POLITECNICO DI BARI Direzione Risorse Umane e Finanziarie Settore Economato Il/la sottoscritt… in servizio presso (dipartimento) con la qualifica di matricola (dipen/stud) cell. n. recapito telefonico del richiedente cod. fiscale e‐mail PARTE RISERVATA ALLA DIREZIONE RISORSE UMANE E FINANZIARIE Settore Economato Tipologia pass chiede l’autorizzazione ad usufruire delle aree adibite a parcheggio presso il Campus Universitario ________________ Rilasciato il pass “Ernesto Quagliariello” F Sostituzione del pass in precedenza assegnato. F Personale dipendente a tempo indeterminato F Dottorando (dal _____________ al ____________) F Borsista (dal ____________ al ____________) F Assegnista di ricerca (dal ____________ al ____________) F Rappresentante studenti negli organi collegiali (dal ____________ al____________) F Studente diversamente abile F Altro (specificare) _________________________________________________________ Il suddetto pass si riferisce all’autovettura (tipo) targata intestata a residente in recapito telefonico cell. n. il cui grado di parentela (max 2° grado) con il richiedente è (*) Si allega: ● copia valido documento d’identità del richiedente; ● copia valido documento d’identità dell’intestatario dell’autovettura; ● copia del libretto di circolazione dell’autovettura sopra indicata; F pass in precedenza assegnato; F copia denuncia alle Autorità competenti; F altro (specificare) __________________________________________________________ Note: _________________________________________________________________________ Bari, _____________________ IL RICHIEDENTE IL RESPONSABILE DELLA STRUTTURA ______________________________ N. _______________
in data ____________
Note: __________________
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Per ricevuta: ________________ Data ____________ ______________________________ N.B.:Nel caso di vendita o rottamazione dell’autoveicolo si potrà ottenere il nuovo pass solo dopo aver restituito il vecchio. In caso di furto o smarrimento, si dovrà presentare la copia della denuncia presentata alle Autorità competenti. (*) Per l’autovettura non intestata al richiedente. modRilascioPassAutoCampus.doc
Versione del 18 settembre 2014