Convegno: La società civile come fonte di benessere Tagung: Die Zivilgesellschaft als Grundlage des Wohlergehens spazi intermedi tra mentale e sociale attraverso sviluppo di comunità e promozione della salute Räume zwischen Psyche und Sozialem, zwischen Gemeindeentwicklung und Gesundheitsvorsorge 11. - 12. / 10 / 2012 - Università di Bolzano - Universität Bozen RICHIESTA ISCRIZIONE - ANFRAGE FÜR DIE EINSCHREIBUNG DATI PERSONALI - PERSONALDATEN Nome - Vorname e/und Cognome - Familienname Nato a - geboren in il - am titolo di studio - Studientitel cod.fis. - St.Nr. professione - Beruf residente a - wohnhaft in Cap - Plz in via - Strasse Prov. Nr. E - Mail Tel. Cell - Mobil È obbligatorio fornire almeno un indirizzo E-mail o un recapito telefonico Es muss eine E-Mail Adresse oder von eine Telefonnummer angegeben werden richiede - ersucht um: crediti ecm per prof. sanitarie cme Punkte für Sanitätsberufe attestato di partecipazione Teilnahmebestätigung crediti ecs per ass.sociali ecs Punkte für Sozialassistenten DATI ENTE - DATEN KÖRPERSCHAFT Ente di provenienza Herkunftskörperschaft Codice fiscale - Steuernummer Partita IVA - MWSt.nummer Nr. Indirizzo - Adresse: Via - Strasse Cap - Plz Città - Stadt/ località - Ortschaft Stato - Staat IT altro stato/specificare Da fatturare a: In Rechnung zu stellen an: Parteciperò a: Ich werde teilnehmen am Anderer Staat/angeben Ente di provenienza Herkunftskörperschaft Partecipante Teilnehmer prima giornata 1. Tag Prov. seconda giornata 2. Tag Il /la partecipante si assume la responsabilità di fornire dati corretti. La fattura verrà emessa una sola volta in conformità ai dati inviati. Der/die Teilnehmer/in ist für die Angabe korrekter Daten veratwortlich. Die Rechnung wird gemäss angegebener Daten ein einziges Mal ausgestellt. N.B.: prima di effettuare il versamento attendere la nostra conferma. Warten Sie auf unsere Bestätigung, bevor Sie den Einschreibungsbetrag einzahlen. Vi consigliamo di stampare una copia del modulo. Wir empfehlen Ihnen, eine Kopie des Formulars auszudrucken. Potete spedire il modulo anche via fax a / Sie können das Formular auch per fax senden an: 0471201585 I dati personali verranno utilizzati solo al fine della corretta iscrizione e per statistiche legate al convegno Die Personaldaten werden ausschliesslich für die Einschreibung und statistische Zwecke bezüglich der Tagung verwendet Invia tramite posta elettronica - Per E-Mail senden Stampa modulo -Formular drucken