassiuria.
ACE inib. o Ca antag. o Beta blocc.
Normalizzare la PA
Idrossido di Al e MG sciroppo 15 ml p.o. b.i.d.-q.i.d.
Riduce assorbimento di K
Carbonato e/o citrato di Ca 2-4 gr p.o., q.d.
Calcitriolo 0,25 μg p.o. q.d.
Aumentare l'assorbimento di Ca
Allopurinolo 100 mg p.o. q.d.
Ridurre la sintesi di ac. urico
Eritropoietina
30 < Hct < 35%
Dieta ipoproteica
P urea < 80%
Lattulosio o sorbitolo scir. 15-30 ml p.o. b.i.d. q.i.d.
Riduce assorbimento intestinale di ammoniaca
Paromicina scir. 2,5%, 25 ml p.o. 2-6 volte/die
Ridurre la formazione di NH3 nell'intestino
33
Ipertensione arteriosa
Classificazione
Categoria
PAS
PAD
Normale
< 120
< 80
Preipertensione
120<139
80<89
Ipertensione stadio 1
140<159
90<99
Ipertensione stadio 2
160<179
100<109
Ipertensione stadio 3
180<209
110<119
Distinguiamo inoltre:
Emergenza: è già presente danno d'organo, è quindi necessario ridurre immediatamente la P.A.
E' d'obbligo portare la P.A.D. < 100 mmHg, considerando poi età, VpEff, patologie concomitanti.
Urgenza: non è presente danno d'organo. Bisogna ridurre P.A. entro 24 ore.
34
Emergenza ipertensiva
Poiché è presente danno d'organo è importante ridurre la P.A. il più rapidamente possibile. Questo lo si ottiene con
farmaci potenti infusi e.v. o con compresse sublinguali che non subiscono così il first pass epatico.
Furosemide fl. 20mg. 1-2fl e.v.
Nifedipina(Adalact – Ca antagonista -) cps 100 mg. 1-2 cps sublinguale
Clonidina (Catapresan – bloccante centrale del SN simpatico) fl. 0,15 μgr. 1-2 e.v.
Labetalolo (Trandate – α-β bloccante -)fl. 100mg ½ fl. e.v. fino a un max di 300 mg.
Nitroprussiato (Nipride – preparato galenico -) 0,5-10 μgr/kg/min e.v. (!Può provocare cefalea per ↑PIC.)
Si usa in pz. con aneurisma dissecante dell'aorta per ↓ pressione in attesa dell'intervento.
Diazossido (Hiperstat) fl. 300 mg.
Fentolamina ( α-bloccante) (si usa soltanto nell'ipertensione da feocromocitoma).
Farmaci per la terapia dell'Ipertensione in cronico
Calcio antagonisti
Categoria
Farmaci
Nome commerciale
Varie
Diidropiridina
Nifedipina
Adalact
E.C. cefalea, edema, flushing
Amilodipina
Norvasc
Monosomministrazione giornaliera
Lacidiripina
Lacipil
Monosomministrazione giornaliera
Verapamil
Isoptim
E' anche bradicardizzante (rall. cond. AV)
Benzialchilamine
E.C. stipsi (x rilascio muscolatura)
Fenialchilamine
Diltiazem
Diltiazem
E.C. BAV
Questi farmaci sinergizzano bene con i β-bloccanti, perchè i Ca antagonisti diminuiscono il ritorno venoso al cuore e
quindi il precarico cardiaco con tachicardia e aumento della gittata cardiaca → il β-bloccante diminuisce la gittata cardiaca.
Il Ca antagonista inoltre vasodilata perifericamente provocando sequestro di sangue venoso ed edema a livello arti inferiori
→ può essere utile associare un diuretico blando.
ACE inibitori
Farmaci
Nome commerciale
Dose
Varie
Captopril
Capoten
25-50 mg
Enalapril
Enalapril
5-20 mg
E.C. tosse, crisi anafilattiche, riduzione filtrato
renale ↓FG e IR in pz. con stenosi a. renale
Fosinopril
Fosipres
Inibiscono il tono peptidergico sostenuto da Angiotensina II o da altre peptidi convertiti dall'enzima ACE. Inoltre poiché
ACE distrugge sost. vasodilatanti come la bradichinina, callicreina e altre, inibendo ACE queste sostanze restano
maggiormente in circolo. In sostanza si può dire che ribaltano il rapporto tra peptidi vasocostrittori e chinine vasodilatanti.
Inibendo poi ACE tissutale si riduce l'ipertrofia cardiaca.
Sinergizzano bene con β-bloccanti e diuretici. Sono farmaci d'elezione nel diabete, nei pazienti con ipertrofia cardiaca o
con pregressi accidenti cardiovascolari.
Sartanici (Valdesartan, Losartan)
Simili agli ACE inibitori possono essere usati nei pazienti che non tollerano gli E.C. degli ACE inibitori (es. Tosse)
35
β-bloccanti
Farmaci
Nome commerciale
Dose
Varie
Atenololo
Tenormin
100 mg
Metoprololo
Lopresor
100 mg d.i.d.
E.C. bradicardia, scompenso A-V, asma,
Rainaud, impotenza
Carvedilolo
Dilatrend
cps 25 mg.
Diminuiscono la gittata sistolica, provocano un resetting dei barocettori dei grossi vasi, inibiscono il rilascio di renina ed
hanno azione ipotensivante a livello del SNC.
Sinergici a diuretici e vasodilatatori periferici. Associati agli ACE inibitori migliorano il rimodellamento cardiaco.
α-bloccanti doxazosina (Cardura) da non usare come farmaco di prima scelta per rischio insuff. ventricolare. Indicato nei
pz. con IPB e ipertesi.
Vasodilatatori diretti
▪ minoxidil (E.C. irsutismo)
▪ idralazina (E.C. scompenso cardiaco per aumento ritorno venoso)
Inibitori centrali del simpatico
Agonista α2 centrale
▪ α-metildopa (Aldonet) cps 250-500 (si comporta come un falso
neurotrasmettitore ↓ release Ca e ↓ renina)
▪ clonidina (Catapresan) E.C. se interrotto di colpo danno crisi ipertensiva.
Quale terapia nello specifico?
Se riteniamo che il problema → sia legato a ↑ VpEff (es.IRC) → diuretico
→ sia legato a ↑ tono simpatico (es. stress) → β-bloccanti e Ca antagonisti
→ sia legato a eretismo cardiaco nel giovane → Ca antagonista
Se ha già avuto eventi cardiovascolari o è diabetico → ACE inibitori +/- sartanici
Se il paziente è anziano → diuretico
Abbinamenti razionali
β-bloccanti + Ca antagonisti periferici
ACE inibitori + diuretico tiazidico
Ca antagonista + diuretico
β-bloccanti + diuretico
Abbinamenti irrazionali
β-bloccanti + Ca antagonisti centrali
ACE inibitori + Ca antagonisti periferici
ACE inibitori + diuretici risparmiatori di K
Ca antagonisti centrali + Ca antagonisti periferici
Attualmente non esiste un farmaco ideale.
E' consigliabile iniziare con un diuretico tiazidico (es. idroclorotiazide o clortalidone 12,5-25 mg/die), se non risponde
posso cambiare farmaco o aggiungere ACE inibitore o un sartanico.
36
Linee guida per la scelta del farmaco antipertensivo
Classe farmacologica
Indicazioni primarie
Indicazioni possibili
Controindicazioni
primarie
Controindicazioni
possibili
Diuretici
scompenso cardiaco
pazienti anziani
ipertensione sistolica
diabete
gotta
dislipidemia uomini
sessualmente attivi
Beta-bloccanti
angina, dopo IMA
tachiaritmia
scompenso cardiaco
gravidanza, diabete
asma e BPCO, BAV
dislipemia, atleti,
vasculopatia periferica
ACE-inibitori
scompenso cardiaco
disfunzione VS, dopo
IMA, nefropatia
diabetica
Calcio antagonisti
angina, pz. anziani,
ipertensione sistolica
vasculopatia periferica
Alfa-bloccanti
ipertrofia prostatica
intolleranza al
glucosio, dislipidemia
Sartanici
scompenso cardiaco,
scompenso VS,
nefropatia diabetica,
tosse da ACE-inib.
gravidanza,
iperkaliemia, stenosi
bilaterale a. renali
BAV
scompenso cardiaco
congestizio
ipotensione ortostatica
gravidanza, stenosi
bilaterale a. renali
Tabella tratta da Linee guida per il trattamento dell'ipertensione arteriosa della Società Europea dell'ipertensione 2003.
37
Malattia reumatica e Reumatismo articolare acuto
Etiologia
Streptococco β emolitico, gruppo A. Capsulato, immobile, asporigeno G+.
– SEQUELE SUPPURATIVE
Scarlattina – Angina Post Str. – Infezioni cutanee – Febbri puerperali1
– SEQUELE NON SUPPURATIVE
Febbre Reumatica – Eritema Nodoso – GNPS
I ceppi che causano RAA e GNPS sono differenti.
Patogenesi ed Incidenza
5-15 aa. Poi 10-30aa. Raro a 40-45aa.
 AUTOANTICORPI
A seguito dell’infezione si formano Ab anti Strepto che crossreagiscono con strutture
self
Ab anti A. Jaluronico 
CARTILAGINE ARTICOLARE
Ab anti proteina M

MUSCOLO SCHELETRICO
Ab anti N. Acetil Glucosamina  VALVOLE 
Ab anti Mucopeptidi 
IPOTALAMO/N. CAUDATO.
 IMMUNOCOMPLESSI Formazione di IC a livello articolare. Attivazione del complemento per rimozione di IC
 AZ. CELLULOMEDIATA
 PREDISPOSIZIONE individuale. Predisposizione etnico-razziale e socioeconomica. (famiglie affollate, piccole
comunità, basse condizioni socioeconomiche).
Infezione Streptococco  FARINGITE + PLACCHE TONSILLARI
Risposta Ab


Scomparsa Infezione
Sequele Non Suppurative (dopo 15gg)
• Articolari
• Cardiache
• SNC
Anatomia patologica
Connettivo - Infiammazione, edema con basofili, degenerazione e necrosi
Noduli ASCHOFF. Aree infiammatorie perivascolari con centro necrotico. Lnf, Plasmacell,PMN.
Cuore
- Pericardite fibrinosa
Miocardite con noduli di Aschoff. Dilatazione ventricolare.
Endocardite con lesio i verrucose su cuspidi, anello e corde tendinee.
Articolazioni - Essudato fibrinoso con PMN,granulociti, edema.
Clinica
FEBBRE
POLIARTRITE
Non è specifica
75% Monoartrite acuta migrante, con flogosi, per 2-4 settimane. Gomito, polso. Ginocchio, caviglia. No
cingolo pelvico o scapolare.
PANCARDITE Endocardite
60% ins mitralica  soffio olosys alla punta irradiato all’ascella.
20% Ins mitralica + ins aortica  soffio protodiastolico.
7% Ins aortica.
Miocardite
tachicardia, aritmie, spostamento itto, cardiomegalia. BAV 1° (pr>0,20)
Pericardite
sfregamenti pericarditi, evt. Dolore precordiale o epigastrico.
CUTE
Noduli sottocutanei
sotto superficie estensoria dell’arto (gomiti, polsi, ginocchia, caviglie) di
2-3 cm con cute sovrastante non infiammata.
Edema marginato
dovuto a IC depositati formanti macule o papule asintomatiche che
compaiono all’aumentare della T° e scompaiono centrifugamene.
SNC
Corea Minor
10% (corea di Sydenham – Ballo di San Vito) dopo la faringite, dura 8 – 15
1
Memo Thecnique
SC.ANG.IN.FE  SCarlattina – ANGina – INfezioni cutanee - FEbbri puerperali
38
settimane.Nel 50% delle pz prepuberi adulte ♀. Movimenti involontari afinalistici non
ritmici, parzialmente controllabili, scompaiono a riposo. Volto, mani, lingua ed
alterazioni dell’eloquio. Mano a cucchiaio. Ipotonia muscolare (Segno della mungitura)
e alterazione del riflesso patellare.
Esami di laboratori o
SIEROLOGIA Ab anti Strepto  elevati 4-5 settimane dopo faringite.
ASLO (Anti Strepto Lisina O)  con metodo delle diluizioni. Due dosaggi a due settimane di distanza 
se il titolo anticorpale è in crescita = infezione in corso. Se il titolo è in diminuzione = infezione in
risoluzione.
PCR (Proteina C Reattiva) e VES aumentate.
Diagnosi
Major Criteria
PERICARDITE REUMATICA
POLIARTRITE
COREA SYDENHAM
NODULI
ERITEMA MARGINATO
Diagnosi Differenziale
• Artrite reumatoide
• LES
•
•
JONES
CRI TERIA
Minor Criteria
LABORATORIO (ASLO, VES, PCR)
FEBBRE
ARTRALGIA
CARDIOPATIA reumatica
2 Criteri MAGGIORI = 1 MAGGIORE + 2 minori
più
Infezione Streptocccica documentata (colture, test rapido)
- Valvulopatie congenita
- Prolasso mitralico
Artrite settica
- Endocardite/pericardite infettiva
Leucemia Acuta
- Neoplasie (per la Corea)
Terapia
SINTOMATICA
5- ASA bambini 0,8 - 1 g/die
4-6 settimane + 2 a scalare.
Adulti 0,5 - 2g qid
Monitoraggio della dose in base alla VES. Non evidenza di utilità di Cortisonici.
PROFILASSI PRIMARIA
Penicillina V PO 500mg bid per 10gg
Eritromicina PO 250mg qid per 10gg negli allergici alla Penicillina.
Penicillina G IM 1,2 milioni UI in singola dose. Può servire anche come prima dose della
profilassi secondaria
PROFILASSI SECONDARIA Penicillina G benzatina IM 1,2 milioni UI ogni 4 settimane.
Ogni 3 settimane nei soggetti (vedi sotto) ad alto rischio di recidiva.
Penicillina V PO 250mg bid
La profilassi secondaria va continuata per almeno 5 anni dall’infezione, per l’elevato
rischio di recidive. La continuazione o meno dipende dal RR individuale di sviluppare
una reinfezione (studenti, insegnanti, personale medico, militari, etc.). Si ritiene che nei
soggetti con recidive frequenti, vizi valvolari di qualsiasi natura e in chi conserva delle
sequele di pancardite il trattamento vada continuato a vita. In realtà lo schema
terapeutico va concordato sulle esigenze individuali del paziente.
39
Scompenso cardiaco
“condizione fisiopatologica caratterizzata da un'anomalia della funzione miocardica per cui il cuore non è in grado di
pompare una quantità di sangue adeguata alle richieste metaboliche dei tessuti oppure è in grado di farlo solo attraverso un
aumento eccessivo del volume diastolico”.
In pratica nel cuore scompensato diminuisce la performance cardiaca; a parità di volume telediastolico ventricolare
(=precarico) si ha una minor gittata. La portata può perciò risultare insufficiente alle esigenze dell'organismo, sotto sforzo
(non c'è adeguato incremento della portata, perchè l'aumento della fc e dello stato inotropo non sono più sufficienti) o
anche a riposo nei casi più gravi.
Classificazione dei tipi di compenso:
1. Insufficienza cardiaca sistolica: è la forma classica di insufficienza ventricolare. C'è indebolimento della contrazione con
diminuzione della gittata sistolica, inadeguato svuotamento ventricolare, dilatazione del cuore e aumento della
pressione telediastolica (cioè della tensione di parete ventricolare, il che porta con circolo vizioso a progressiva ulteriore
dilatazione del Vsx). Questo tipo di insufficienza è caratterizzato quindi da un difetto di contrazione e si verifica
generalmente in caso di cardiopatia ischemica (miocardio necrotico o “ibernato” nel post-infarto, con perdita di una
quota di miocardiociti in grado di contrarsi), miocardiopatia dilatativa, ecc.
2. Insufficienza cardiaca diastolica: è una forma caratterizzata da un deficit di rilasciamento ventricolare, per cui anche con
un volume ventricolare normale si verifica un aumento delle pressioni telediastoliche. Le cause possono essere
funzionali (ad esempio l'ischemia, che riduce la disponibilità di ATP, rallentando il riassorbimento del Ca++ nel reticolo
sarcoplasmatico dei miocardiociti, con rallentato rilasciamento delle fibre) o anatomiche (aumento dello
spessore/rigidità del ventricolo nella CP ipertrofica o nelle tesaurosi/amiloidosi)
Si è poi soliti suddividere i quadri clinici di scompenso in insufficienza ventricolare destra, sinistra e combinata.
In pratica, quando un ventricolo non riesce a svolgere adeguatamente la sua funzione, si ha accumulo del sangue nel
circolo a monte (piccolo circolo per il Vsx e circolo sistemico – in particolare stasi venosa – per Vdx). Quindi si può dire
che:
• Insufficienza ventricolare sinistra: la manifestazione tipica è la dispnea (prima da sforzo, poi a riposo), sostenuta da un
aumento delle pressioni nel circolo polmonare con diminuzione della compliance e “fatica” respiratoria, con quadri che
vanno dall'asma cardiaca all'edema polmonare franco. Ci possono inoltre essere segni di bassa portata.
• Insufficienza ventricolare destra: le manifestazioni tipiche sono legate alla stasi venosa a monte del Vdx. Si hanno quindi
edemi declivi, epatomegalia (da congestione), reflusso epatogiugulare, turgore giugulare, versamenti sierosi.
• Insufficienza biventricolare: le manifestazioni sono la somma dei due quadri precedenti. Ci può essere riduzione della
dispnea quando allo scompenso del Vsx segue quello del Vdx, perchè il Vdx indebolito non riesce più a generare
l'ipertensione polmonare che si verificava in precedenza (“protezione” dall'EPA).
Lo scompenso può essere inoltre acuto o cronico, in base alle cause scatenanti (ad esempio, rottura di corda tendinea ed
IMA versus cardiomiopatia dilatativa o valvulopatia reumatica) ed all'andamento temporale delle manifestazioni cliniche
(esordio brusco in un cuore precedentemente “sano” o ben compensato versus esordio lento, graduale e progressivo).
In base alla portata si possono distinguere:
• SCC a bassa portata: la portata cardiaca può anche essere ai limiti inferiori a riposo, ma è senz'altro insufficiente sotto
sforzo. Il gradiente arterovenoso di O2 aumenta (perchè aumenta l'estrazione di O2 da parte dei tessuti).
• SCC ad alta portata: la portata cardiaca può essere ai limiti superiori o aumentata, ma comunque non è sufficiente a
soddisfare le esigenze metaboiche dei tessuti (si verifica, ad esempio, nell'anemia, negli shunt arterovenosi – fistole,
nella tireotossicosi, nel beri-beri..)
40
Adattamenti nello scompenso:
In caso di SCC intervengono rapidamente (e cronicamente) meccanismi di adattamento del circolo, che sebbene in fase
iniziale siano compensatori, portano nel lungo termine a circoli viziosi con progressivo automantenimento dello stato
patologico.
• Spostamento del ventricolo sulla curva di Frank-Starling: il ventricolo lavora con volume telediastolico aumentato.
Questo consente la crescita del precarico, aumentando la gittata entro un certo limite. Quando il ventricolo diviene
eccessivamente dilatato, la forza di contrazione inizia a decrescere, aggravando ulteriormente lo scompenso Questo è il
razionale della tp con diuretici (riduzione del volume ventricolare con spostamento su un tratto più favorevole della
curva)
• Ipertrofia (concetrica → sviluppo di quadri restrittivi; eccentrica → sviluppo di quadri dilatativi): può entro certi limiti
aumentare la forza di contrazione ventricolare; fa però aumentare il consumo energetico miocardico e può peggiorare
il riempimento diastolico (CP ipertrofica) o aumentare il residuo sistolico (CP dilatativa).
• Ridistribuzione del circolo: il sangue viene dirottato ai parenchimi nobili, lasciando “ipoperfusi” rene, muscolo
scheletrico, cute (da cui i sintomi di bassa portata..)
• Aumento della stimolazione adrenergica per aumento del tono ortosimpatico e per aumento delle catecolamine
circolanti. Inizialmente questo fa crescere inotropismo e fc, portando ad aumento della portata. Poi però si ha
desensitizzazione dei recettori da stimolazione cronica (il che impedisce l'ulteriore effetto inotropo..), mentre permane
l'effetto delle catecolamine sul postcarico (aumento delle resistenze periferiche = PA) e quello proaritmogeno e
dannoso per il miocardio (sovraccarico di Ca++ nelle cellule). Nello SCC in effetti è frequente il reperto di tachicardia
(non compensatoria). Questo è il razionale della terapia cronica con beta-bloccanti a basse dosi nello SCC! (riassetto
del sistema catecolaminergico)
• Attivazione del sistema renina/AT/aldosterone: la diminuzione della Gc viene letta dal rene come una ipoperfusione da
perdita di volume; si scatena perciò la risposta sodio-ritentiva, che porta allo stato pletorico ed all'ulteriore dilatazione
cardiaca; si accumulano inoltre edemi periferici. L'aldosterone e l'AT-II hanno anche effetti diretti sul miocardio
(fibrosi, ecc). Questo è il razionale della tp con ACE-inibitori/sartanici.
Cause determinanti:
Le cause determinanti rappresentano la cardiopatia di base che sostiene il progressivo scompenso. Si tratta quindi di tutte le
patologie valvolari, delle miocardiopatie (idiopatiche) e delle cardiomiopatie (ipertrofiche, dilatative, ipertensive, postischemiche..).
Cause scatenanti:
Le cause scatenanti sono quelle che determinano l'insorgenza del singolo episodio di scompenso, oppure fanno precipitare
lo stato cronico di insufficienza ventricolare.
• Infezioni: soprattutto quelle polmonari, di per sè favorite dalla stasi nel piccolo circolo. Una qualsiasi infezione genera
febbre, tachicardia, aumento del metabolismo con conseguente possibile scompenso.
• Anemia: se l'emoglobina diminuisce il cuore è costretto a lavorare di più per aumentare la portata, al fine di garantire
l'adeguato apporto di O2 ai tessuti.
• Tireotossicosi/gravidanza: sono condizioni in cui c'è aumento del fabbisogno di flusso ematico.
• Aritmie: le tachiaritmie determinano riduzione della durata del riempimento ventricolare e induzione di ischemia; la
desincronizzazione A-V comporta perdita del kick atriale e aumento delle pressioni in atrio; il BAV completo
comporta diminuzione della f.v.m. che non può essere compensato dall'aumento di Gs (ricordiamo che portata =
fc x Gs)
• miocarditi: (reumatica, virale..) si verifica una vera e propria perdita di funzionalità miocardica, o di “pezzi” di cuore.
• Endocardite infettiva: sia perchè è una patologia infettiva (con tutte le problematiche correlate, vedi sopra), sia per i
problemi valvolari che può comportare.
• Abusi/strapazzi fisici, sospensione della tp cardiologica in corso..
• ipertensione arteriosa: in particolare il verificarsi di CRISI ipertensive (sovraccarico del Vsx).
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Valutazione della funzione cardiaca:
La funzione cardiaca può essere valuata secondo parametri diversi.
• Frazione di eiezione: (FE, v.n. 67+/-8%) = (vol TD – vol TS)/vol TD; consente di valutare quanto sangue “pompa fuori”
il ventricolo. Diminuisce per insufficienza cardiaca sistolica, diminuzione del precarico (ipovolemia..), aumento del
postcarico (crisi ipertensive). Si valuta molto bene con l'ecocardiografia, o eventualmente con la ventricolografia
(esame emodinamico).
• Consumo VO2 nell'esercizio fisico: se c'è una buona funzione cardiaca, c'è un buon flusso di sangue ai tessuti e un
buon scambio gassoso. Il consumo normale di O2 è quindi >20ml/min/Kg di peso. Se è <10, significa che c'è un difetto
nel trasporto dell'O2.
• Flusso transmitralico: il flusso transmitralico (valultato all'ecocardiografia) consente di valutare la presenza di una
disfunzione ventricolare diastolica. Nel cuore normale il flusso transmitralico è più veloce nella fase di riempimento
ventricolare rapido (protodiastolica) e più lento nella fase presistolica (contrazione atriale). Quando si ha disfunzione
diastolica (=cuore “irrigidito”, che non si lascia dilatare) si ha velocità protosistolica (fase della contrazione atriale) >
della velocità protodiastolica (inversione rispetto alla situazione normale, il kick atriale diviene determinante).
Terapia dell'edema polmonare cardiogeno:
L'EPA è una dispnea parossistica ingravescente a sviluppo rapido, accompagnata da forte agitazione del pz. La dispnea è a
carattere inspiratorio, con “fame d'aria” e rumori toracici vari. Frequentemente all'auscultazione cardiaca si apprezzano un
S3-S4 ed un'accentuazione della componente polmonare di S2 (espressione di ipertensione polmonare).
Quando la pressione in arteria polmonare (uguale a quella dell'atrio sinistro, che è uguale anche alla pressione telediastolica
in Vsx) diventa maggiore di 12-15mmHg inizia ad esserci trasudazione di liquido nell'interstizio polmonare, col quadro
dell'asma cardiaca (compressione degli alveoli, con riduzione del loro raggio e aumento della tensione superficiale,
accompagnata da irrigidimento del parenchima = aumento della fatica respiratoria). Se il quadro procede, si ha trasudazione
di liquido negli alveoli con edema polmonare vero e proprio (fra l'altro il liquido lava via il surfactante, con ulteriore
aumento della t superficiale).
La terapia “standard” dell'EPA può così essere riassunta:
1. prendere una vena
2. somministrare O2 con occhialini (serve solo a correggere il difetto di diffusione dovuto alla presenza del trasudato)
3. somministrare furosemide (Lasix) e.v.: prima dose di 40-80 mg, successivamente ripetibile a seconda dell'andamento.
Si può essere più “allegri” nella somministrazione nel caso di CP dilatativa (in pratica si va ad agire proprio sulla
riduzione del volume ventricolare, causando una rapida riduzione del volume circolante, e “curando” il sovraccarico);
bisogna invece essere cauti nel caso di CP restrittiva, poichè bastano piccole riduzioni di volume a dare grandi riduzioni
di pressione telediastolica ventricolare (con rapida e notevole riduzione del consumo energetico e dello sforzo
ventricolare, ma anche possibile rapida tendenza allo shock/ipotensione).
4. Ridurre il precarico somministrando nitrato s.l. o e.v.. Si ha pooling di sangue nei vasi di capacitanza, con riduzione del
riempimento ventricolare (riduzione del ritorno venoso) e “messa a riposo” del ventricolo, che si trova a lavorare su
una porzione più favorevole della curva di Starling. Il nitrato ha anche un certo effetto nel ridurre la PA, poichè ha
azione anche sui vasi di resistenza. Lo stesso effetto del nitrato (riduzione del ritorno venoso) si otteneva un tempo col
salasso bianco.
5. provvedere a ridurre il postcarico (si “aiuta” il ventricolo sinistro). Se è in corso una crisi ipertensiva si può
somministrare un ACE-inibitore (ad es captopril s.l.) oppure un Ca-antagonista (es: nifedipina s.l.). Negli altri casi può
essere sufficiente l'effetto del nitrato.
6. Somministrare morfina (+solfato di atropina, già presente nelle preparazioni farmaceutiche, che evita gli effetti
collaterali come nausea, vomito ed aspirazione). 5 mg ripetibili (x2), oppure 10 mg e.v. (non darne di più!). Ha
l'effetto di ridurre l'ipertono ortosimpatico, placando anche la sensazione di fame d'aria. Inoltre (per effetto diretto o
indiretto, da riduzione delle catecolamine circolanti) causa vasodilatazione periferica (riduzione ulteriore del
postcarico).
7. Somministrare dei cardiocinetici, purchè non ci sia una sottostante CP ischemica o un infarto in corso (i cardiocinetici
aumentano il consumo di O2!). In particolare, digitale 1 mg e.v., seguita da dosi di mantenimento secondo l'effetto e la
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digossinemia (all'inizio aggiustare le dosi di mantenimento secondo la funzione renale, contando che in condizioni
normali la digitalizzazione si ottiene somministrando dosi di mantenimento di 0,25 mg; se la FR è ½ dare 0,125 mg,
oppure 0,25 mg a intervalli di tempo doppi). Eventualmente è possibile somministrare dopamina a dose aggiustata in
infusione continua (mettere in pompa). I cardiocinetici possono migliorare la portata grazie all'effetto inotropo
positivo.
Nelle forma da IMA, rottura valvolare/corda tendinea/muscolo papillare la terapia è chirurgica o endoradiologica. La
terapia sopraindicata è comunque da eseguirsi come supporto in attesa dell'intervento.
L'extrema ratio può essere l'intubazione e la ventilazione a pressione positiva (di per sè pericolosa e a rischio di
barotrauma). Se il paziente è in shock e non risponde alla terapia medica la ventilazione a P positiva riesce a revertire il
processo di trasudazione polmonare, aumentando la pressione endoalveolare. Rendendo meno negativa la pressione
intratoracia, inoltre, riduce il ritorno venoso, “scaricando” parzialmente il cuore.
Tp digitalica:
La terapia con digitale è utile in molte situazioni. La digitale ha effetto:
•
inotropo + (aumento forza di contrazione)
•
cronotropo – (riduzione della fc)
•
dromotropo – (diminuzione della conduzione A-V)
•
batmotropo + (potenziale effetto aritmogenico)
Soprattutto nell'anziano bisogna fare attenzione alla tossicità da digitale, che si manifesta con bradicardia, extrasistolia,
BAV, tachicardia SV con blocco, confusione mentale, ecc. All'ECG si vede lo scucchiaiamento del tratto ST (“a baffo di
Salvador Dalì”). L'intossicazione è peggiorata dall'ipokaliemia.
Digitalizzazione rapida:
somministrare Lanoxin 0,5 mg e.v. ripetuta (oppure 1 mg); seguire l'andamento dell'ECG, della stasi polmonare, della
diuresi; se non c'è miglioramento dopo 2h somministrare nuova dose e continuare ripetendo ogni 6-8 h. La dose di
mantenimento è compresa tra 0,125 e 0,375 mg/die (mediamente 0,25 mg), compatibilmente con la funzione renale
valutata in base alla creatininemia (se FR ridotta a ½ somministrare 0,125 mg, oppure 0,25 mg a intervalli doppi: ogni
2gg anzichè ogni giorno, poichè l'eliminazione del farmaco è solo renale).
Digitalizzazione lenta:
si parte subito con la dose di mantenimento, ovvero Lanoxin 0,25 mg/die. Ovviamente la dose va aggiustata secondo
l'effetto terapeutico desiderato, valutando il grado di compenso, la frequenza cardiaca, ecc. e gli effetti tossici della digitale
(digossinemia in range, alterazioni ecg, ecc).
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Terapia dello scompenso cronico:
Nello scompenso cronico è necessario fare terapia blanda ma costante, che consenta al paziente di rimanere compensato.
Nel cronico la terapia è somministrata ovviamente PO, anzichè per via parenterale come nell'acuto.
L'obiettivo della tp è mantenere il ventricolo nel punto ideale della curva di Frank-Starling, in modo che a parità di volume
ci sia una miglior eiezione.
1. Dieta – la dieta deve essere iposodica (per ottenere una deplezione sodica) e con restrizione idrica (per prevenire
iponatremia da diluizione!).
2. Diuretici: è bene utilizzare un diuretico blando nel cronico, ma con lunga durata d'azione. Ad esempio il Moduretic
(idroclorotiazide + amiloride). Il Lasix (breve t ½) è preferito per le somministrazioni “occasionali” (1-2 volte/sett per
avere una diuresi “aggiuntiva” e rapida qualora il paziente tenda ad accumulare edema)
3. Cardiocinetici: per quanto riguarda la digitale vedi sopra.
4. Vasodilatante periferico: nitrato o ACE-inibitore (sartanico) secondo le indicazioni del paziente (soprattutto se c'è la
necessità di ridurre la PA): ad esempio, ACE-i di scelta nel diabetico. Possibile anche dare Ca-antag periferico.
5. Diltiazem/Verapamil: sono indicati nella cp restrittiva, perchè consentono (a spese di una piccola riduzione della FE) di
ridurre la rigidità della parete ventricolare.
6. Beta-bloccanti (carvedilolo, metoprololo, atenololo): indicati soprattutto nel post-IMA (= prevenzione del
rimodellamento cardiaco)
Può essere utile eseguire una moderata attività fisica quotidiana (allenamento graduale..)
Monitoraggio della terapia: si fa valutando il peso (come valore basale si tiene quello del paziente appena viene
ricompensato) ed elettroliti, soprattutto nei primi tempi, quando bisogna verificare che la dose di diuretico prescritta non
sia eccessiva (=iponatremia!).
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Sindrome da immunodeficienza acquisita
Diagnosi di infezione da HIV
1. test di screening: ELISA per ricerca Ab specifici (anti-HIV1 e HIV2)
2. Se l'ELISA è positivo o dubbio, ripeterlo
3. se è ancora positivo, eseguire test di conferma = Western Blot; se positivo, porre diagnosi.
Monitoraggio di laboratorio dei soggetti HIV+
1. Conta dei linfociti T CD4+: è utile perchè fornisce una indicazione dello stato immunologico attuale del paziente. Va
eseguita alla diagnosi e poi ogni 3-6 mesi.
Se <500/μl: indicazione a istituzione tp antiretrovirale
Se <200/μl: rischio di infezione da P. carinii (fare profilassi con Trimetoprim/ sulfametossazolo)
Se <50/ μl: rischio
infezioni
da
MAC
(M.
Avium
Complex):
fare
profilassi
con
Azitromicina/Claritromicina/Etambutolo)
Se calo >25%: indice che la terapia antiretrovirale non sta funzionando e va cambiata.
2. Misurazione dell'HIV RNA: utile perchè predittivo dell'andamento a breve termine dello stato immunitario del
paziente. (anche se Garavelli dice di no) indicazione ad iniziare la terapia antiretrovirale se il livello supera le 20000
copie/ml di plasma. Va misurata alla diagnosi e poi ogni 3/4 mesi nel pz non trattato o in quello trattato ma con
terapia stabile. In fase di avvio di terapia conviene invece fare controlli più ravvicinati, per valutare l'efficacia del regime
in corso (ogni 4 settimane).
TERAPIA ANTIRETROVIRALE (HAART)
E' l'unica terapia che influenzi veramente la prognosi, sia in termini di sopravvivenza che di qualità di vita.
Indicazioni:
non ci sono pareri concordi sul momento più opportuno per intraprendere la terapia antiretrovirale, nè
sul miglior regime da adottare. Si ritiene comunque comunemente indicata la terapia nei seguenti casi:
● Sindrome acuta da HIV (sintomatologia simil-mononucleosica nella fase dell'infezione iniziale)
● Presenza di malattia sintomatica (AIDS conclamato)
● Malattia asintomatica con CD4+ <500/μl o RNA virale >20000 copie/ml
Categorie di farmaci: sono essenzialmente 2, ovvero gli inibitori della trascrittasi inversa (a loro volta suddivisi in
nucleosidici e non nucleosidici) e gli inibitori delle proteasi. I primi impediscono la retrotrascrizione dell'RNA virale in
DNA, i secondi impediscono il clivaggio della poliproteina virale (prodotto della traduzione del genoma virale).
I regimi d'attacco preferiti sono generalmente 2:
1. Due analoghi nucleosidici (uno è generalmente la lamivudina, l'altro può essere zidovudina, didanosina, zalcitabina,
stavudina, abacavir..) + un inibitore della proteasi (a scelta tra saquinavir, indinavir, ritonavir, ecc)
2. Due analoghi nucleosidici (vedi sopra) + un inibitore della retrotrascrittasi non-nucleosidico(nevirapina, delavirdina,
efavirenz).
Il regime va iniziato d'accordo col paziente; bisogna poi sia valutarne l'efficacia monitorando le copie di RNA virale (ed
anche i CD4+, che dovrebbero risalire), sia fare attenzione ad eventuali effetti tossici dei farmaci (non così rari).
Se la terapia non si rivela efficace è sempre bene sostituire 2 dei farmaci del protocollo, onde evitare di incorrere subito in
nuova resistenza dell'HIV. Viceversa se il problema è la tossicità è sempre bene sospendere e quindi cambiare un solo
farmaco per volta, anche se non è facile distiguere tra gli effetti tossici dei farmaci (che generalmente regrediscono al
massimo in 6 settimane)e i segni di progressione della malattia
Alla terapia antiretrovirale si associa poi la terapia specifica delle condizioni patologiche che man mano compaiono con la
progressione dell'AIDS conclamato.
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Terapia Antibiotica
INTRODUZIONE ALLA TERAPIA ANTIBIOTICA
•
•
•
•
o
o
o
o
•
•
•
•
•
Identificare il germe. Non sempre è necessario cercarlo quando è ragionevole supporne la presenza (es. Cistite
occasionale  E. Coli. Fumatore con BPCO e tosse  Strepto/Haemofilus)
Conoscere sensibilità dell’antibiotico
Battericidi >> Batteriostatici
Valutare la competenza immunologia
B – es. Malattia Granulomatosa Cronica  difetto di opsonizzazione.
Mieloma Multiplo .
T – es. TBC, virus (HIV, EBV, CMV…), Funghi.
Combinata  SCID = Severe Combined Immuno Deficiency.
Fagocitosi
Valutare gli emuntori epato - renali.
Condizioni cliniche del paziente
Sinergismo tra farmaci  importante il t ½
Conoscere la sorgente dell’infezione, con relativa resistenza (inf. Nosocomiale, inf. Acquisita in comunità)
Età/gravidanza.
Identificazione del germe
PRIMA di cominciare la terapia, si raccoglie il materiale. Mentre si aspetta il responso dal laboratorio, si può cominciare,
talora, una terapia ad iuvantibus.
DIRETTA Esame a fresco in Microscopia Ottica dei liquidi biologici (sangue, liquor, urina, versamenti…) con
colorazione di Gram.
COLTURA E’indispensabile conoscere perfettamente la TECNICA di raccolta del materiale. Se si è dubbiosi, chiamare il
laboratorio di microbiologia. Una raccolta non corretta è COMPLETAMENTE inutile.
INDIRETTA Agglutinazione, IF, modificazioni delle Ig sieriche…
PROBABILITA’ +++.
o Cellulite  strepto/staffilo.
o Pioderma Gangrenoso  Pseudomonas
o UTI  E.Coli. Da catetere  Staffilo
o Polmonite in comunità  Pneumococco.
Polmonite atipica  Mycoplasma.
Polmonite in BPCO  Haemofilus.
Polmonite in pz intubato  Pseudomonas.
o Endocardite in tossicodipendente  Staffilo Aureus.
SE E’ IDENTIFICATO
o Trattare secondo antibiogramma
o Se non è noto,  1 o 2 farmaci in combinazione contro cui abbia ↓probabilità di resistenza.
SE NON E’ IDENTIFICATO
o Virare la terapia sul germe più probabile usando
 Antibiotico specifico contro quel germe (presunto) con uno spettro ampio.
 Secondo antibiotico che copra il resto.
 Es. AMPICILLINA  E. Coli, Staffilo, Haemofilus.
Es. Polmonite grave +++ in Terapia Intensiva, germe G- = Pseudomonas.
La Profilassi Antibiotica.
Eseguita in soggetti SANI che è PROBABILE sviluppino infezioni perché :
– In situazioni in cui è prevedibile la batteriemia (manovra endoscopica, trt chirurgico, cataterismo urinario di pz con o
senza cistite, interventi ortodontici, etc…)
– Locus minoris resistentiae, come protesi o valvole patologiche.
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Dato di immunodepressione.
Quando c’è il rischio epidemiologico di Spreading batterico  trattamento a tutti. Ad es. nella TBC.
La terapia
– PO  MACROLIDE 30min prima e 6h dopo la manovra.
– EV  AMPICILLINA 30min prima e 6h dopo la manovra.
– La scelta è basata sul germe più probabile. Es intervento dentisitico  S. Viridans.
–
–
–
GLI ANTIBIOTICI
INIBITORI DELLA PARETE BATTERICA - β-LATTAMINE:
BATTERICIDI
– PENICILLINE 2
I = Attive su G+ (Stafilo, Strepto, Meningo, Pneumo) e G- in misura minore (Cocchi, Treponema e Leptospire,
NO bacilli).
FC = po/ev (no im per dolore)  assorbimento GI, dipendente dal legame con proteine  secrezione
biliare/renale. Nafcillina  biliare. Penicillina  renale. Cloxa, dicloxa  biliare + renale. Breve t ½ 30’-1h.
Attenzione all’IR! Competono con il sistema degli acidi organici per l’escrezione. Dare in asssocizione
PROBENECID® o ENTUREN® per ↑t ½ della penicillina (sulfinpirazone = antitrombotico, antiaggregante.
Blocca riassorbimento di a. urico). Buona distribuzione in latte e saliva (CI in gravidanza!).
EC = Fenomeno di ARTHUS: artralgia, porpora, esantema.
 ANAFILASSI, ANGIOEDEMA
 CUTANEE IMMEDIATE e TARDIVE. Orticaria, edema, febbre, prurito, (il pomfo che compare nelle prove preiniezione non ha valore predittivo!)
 NEFRITE da METICILLINA per danno da complemento.
 GLOSSITI
 ALTRO Colite da Pseudomonas (Ampicillina). Disturbi GE aspecifici (N. V. D.). Epatite. Convulsioni nel bambino
per BEE immatura e permeabile. Infezioni secondarie GU ♀ candida.
Naturali
- PENICILLINA G – im perché non è acidogastrico resistente.
Preparazioni Retard P-Benzatina (fino ad 1 mese!), P-Procaina. Probenecid 2g +
3.600.000 UI Penicillina  t ½ 3gg.
Polmonite Streptococco, nefrite post straptococcica, Meningococco.
- PENICILLINA V – po. Perché acidogastrico resistente
β-Lattamasi resistenti (stafilococchi +++)
Il cibo interferisce con l’assorbimento  1h prima o dopo i pasti.
- METICILLINA poco usata perché nefrotossica.
- NAFCILLINA, OXACILLINA infezioni staffilococciche localizzate 500mg qid po.
Infezioni staffilococciche sistemiche 8 – 12 g die ev!
Ampio spettro
- Otiti, sinusiti, faringiti/laringiti, polmoniti, Pneumococchi penicillino resistenti,
Shigella. C.I: salmonellosi (aumento portatori).
- AZLO/PIPERACILLINA per G- e Klebsielle
- CARBENICILLINA Pseudomonas, 24gr/die3g ogni 3h. UTI
-
2
AMOXICILLINA + A. CLAVULANICO Augmentin ® cp 0,5g
UTI, otiti, sinusiti, per Enterobatteriacee, Haemofilus, gonococco.
1-6 g/die, escrezione renale.
AMPICILLINA Ampilisa® ↓$
E. Coli, Salmonella, Shigella, Haemofilus influentiae. No per Klebsiella!
Scoperta da Alexander Fleming nel 1929. Dal 1950, produzione di quantità illimitate di Penicillina G.
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–
CEFALOSPORINE
I = Gonococco, Borreliosi Lyme, Meningite, enterobatteriacee…
FC = po/ev  emuntorio epatico/biliare.
EC = Allergie. Sovrinfezioni da ceppi resistenti. Flebite se ev. Dolore in sede d’iniezione.
1° Generazione
G+, E.Coli, Klebsiella, Proteus, cocchi anaerobi.
Po Per UTI, profilax chir, ascessi e celluliti. No Meningiti.
Ev  Profilassi chir, allergia a penicilline
- CEFALEXIMA Ceporex ® cp da 1g po bid - tid
-
CEFALOTINA Keflin ® Fiale da 1g ev tid – qid – 8id (8 g/die)
-
CEFTRIAXONE Rocefin ® Fiale da 1g ev. Monosomministrazione per ↑ t ½=8h.
-
CEFEPIMA resistente a β lattamasi
CEFAZOLINA Cefazine ® Fiale da 1g ev qid
2° Generazione
G+ G-, Hemophilus/sinusiti/otiti/infezioni respiratorie inferiori/anaerobi (peritonite
batterica
spontanea nei cirrotici)/ diverticolite
- CEFAMANDOLO3 Mandokef ® Fiale da 1g ev tid. Escrezione biliare Profilassi chir per interventi su
fegato e pancreas.
- CEFUROXIME  Meningite da Haemofilus o Enterobacter.
3° Generazione
G- meningiti da Meningococco (passano BEE), e Strepto. Peritonite Batterica Spontanea nei cirrotici
(enterobatteriacee, Anaerobi)
- CEFOTAXIME Zariviz ® Fiale da 1g ev qid- 6id
CEFTAZIDIME Glazidim ® Fiale da 1g ev qd – bid per Pseudomonas
4° Generazione
G- pseudomonas, enterobacteriacee, S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae, Neisserie
–
MONOBATTAMI
SULBACTAM + AMPICILLINA  AZTREONAM Primbactam ® 1g bid. T ½ 1-2h.
I =Pseudomonas
–
CARBAPENEMI
IMIPENEM + CILASTATINA 1g (0,5+0,5) ev  Stafilococco.
I = Neutropenico con grave sepsi in attesa di antibiogramma. Ampissimo spettro G+ G-, staffilo+++. Molto
efficace nei ceppi multiresistenti.
Potente Farmaco di Riserva!
FC = fl da 500mg ev. 2-3 g die. Inattivato a livello renale  aggiunta di cilastatina per aumentare concentrazione
urinaria.
EC = N. V. D.
–
VANCOMICINA
I = di riserva per STAFFILOCOCCO! Tutti, anche quelli resistenti a Meticillina
FC = im - ev t ½ 1-2h. Se IR t ½ 6-10 gg. Dialisi NON efficace per eliminarlo. Po nelle enterocoliti da
Antibiotici (colite pseudomembranosa) e da C.Difficilis .
EC = Flebiti se e.v. RedNeck Sd. per liberazione di istamina.
– VANCOCINA ® 500mg bid-qid po.
– TEICOPLAMINA  Targosid ® 200mg qd e.v. Più attivo su Enterobatteriacee.
–
INIBITORI DELLE β-LATTAMASI
ACIDO CLAVULANICO. Vedi Amoxicillina.
3
Memo Technique = CEFAMANDORLO indicato per la sterilizzazione dell’ALBERO biliare nella profilassi chirurgica epato-pancreatica
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INIBITORI DELLA SINTESI PROTEICA (sub 50 s)
BATTERIOSTATICI
MACROLIDI (batteriostatici)
I = G+, Corinebacterium difteriae (difterite), Neisseria Gonorreae (gonococco), Anaerobi, m.o. intracell
(legionelle, mycoplasma, clamidia, protozoi). Ottimi in pz allergici a penicilline.
FC = t ½ 1,5h metabolismo epatico, escrezione biliare  non somministrare se c’è ittero!
EC = Epatite acuta, interazione con altri farmaci (↑t ½ ), infezioni opportunistiche.
Aritmie, allungamento del QT.
o ERITROMICINA
Clamidia, Micoplasma, Legionella
Eritrocina ®
o CLARITROMICINA
t ½ 20h! poche somministrazioni
Klacid ®
o AZITROMICINA
cerviciti/ uretriti da Clamydia: 1g
Azitrocin ®
Polmoniti 500mg(carico) + 250 mg/die per 4gg
t ½ 72h (3gg)
o CLINDAMICINA
Dalacin C ®
MDA = Non è un vero macrolide, ma ha MDA simile. Si concentra nei PMN e quindi
negli ascessi.
EC = Epatite, vomito. Colite da c.difficilis (trt con Metronidazolo).
I =
a) Toxoplasma in immunodepressi. 600-1200 mg q.i.d. per 15gg. Per 8 – 10
settimane.
b) Pneumocystis c. in immunodepressi. 600 mg q.i.d. x 21gg
c) Anaerobi, stafilo/strepto/pneumo. 600 – 1200 qid.
d) clindamicina + aminoglicoside  Clamydia t. (gineco) 900 mg tid per
48h. Poi, 450 mg qid x 15 gg
 Polmoniti ab ingestis.
CLORAMFENICOLO (batteriostatici)
I = Meningiti, salmonella (no se cronicizzata in colecisti, perché CAF arriva ormai inattivo ampicillina.)
FC = profarmaco p.o.  attivato in intestino  escrezione biliare, renale. Passa BEE.
EC = Anemia aplastica, GI, tossicità neonatale (Sd Bambino Grigio per immaturità epatica accumulo di
metaboliti nell’encefalo. Vomito, shock, flaccidità). Interazione metabolismo altri farmaci. RR candidasi vaginale
per alterazione della flora microbica normale!
CLINDAMICINA
non è un macrolide, ma ha azione simile.
I = nelle Osteomieliti, profilassi valvulopatie, prostatiti staffilococciche.
FC = buon accumulo nei macrofagi ed ascessi. Metabolismo epatico  eliminazione reno – biliare.
EC = Colite da c.Difficilis  Metronidazolo (antiprotozoario) p.o. tid. No vancomicina per resistenze!
o CLINDAMICINA
p.o. 0,15mg3g t.i.d
o CLINDAMICINA + AMINOGLICOSIDE/CEFALOSPORINA polmoniti ab ingestis, ferite penetranti
dell’addome, infezioni tratto GU ♀ (aborti settici, ascessi pelvici).
INIBITORI DELLA SINTESI PROTEICA (sub 30s) BATTERIOSTATICI/BATTERICIDI
• AMINOGLICOSID I (battericidi)
I = G-, Enterobatteriacee (ENDOCARDITE, febbri enteriche da S. tifi/Paratifi
GASTROENTERITE da Salmonella, Shigella, E.coli), proteus (2°causa infez vie urinarie dopo E.coli).
FC = i.m., filtrazione ed escrezione renale. CREATININA+++. P.o. è poco/nulla assorbito
EC = Ototossicità - accumulo nell’organo del Corti
Nefrotossicità – quando associato a diuretici dell’ansa. Seguire la creatinina +++
Effetto Curarizzante ad alte dosi  Antidoto = Neostigmina (anti Ach-E)
o GENTAMICINA
Gentalin ®
im, ev - Gravi polmoniti G-, Sepsi da Enterobatteriacee, .
49
- +Penicillina G  Endocardite da enterobatteriacee.
1°dose: 80mg. Poi 2 mg/kg tid (360 mg ), per mantenere valori costanti al di
sopra della MIC. Continuare per 15gg.
Topico – Gravi ustioni Gentalin beta®
o
o
o
STREPTOMICINA 2° scelta per infezioni da Micobatteri: 0,5-1g/die. Trattamento di infezioni non tubercolari:
1g/die + tetracicline
AMICACINA poche Resistenze. Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, TBC.
NEO-KANAMICINA preparazione interventi chirurgici colon. 2mg/kg tid = 120-140 mg tid = tot 360 - 420)
ev/im
•
TETRACICLINE (batteriostatici)
I = Clamydia Trachomatis (diagnosi ex Iuvantibus)
Malaria (plasmodium falciparum).
Mycoplasma, Colera
Spirochete, Borrelia
Legionella, Ricketziae (Sardegna/Sicilia)
FC = po1/2tenuemetabolismo epaticoescrezione renale e biliare: [x]bile=10[x]plasma!
Calcio ed Alcali ne riducono l’assorbimento!
EC = GI
– colite pseudomembranosa da c. difficile (usare Metronidazolo/Ampicillina)
OSSA – lega il Ca2+ nelle ossa di nuova formazione. No nel feto ed in gravidanza, per
evitare denti fluorescenti.
EPATO-RENALE
TETRACICLINA capsule
250mg qid per 10gg
BASADO
cps
100mg bid il primo giorno, poi qd
INIBITORI DELLA SINTESI ACIDI NUCLEICI
3) FLUOROCHINOLONICI
I = UTI, Carbonchio (b. Antracis), Enteriti, Prostatiti, Campylobacter in UTI-Polm Atipiche.
FC = PO/EVmetab epaticoescrezione renale. Alta concentrazione in vie urinarie, prostata. T ½ aumenta con
Probenecid.
EC = Artropatia (cartilagini d’accrescimento e tendini fragili+++). Fotosensibilità. No gravid.
1°GENERAZIONE
- NALIDIXICO-OXOLINICO. UTI da G-. Poco usati.
a. 3°GENERAZIONE
Ampio spettro G+/-, UTI, enteriti, prostatiti, sepsi.
- CIPROFLOXACINA Ciproxin ® 500mg bid Carbonchio, legionella,
gonococco (n. gonorreae)
- NORFLOXACINA Fulgram ® 400mg bid
- LEVOFLOXACINA
250mg bid
2) RIFAMPICINA
I = TBC, in terapia di associazione. Endocardite, in associazione.
FC = Ottima penetrazione nei macrofagi. po  metabolismo epatico secrezione biliare circolo enteroepatico. Secrezioni colore arancione (sudore, lacrime, urine). Dopo 15gg induce la Cyp450 t ½ ridotto a 3h.
EC = Allungamento del QT se associato a macrolidi – Ittero colestatico intraepatico ed Epatite tossica – sd simil
influenzale – interazione con metadone e contraccettivi.
3) RIFABUTINA
I = Infezione da M. Avium in AIDS.
FC = Come Rifampicina.
EC = Come Rifampicina.
Mycobutin ® 300mg/die. E’ l’optimum perché controlla da solo l’infezione. Se si contrae l’infezione, a seguito
della guarigione si intraprende una terapia profilattica: questa va continuata purtroppo a tempo indeterminato…
50
INIBITORI DEL METABOLISMO FOLATI BATTERIOSTATICI
SULFAMIDICI
I = G+/-, UTI (enterobatteri e Clamydia), toxoplasmosi, profilassi topica in ustioni/ferite.
FC = t ½ breve. PO assorbibile/non assorbibilemetabolismo epaticoescrezione renale
EC = Sd Steven Johnson (eritema multiforme)–Ittero neonato–Ipersensibilità crociata-febbre.
o SULFIMETOXAZOLO po, assorbibile  UTI 1g bid-tid
o SULFIMETOSSAZOLO + TRIMETOPRIM = COTRIMOSSAZOLO (Bactrim ®)Infezioni
respiratorie G-, Enteriti da Shigella 1cp bid, UTI 160mg TMP + 800mg SMX
bid.
o SULFADIAZINA
+PIRIMETAMINA po, assorbibile  Toxoplasmosi x alta[antibio] in
Liquor. 1g qid.
o SULFASALAZINA
po, non assorbibileRCUE, enteriti e altre IBD. Antibiotico
è un vettore che rilascia Salicilato nell’intestino.
o MAFENIDE
crema uso topico per grosse ustioni
TRIMETOPRIM
= Po UTI acute.
EV in polmoniti da P. Carinii dell’immunodepresso.
FC = po/ev ha alta [] in liquido prostatico o vaginale.
EC = Anemia Megaloblastica (blocca a. folico). Nausea, vomito.
I
NITROFURANICI
I = UTI
FC = Blocco della formazione dell’AcetilCoA. Po  quasi nulla la [] nel plasmametabolismo ed escrezione
rapidissima. L’attività del farmaco è aumentata a ph<5.5.
EC = Anemia emolitica in pz con deficit di G6PHD. Anoressia, nausea, vomito.
• NITROFURANTOINA ( Furantidin®)
51
Schemi antibiotici (Harrison)
Endocarditi infettive
Endocardita acuta = malattia febbrile associata ad alterazione delle strutture cardiach, caratterizzata dalla capacità di
disseminazione a sedi extracardiache e possibile evoluzione fatale nell'arco di settimane se non trattata.
Endocardite subacuta = malattia indolente associata a lenta distruzione delle valvole, gradualmente progressiva eccetto
quando complicata da eventi embolici o rottura di aneurisma micotico.
Eziologia: strepto, stafilo, patogeni del gruppo HACEK (Haemofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella,
Kingella). Nelle valvole protesiche: stafilocco.
Terapia:
Streptococco
Penicillina G 2-3 milioni/U e.v. ogni 4 h.
+/- gentamicina 1mg /Kg/die ogni 8 h
2 sett.
se resistenti: Penicillina G 3-4 milioni/U e.v. ogni 4 h
+/- gentamicina 1mg /Kg/die ogni 8 h
4-6 sett.
Enterococchi
se resistenti:
Penicillina G 3-4 milioni/U e.v. ogni 4 h + gentamicina 1mg /Kg/die ogni 8 h o
streptomicina 7,5 mg/kg ogni 12 h
4-6 sett.
Ampicillina 2gr ev ogni 4 h
+ gentamicina 1mg /Kg/die ogni 8 h
4-6 sett.
Vancomicina 15 mg/Kg ev ogni 12 h
+ gentamicina 1mg /Kg/die ogni 8 h
4-6 sett.
+/- gentamicina 1mg /Kg/die ogni 8 h
4-6 sett.
+/- gentamicina 1mg /Kg/die ogni 8 h
4-6 sett.
Stafilococchi
Nafcillina 2 gr ev ogni 4 h
meticillino sens.
Oxacillina 2 gr ev ogni 4 h
valvole native
meticillino res.
Vancomicina 15 mg/Kg ev ogni 12 h
4-6 sett.
valvole native
meticillino sens. Nafcillina 2 gr ev ogni 4 h
+ gentamicina 1mg /Kg/die ogni 8 h +
protesi valvolari
6-8 sett.
rifampicina 300 mg os ogni 8 h
Oxacillina 2 gr ev ogni 4 h
+ gentamicina 1mg /Kg/die ogni 8 h +
6-8 sett.
rifampicina 300 mg os ogni 8 h
meticillino res.
Vancomicina 15 mg/Kg ev ogni 12 h
+ gentamicina 1mg /Kg/die ogni 8 h +
6-8 sett.
rifampicina 300 mg os ogni 8 h
protesi valvolari
Gruppo HACEK Ceftriazone 2 g/die ev qd
Ampicillina 2gr ev ogni 4 h
4 sett.
+ gentamicina 1mg /Kg/die ogni 8 h
4 sett.
In pazienti con endocardite è necessario effettuare profilassi antibiotica prima di alcune procedure mediche.
Cavo orale, vie respiratorie
Amoxicillina 2gr os 1h prima
Ampicillina 2gr ev o im 30' prima
Claritromicina 500 mg os 1h prima
App. genitourinario, gastroenterico
Amoxicillina 2gr os 1h prima
Ampicillina 2gr ev o im 30' prima
Vancomicina 1g ev in 1-2h,30' prima
52
Polmoniti
Infezione del parenchima polmonare causata da diversi microorganismi che solitamente vengono aspirati dall'orofaringe.
 Polmonite tipiche: febbre, escreato purulento, tosse purulento, dolore toracico pleuritico. Addensamento all'Rx.
✗ S. pneumoniae o altri patogeni
 Polmonite atipica: tosse secca, sx extrapolmonari, minimi segni all'E.O.
✗ M. pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Pneumocystis carinii
Polmonite lobare
S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrahalis
Penicillina G
Eritromicina
Cefalosporine seconda generazione
Cefalosporine terza generazione
Ampicillina/sulbactam
Polmonite atipica
M. pneumoniae, Legionella spp.,C.
pneumoniae
Eritromicina
Claritromicina
P. da aspirazione
Anaerobi
Clindamicina
Ampicillina/sulbactam
Amoxicillina+metronidazolo
Nosocomiale
S. aureus
Nafcillina
Vancomicina
Bacilli enterici G- o P. aeruginosa
Ceftazidime +/- aminoglicosidi (anti Pseudo)
Ticarcillina clavulanato +/- aminoglicoside
Imipenem
Ciprofloxacina
Flora mista
Ceftazidime + clindamicina +/- aminoglicoside
Ticarcillina clavulanato +/- aminoglicoside
Piperacillina/tazobactam +/- aminoglicoside
S. pneumoniae, S. aureus
Nafcillina
Vancomicina
Post-influenzale
Meningite batterica acuta
Nei neonati:
Nel lattante:
Nei bambini:
Nell'adulto immunocompetente:
Nell'anziano e immunocompromesso
Streptococco agalactiae
Listeria monocytogenes
Kleibsiella
Enterobacteriaceae (sopr. E. Coli)
Haemofilus influenzae
Streptococco pneumoniae
Neisseria meningitidis
Listeria monocytogenes
Streptococco pneumoniae
53
Neisseria meningitidis
sensibile Penicillina
resistente Penicillina
Streptococco pneumoniae
sensibile Penicillina
Penicillina G
20-24 milioni U die, sid
Ampicillina
12 g/die, qid
Ceftriazone
4 g/die, bid
Cefotaxime
12 g/die, sid
Penicillina G
poco sensibile
20-24 milioni U die, sid
Ceftriazone
4 g/die, bid
Cefotaxime
12 g/die, sid
Vancomicina
2 g/die, qid
Ceftriazone
4 g/die, bid
Cefotaxime
12 g/die, sid
+/- Vancomicina
20 mg/l intraventricolare
Ceftriazone
4 g/die, bid
Cefotaxime
12 g/die, sid
Ceftazidime
6 g/die, tid
sensibili Meticillina
Nafcillina
9-12 g/die, sid
resistenti Meticillina
Vancomicina
2 g/die, qid
Listeria monocytogenes
Ampicillina
12 g/die, sid
Haemophilus influenzae
Ceftriazone
4 g/die, bid
Cefotaxime
12 g/die, sid
Ampicillina
12 g/die, sid
Penicillina G
20-24 milioni U, sid
Bacteroides fragilis
Metronidazolo
2000 mg/die, qid
Fusobacterium
Metronidazolo
2000 mg/die, qid
resistente Penicillina
Bacilli G- (ecc. P.aeruginosa)
Pseudomonas aeruginosa
Stafilococchi
Streptococco agalactiae
In base, quindi, all'epidemiologia delle meningiti per le varie età, la terapia empirica si può sommistrare secondo questo
schema:
Neonati prematuri, < 1 mese
Ampicillina + Cefotaxime
Neonati 1-3 mesi
Ampicillina + Cefotaxime o Ceftriazone + Desametasone
Bambini > 3 mesi, adulti < 50 anni
Cefotaxime o Ceftriazone + Vancomicina
Adulti > 50 anni, o con malattie debilitanti
Ampicillina + Vancomicina + Cefotaxime o Ceftriazone
Meningite ospedaliera
Ceftazidime + Vancomicina
Alterata immunità cellulo-mediata
Ceftazidime + Ampicillina
Le informazioni contenute in questo paragrafo sono state tratte unicamente da Harrison - Principi di Medicina Interna,
15° ed. 2003
54
Schemi antibiotici (prof. Bartoli)
Meningite
Neonato 0<gg<30  Streptococcus Agalactie – VANCOMICINA
Listeria monocytogenes – AMPICILLINA o CEFOTAXIME
Lattante 1mese - 1 anno  E. coli
Bambini 1<aa<3  H. Influentiae – VANCOMICINA + CEFUROXIME
Giovani, Adulti  Neisseria Meningitidis – CEFTRIAXONE Vancomicina cefotaxime penicillina g
TETRACICLINE NEI PORTATORI di meningococco.
Pneumococco  CEFALOSPORINE (CEFTIRAXONE)
Anziani 
Listeria monocytogenes – AMPICILLINA o CEFOTAXIME
Pneumococco  CEFALOSPORINE (CEFTIRAXONE)
Endocardite
VANCOMICINA 30mg/kg + RIFAMPICINA 300mg PO  45 giorni!
oppure
GENTAMICINA 1.7mg/kg IV tid + CEFOTAXIME o IMIPENEM (efficace ma €+++)
Sempre fare terapia con 2 o 3 farmaci
Conoscendo il patogeno  GENTAMICINA poi aggiungo CEFOTAXIME o IMIPENEM.
Ad iuvantibus  IMIPENEM o AZTREONAM o CEFOTAXIME. Poi aggiustare secondo antibiogramma.
Polmoniti
Polmonite in comunità  Pneumococco. PENICILLINA G/V –
AMPICILLINA/AMOXICILLINA se resistenti
Polmonite atipica  Mycoplasma. ERITROMICINA (per tutti i G+)
Polmonite in BPCO  Haemofilus. AUGMENTIN/AMPICILLINA
Polmonite in pz intubato  Pseudomonas. CEFTAZIDIME/CARBENICILLINA/AZTREONAM.
Polmonite nell’immunodepresso  CLINDAMICINA
Eventualmente AZITROMICINA
Pseudomonas
Ha tre nemici
– CEFTAZIDIME  1g qd
– CARBENICILLINA  3g q3h (3 g ogni 3h  24g nelle 24h!)
– AZTREONAM  1g bid
Malaria
TETRACICLINE
Osteomielite
CLINDAMICINA
Stafilococco
VANCOMICINA
Colite pseudomembranosa
È un effetto collaterale delle TetraciclineVANCOMICINA
Antrace (Bacillus Antracis)
55
CIPROFLOXACINA
Peste (Yersinia Pestis)
DOXACICLINA
Vaiolo (Poxvirus. Cowpox, Cickenpox…)4
VACCINO!
Febbri Emorragiche (Ebola…)
RIBAVIRINA e forse qualche rosario. In definitiva, nulla è utile…
4
Grazie alla vaccinazione dei propri soldati, nel 1871 l’esercito Prussiano non ebbe difficoltà nel sopraffare l’avversario Francese, il cui esercito era già
stato falcidiato dal Vaiolo. La Francia si prese la propria “Revanche” durante la Prima Guerra Mondiale (1915-18), imponendo pesantissime
condizioni economiche e territoriali ai vinti tedeschi. Questi a loro volta, con un moto d’orgoglio volendo recuperare l’onore perduto, posero la
“questione francese” tra le motivazioni che pesarono nel precipitare la Seconda Guerra Mondiale (1939-45). Tutto nacque da un vaccino...
56
Terapia delle artriti
Artrite degenerativa (o artrosi)
Definizione: La malattia articolare degenrativa o osteoartrosi è una patologia caraterizzata da progressivo deterioramento e
perdita della cartilagine articolare, con proliferazione di osso e di tessuto connettivo all'interno e attorno all'articolazione
interessata.Solitamente interessa le articolazioni maggiormente sottoposte a carico (es. ginocchio)
Clinica:
✗ monoartite o poliartrite asimmetrica cronica
✗ rigonfiamento di consistenza dura cai margini distali delle articolazioni (es. noduli di Heberden – IFD – o
noduli di Bouchard – IFP)
✗ crepitio dell'articolazione
✗ deformità
✗ limitazione funzionale
✗ raro versamento
Terapia:
Riduzione del peso
Uso di protesi o ausili
Correzione di anomali posturali ed esercizi per sviluppare la muscolatura
Terapia farmacologica:
 ASA 1-4 gr po
 Paracetamolo 1-3 gr po
 Indometacina 100-200 mg po (E.C: può dare cefalea)
 Diclofenac 100-200 mg po
 Ketoprofene 100-400 mg po
 Ibuprofene 0,8-1,6 gr po
Sono poi possibili trattamenti locali come creme topiche (es. a base di capsaicina) o iniezioni intraarticolari di
glucocorticoidi (usare raramente perchè peggiorano l'usura della cartilagine articolare), o ialuronina (in pz. che non
rispondono ai FANS). Terapia chirurgica per pazienti no responders.
Gotta
Definizione: alterazione del metabolismo purinico che comporta l'iperproduzione di acido urico
Diagnosi: dosaggio nelle urine > 600 mg/24 h.
Terapia:
attacco acuto di gotta (i cristalli di urato vengono fagocitati dai leucociti con liberazione di enzimi e mediatori
infiammatori):
• colchicina 0,6 mg 1-2 cp p.o. (fino a max. 3 gr o all'insorgenza di diarrea)
• prednisone 25 mg p.o. (per sedare il dolore)
• indometacina 100 mg bid (dopo attacco con colchicina per 2-3 settimane)
malattia asintomatica:
• allopurinolo 300 mg/die p.o.
gotta cronica
< 600 mg/die: probenecib 1 gr/die (non più in commercio in Italia)
sulfinpirazone 400 mg q.d. o b.i.d. (per aumentare l'escrezione, crea difetto del riassorbimento)
> 600 mg/die: allopurinolo (blocca la xantino ossidasi e quindi diminuiisce la produzione)
Artrite reumatoide
Definizione:: malattia cronica sistemica a eziologia sconosciuta, caratterizzata da sinovite infiammatoria persistente che
interessa tipicamente le articolazioni periferiche in modo simmetrico. E' stata descritta associazione con HLA-DR4. La
progressione è da danno immuno mediato, il danno articolare è secondario a iperplasia sinoviale, infiltrazione linfocitaria e
produzione di citochine infiammatorie.
Terapia:
La terapia migliore è quella effettuata con DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) che vengono impiegati per
evitare un peggioramento della patologia in combinazione con antidolorifici:
57
DMARDs
✔ Idrossiclorochina (cp 200 mg) 3 cps q.d. per l'attacco, 2 cps q.d per il mantenimento
✔ Sali d'oro 25-50 mg a settimana. Deve essere protratta per un anno a meno di effetti collaterali. Aumento graduale.
• Aurotiosolfato: fl. 10-50 mg i.m.
• Ridaura © cp 3 mg, q.d. p.o.
E.C. agranulocitosi, sindrome nefrosica, diarrea per aurotiosolfato.
✔ Penicillamina: cp. 150 mg. Si usa solo più come chelante del Cu nel morbo di Wilson. E.C. SLE
✔ Sulfasalazina: cp 500 mg. Viene scisso in 5ASA (escreto con le feci) e sulfapiridina (circolo entero epatico). 1cp q.d. Si
usa soprattutto per artriti HLA-B27. E.C. nausea, vomito, diarrea, anemia macrocitica (inib. ass. folati)
✔ Azatioprina: trasformata in 6-mercaptopurina e azotiagranina (! metabolizzato da xantino ossidasi: se il pz. è in terapia
con allopurinolo non è metabolizzata: rischio agranulocitosi): 1-2 mg/kg. Produce remissione in 3 mesi. Si usa anche
nelle IBD.
✔ Metotrexate: cp. 25 mg., fl. 5-50 mg. Dosi da 15-50 mg. e.v. 1 volta a settimana. Probabilmente interferisce nella
sintesi dei leucotrieni, blocca la tetraidrofolatoreduttasi. Escrezione renale, sinergizza con il Bactrim (bloccano lo stesso
enzima). 7,5-15 mg p.o. o i.v. 1 volta settimana. E.C. fibrosi epatica, polmonite interstiziale acuta, anemia macrocitica
per deficit folati.
✔ Ciclofosfamide: in presenza di vascutlite sistemica
Antiinfiammatori
✔ FANS o inibitori selettivi COX-2
✔ Steroidi:
 Idrocortisone: 50-100 mg in sede intra o paraarticolare
 Metilprednisone: boli da 250 mg (Solumedrol ©)
 Prednisone cp. da 5 e 25 mg (Deltacortene ©) Soprattutto al primo attacco si usa per dare tempo ai DMARDs
di agire. E.C. osteoporosi, necrosi asettica dell'osso, morbo di Cushing iatrogeno, diabete mellito.
Immunosoppressori
✔ Ciclosporina A: si usa molto nei trapianti (12 mg/kg/die). Nell'AR si usa a dosi più basse (3 mg/kg/die); buoni
risultati, alla sospensione possibile recidiva. Va assunto con i pasti e deve essere monitorizzato. Sandimmune © 100
mg/ml.
Terapia fisica: esercizi ogni 2 ore con gomitolo, immersione mani nella cera calda.
Schema terapeutico:
Malattia lieve: FANS + DMARDs (idrossiclorochina / sulfasalazina)
Malattia aggressiva: steroide → metotrexate + DMARDs (idrossiclorochina / sulfasalazina)
Malattia sistemica: ciclosporina A + DMARDs (idrossiclorochina / sulfasalazina)
Nuovi farmaci
 Leflunomide (Arara ©) cp. 100mg (dose di attacco 3 gr, mantenimento 10 mg). Modula i T-linfociti. E' in DMARD
simile al metotrexate (non associare)E.C. epatossicità, teratogeno, diarrea, alopecia, aplasia midollare.
 Minociclina (Minocin ©)cp. 100mg. E' un inibitore delle metallo proteasi e porta quindi a riduzione dei livelli di IL-
10 e di TNF. Viene usato in monoterapia per malattia non aggressiva.
 Anakina: inibitore competitivo del TNF.
 Inibitore del TNF: vengono usati come terza linea terapeutica, in malattie gravi o in caso di intolleranza ad altri
farmaci.
ÄEtanercept: è una IgG con FC anti-TNFα . E.C. sepsi e TBC disseminata. 25 mg s.c. 2 volte a sett..
ÄInfliximab: anticorpo monoclonale chimerico topo-uomo anti-TNFα . E.C. TBC disseminata, sdr.
demielinizzanti. 3 mg/Kg e.v. ogni 2 mesi.
58
Terapia diuretica
Generalità sui diuretici
Tutti i diuretici danno iperuricemia perchè secreti nel lume al posto ac. urico (! attacco gottoso).
Il nostro organismo ha sistema di controllo del Volume
plasmatico efficace:
se VPeff :
– resistene periferiche
– resistenze renali
– peptide natriuretico atriale
se VPeff :
•
•
•
•
 resistenze periferiche
 resistenze renali (Na filtrato →perdite)
RAA
scarica simpatica con contrazione capacitanza venosa
Nella terapia diuretica è importante valutare la portata cardiaca. E' importante pesare il paziente.
La refrattarietà ai diuretici non esiste: se effettuo il blocco distale (furosemide + amiloride) e il pz. non urina significa che
ho un ridotto VpEff: quindi il diuretico funziona ma non ho filtrato glomerulare sufficiente.
Acetazolamide e Diclorfenamide
Bloccano l’Anidrasi carbonica, ma anche senza AC il 50% del
viene riassorbito perchè idrolizzata della reazione non
catalizzata.
↓
Questi farmaci sono usati solo per 2-3giorni
Indicazioni:
alcalosi metabolica
terapia del glaucoma
Furosemide
Il furosemide si lega al posto del Cl- e blocca il cotrasporto.
T ½ : 15-30 minuti (l’effetto dipende anche dalla Fg: > se IR; si può
arrivare a 4-6 ore trasformando un individuo anurico in poliurico).
La tx con furosemide poichè fa arrivare più Na+ al TD provocherà
iperaldosteronismo e conseguente alcalosi metabolica ipokaliemica
(perchè a livello del TD si avrà riassorbimento di Na+ in scambio con K+
aldosterone dipendente).
59
H2CO3
Tiazidici
Agiscono sulla prima porzione del TD, dove viene riassorbito 3-5% Na+ .
Bloccano il cotrasportatore Na+Cl-.
Spironolattone, triamterene e amiloride
Triamterene e amiloride nel sangue sono fortemente carichi + e entrano
nel canale di riassorbimento del Na+ (EpNaCh) (perchè il lume è
normalmente -). Poichè non si riassorbe Na+ il lume non diviene negativo
e non richiama K+ e H+ dall’interstizio → iperkaliemia e acidosi
metabolica.
L’aldosterone viene secreto quando dobbiamo riassorbire Na+ , si lega al R
e induce la trascrizione dell’EpNaCh: lo spironolattone funge da
antagonista competitivo privo di attività agonista.
Ha quindi un tempo di latenza di 2-3 giorni.
Sono farmaci inefficaci in caso di ipoaldosteronismo (perchè non ci sono
EpNaCh da bloccare).
Esempi di trattamento diuretico
Edema oncotico o nefrosico: con l'ipoonchia  V interstiziale e  VpEff  si ha riassorbimento di acqua fino a
ricostituzione del VpEff.
La tx diuretica è quindi estetica, anche perchè posso indurre IR: devo quindi usare un diuretico blando ad azione nelle 24 h.
(es. Idroclorotiazide o amiloride – Moduretic -) che  diuresi ma  pressione oncotica per concentrazione.
Edema cirrotico: i sinusoidi epatici intrappolano il sangue con maldistribuzione del VpEff  res. Renali e  RAA; poi per
aumento della pressione a livello dei sinusoidi si ha trasudato/edema/ascite. Si deve usare un diuretico che  VpEff con 
ascite: ad es. spironolattone (lunga emivita ed effetto blando).
60
Patologie in cui è necessaria terapia diuretica
Scompenso cardiaco
E' necessario ottenere una diuresi importante: furosemide 20 mg da ripetere. Per il mantenimento si può passare ad un
farmaco ad azione più blanda (es. idroclorotiazide + amiloride: Moduretic) a seconda del pz. 1 o 2 volte die.
Nello scompenso cardiaco con edema polmonare acuto: Furosemide 80 mg. e.v.
Ipertensione arteriosa
Piccola deplezione di Na+ costante: Moduretic o Clortalidone (questi farmaci possono dare alcalosi metabolica
ipokaliemica perchè a livello del TD si avrà riassorbimento di Na+ in scambio con il k+: dovrò supplementare di K+ circa 20
mEq die = 2,5 compresse di Lentokalium – 1 cp 8 mEq).
Insufficienza renale cronica
Il pz. ovvia la ridotta capacità di eliminare H2O e Na+ con aumento del VpEff e conseguentemente della PA. E' necessario
creare un difetto di riassorbimento farmacologico: Furosemide anche con dosi da 250 mg 3-4 volte die. In questo modo
si trasforma il pz. da anurico a oligurico e gli si permette una dieta normale.
Non c'è il rischio che sviluppi alcalosi metabolica ipokaliemica perchè il pz. per il ridotto filtrato ha comunque difficoltà a
eliminare il K.
Diabete insipido
DI ipotalamico: il pz. per cause diverse (es. tumori, traumi, meningiti, difetto congenito) non produce ADH. Il pz. perde
liquidi e concentra i soluti ma non secerne ADH; la disidratazione innesca i meccanismi di compenso (filtrato
glomerulare che limita la poliuria, con conseguente iperuricemia e nuova diluizione in seguito alla sete del paziente). Si
tratta con ADH spray (Minirin).
DI nefrogenico: l'ADH viene prodotto ma per difetti genetici diversi non ha effetti sull'epitelio tubulare. Si trattano con
diuretici (dose di attacco con Furosemide e mantenimento con Moduretic 1 cp die + restrizione sodica nella dieta) per
ottenere un aumento del flusso di preurina al dotto collettore e riassorbimento di solvente da parte del dotto collettore
stesso. Se non si associasse un tiazidico e un risparmiatore di K avremmo alcalosi metabolica ipokaliemica.
Iperaldosteronismo primitivo (Morbo di Conn) e morbo di Liddle
Un adenoma secernente aldosterone provoca riassorbimento di Na+ con cefalea, lieve ipertensione diastolica, ipokaliemia
(per aumentate perdite renali). La terapia in attesa dell'intervento chirurgico è spironolattone (25-100mg per 3 volte die).
Nella malattia di Liddle il canale EpNaCh è incapace di chiudersi per un difetto genetico e quindi va chiuso
farmacologicamente con triamterene o amiloride.
Squilibri elettrolitici
A) Ipercalcemia: i farmaci di base per questo problema sono i bifosfonati (alendronato). Ma poiché il Ca++ è bloccato dal
Furosemide in corso di ipercalcemia si può infondere Furosemide 40mg/h + 1 litro di fisiologica + K.
B) Calcolosi da sali di Ca: da ipercalciuria per difettoso riassorbimento tubulare di Ca++. Per prevenire le recidive dei calcoli
posso somministrare un diuretico tiazidico che aumenta il riassorbimento di Ca++ (Igroton – clortalidone – ½ + K oppure
Moduretic – amiloride+idroclorotiazide – ½ cp).
C)Iponatriemia: se il pz. è in terapia diuretica e non rispetta la restrizione idrica l'iponatriemia è da diluizione. E' quindi
necessario far rispettare la restrizione idrica.
D) Ipokaliemia: si ha in pz. in terapia cronica con furosemide o tiazidici: si associa un diuretico risparmiatore di K.
61
Terapia trasfusionale
EMAZIE CONCENTRATE (Ht 60%)
Valutare l’oxigen delivery (DO2)
DO2 = cardiac output x arterial oxigen content
= cardiac output x [(1,39 x [Hb] x arterial oxygen saturation) + (PaO2 x 0,0031)]
 gittata cardiaca
 saturazione Hb
 quantità Hb
Se il pz. è sano c’è un buon DO2 fino a Ht < 10%, quindi Hb < 3,3 gr/dL.
L’ossigenazione dipende da:
Quando trasfondere?
Se il pz. ha gravi sintomi da anemia: facile affaticabilità, dispnea all’esercizio, tachicardia (senza tenere conto del grado di
anemia)
Se il pz. ha malattie cardiovascolari, BPCO, età > 65 anni, diabete bisogna mantenere Ht > 25-33 (Hb > 8 gr/dL)
Se il pz. ha Hb < 7 mg/dL ed è anziano
Se il pz. deve essere operato Hb > 7 mg/dL
E’ possibile ricorrere alla trasfusione autologa in caso di intervento programmato, o a particolari preparazioni delle emazie:
es.
– emazie lavate (per lavare il plasma del donatore) per pz. con deficit IgA o pz. allergici;
– emazie leucoridotte per ridurre il rischio di alloimmunizzazione e di trasmissione di CMV;
– emazie irradiate in pz. immunocompromessi.
Effetti collaterali: reazione trasfusionale (brivido scuotente, febbre, dispnea, esantema).
In pz. che si è immunizzato contro i WBC si effettua una premedicazione con Trimeton + Flebocortid
PIASTRINE
Indicate per
 Trombocitopenia
 ↓ attività
↓ produzione (CT, aplasia)
↑ consumo
! Nella porpora trombotica-trombocitopenica non si trasfonde !
Pz. non sanguina se PLT > 50000, emorragia spontanea può comparire se PLT < 10000
Complicanze della piastrinopenia sono divisibili in:
• Dry bleeding:  si possono tenere le PLT tra 10000 e 50000
• petecchie
• ecchimosi
• Wet bleeding:  si devono tenere le PLT > 50000
• SNC
• gastrointestinali
• genitourinario
Si devono trasfondere 5-8 unità in pz. adulti, 4 unità nei bambini (1 unità aumenta il numero di PLT di circa 10000/μL se
non ci sono anticorpi antipiastrine in circolo).
Rende molto di più la piastrinoaferesi (3-6x1011 PLT).
Poichè ci possono essere fenomeni di alloimmunizzazione nei confronti di Ag leucocitari (da precedenti infusioni) è
meglio irradiare e lavare le PLT.
62
Tossicità da chemioterapia
Gli effetti della CT e della malattia sono valutati globalmente sul pz. con il Performance Status
0 – No sintomi
1 – ↓sintomi e no trattamento
2 – sintomi che richedono qualche trt
3 – disabilitante e ↓ADL (Activities of Daily Living) 50%. Deambulazione conservata
4 – ADL < 50%. Deambulazione compromessa
Il PS, prima del trattamento, ha valore prognostico sull'outcome della CT.
Nella CT, tutti i tessuti cambiali sono colpiti.
TOSSICITA' ACUTA
Midollo Osseo (BM)
1-Mielosoppressione
Gastrointestinal e (GI)
2-Nausea-Vomito
Cys – ciclofosfamide
Stomatite
5FU – metotrexate
Diarrea
5 – FU
Costipazione
Vincristina
3-Alopecia
Qualunque
Fotosensibilizzaz.
5-FU
Amenorrea
Cys
Cute
Genitourinario (GU)
Azoozpermìa
Embrio/fetopatie
1. MIELOSOPPRESSIONE
La tossicità della CT (qualunque farmaco ha azione pessima sul BM) colpisce con sensibilità diversa gli elementi del BM
a seconda del rispettivo t ½
PMNs t ½ 6-8 h elevata
PLT
t ½ 5-7 gg media
RBC
t ½ 120 gg bassa
•
•
suscettibilità agli agenti citotossici.
Rapida neutropenia con dosi terapeutiche Adriamicina – metotrexate – 5FU. 6-14 gg.
Ritardata neutropenia con dosi terapeutiche Nitrosurea – Procarbazina. Dopo 6 settimane.
a) NEUTROPENIA FEBBRILE
Febbre 38°C in pz citopenico/infiltrazione neoplastica BM ↓RR mortalità se N>1000/μl
(1 misuraz >38.5°C / 3 misuraz 38<°C<38.5 x 24h)
↑RR mortalità se N <500/μl
≈100%mortalità se N <100/μl
CLINICA
Faringite ulcero necrotica anello del Waldayer (patognomonico)
Polmonite – inf. Dentarie – catetere – cellulite perianale (classiche porte d'infezione)
Shock settico
Decapitazione dei classici segni e sintomi di flogosi (rubor-tumor-dolor-calor => NO PMN!!)
quindi neanche formazione di pus.
63
LABORATORIO
• Emocoltura
• Stick + sedimento urine
• Tampone faringeo – escreato (sputum) – evt. BAL
• Rx torace – TC spirale sottile – eco addome
TERAPIA
☺Pz. Low Risk ( ↓durata PMN penìa-No shock-No altri sintomi)
 Asepsi e Decontaminzaione digestiva – Colluttorio/ dentifricio Antibiotico.
 Accorciare la durata della CT.
 Antibiotici – cercare patogeno + antibiogramma
– inf. Vie urinarie
► ciprofloxacina/levofloxacina/amoxi clavulanata
– inf. Polmonari
► ceftazidime 1gr. Tid per Pseudomonas
► BBK8 (amikacina) 1gr. die
– inf. S. Aureus
► Vancomicina 500mg 4/die
– trt. Antifungino (Fluconazolo/AmfotericinaB)
☻Pz High Risk (↑durata PMN penìa-sepsi-segni di sofferenza d'organo-polmonite atipica)
Copertura antibiotica massiccia come pz. low-risk; in aggiunta:
Fattore di crescita per i PMN.
GM-CSF 250mg/m2 s.c. Effetti collaterali elevati
Mielostim®
G-CSF 5 mg/kg/die s.c. Effetti collaterali bassi
Si inizia 48-72h dopo la fine della CHT e si continua fino ad una conta PMN>10.000/μl
oltre alla terapia Antibiotica.
b) PLTPENIA (Trombocitopenia)
Rara in K solidi
bleeding moderato<20.000PLT
Frequente in K che interessano il BM
bleeding severo<5000PLT
Evitare Fans/steroidi
Mantenere adeguati livelli di fattori della coagulazione
ANEMIA
Trasfusione se Hb<8g/dL → target Hb 9 g/dL e qualità di vita
oppure se compaiono sintomi di sofferenza d'organo (es. angina)
Se la terapia è > di 2 mesi → candidato alluso di EPO
EPO 4000 UI 3 volte a settimana → 1-2 mesi perchè risponda al trattamento
2. NAUSEA & VOMITO
Nausea è l'effetto collaterale più comune della cht, con o senza vomito.
MDA – sitmolazione del CTZ sul pavimento del IV ventricolo, di afferenze dal tratto gastroenterico, cortex cerebrale e
cardiache.
Cysplatino → virtualmente vomito in chiunque
Ciclofosfamide → moderatamente emetizzanti
5FU → monodose causa anoressia.
Ciclo di 5 gg causa nausea in ≈ 50% dei pz.
a) Trattamento ANTIEMETICO
- Ondasetron (Zofran® - antagonista 5HT3) 0.15 mg/kg iv per tre dosi: appena prima, a 4h e 8h dopo inizio trt con
CHT.
- Granisetron (Kytril® - antagonista 5HT3) 0.01 mg/kg iv? As a single dose
- Metoclopramide (Plasil® anti D) è poco utilizzato.
64
- δ-9-Tetraidrocannabinolo (Marinol®) è un blando antiemetico. Qualche indicazione nella nausea persistente. 10
mg/3-4h p.o. Ad Libitum. ;o)
b) VOMITO ANTICIPATORIO
Psicogeno (ψ), segue il principio del riflesso condizionato pavloviano.
In Ospedale pz ha nausea per la cht. Ogni volta che si reca in H per trt, ha nausea prima del trt.
•
•
Lorazepam (En® BDZ) 1-2 mg i.m.-i.v.- p.o. Ogni 4-6h.
tecniche psicologiche (counseling, ambiente rilassato)
3. ALOPECIA
Parrucche, supporto psicologico +++
“Chemo caps” a raffreddamento sono da sconsigliare.
Quando i capelli ricrescono, sono un po' più riccioli.
4.
DISFUNZIONE GONADICA & GRAVIDANZA
♂ Azoospermia irreversibile in trt per MH.
Azoospermia reversibile per cys, vinblastina e bleomicina. E'tuttavia età dipendente.
Sperm – Banking è tuttavia consigliato nei pz prima di intraprendere CT.
♀ Si cerca di bloccare l'ovulazione per evitare gravidanze in corso di CT:
•
•
Estroprogestinici classici.
Decapeptil (analogo RH-FSH)1/mese.
Spesso, amenorrea in corso di trattamento, che si risolve con comparsa del ciclo durante il mese succcessivo.
Tuttavia, la maggior parte delle pz va incontro a menopausa precoce.
Gravidanza
1°trimestre – quasi tutti gli agenti CT hanno azione teratogenica fetotossica.
2° e 3°trimestre – le pz possono essere trattate nella maggior parte dei casi mantenendo la gravidanza, evitando però
antimetaboliti (5FU) ed antifolati (MTX) che sono potentemente fetotossici sempre.
La necessità di trt CT antineoplastico è molto raramente, di per sé, un' indicazione all'interruzione terapeutica di
gravidanza (ITG).
Ogni strategia terapeutica in queste circostanze dev'essere pianificata sulle esigenze individuali del paziente.
65
Trombosi venosa profonda
Tromboembolia polmonare acuta
Triade di Virchow (fattori predisponenti):
- stasi venosa
- lesioni vascolari (parete)
- ipercoagulabilità
Conseguenze: TEPA e/o sdr da insufficienza venosa cronica
Segni/sintomi: gonfiore unilaterale con ipertermia cutanea ed eritema. Talora dolorabilità e cordone fibroso lungo il
decorso della vena (eventuale phlegmasia caerulea dolens da cianosi per stasi venosa o phlegmasia alba dolens da
“ischemia” per trasudato abbondante che comprime i vasi).
Diagnosi: doppler pulsato (eventuali altri esami: flebografia, pletismografia, RMN)
L’obbiettivo terapeutico è la prevenzione della TEPA e consiste nella somministrazione di eparina e TAO.
66
Pazienti medici
Pazienti chirurgici
67
Profilassi TVP:
1. Basso rischio:
2. Rischio moderato:
3. Rischio elevato:
4. Rischio elevatissimo:
scoagulazione)
non profilassi
LMWH o UH basse dosi (1-2 dosi?) o calze elastiche
LMWH o UH a dose più elevata
LMWH o UH a dose ulteriormente maggiore (o filtro cavale se controindicazioni a
La profilassi chirurgica deve protrarsi per 5-10 gg postoperatori (29-35 gg per altissimo rischio o incompleta
deambulazione)
UH a basse dosi: 5000 UI sc 2h prima di chir, poi 8-12h dopo intervento, quindi ogni 8h.
LMWH:
4000 UI/die (Clexane), 5000 UI/die (Dalteparina)
Fisiopatologia TEPA:
L’embolo si stacca dalle vene profonde degli arti inferiori (nella tromboflebite –vene profonde- il trombo è poco adeso
alla parete) e si incunea in un ramo dell’arteria polmonare. Conseguono:
1) ↑R polmonari: da ostruzione meccanica + 5’HT
2) shunt: compromissione scambi gassosi
3) ipoventilazione alveolare (dolore, ecc)?
4) broncospasmo: liberazione 5’HT e altri mediatori
5) ↓compliance polmonare: edema, emorragia, perdita surfactante
Diagnosi TEPA:
Clinica:
dispnea/tachipnea
Eventuali ipotensione, sincope, cianosi, tachicardia, aumento componente polmonare del 2°Tono,
turgore giugulare.
Dolore se interessamento pleurico (infarto polmonare, piccolo)
Esami strumentali:
d-dimero (suggestivo se negativo)
Scintigrafia polmonare
Altri esami comprendono: RX torace, angio-TC spirale, ecocardio (soprattutto per dd con IMA e instabilità
emodinamica), ECG, angiografia (poco usata – rischiosa)
Secondo Harrison l’EGA e il calcolo del gradiente A-a non servono a niente nella dx.
Terapia TVP/TEPA:
4) UH: bolo di 5000-10000 UI e.v, seguito da infusione continua 1000-1500 UI/h fino a PTT 2x rispetto al
normale
5) LMWH: 100 UI/kg b.i.d. (Clexane – per le altre vedere foglietto illustrativo)
Contemporaneamente all’eparina, avviare TAO: iniziare con 5mg (1cp Coumadin) per 4-5 gg, poi misurare INR; dopo 2gg
di INR terapeutico sospendere eparina e proseguire TAO per 3 mesi (6 mesi secondo Harrison).
Se TVP è stata
manifestazione di patologia cronica, proseguire TAO a vita.
1) Tp TEPA massiva (instabilità emodinamica = ipotensione, ipocinesia Vdx):
2)
fibrinolisi se non controindicazioni,
efficace fino a 14gg dopo episodio acuto (valutare filtro cavale se controindicazioni a fibrinolisi)
Tp TEPA moderata-estesa (ipocinesia Vdx, PA normale) o limitata-moderata (Vdx normale, PA normale):
terapia eparinica +TAO
68
NOZIONI GENERALI TAO:
Meccanismo d’azione:
inibizione γ-carbossilazione fattore II, VII, IX, X, che impedisce la loro attivazione, non la
produzione epatica!! Azione anche su proteina C/S (↓↓) = procoagulante all’inizio dell’azione, poi
anticoagulante (↑INR) dopo 36-72h.
Dosi d’attacco:
•
•
•
•
5mg per 4-5 gg, poi secondo INR;
10 mg, INR dopo 2gg
dosi ridotte (2,5mg) se carenza vit K (es recente terapia antibiotica)
dosi ridotte se IR
Embricare sempre con eparina all’inizio della terapia!
Per: 1. Ottenere da subito coagulazione efficace
2. Evitare effetto procoagulante iniziale della TAO
INR target:
tra 2 e 3 per FA, TEPA, TVP, protesi valvolari biologiche, ecc
Tra 3 e 4,5 per protesi valvolari meccaniche
69
Tubercolosi
La tubercolosi è determinata per la grande maggioranza dei casi da infezione da M. tuberculosis. In alcuni casi possono
essere coinvolti anche M. bovis e M. africanum.
Epidemiologia: la patologia è caratteristica delle fasce di popolazione disagiate, ma è attualmente in aumento nei Paesi
occidentali. Nei Paesi in via di sviluppo l'epidemia di AIDS ne sta aumentando enormemente l'incidenza.
Patogenesi: l'infezione avviene in genere per via polmonare, mediante le gocce di Flugge. Dai linfonodi polmonari il
micobatterio può poi disseminarsi. Le lesioni caratteristiche (tubrcoli=granulomi) sono determinati dalla reazione
macrofagica dell'ospite, dopo che si è sviluppata un'adeguata immunità specifica (accumulo di macrofagi attivati, che
contengono il micobatterio impedendo l'ulteriore diffusione). Poiché il focolaio non viene praticamente mai sterilizzato,
è possibile una riattivazione (malattia post-primaria) a distanza in condizionin di ridotta immunità. E' anche possibile, in
caso di inadeguata risposta immunitaria iniziale, lo sviluppo di malattia primaria progressiva sintomatica.
Manifestazioni cliniche: variano a seconda del distretto colpito. Nell'80% dei casi, in assenza di infezione da HIV, la
localizzazione è polmonare; nei casi di HIV, invece, l'infezione è molto più spesso diffusa e le manifestazioni non sono
tipiche, perchè la mancanza di risposta adeguata al patogeno non consente la formazione di granulomi e lesioni delimitate.
TBC polmonare: primaria, post-primaria, polmonite tubercolare. Quadri tipici.
TBC extrapolmonare: linfoadenite tubercolare (scrofola, tipica del bambino), pleurite/empiema pleurico
(conseguenza della TBC primaria), TBC dell'apparato genitourinario (da diffusione ematogena; ad es: inizio come
TBC renale..). TBC scheletrica, TBC del SNC (meningite, ascessi da micobatterio), TBC gastrointestinale (come
infezione primaria o secondaria), sierositi tubercolari (oltre alla pleura, pericardio e peritoneo), TBC miliare
(primaria o postprimaria, da diffusione ematogena).
DIAGNOSI:
Generalmente il sospetto clinico viene posto per il riscontro di lesione sospetta all'rx torace in paziente asintomatico. La
diagnosi di infezione si pone però con test specifici:
•
•
•
•
PPD (purified protein derivate)/Mantoux: sono test ottimi per lo screening; valutano la reazione di ipersensibilità
ritardata (in questo caso cutanea) caratteristica della risposta immunitaria specifica al micobatterio.
L'intradermoreazione di Mantoux è più affidabile e si legge a 48-72 ore rilevando il diametro dell'area infiltrata.
Esame dell'espettorato: dimostrazione diretta di batteri alcool-acido resistenti.
Lavaggio bronchioloalveolare: utile per aumentare le possibilità diagnostiche, nei casi dubbi o nei pazienti che non
producano campioni idonei di espettorato.
Dimostrazione diretta del micobatterio in altri organi/tessuti mediante prelievo di liquidi corporei o biopsia.
TERAPIA:
La terapia si basa generalmente sulla somministrazione di Isoniazide per 9 mesi (secondo Bartoli Rifampicina per 6-12
mesi) come farmaco chiave. In Europa le infezioni da micobatteri poliresistenti (resistenza contemporanea a Isoniazide e
rifampicina) sono fortunatamente rare.
La Rifabutina, che ha azione e metabolismo simili alla rifampicina ma potenza 10 volte maggiore, è riservata ai casi di
infezione da MAC (Micobacterium Avium Complex) in corso di AIDS.
Farmaci di prima linea: sono 5: Isoniazide, rifampicina, pirazinamide, etambutolo, streptomicina. I primi 4 sono impiegati
PO e sono i più usati.
Farmaci di seconda linea: Kanamicina, amikacina, capreomicina (tutti e.v.); ethionamide/PAS (p.o.). Questi farmaci sono
riservati a casi di poliresistenza o a situazioni particolari, a causa della maggiore tossicità e della minore efficacia.
70
Regime terapeutico consigliato (TBC attiva):
ciclo iniziale battericida della durata di 2 mesi (associazione 3 farmaci)
Isoniazide 5mg/Kg (max 300mg) /die
Rifampicina 10mg/Kg (max 600mg) /die +
Pirazinamide 15-30 mg/Kg (max 2g) /die (o Etambutolo 20 mg/kg/die – secondo prof. Bartoli)
ciclo di mantenimento (4 mesi, se espettorato negativo a 2 mesi):
Isoniazide/Rifapentina 1 volta a settimana
La terapia va monitorata valutando l'espettorato mensilmente, finchè le colture diventano negative (il che in genere, se la
terapia è efficace, avviene in 2, massimo 3 mesi).
Per le forme ossee, miliari ed escavata prolungare per 12 mesi.
Terapia dell'infezione tubercolare latente:
Bisogna valutare quale sia il rischio di sviluppare la patologia conclamata, per scegliere chi sottoporre a questa profilassi. La
valutazione è fatta sulla base della categoria di rischio personale di contrarre la malattia (es: soggetto con AIDS, a
contatto stretto con malato, con lesioni polmonari sospette all'rx..) e dell'ampiezza dell'area di infiltrazione
all'intradermoreazione di Mantoux.
Indicazioni:
• diametro >15mm
• diametro >5mm ed alto rischio (AIDS, stretto contatto con malati TBC, RX torace sospetta)
• diametro >10mm e infezione recente (<2 mesi)
Regime di scelta: Isoniazide 5mg/Kg (max 300mg) /die per 9 mesi (ci sono anche short-therapy, ma questo regime è
quello a minor rischio di intolleranze al farmaco o effetti avversi).
71
Ulcera Peptica
Introduzione
Gastrite, Ulcera Gastrica (UG) ed Ulcera Duodenale (UD) sono fasi differenti di uno stesso processo patologico, spesso
(ma non sempre) secondario ad Helicobacter Pylori (HP).
Primarie (HP, Altri agenti infettivi, Reflusso biliare) o Secondarie (Stress, Farmaci, Alcool, ecc..)
Ulcera = soluzione di continuo di M-MM-SM.
Erosione = soluzione di continuo di M-MM.
Gastrite = lesione infiammatoria di M-SM con infiltrato di LNFi, Plasmacellule +/- PMN.
Etiologia di G ed UP
FDR aspecifici o influenzanti il decorso – Fumo, Ipercalcemia, Stress, Alcool, Caffè, Tea.
PRIMARIE
1.
Helicobacter Pylori
2.
Altri Agenti Infettivi
3.
Reflusso Biliare
SECONDARIE
1.
Stress (Ustioni+++, shock, TC, sepsi, Chirurgia maggiore, Politrauma, Coagulopatie, Ins Resp)
2.
Farmaci
3.
Etanolo
4.
Caustici
5.
Zollinger – Ellison Syndrome (ZES)
6.
Altro (Crohn, m. Celiaca, g. Eosinofila, g. autoimmune)
MDA SPECIFICI
-
HP a) Danno diretto. B) Infezione cronica, ↑secrezione Gastrina c)↓ Somatostatina e HCO3-.
Le Ureasi di HP producono Ioni Ammonio. Questi hanno azione tossica contro cell D (somatostatina) che sono
distrutte. Le cellule D (e quindi la Somatostatina) non inibiscono più G cells  Iperproduzione Gastrina per
flogosi, e NON riduzione dei livelli di Gastrina per mancanza di Somatostatina! Ne consegue Ipocloridria, per
danneggiamento delle cellule parietali Hcl secernenti.
-
STRESS Fisiopato: ↓volemiaischemia+↑acido per pepsina ed adrenocorticoidi+↓Prostaglandine, muco,
somatostatina. Forse ↑TSHvagoipers. Acida+pepsinaaggrava lesioni da stress.
-
FARMACI corticosteroidi specialmente con mda sconosciuto, forse per riduzione del turnover cellulare della
mucosa…FANS associati a gastrite - ulcera gastrica - sanguinamento GI, con RR>5 di chi non ne assume. Dose e
genere(↓R ibuprofene, ↑R piroxicam) dipendente. La causa è la riduzione di HCO3- e muco superficiale.
-
ZES rara(<1%). Pensarci se malattia grave (multiple ulcere in regioni atipiche, diarrea) e refrattaria a terapia.
Elevati livelli di gastrina ematica. (10-20>norma). Ipersecrezione acida gastrica, ulcere multiple
gastriche/duodenali. Spesso associata a gastrinoma pancreatico/MEN2ulcere+++. Diagnosi con valutazione di
gastrinemia basale e dopo stimolazione con pasto proteico (aumenti anche di 200 ng/l)
72
Clinica
UD = dolore urente epigastrico dopo 1,5-3h dopo i pasti, alleviato dal cibo, spesso notturni.
UG = dolore urente epigastrico non in relazione al cibo, peggiora con l’assunzione di cibo. Calo ponderale nel 40% dei casi.
VARIABILITA’ +++
Sanguinamento/Vomito + Pirosi retrosternale = spesso indicativo di Ulcera.
L’anemizzazione è più legata alla gastrite erosiva che non all’Ulcera in senso stretto.
Diagnosi
Si cerca SEMPRE
-FANS all’anamnesi
-HP con mezzi di laboratorio
1)
Ulcera
2)
a.
Rx con pasto baritato ha Sensibilità 50% e Specificità 30%. Poco sicuro.
b.
EGDS ottimo per il vasto range di informazioni che fornisce in relazione al costo.
c.
Biopsie multiple di esofago, stomaco, duodeno. Permette di fare diagnosi con sicurezza.
HP
a.
UBT
b.
Ab sierici
c.
CP (test rapido all’Ureasi). Immersione di un frammento bioptici in liquido ricco di Urea e Marcatore
di pH. Viraggio al rosso se pH basico= HP +
d.
Ricerca per colorazione di HP con Giemsa
e.
Coltura su biopsia.
Terapia
2 finalità: a) ↓ secrezione acida(PPi, AntiH2, Antiacido)
1.
b) eradicazione infezione (antibiotici).
Gastrite ed ulcera peptica primaria (HP negativa) o secondaria (da FANS)
↓ secrezione acida
- FANS  Sospendere (o ridurre alla dose minima indispensabile) i FANS per 4 settimane
Se ø <o.5 cm  somministrazione contemporanea di AntiH2
Se ø > 1 cm  somministrazione contemporanea di PPi
Antiacido (Maalox ®) ad libitum, come sintomatico.
Le ulcere in trt si riducono di 3mm alla settimana.
Profilassi dell’aventuale formazione dell’ulcera (la celeberrima “Gastroprotezione”) se il pz ha FDR
malattie CV-UP-uso di cortisone/FANS alte dosi/anticoagulanti)
(età>60aa-
Omeprazolo 20mg qd (più efficace di AntiH2 e Misoprostolo)
Ranitidina 300mg die prima del pasto serale. (Pochi dati certi, non migliora la prognosi)
Misoprostolo (analogo PG) 200 μg bid-qid
- Caustici  osservazione + evitare vomito/lavanda gastrica. Antibiotici/cortisone/Antiacido?
73
- Tutti gli altri casi di UP HP negativa
Anti H2
(Ranitidina 300mg qd prima dei pasti) per 8 settimane in U Gastrica e Duodenale.
PPi
(Omeprazolo 20mg qd) per 8 setimane in U Gastrica e 4 settimane in U Duodenale.
Antiacido (Maalox ®) ad libitum
2.
Gastrite ed ulcera peptica primaria (HP+)  antibiotico + ↓ secrezione acida
“Treat once successfully”
TRIPLA TERAPIA = Terapia di scelta
1. Claritromicina 500mg bid
2. Amoxicillina 1000mg bid (o Metronidazolo 500mg bid)
3. PPi (Omeoprazolo 20mg quaqe die = 1/gg)
Per due settimane. 90% eradicazione di HP, e quindi guarigione dell’Ulcera.
Terapia di mantenimento con PPi/AntiH2  No se Ulcera < 1cm, non complicata
 Sì se Ulcera > 1cm, complicata
Il Metronidazolo ha resistenze del 50%
La Claritromicina ha resistenze del 10%
Evt aggiungere Sucralfato (SUCRALFIN).
3.
Altro
a.
Alcool
alcool
Non è responsabile dell’ulcera, ma può causare erosione gastrica. L’abuso di
interferisce con la compliance e il processo di guarigione dell’ulcera.
b.
Dieta
Esistono cibi che possono causare dispepsia ed irritazione gastrica (tea, caffè, cioccolata,
pomodori?). Non esistono diete che accelerino la guarigione dell’ulcera. Forse può aiutare fare piccoli e
frequenti pasti nell’arco della giornata. Evitare i pasti notturni/prima di andare a dormire perché stimolano la
secrezione acida notturna.
c.
Miscellanea Fumo e stress somatico (“ho l’ulcera perché sono nervoso”, etc) non hanno un chiaro ruolo…
Complicanze
a. SANGUINAMENTO
20% dei pz
Fdr = FANS
Ematemesi, ematochezia, melena, NO dolore.
Scleroterapia endoscopica termica/farmacologia (vasopressina)
Ricovero ed osservazione per 3gg dalla terapia endosc, per prevenire recidive.
20% presenta risanguinamento  50% scleroterapia endoscopica.
 50% chirurgia (Highly Selective Vagotomy-PiloroplasticaBillroth 1-2…) oppure, se R operatorio troppo elevato, emostasi angiografica.
b. PERFORAZIONE
rara
Emergenza chirurgica.
Peritonite, pneumoperitoneo all’rx torace LL in ortostatismo (falce sottodiaframmatica). Evt TC.
Interventi chirurgico +++ di plastica omentale/resezione.
74
Varie ed eventuali
Colite ulcerosa
Terapia:
- in fase acuta:
 Prednisone e.v. dose di attacco 250 mg per 3 giorni. Poi 1 mg/kg fino a remissione (1o 2 sett.)
 Budesonide (steroide che non da sintomi sistemici perchè distrutto dal fegato al primo passaggio)p.o. se la malattia ha
localizzazione alta (colon destro)
 Budesonide clistere ogni 8-12 h. se procto sigmoidite
 5-ASA (Asacol ©)cp. da 400 mg., clisma da 2 gr. Dose di attacco 4 gr/die, mantenimento 2 gr/die
- in remissione:
 5-ASA: 1-2 gr/die per 2 anni
 Metronidazolo
 Azatioprima al bisogno 1 mg/kg/die
- prevenzione: 5-ASA (effetto anti-K)
- nel megacolon tossico:
 sondino rettale
 clisteri budesonide
 eventuale cortisone e antibiotico
Morbo di Chron
Terapia:
 5-ASA (Asacol ©)
 Azatioprima
 Metotrexate
 Si può usare anche ciclosporina A
Cirrosi biliare primitiva
Terapia:
- per il prurito
 Colestiramina (Questran © bustine 4 gr) t.i.d p.o. E.C. inibisce assorbimento di digitale e T3/T4.
 Naloxone (0,4 mg)
- per la malattia
 Colchicina: cp. 0,6 mg b.i.d.
 Metotrexate: 15 mg a settimana oppure Azatioprina 1-2 mg/kg/die
 Acido ursodesossicolico (Deursil ©) 400 mg 2-3 volte die
Morbo di Wilson
Terapia:
 Penicillamina: 500 mg p.o. q.d. a stomaco vuoto
Infezioni da HSV 1-2
Terapia:
 Aciclovir unguento q 3-6h per 7 gg nella prima infezione herpetica genitale; forme primarie severe trattate con aciclovir
e.v. (15 mg/kg/die in infusione continua) o aciclovir os 200 mg 5 volte/die Non approvato l’uso per herpes labialis primario o ricorrente
 L’aciclovir per via EV, 10 mg/kg/q8h (15 mg/kg/q8h nel neonato), è il trattamento di scelta delle encefaliti herpetiche
(durata almeno 15 gg.).
 Profilassi delle recidive d’infezione mucocutanea: 800 mg/die per una durata di 6-12 mesi.
 Terapia varicella nell’immunodepresso: 5 mg/kg/q8h e.v.
 Herpes zoster: valaciclovir 1 g q8h PO, entro 72 h dalla comparsa delle manifestazioni cutanee (profilassi nevralgia postherpetica).
75
Infezioni da CMV
Terapia:
Ganciclovir 5mg/kg e.v. b.i.d. per 14 giorni, se migliore dimezzare la dose o 1 gr p.o. t.i.d. E.C. mielotossicità.
Per casi resistenti: Foscarnet, attacco 90 mg/kg b.i.d., mantenimento 120 mg/kg q.d. E.C. Nefrotossico
Infezioni fungine
Candidiasi orofaringea e vaginale:
Nell'immunocompetente è sufficiente fare terapia topica con Clotrimazolo (Canesten) o Miconazolo, in forma di
tavolette, compresse o creme.
Nell'AIDS avanzato o nelle immunosoppressioni gravi è necessario fare terapia sistemica con Itraconazolo (Sporanox)
100mg 1cp p.o. 2-4 volte/die o Fluconazolo (Diflucan) 400 mg come dose d'attacco, 200-400mg /die come
mantenimento. Questi farmaci sono inibitori della produzione delle membrane fungine.
Criptococcosi:
Causa meningite ed encefalite in AIDS.
1. punture lombari detensive in caso di aumento eccessivo della PIC
2. Amfotericina B 0,8 mg/Kg e.v. /die per 14gg E.C. nefrotossicità
3. Fluocitosina 100 mg/Kg e.v. /die seguita dopo 14gg da Fluconazolo
400mg/die p.o. per 8 settimane
Istoplasmosi:
Nel caso di infezione polmonare limitata (simil-tubercolare) trattare con Itraconazolo.
In caso di meningite (tipica di AIDS) somministrare amfotericina B come nel caso di criptococcosi (vedi sopra).
Altre infezioni in AIDS
Pneumocistosi polmonare:
Bactrim forte (900 mg di sulfametossazolo + 80 mg di trimetoprim) 2 cp ogni 8-12 ore.
Indicata la profilassi indefinita (a meno di risalita dei CD4) dopo l'episodio acuto con Bactrim, Gentamicina, Clindamicina
o Pentamicina.
Toxoplasmosi:
Nel malato di AIDS causa encefalite acuta con granulomi confluenti (sintomi focali ed irritativi). La terapia si effettua con
Pirimetamina 200mg/die p.o., oppure Sulfadiazina 1g p.o., oppure leucovorina (?) 10-20 mg/die.
76
Tabella Alimenti - Calorie
ALIMENTO
Pane
Crackers e grissini
Fette biscottate
Focaccia/pizza
Pasta secca
Pasta secca all’uovo
Pasta ripiena
Riso
Semola
Farina di mais
Gnocchi
Latte intero
Latte parz.scremato
Latte scremato
Yogurt intero
Yogurt int. frutta
Yogurt magro
Yogurt magro frutta
Ricotta
Formaggio semigr.
Formaggio grasso
Parmigiano/grana
Formaggino
Legumi
Germogli di soia
Patate
Pesce in scatola
Sogliola fresca
Gr.
100
100
100
8
100
100
120
80
30
100
120
80
30
100
120
80
30
100
70
30
100
20
100
100
100
100
100
100
125
100
125
100
125
100
125
100
250
100
100
100
10
100
25
100
100
100
100
80
100
Pr.
8,0
11,0
11,3
0,9
8,3
12,0
14,4
9,5
3,5
14,9
18,0
12,0
4,5
12,2
14,0
9,5
3,5
7,5
5,0
2,0
11,5
2,5
7,5
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
4,4
3,5
4,4
3,5
4,4
3,5
4,4
9,0
22,5
20,0
25,0
33,0
3,3
11,2
2,8
6,0
6,2
2,1
25,0
20,0
16,0
Lip.
0,5
12,0
6,0
0,5
9,7
1,5
2,0
1,0
0,5
4,1
5,0
3,5
4,0
7,0
8,5
6,0
2,0
0,5
0,4
1,0
0,3
3,5
1,5
0,2
3,5
4,4
3,5
4,4
1,5
2,0
1,5
2,0
11,0
27,5
24,0
28,0
28,0
2,8
27,0
4,0
1,4
1,0
18,0
6,5
1,7
HC
65,0
74,0
82,0
6,5
51,0
74,0
89,0
59,0
22,0
69,0
83,0
55,0
21,0
50,0
60,0
40,0
30,0
81,0
56,5
24,3
77,0
15,5
89,0
31,0
5,0
5,0
5,0
5,0
6,2
15,0
19,0
5,0
6,2
15,0
19,0
3,5
8,8
2,5
2,5
3,5
ALIMENTO
Uova
Salame
Carne,pr.cotto
Pr. crudo
Bresaola
Insaccati
Frattaglie
Carne in scat.
6,0
1,5
17,0
3,0
18
Brioche farcita
0,8
Vino: gr. alcool = qtà (ml) x gradazione alcolica x 0,8;
Omog. carne
Coppa
Olii
Burro
Mascarpone
Panna
Frutta
Fruttafarinacea
Frutta disidrat.
Frutta secca
Omog. frutta
Succhi frutta
Marmellata
Gelato
Cioccolato
Budino
Corn flakes
Biscotti secchi
1 biscotto
Biscotti farciti
1 biscotto
Wafer
Brioche
Savoiardi
Plasmon
Pavesini 10 pz.
Baba al rhum
Cannoli crema
kcal = gr. alcool x 7
77
Gr.
100
100
100
100
100
100
100
100
90
100
80
120
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
80
100
125
100
25
100
60
100
100
125
100
100
7
100
10
100
5
100
40
100
40
100
7
100
25
100
100
Pr.
12,0
37
20,0
27,0
32,0
27,0
16,0
12,0
11,0
11,0
9,0
13,0
17
0,8
7,6
2,5
Lip.
9,0
35
10,0
10,0
2,5
30,0
5,0
8,5
7,5
5,0
4,0
6,0
17
100
83,4
47
35,0
3,0
3,0
20,0
65,0
3,5
2,0
7,0
3,5
4,0
6,5
7,8
0,5
6,5
0,7
7,2
0,4
6,1
2,4
6,2
2,5
8,3
0,6
11
2
5,9
6,2
11,0
6,5
36,0
3,3
4,0
1,0
10,4
0,8
26,5
2,7
24,0
1,2
18,8
7,6
13,9
5,6
4,2
0,3
7
1
5,7
20
HC
4,0
3,0
5,0
3,5
10,0
33,0
58,0
4,5
19,0
15,0
15,0
19,0
58,7
15,0
30,0
18,0
50,0
20,0
25,0
87,0
77,8
5,5
57,6
5,8
64,5
3,3
55,7
22,3
57,3
23,0
76
5,3
64
21
41,4
42,2