IDONEITA’ ALLA PRATICA SPORTIVA NON AGONISTICA
DELIBERA GIUNTA REGIONALE 26 APRILE 2004 N. 775
La sottoscritta BALCEREK CRISTINA VITTORIA, in qualità di legale rappresentante della GYMNASTX a.s.d., iscritta al Registro CONI n. 54500,
affiliata alla Federazione Ginnastica d’Italia, codice 06/2563 e all’Ente di Promozione Sportiva C.S.I. con il codice n. 00350, consapevole delle
sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e/o di falsità negli atti (art. 76 del DPR 445/2000),
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità che il/la atleta:
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(cognome)
nato/a a
(nome)
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provincia di. _________
il _________________
pratica l’attività sportiva non agonistica organizzata dalla Associazione in modo sistematico e continuativo, secondo gli indirizzi sportivi della
Federazione e dell’Ente di appartenenza, in attuazione dei programmi tecnico-didattici della Associazione stessa.
A tal fine,
CHIEDE
il rilascio della prevista CERTIFICAZIONE DI IDONEITA’ ALLA PRATICA SPORTIVA NON AGONISTICA, ed il conseguente aggiornamento del
“Libretto Sanitario dello Sportivo”, di cui alla deliberazione della Giunta Regionale n° 775 del 26/04/2004.
In fede
Reggio Emilia,
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