Via S. Michele n° 27 cap 36061
Bassano del Grappa (VI)
0244 tel.3289416504
C.F. 0323200
RICHIESTA VISITA MEDICA PER IDONEITA' ALLO SPORT
LA SOCIETA' SPORTIVA VOVINAM VIET VO DAO VENETO
Sede Sociale: Via. S. MICHELE N° 27
Città BASSANO DEL GRAPPA C.A.P 36061
Telefono 328.9416504
Codice Fiscale o Partita IVA della Società Sportiva
03232000244
CHIEDE LA VISITA MEDICO SPORTIVA PER L’IDONEITA' SPORTIVA
ALLA PRATICA: AGONISTICA
NON AGONISTICA
DELLO SPORT VOVINAM VIET VO DAO (ARTE MARZIALE VIETNAMITA)
PER L'ATLETA:
COGNOME....................................................NOME............................................ ....
NATO A ........................................................... IL .........................................................
RESIDENTE IN ............................................................... C.A.P. ...................................
VIA ........................................................................................... N° ...........................
TELEFONO ...................................................................................................................
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AUTODICHIARAZIONE Decreto n. 196/03 T.V. 2004
Il sottoscritto ........................................................... (esercente la patria potestà sul
minore ...............................................................................) dà il consenso alla
effettuazione dei relativi accertamenti di idoneità.
Io sottoscritto dichiaro di avere informato esattamente il medico delle mie attuali condizioni psico-fisiche, delle
affezioni precedenti e di non essere mai stato dichiarato non idoneo in precedenti visite medico-sportive di legge.
Inoltre mi impegno a non fare uso di droghe riconosciute illegali e do atto di essere stato informato dei pericoli derivanti
dal fumo di tabacco e dall’uso di alcool. Esprimo inoltre, ai sensi della attuale legge sulla privacy, il consenso a trattare
i miei dati, personali e sensibili, per le finalità connesse alla mia richiesta di idoneità alla pratica sportiva agonistica,
secondo le modalità e per le procedure previste dalle leggi sulla tutela sanitaria delle attività sportive.
Firma del dichiarante o (per i minori) dell'esercente la patria potestà
Data........................…
Firma.................................................................
Recapito privato
Recapito a.s.l.
Dr.ssa Sara Fiorentin
Medico di Medicina Generale
Con sede in via Via Dante Alighieri, 5/4
36060 Romano d’Ezzelino (Vi)
Tel. 3394168471
· TEL 0424-738236 Marostica - Via Panica
· TEL 0424-885104 Bassano del Grappa - Via Mon s. Negrin
. TEL 049/9424336 FAX 049/9424291 CITTADELLA
. TEL 049/9697131 FAX 049/9697124 PIAZZOLA SUL BRENTA
. TEL. 049/9324582 FAX 049/9324374 CAMPOSAMPIERO
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via Ognissanti Bassano del Grappa n°21