A.S. Hockey Campagnano Via del Salvatore 36/c – 00063 Campagnano di Roma (RM) Fondata nel 1970 Matricola 120309 P.IVA-C.F. 07188191006 Tel.Fax 06/9077262 Sito web : www.hockeycampagnano.it Email : [email protected] CHIEDE Visita Medico Sportiva per l’IDONEITA’ SPORTIVA ALLA PRATICA AGONISTICA DELLO SPORT: HOCKEY SU PRATO, HOCKEY INDOOR Per l’ATLETA: COGNOME:__________________________________ NOME:____________________________ NATO a: _____________________________________ IL: ____/____/____ Residente in __________________________________ Prov. (___) CAP:_______________ Via__________________________________________ N: ____________________ TELEFONO: __________________________________ ASL: __________ Cod. Fiscale ATLETA: __________________________ Cod. Reg. Sanitario:____________________________ DATA PRESTAZIONE: ______________________________ N.B. Il giorno della visita portare con sè: Il sottoscritto (1): Per la visita di atleti minorenni è necessaria la presenza di un genitore Compilare il modulo in tutte le sue parti. IL PRESIDENTE DELLA SOC. SPORTIVA (Timbro e Firma) 1) Referto analisi urine 2) Il tesserino del Codice Fiscale 3) Libretto Sanitario ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ esercente la potestà sul minore: ....................................................................................................................... dà il consenso alla pratica della specifica disciplina sportiva agonistica sopra indicata e alla effettuazione dei relativi accertamenti d’idoneità. Data e Firma:__________________________________________________________________________ (1) nome, cognome, residenza, titolo della potestà (genitore, tutore)
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