LINFOMI MALIGNI • DEFINIZIONE • DIAGNOSI • INQUADRAMENTO IN UNA CLASSIFICAZIONE • VALUTAZIONE DELL’ESTENSIONE DELLA MALATTIA (STADIAZIONE) • VALUTAZIONE DEL PAZIENTE • PROGNOSI • TERAPIA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE VALUTAZIONE DEL PAZIENTE • • • • • Valutazione Performance Status Valutazione cardiologica Valutazione funzionalità renale ed epatica Valutazione infettivologica Valutazione psichiatrica VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Eastern Cooperative Group (ECOG) Performance Scale Performance Status 0 Definition 1 Symptomatic but fully ambulatory 2 Symptomatic and in bed <50% of the day 3 Symptomatic and in bed >50% of the day 4 Bedridden Asymptomatic LINFOMI MALIGNI • DEFINIZIONE • DIAGNOSI • INQUADRAMENTO IN UNA CLASSIFICAZIONE • VALUTAZIONE DELL’ESTENSIONE DELLA MALATTIA (STADIAZIONE) • VALUTAZIONE DEL PAZIENTE • PROGNOSI • TERAPIA PROGNOSI Indice prognostico internazionale Fattore Età Prognosi avversa 60 anni Stadio di Ann Arbor stadio III o IV Lattico deidrogenasi serica Aumentata N° di localizzazioni extranodali 2 Performance status ECOG 2 o equivalente PROGNOSI International prognostic index (for patients of all ages) Risk group Risk Factor Frequency (%) CR Rate (%) 2-Year-Survival(%) 5-Year-Survival (%) Low 0 or 1 35 87 84 73 Lowintermediate 2 27 67 66 51 Highintermediate 3 22 55 54 43 4 or 5 16 44 34 26 High Age-Adjusted International prognostic index (for patients > 60 years) Risk group Risk Factor Frequency (%) CR Rate (%) 2-Year-Survival(%) 5-Year-Survival (%) Low 0 22 92 90 83 Low-intermediate 1 32 78 79 69 High-intermediate 2 32 57 59 46 High 3 14 46 37 32 Data from The International Non- Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project: a predictive model for aggressive nonHodgkin’s Lymphoma. N Engl J Med 1993 LINFOMI NON HODGKIN ASPETTI CLINICI Distribuzione delle cellule linfoidi Raggruppamento clinico LNH Leucemie Linfomi Indolenti Linfomi Moderatamente Aggressivi Linfomi Aggressivi Linfomi Altamente Aggressivi LINFOMI non Hodgkin INDOLENTI Presentazione: • • • • Età adulta-avanzata Linfoadenomegalie multiple a lenta crescita Epatosplenomegalia Prurito (Linfomi cutanei) LINFOMI non Hodgkin INDOLENTI Laboratorio • Coinvolgimento midollare • Linfocitosi, anemia (anche autoimmune) , piastrinopenia (anche autoimmune), ipogammaglobulinemia o picco monoclonale sierico • Β2microglobulina aumentata LINFOMI non Hodgkin INDOLENTI Decorso e prognosi • Lunga sopravvivenza con presenza di malattia (10-20 anni) • Il 20% evolve in linfoma aggressivo • Frequente concomitanza di II neoplasia epiteliale LINFOMA FOLLICOLARE (45%) T (14;18) Proteina bcl2 Piccole e grandi cellule (max 10%) Pattern follicolare (a volte anche diffuso o misto) Età 50-60 Stadio III-IV (linfadenopatia generalizzata) Frequente coinvolgimento midollare Cellule maligne circolanti (> 10%) Linfoma mantellare T (11;14) Riarrangiamento del locus BCL1/PRAD1 sul cromosoma 11 CD20 +, CD23 – Monomorfismo citologico Variante Blastica (25%) LINFONODI, MILZA, M.O.,ANELLO VALDEYER, TRATTO GASTROINTESTINALE Linfoma a cellule B della zona marginale LINFOMA A BASSO GRADO A CELLULE B MALT • Storia di malattia autoimmune o di gastrite da Hp • Composizione cellulare eterogenea: cellule della zona marginale o simil-centrociti, cellule B monocitoidi, piccoli linfociti, plasmacellule (grandi cellule trasformate) • Sono quasi sempre presenti centri germinativi reattivi • Sedi: stomaco, polmone, tiroide, giandole salivari, ghiandole lacrimali, orbita, mammella, congiuntiva, vescica e rene, timo • Raro il coinvolgimento linfonodale e midollare • I linfomi MALT tendono a recidivare in altri siti MALT LINFOMA A CELLULE B DELLA ZONA MARGINALE LINFONODALE A CELULE MONOCITOIDI Associato con un linfoma extranodale LINFOMA MARGINALE SPLENICO •Linfoma a piccoli linfociti con predominanza di splenomegalia con precoce interessamento della zona marginale •Immunofenotipo: CD5•Coinvolgimento midollare costante. Frequente linfocitosi nel sangue periferico LINFOMI non Hodgkin AGGRESSIVI Presentazione: • • • • Sesso maschile > sesso femminile Età variabile Linfoadenomegalia Sintomi linfoma dipendenti (febbre, sudorazione, perdita di peso) • Sintomi legati alla rapida evoluzione (compressione, emorragia, trombosi) LINFOMI non Hodgkin AGGRESSIVI Laboratorio • Lieve anemia, linfocitosi infrequente • Aumento degli indici di flogosi • Coinvolgimento midollare infrequente LINFOMI non Hodgkin AGGRESSIVI Decorso e prognosi • Decorso rapidamente evolutivo (pochi mesi) • 50-60% lungo sopravviventi senza malattia LINFOMA DIFFUSO A GRANDI CELLULE B Gene BCL6 Varianti: Sclerosi Con piccoli linfociti T Istiocitico Immunoblastico/Centroblastico LINFONODALE EXTRANODALE (osso, cute, tiroide, tratto GI, polmone, SNC) PRIMITIVO del MEDIASTINO (Linfoma B del Timo) LINFOMA ANAPLASTICO A GRANDI CELLULE T LINFONODALE (più frequentemente mediastinico) •t (2;5) NPM/ALK+ •t (2;5) NPM/ALK•CD30+ CUTANEO •t(2;5) NPM/ALK•CD30+ •CD30- Linfoadenomegalie Sintomatologia sistemica Scarsa o nulla risposta al trattamento aaaaaaaaaaaaaa LINFOMI MALIGNI • DEFINIZIONE • DIAGNOSI • INQUADRAMENTO IN UNA CLASSIFICAZIONE • VALUTAZIONE DELL’ESTENSIONE DELLA MALATTIA (STADIAZIONE) • VALUTAZIONE DEL PAZIENTE • PROGNOSI • TERAPIA TERAPIA TERAPIA dei linfomi non Hodgkin: Obiettivi • Eradicazione della malattia • Mantenimento di una buona qualità di vita Biologia del linfoma Età del paziente Compliance TERAPIA TERAPIA dei LNH: Fase della malattia TERAPIA di I linea o di INDUZIONE della RC TERAPIA di II linea per i pazienti resistenti o in recidiva TERAPIA di mantenimento TERAPIA TERAPIA dei LNH: tipologie di trattamento Chirurgia Radioterapia Immunoterapia (Anticorpi monoclonali, α-Interferon ) Monochemioterapia Polichemioterapia Chemioterapia Sovramassimale (Alte dosi) con reinfusione di Cellule Staminali Emopoietiche (CSE) autologhe Trapianto di CSE allogeniche Terapia di induzione Stadio I Escissione chirurgica + RT 3 cicli CHT + RT W&W IFN CHT x os CHT + mantenimento Immuno CHT + mantenimento Immuno CHT + CHT sovramassimale CHT Immuno CHT Immuno CHT + CHT sovramassimale RT su BULKY CHT x os CHT + mantenimento Immuno CHT + mantenimento Immuno CHT + CHT sovramassimale CHT Immuno CHT Immuno CHT + CHT sovramassimale TERAPIA Anti-CD20 (Rituximab): structure Chimeric anti-human CD20 monoclonal antibody VH C1 VL C Murine variable region Human constant region Human constant Fc region Variable region: murine IgG1 kappa anti-CD20 Constant region: human IgG1 heavy chain and kappa light chain TERAPIA Immunoterapia: anticorpi monoclonali anticorpi monoclonali Radioconiugati TERAPIA Chemioterapia Sovramassimale (Alte dosi) con reinfusione di Cellule Staminali Emopoietiche (CSE) autologhe: CHEMIOTERAPIA RC Prelievo CSE CHEMIOTERAPIA SOVRAMASSIMALE Reinfusione CSE DISTRUZIONE MALATTIA RESIDUA TERAPIA TRAPIANTO CSE ALLOGENICHE CHEMIOTERAPIA RC CHEMIOTERAPIA DI CONDIZIONAMENTO Trapianto CSE Allogeniche (progenitori di cellule immunocompetenti) REAZIONE TRAPIANTO vs LINFOMA (immunità adottiva) Controllo immunologico della malattia residua CASO CLINICO: RISPOSTA ALLA TERAPIA (MACOP-B + Anti CD20) Paz. N° 41 a RG, maschio 20 aa a)PET esordio b)PET dopo II ciclo b CC 38 yrs: DLCL (WHO), PCFCL (WHO-EORTC ) Therapy 6 Rituximab april 7, 2003 april 14, 2003 september 14, 2003 CCR 50 mos. Patient CA: baseline Haematoxylin/eosin CD20 CD3 Patient CA: After anti-CD20 treatment PRE Anti CD52 POST PRE Anti CD52 POST Linfoma di Hodgkin Hodgkin’s Lymphoma Nodular lymphocyte predominance Hodgkin’s lymphoma Classic Hodgkin’s lymphoma: Nodular sclerosis Hodgkin’s lymphoma (grades 1 and 2) Lymphocyte-rich classic Hodgkin’s lymphoma Mixed cellularity Hodgkin’s lymphoma Lymphocyte depletion Hodgkin’s lymphoma Gruppi a differente prognosi Linfoma di Hodgkin: scelta della Terapia Stadi limitati Stadi avanzati Pazienti resistenti o in recidiva Obiettivi Stato attuale Long-term Toxicities after Curative Treatment for Hodgkin Lymphoma Minor Toxicities Endocrine dysfunctions (hypothyroidism,amenorrhea,decreased libido) Long-term immunosoppression Viral infections (herpes simplex, varicella zoster, papillomavirus) Serious Toxicities 10-15% Lung fibrosis from radiation therapy plus bleomycin Myocardial damage from antracyclines and radiation therapy Sterility in men and women Growth abnormalities in children and adolescents Opportunistic infections Psycological problems, psycosocial disturbances Fatigue Potentially Fatal Toxicities 2-6% Acute myeloid leukemia, myelodisplastic syndrome 1-2% Non-Hodgkin lymphomas Solid tumors (lung, breast, colon cancers sarcomas) 2% Qverwhelming bacterial sepsis after splenectomy or splenic irradiation 2-5% Linfoma di Hodgkin: Terapia standard Stadi limitati: 2-4 cicli di CHT + RT Stadi avanzati: 6-8 cicli di CHT + RT Pazienti resistenti o in recidiva: CHT ad alte dosi +/- RT Paz. N° 22 a RA, Femm. 34 aa a) PET esordio b) PET dopo II ciclo b Controlli dopo il trattamento: Diagnosi precoce di una recidiva Diagnosi precoce di una complicanza