LINFOMA DI HODGKIN E
LINFOMI NON HODGKIN
Dr Silvia Bolis
Clinica Ematologica - Ospedale S. Gerardo - Monza, IT
19/5/2015
SINDROMI
LINFOPROLIFERATIVE
Patologie neoplastiche della linfocitopoiesi
- espressione leucemica (LLA,LLC,HCL)
- Espressione linfomatosa (Linfomi di
Hodgkin,linfomi non Hodgkin
- Con produzione di immunoglobuline
monoclonali (gammopatie
monoclonali,mieloma multiplo)
LINFOADENOPATIE
definizione:
linfonodi di dimensioni anormali (> 1,0-1,5 cm)
linfonodi di consistenza anormale
epidemiologia:
eta’ > 40 anni: 4% rischio di tumore
eta’ < 40 anni: 0.4% rischio di tumore
linfoadenopatia
localizzata:1 sola area interessata
generalizzata:2 o piu’ aree interessate non
contigue
Cause piu’ frequenti di linfoadenopatia
infezioni
tumori linfatici
EBV
linfoma di Hodgkin
Toxoplasmosi
linfoma non-Hodgkin
Cytomegalovirus
LLC
Febbre da graffio di gatto
LLA
Faringite
LMA
Tubercolosi
Scarlattina
tumori metastatici
Varicella Zoster Virus
melanoma
HBV
carcinoma mammario
HIV
carcinoma polmonare
Rosolia
carcinoma gastrico
parotite
carcinoma prostatico
carcinoma renale
malattie del collagene e vasculiti tumori del collo
RA
LES
Caso clinico
Pts maschio di 23 anni
Linfoadenopatia laterocervicale dx 3 cm
Febbricola,dolore retrosternale se beve
alcolici,tosse stizzosa
All’emocromo leucocitosi neutrofila (WBC
15000 ANC 12514)
VES 80
Thomas Hodgkin
1832 Hodgkin publishes his paper
on lymphatic disease "On Some
Morbid Appearances of the
Absorbent Glands and Spleen"
Published in Medico-Chirurgical
Transactions, the journal of the
Medical and Chirurgical Society in
London.
Hodgkin lymphoma
Linfomi di Hodgkin -definizione
Il linfoma di Hodgkin è una neoplasia di origine
linfoide B caratterizzata, dal punto di vista
diagnostico, dalla presenza delle cellule di
Hodgkin e di Reed-Sternberg, nel contesto di
cellule infiammatorie e accessorie non
neoplastiche.
La natura e origine del LH è rimasta un enigma
per almeno 150 anni.
LINFOMA DI HODGKIN
Etiologia non è nota
Incidenza :1 caso /100000 0.7% di tuttie le neoplasie in USA
LH 11% di tutti i linfomi occidentali
Descritta familiarità per la malattia
Rischio stimato dalle 3 alle 9 volte in parenti di primo grado di pazienti
affetti da HL
Associazione Specifici alleli HLA e polimorfismi con rischio di malattia
Età media 32 anni,è una delle malattie piu’ frequenti negli adolescenti e
giovani adulti.
Insorge in un singolo linfonodo o catena linfonodale e si diffonde per
contiguità.
Linfoma di Hodgkin
ISTOLOGIA
Si esegue su biopsia di linfonodo, di massa mediastinica, ecc. Gli elementi che
concorrono alla diagnosi sono:
1 – Riconoscimento di cellule patognomoniche
Cellule di Reed- Sternberg: cellule di
grandi dimensioni; cito-plasma ampio,
acidofilo; due o più nuclei; mem-brana
evidente,
cromati-na
finemente
dispersa, voluminosi nucleoli
I
Le cellule RS rilasciano fattori che inducono
l’accumulo di linfociti reattivi,macrofagi e
granulociti che tipicamente compongono
piu’ del 90%delle cellule nella massa
tumorale.
Derivano dai cellule B dei centri germinativi o
post germinativi.
Linfoma di Hodgkin
ISTOLOGIA
2 – Popolazione cellulare di accompagnamento, costituita da elementi
mononucleati
Cellule di Hodgkin
In base alla compo-sizione del
“pabulum” citologico di accompagnamento, si deter-minano 4
istotipi:
1)
2)
3)
4)
Prevalenza linfocitaria
Cellularità mista
Deplezione linfocitaria
Sclerosi nodulare
Linfomi di Hodgkin -patogenesi
Loss of apoptosis
Transforming event(s)
EBV?
cytokines
Germinal
centre B
cell
RS cell
Inflammatory
response
PATOGENESI
L’attivazione del fattore di trascrizione NF-kb è un evento frequente nel
LH classico e a sua volta attiva geni che promuovono la sopravvivenza
e la proliferazione linfocitaria.In tal modo vengono salvati elementi B
“crippled” che attraverso ulteriori eventi mutazionali favorirebbero la
produzione di cellule RS
Varie vie :
-EBV
-citochine e chemochine
- “cross talk” patogeno tra cellule RS e reattive
Linfomi di Hodgkin - clinica
 Massa linfonodale non dolente con tendenza a riunirsi in
pacchetti, ipomobile, con cute sovrastante normale.
 Frequenza delle loclaizzazioni iniziali









superificiale laterocervicale o sporaclaveare (70-80%; sinistra 90%)
mediastinica 75%
ascellare 25-30%
para-aortica 30%
iliaci 20%
inguinali 15%
Milza 10%
Fegato 5%
Midollo osseo <5%
 Diffusione per via linfatica > per continuità > per via
ematica
 Sintomi B (febbre, sudorazioni profuse, calo ponderale)
 prurito “sine materia”
Linfoma di Hodgkin
Diagnosi e stadiazione
Biopsia linfonodale escissionale
Esame obiettivo
Ematochimica(emocromo,formula
leucocitaria,piastrine,funz. renale ed epatica,
VES,markers epatite B e C,HIV,elettroforesi
proteica,dosaggio immunoglobuline , 2
microglobulina, profilo marziale
PET
TAC con mdc. Collo,Torace, Addome sup + inf.
Biopsia osteomidollare
HD - Staging
PET
TAC mdc
BIOPSIA OSSEA (opzionale)
Stadiazione del linfoma
StadiazioTNRGRD44L06A881Hne del linfoma di
Hodgkin’s.
W.P. at presentation
DIAGNOSI E TERAPIA LINFOMA
HODGKIN APPROCCIO
MULTIDISCIPLINARE
Fase diagnostica
Biopsia: otorinolaringoiatra
chirurgo generale
chirurgo toracico
Esame istologico: anatomo-patologo
Staging: radiologo (tac)
medico nucleare ( pet)
Fase pre-terapeutica
Cardiologo :elettrocardiogramma+ecocardiogramma
Pneumologo:spirometria
Ginecologo:criopreservazione liquido seminale (presso altro ospedale)
criopreservazione ovociti maturi (-casi selezionati)
Chirurgo:posizionamento di catetere venoso centrale tipo porth-a-cath
DIAGNOSI E TERAPIA LINFOMA
HODGKIN APPROCCIO
MULTIDISCIPLINARE
Fase terapeutica
Programmma terapeutico:ematologo
Programma radioterapico:radioterapista
Follow up
Controlli clinici e programmazione esami di laboratorio
e strumentali:ematologo
radiologo (tac)
medico nucleare (pet)
Controllo tossicità tardiva del trattamento
radioterapista
endocrinologo
ginecologo
cardiologo
pneumologo
Gallamini et al. Haematologica 2006; 91(4)
Relative incidence of NHL
subtypes
Donna, nata il 22-12-1950
Ex fumo, non patologie di nota in anamnesi.
Dicembre 2008: comparsa di versamento ascitico, all’ecografia addome massa
di pertinenza ginecologica.
-PET stadiazione (prechirurgica): captazione a livello addomino-pelvica.
Nel gennaio 2009 viene eseguita laparotomia e paracentesi (non disponibile
chimico-fisico, non cellule maligne al citologico).
Diagnosi di
LINFOMA A CELLULE B MATURE, FOLLICOLARE, G1/3
su annessectomia sx, biopsie omentali e peritoneali.
-TAC stadiazione (post chirurgica): massa mesenterica 22 x 8 x 9 cm, colata
lomboartica e linfonodo 33 mm sede mammaria dx.
-BOM: infiltrato linfomatoso 30%
STADIO IV A extranodale
FLIPI2: 3 (int-alto)
LINFOMA FOLLICOLARE
Insorge dalle cellule B dei centri germinativi ed è
strettamente associato ad alterazioni
cromosomiche che coinvolgono bcl2
T 14;18 è patognomonica
-giustappone il locus IgH sul cromosoma 14 e il
locus BCL2 sul cromosoma 18
-iperespressione di BCL2 che antagonizza apoptosi
Waldenstrom’s
Macroglobulinemia
Indolent NH lymphoma
Usually > 60years
Characterised by
proliferation of lymphoplasmatic and
plasma cells
monoclonal immunoglobulin M
Asymptomatic WM
IgM > 30g/l
Bone marrow lymphoma cells > 10%
No symptoms
No anaemia
No viscosity problems
No enlarged lymph nodes or spleen
Risk of progression to symptomatic WM 6% per year
Only 55% of patients with smouldering WM will progress
within 5 years
>> Follow up every 4-6 months
Kyle RA et al.Clin Lymphoma
Myeloma. 2009;9(1):17-18
.
Waldenström macroglobulinemia:
genetics dictates clinical course
Treon et al, Blood. 2014;123(18):
Waldenstrom macroglobulinemia
Clinical manifestations
Clone derived
Ig derived
Waldenström Macroglobulinemia:
Common Symptoms
Anemia
Thrombocitopenia
B-symptoms
Adenopathy / Splenomegaly
Neuropathy
Hyperviscosity
Cryoglobulinemia
IL TRATTAMENTO E’ RICHIESTO?
¼ dei pazienti è diagnosticato per caso
½ dei pazienti che non necessitano di
trattamento alla diagnosi non ne avrà
bisogno nei 3 anni successivi
1 paziente su 10 non avrà bisogno di
trattamento per 10 anni
RITUXIMAB: meccanismo
d’azione
• R si lega selettivamente all’antigene di
superficie CD20 dei linfociti B
provocando la morte cellulare
attraverso:
• CDC attività citotossica complemento
mediata
• ADCC attività citotossica anticorpo
dipendente cellulo mediata
• Apoptosi
Mechanism of action of Rituximab
FcRIIIa
CD20
CD20+
B cell
Macrophage,
monocyte or NK ce
Rituximab
Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC)
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Linfomi di Hodgkin