POLITECNICO DI BARI
Direzione Risorse Umane e Finanziarie
Settore Economato
Il/la sottoscritt ___________________________________________________________________________
in servizio presso ________________________________________________________________________
con la qualifica di ________________________________________________________________________
recapito telefonico del richiedente _____________________ e-mail ________________________________
chiede
l’autorizzazione ad usufruire delle aree adibite a parcheggio presso il Campus Universitario “E. Quagliariello”
 Sostituzione del pass in precedenza assegnato.
 Personale dipendente a tempo indeterminato
 Dottorando (periodo dal ________________ al __________________)
 Borsista (periodo dal ____________ al_____________)
 Assegnista di ricerca (periodo dal ________________ al __________________)
 Rappresentante studenti negli organi collegiali (periodo dal ____________ al ______________)
 Studente diversamente abile
 Altro (specificare) _________________________________________________________________
Il suddetto pass si riferisce all’autovettura (tipo) ________________________________________________
targata __________________________ intestata a _____________________________________________
il cui grado di parentela (max 2° grado) con il richiedente è * ______________________________________
Si allega:
 copia del libretto di circolazione dell’autovettura sopra indicata;
 pass in precedenza assegnato;
 copia denuncia alle Autorità competenti;
 altro (specificare) __________________________________________________________________________ .
Note: ___________________________________________________________________________________________
Bari, ________________
IL RICHIEDENTE
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IL RESPONSABILE DELLA STRUTTURA
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N.B.:Nel caso di vendita o rottamazione dell’autoveicolo si potrà ottenere il nuovo pass solo dopo aver restituito
il vecchio. In caso di furto o smarrimento, si dovrà presentare la copia della denuncia presentata alle Autorità
competenti.
* Per l’autovettura non intestata al richiedente.
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PARTE RISERVATA ALLA DIREZIONE RISORSE UMANE E FINANZIARIE – Settore Economato
Rilasciato il pass n. ____________ in data _________________
PER RICEVUTA IL RICHIEDENTE
IL RESPONSABILE DEL SETTORE
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