Marca da
bollo
16,00
per copia
autentica
Al COMANDO POLIZIA PROVINCIALE
Via delle Cave n. 178 int. 2
35136 Padova
OGGETTO: richiesta di accesso a documenti amministrativi.
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a ___________________________________________ pr. _______ il __________________
e residente a _______________________________________ pr. _______ in via ______________
____________________________________ n° ________ C.F. ____________________________
cittadinanza __________________________ recapito telefonico ___________________________
IN QUALITA' DI
 diretto interessato
 legale rappresentante della ditta/società/ente _________________________________________
__________________________________________________ con sede a __________________
_____________________ pr. _____ via ___________________________________ n° _______
 procuratore/delegato da __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(allegare l'atto di procura/delega unitamente a fotocopia del documento di identità di chi lo ha sottoscritto)
PRESENTA FORMALE RICHIESTA PER L'ACCESSO AI SEGUENTI DOCUMENTI
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ATTRAVERSO
 visione degli atti;
 estrazione di copia in carta semplice;
 estrazione di copia conforme all'originale in bollo;
(in questo caso il richiedente deve allegare una marca da bollo ogni 4 facciate; l'importo delle marche da bollo è
quello previsto dalla vigente normativa)
PER I SEGUENTI MOTIVI
(precisare l'interesse diretto, concreto, ed attuale, corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata e
collegata al documento al quale è chiesto l'accesso)
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IL RICHIEDENTE PRENDE ATTO
 che ai sensi dell'art. 3 del DPR 184/2006 l'Ufficio è tenuto a dare comunicazione della presente
richiesta di accesso ad eventuali controinteressati* mediante l'invio di copia con raccomandata
A.R.. Entro 10 giorni dal ricevimento della suddetta comunicazione i controinteressati possono
presentare motivata opposizione alla richiesta di accesso;
*[controinteressati sono tutti i soggetti, individuati o facilmente individuabili in base alla natura
del documento richiesto che, dall'esercizio dell'accesso vedrebbero compromesso il loro diritto
alla riservatezza (art. 22 c. 1 lett. c, della legge 241/90)]
 che la visione degli atti è gratuita;
 che il rilascio delle copie è subordinato al pagamento dei costi di riproduzione e di ricerca così
come previsto nella Delibera G.P. n°643 del 04/09/1996;
 che l'esito della richiesta di accesso verrà comunicato al richiedente entro il termine di 30 giorni;
 che qualora la richiesta sia irregolare o incompleta l'Ufficio ne chiederà la regolarizzazione ed il
termine suddetto sarà sospeso sino al ricevimento delle integrazioni richieste;
 che qualora il richiedente non riceva alcuna comunicazione entro il termine sopra indicato, la
richiesta si intende respinta. In tale evenienza o qualora l'interessato riceva una comunicazione di
diniego o di differimento, l'interessato può ricorrere al Tribunale Amministrativo Regionale
oppure al Difensore Civico competente per ambito territoriale, così come previsto dall'art. 25
della legge n°241/90;
 che al ritiro degli atti può provvedere persona diversa dal richiedente purchè munito di delega a
cui deve essere allegata fotocopia di un documento di riconoscimento del delegante;
 dell'informativa resa ai sensi del D. Lgs. 196/2003 in materia di trattamento dei dati personali, di
seguito riportata:
Informativa sulla tutela dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003
I dati personali forniti attraverso la compilazione del presente modulo, saranno trattati al solo scopo di dare esecuzione alla richiesta in esso
contenuta.
Il trattamento dei dati sarà effettuato mediante l'ausilio di strumenti manuali o elettronici e saranno custoditi su supporti cartacei o informatici a
cui avranno accesso solo i dipendenti incaricati della Provincia di Padova.
Di seguito si riporta l'art. 7 del del D.Lgs. 196/2003:
Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la
loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di
rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria
la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di
coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di
mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato”
Il titolare del trattamento dati è la Provincia di Padova – Piazza Antenore 3 – 35121 Padova. Il responsabile del trattamento è il Comandante della
Polizia Provinciale – Via Delle Cave n. 178 int. 2 – 35136 Padova tel. 0498201940 – fax 0498201936, al quale l'interessato può rivolgersi per
qualsiasi ulteriore informazione e per l'esercizio dei propri diritti.
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DICHIARA
sotto la propria responsabilità di essere a conoscenza di quanto previsto dagli articoli 71, 75 e 76 del
DPR 445/2000, sui controlli, sulla decadenza dei benefici e sulle responsabilità penali previste per
chi rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso.
CHIEDE
che ogni comunicazione relativa alla presente domanda venga fatta:
 via posta (indicare il recapito se diverso da quello di residenza) __________________________
______________________________________________________________________________
 via fax al n° _________________________ ;
 per via telematica al seguente indirizzo al seguente indirizzo di posta elettronica certificata:
______________________________________________________________________________
 altro __________________________________________________________________________
Data, _________________
Firma*
_____________________________
* AVVERTENZE IMPORTANTI PER LA FIRMA E LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA:
• se la domanda è presentata personalmente dal richiedente, la firma deve essere apposta in
presenza del dipendente addetto al ritiro, previa esibizione di un documento di identità;
• nel caso in cui la domanda sia presentata da terze persone, inviata via fax o a mezzo posta, è
necessario allegare la fotocopia di un documento d'identità del richiedente che ha sottoscritto la
domanda;
• in alternativa alle ipotesi precedenti, la richiesta di accesso agli atti può essere trasmessa anche
per via telematica, (rif. art. 13 del DPR 184/2006, art. 38 del DPR 445/2000, artt. 4 e 5 del DPR
68/2005, D. LGS. 82/2005):
− all'indirizzo di posta elettronica certificata [email protected]
(in questo caso il richiedente può trasmettere l'istanza mediante la propria casella di posta
elettronica certificata purchè le relative credenziali di accesso siano state rilasciate previa
identificazione del titolare, anche per via telematica secondo le modalità definite con regole
tecniche adottate ai sensi dell'articolo 71 del D. Lgs. 82/2005, e ciò sia attestato dal gestore del
sistema nel messaggio o in un suo allegato);
− oppure all'indirizzo di posta elettronica [email protected]
(in questo caso il richiedente può inviare l'istanza se sottoscritta con firma digitale il cui certificato
sia rilasciato da un certificatore accreditato oppure può sottoscrivere l'istanza ed inviarla al
suddetto indirizzo e-mail allegando la copia di un documento di identità).
Si ricorda che ai sensi dell''art. 35 del del DPR 445/2000, sono equipollenti alla cartà di identità: il
passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento,
purchè munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da
un'amministrazione dello Stato.
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PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO
(Se la richiesta viene sottoscritta in presenza del dipendente addetto)
La presente richiesta è stata sottoscritta in mia presenza dal sig. ________________________
_______________________________________ identificato a mezzo del seguente documento:
________________________________________________ n° _________________________
rilasciato da ____________________________________________ il ___________________.
Data __________________
Il Dipendente addetto
_____________________________
CONTROINTERESSATI
Individuati controinteressati:
 si
 no
Comunicazione ai controinteressati con raccomandata A.R. in data _________________
Data di ricevimento della comunicazione _______________________
Scadenza per eventuale opposizione
_______________________
(entro dieci giorni dalla ricezione della comunicazione i controinteressati possono presentare motivata opposizione)
Opposizione:
 si
 no
ESITO DELL'ISTANZA
 Accoglimento
Visto: si autorizza.
_________________________
 Diniego
 Limitazione
 Differimento
(vedi provvedimenti motivati a parte)
Esito dell'istanza comunicato al richiedente in data _____________________ a mezzo ________
_____________________ come indicato nella domanda.
RICEVUTA
Il sottoscritto __________________________________________________________ dichiara:
 di aver preso visione della documentazione richiesta;
 di aver ricevuto copia dei documenti richiesti;
 di aver ricevuto comunicazione di differimento/limitazione/diniego di accesso agli atti.
Data __________________
Firma
_________________________
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