Via Arnesano, sn - 73100 Lecce
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Richiesta uso autovettura del Dipartimento
FIAT DUCATO – LE 724599
Richiedente ____________________________________ Qualifica ________________________________
Ente/Dip.to _____________________________________________________________________________
La spesa (€ / Km) graverà sul Fondo ______________________ UPB ______________________________
Data e ora inizio utilizzo: _________________________
Data e ora fine utilizzo: __________________________
Motivo della richiesta _____________________________________________________________________
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Autista (1) ________________________________ Patente n. __________________ Scad. _____________
Autista (2) ________________________________ Patente n. __________________ Scad. _____________
Passeggeri ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Il Richiedente si impegna a:
1. Utilizzare l’autoveicolo esclusivamente per fini istituzionali e secondo quanto previsto dal vigente Regolamento del
Dipartimento, assumendosi ogni responsabilità in merito;
2. Non adibire il veicolo al trasporto di merci e persone eccedenti le quantità previste dalla carta di circolazione e dal libretto
di “uso e manutenzione” della Casa costruttrice;
3. Attenersi scrupolosamente alle norme del “Codice della Strada”.
VISTO
Il Delegato del Direttore
(prof. Vincenzo Nassisi)
Il Richiedente
_________________________
_________________________
Si autorizza l’uso dell’autovettura “Fiat Ducato – LE 724599” dal _______________ al ________________;
IL DIRETTORE
del Dipartimento di Matematica e Fisica
“Ennio De Giorgi”
(prof. Giorgio Metafune)
_______________________________
NOTA SPESE (da compilarsi a cura dell’Amministrazione)
Chilometri iniziali __________________ Chilometri finali __________________
Spesa: Km _____________ x € _________ = € __________________________