DOMANDA DI ISCRIZIONE AL
CORSO DI FORMAZIONE PER IL CONSEGUIMENTO DELLE COMPETENZE DI LIVELLO
DIRETTIVO PER GLI UFFICIALI DI COPERTA E DI MACCHINA
(D.D. del 04.12.2013 n.1365)
EDIZIONE 1/2015
Allegato 1
Al Dirigente Scolastico
dell’ITTL “Caio Duilio”
Istituto Tecnico Nautico
Via La Farina n. 70
98123 Messina
Il/la sottoscritto/a:
Nato/a a:
il
Residente a:
Indirizzo:
Provincia di
C.A.P.
Recapito Telefonico:
Documento:
Cellulare
Codice Fiscale:
Indirizzo E-mail
Iscritto alla Prima Categoria della Gente di Mare con matricola n.
 in possesso:


del certificato di abilitazione professionale di Ufficiale di Navigazione
del certificato di abilitazione professionale di Ufficiale di Macchina

del quaderno di addestramento a bordo previsto dall’art. 2 del D.D. del 04/12/13 e rappresentante
l’Allegato 1 della Circolare del CGCCP del 19/08/14
visto il bando avviso di selezione per l’ammissione al corso di formazione per il conseguimento delle
competenze di livello direttivo per gli ufficiali di coperta e di macchina (d.d. del 04.12.2013 n.1365) edizione 1/2015 ed essendo a conoscenza che l’affissione all’albo e la pubblicazione sul sito dello stesso
costituisce notifica ai candidati
CHIEDE
di essere ammesso/a a frequentare:
 l’intero corso direttivo
 il/i modulo/i: ____ - ____ - ____ - ____ (indicare il numero della funzione così come individuato dalla Circolare del CGCCP del 19/08/14)
per
 Ufficiale di COPERTA
 Ufficiale di MACCHINA
Alla presente si allega:
1. Fotocopia fronte-retro di un documento d’identità in corso di validità;
2. Fotocopia del codice fiscale o tessera sanitaria;
3. Curriculum Vitae, in formato europass, sottoscritto dal candidato;
4. Fotocopia del libretto di navigazione (frontespizio e prima pagina)
5. Fotocopia attestati delle attività formative e professionali
6. Fotocopia degli attestati di avvenuto superamento delle funzioni del medesimo corso presso altri istituti
7. Fotocopia del quaderno di addestramento a bordo previsto dall’art. 2 del D.D. del 04/12/13 e
rappresentante l’Allegato 1 della Circolare del CGCCP del 19/08/14
8. Distinta di versamento della quota, a titolo di cauzione, di € 300,00 (trecento,00).
Ai sensi del DPR n. 445/2000 il candidato può presentare dichiarazione sostitutiva di certificazione
attestante il possesso dei titoli e dei requisiti di cui ai punti dal 2 – 3 – 4 – 5 corredata da fotocopia del
documento di identità in corso di validità.
Data:
Firma
___________________________________________
Il/a sottoscritto/a è a conoscenza che, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi
sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali. Inoltre, il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dal
D.L. n. 169 del 30/06/03 codice in materia di protezione dei dati personali, nell’ambito della Vostra attività e di quelle ad essa connesse.
Data:
Firma
___________________________________________
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL
CORSO DI FORMAZIONE PER IL CONSEGUIMENTO DELLE COMPETENZE DI LIVELLO
DIRETTIVO PER GLI UFFICIALI DI COPERTA E DI MACCHINA
(D.D. del 04.12.2013 n.1365)
EDIZIONE 1/2015
Allegato 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE
(Art. 46 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a:
Nato/a a:
il
Residente a:
Provincia di
Indirizzo:
C.A.P.
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
di essere in possesso dei seguenti titoli e/o requisiti
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 18 del D. Lgs n. 196/2003 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data:
Il Dichiarante
___________________________________________
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in
presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un
documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo
posta.